裁判字號：臺灣高等法院99年保險上字第43號民事判決
裁判日期：民國100年11月08日
裁判案由：給付保險金
臺灣高等法院民事判決99年度保險上字第43號上訴人 尹玉鳴 訴訟代理人 李慶松 律師被上訴人明台產物保險股份有限公司法定代理人兼 好克彥 訴訟代理人 黃坤銘 上列當事人間請求給付保險金事件，上訴人對於中華民國99年10月11日臺灣臺北地方法院99年度保險字第45號第一審判決提起上訴，經本院於100年10月18日言詞辯論終結，判決如下：
主文原判決關於駁回上訴人後開第二項之訴部分，及訴訟費用之裁判廢棄。
被上訴人應給付上訴人新臺幣壹拾柒萬伍仟元及自民國九十八年六月十一日起，至清償日止，按年息百分之十計算之利息。
其餘上訴駁回。
第一、二審訴訟費用由被上訴人負擔百分之六，餘由上訴人負擔。
事實及理由
一、上訴人主張：伊為陸軍第10軍團砲兵第58指揮部防空第614群官兵，訴外人國防部軍備局採購中心於民國（下同）97年間與被上訴人簽訂「國軍官兵團體保險契約」（下稱系爭保險契約），伊為被保險人之一，保險期間自97年1月1日零時起，至97年12月31日24時止。伊於97年5月21日參加重砲射擊情報傳遞訓練時，因感到背痛及雙腳麻痛，至國軍臺中總醫院急診就醫，經診斷為第4、5腰椎椎間盤突出及第4腰椎至第1薦椎椎管狹窄併神經根壓迫（下稱系爭事故），伊並立即住院接受第4、5腰椎椎間盤切除及人工支架置入，暨第4腰椎至第1薦椎鋼釘內固定手術治療。伊因公發生系爭事故，致中樞神經系統機能遺存顯著障害，終身不能從事任何工作，符合「軍人殘等區分標準表」所規定之第3等殘廢，依系爭保險契約之約定，被上訴人應給付伊保險金新臺幣（下同）280萬元，惟伊於98年4月14日備妥相關證明文件向被上訴人請求給付保險金，被上訴人卻於98年6月11日覆函表示拒絕理賠等情，爰依系爭保險契約之約定，求為判命被上訴人給付280萬元及按年息10%計付遲延利息之判決。原審判決駁回上訴人之訴，上訴人不服，提起上訴，聲明求為判決：
㈠原判決廢棄。㈡被上訴人應給付上訴人280萬元及自98年6月11日起，至清償日止，按年息10%計算之利息。㈢願供擔保請准宣告假執行。
被上訴人則以：上訴人曾因第4、5腰椎及第5腰椎第1薦椎椎間盤突出併神經根壓迫，於93年4月16日接受椎間盤切除手術，其後仍多次回診，足見其疾病並未痊癒，上訴人於接受部隊演訓任務前2天，即有身體不適之事實，演訓任務當天因急診入院時，並無外傷跡象，是其所受系爭事故之傷害，應係投保前之舊疾復發，而非於保險期間因公發生之意外事故，且依上訴人之情況，亦不符合系爭保險契約所約定之第
3級殘廢，是上訴人請求給付系爭保險金，應屬無據等語，資為抗辯。答辯聲明求為判決：㈠上訴駁回。㈡如受不利判決，願預供擔保，請准宣告免為假執行。
二、經查上訴人主張其為陸軍第10軍團砲兵第58指揮部防空第61
4群官兵，訴外人國防部軍備局採購中心於97年間與被上訴人簽訂系爭保險契約，上訴人為被保險人之一，保險期間自97年1月1日零時起，至97年12月31日24時止；又上訴人於97年5月21日參加重砲射擊情報傳遞訓練時，因感到背痛及雙腳麻痛，至國軍臺中總醫院急診就醫，經診斷為第4、5腰椎椎間盤突出及第4腰椎至第1薦椎椎管狹窄併神經根壓迫之系爭事故，並立即住院接受第4、5腰椎椎間盤切除及人工支架置入，暨第4腰椎至第1薦椎鋼釘內固定手術治療；又上訴人前向被上訴人請求給付保險金，惟經被上訴人於98年6月11日復函表示拒絕理賠之事實，業據其提出國軍臺中總醫院附設民眾診療服務處診斷證明書、國防部令及被上訴人98年6月11日個理字第9800165號函為證（見原審卷8、130、21頁），並有被上訴人提出之系爭保險契約可考（見原審卷34至49頁），復經國防部軍備局採購中心檢送系爭保險契約附加條款足按（見原審卷191至215頁），且為被上訴人所不爭執（見原審卷134頁背面），自堪信為真實。惟上訴人另主張被上訴人應就系爭事故負給付保險金責任乙節，則為被上訴人所否認，並以前揭情詞置辯。
三、按傷害保險人於被保險人遭受意外傷害及其所致殘廢或死亡時，負給付保險金額之責；前項意外傷害，指非由疾病引起之外來突發事故所致者，保險法第131條第1項、第2項定有明文。又保險法第131條所稱之意外傷害，乃指非由疾病引起之外來突發事故所致者而言。該意外傷害之界定，在有多數原因競合造成傷殘或死亡事故之情形時，應側重於「主力近因原則」，以是否為被保險人因罹犯疾病、細菌感染、器官老化衰竭等身體內在原因以外之其他外來性、突發性（偶然性）、意外性（不可預知性）等因素作個案客觀之認定，並考量該非因被保險人本身已存在可得預料或查知之外在因素，是否為造成意外傷殘或死亡事故之主要有效而直接之原因（即是否為其重要之最近因果關係）而定（最高法院94年度台上字第1816號判決意旨參照）。被保險人身體蒙受傷害及其所致殘廢或死亡，其主要有效原因如係外來突發事故，縱與罹患疾病有關，即因外來突發事故使病情惡化，終致殘廢或死亡，保險人亦不得拒絕給付保險金（最高法院100年度台上字第88號判決意旨參照）。經查：
㈠系爭保險契約附加條款第4條約定：「被保險人於保險有
效期間內，因遭受意外事故致其身體蒙受傷害而殘廢或死亡時，乙方（指被上訴人）應依第5條規定，給付保險金」；第5條則約定因公意外死亡、非因公意外死亡之給付金額各為350萬元、200萬元，另依殘廢等級不同，分別約定因公意外殘廢或非因公意外殘廢之給付金額；又其第6條明白約定：「死亡殘廢程度認定：死亡或殘廢原因，依國防部傷亡（失蹤）通報令…所載「原因」為依據。殘廢程度依殘廢程度與保險金給付表所列殘廢等級及殘廢程度認定，…」；第9條約定：「因公或非因公意外傷亡，係依軍人撫卹條例第7條及其施行細則第10、11、12、
13、14、15條…為認定標準」，此有系爭保險契約附加條款足按（見原審卷193、194、195頁）。
㈡茲就上訴人發生系爭事故之原因，業據國防部出具上訴人
傷殘通報令（按：此即為系爭保險契約附件所約定之傷亡通報令─見原審卷204頁）「原因」欄內載明：「97年5月21日參加重砲射擊情報傳遞訓練時，因感背痛腳麻，經送醫急診住院治療…」，此有上訴人提出之國防部令可稽（見原審卷130頁）。徵諸國軍臺中總醫院住院病歷記載：
「自述2天前有跌倒（挫傷）」（見原審卷94頁），而上訴人斯時尚不知日後將生本件訴訟紛爭，其於就醫時所為上開主訴，應堪信為真實；且依國軍臺中總醫院附設民眾診療服務處診斷證明書之「診斷」欄內亦載明：「⒈第4、5腰椎椎間盤突出及第4腰椎至第1薦椎椎管狹窄併神經根壓迫。⒉背部挫傷」（見原審卷第8頁）；復經參諸運動傷害及外傷亦有可能為系爭事故之原因之一，有國軍臺中總醫院99年7月30日醫中企管字第0990003431號函、99年8月3日醫中企管字第0990003487號函足按（見原審卷15
9、161頁），足見上訴人係於97年5月19日跌倒，除當場受有背部挫傷外，並於2天後之97年5月21日參加訓練時感到背痛腳麻，致生系爭事故。是上訴人跌倒之外來突發事故，應為其發生系爭事故主要有效而直接之原因。
㈢雖上訴人前因第4、5腰椎及第5腰椎第1薦椎椎間盤突出併
神經根壓迫，曾於93年4月16日接受第4及第5腰椎弓切除減壓手術及第4、5腰椎椎間盤切除手術，有國軍臺中總醫院99年7月30日醫中企管字第0990003431號函可稽（見原審卷159頁）。惟上訴人其後直至97年5月21日急診前，曾至國軍臺中總醫院門診9次，經實施MRI檢查，均無復發情形（NEGATIVETORECURRENT），有國軍臺中總醫院病歷紀錄單足按（見本院卷29至36頁）。且依陸軍砲兵訓練指揮部暨飛彈砲兵學校99年8月9日陸砲校總字第0990004710號函所載：「查尹玉鳴上尉，95年任職本軍前步兵194旅作戰科空業官期間，參加本校野砲正規班187期受訓，99（應為95之誤）年5月22日開訓、11月28日結訓，訓期26週，該班隊測驗內容包括體能鑑測：3,000公尺跑步、單槓引體向上、仰臥起坐等3項測驗」等情（見原審卷170頁），亦見上訴人前於93年間所罹患之上開疾病，業經治療完畢且在穩定控制中，並無復發情形。雖國軍臺中總醫院病歷摘要「主訴症狀期間」欄記載「（97年）3月中即開始腰痛，挺不直；2天前症狀加劇，故入ER（急診）」云云（見原審卷137頁即本院卷21頁），惟查腰痛乃普遍概括之描述，且常見於非椎間盤突出患者之一般大眾，上訴人於97年5月19日（即其跌倒之日）前，既無腰痛加劇之症狀，堪認其病情仍在穩定控制之狀態，並無惡化情形，全係因跌倒而使其病情惡化加劇。是系爭事故雖與上訴人先前所罹患之「第4、5腰椎及第5腰椎第1薦椎椎間盤突出併神經根壓迫」疾病有關，卻係因「跌倒」之外來突發事故，而使其病情突然惡化加劇，自係因意外事故所造成。至國軍臺中總醫院99年7月30日醫中企管字第0990003431號函內所述：「此次『復發』，距第1次手術已經有4年多；而造成『復發』的原因有很多…」云云（見原審卷159、160頁），僅指上訴人係罹患同一疾病而言，而與保險契約有關意外事故之認定標準不盡相同，自不得執此否定系爭事故係因意外所造成。是被上訴人抗辯系爭事故乃投保前之舊疾復發云云，尚不足取。
㈣又上訴人係在營區內，因參加重砲射擊情報傳遞訓練而發
生系爭意外事故，合於軍人撫卹條例第7條之規定，依系爭保險契約附加條款第9條之約定，應屬因公受傷，此並據上訴人提出陸軍砲兵第58指揮部「因公負傷證明書」為證（見原審卷第7頁）。被上訴人抗辯上訴人非因公受傷云云，亦不足取。
㈤茲經本院向國軍臺中總醫院函查結果，上訴人因系爭意外
事故，接受腰椎融合術後造成第4、5腰椎及第1薦椎融合，目前腰椎活動受限，前傾20-25度、後仰5-10度、左側彎10-15度、右側彎15度、旋轉15度，應屬系爭保險契約附件「殘廢程度與保險金給付表」附加項目㈥即「腰椎運動範圍：前傾40度，後仰15度，側旋20度，側彎10度以內」之情形，此有國軍臺中總醫院100年4月21日醫中企管字第1000001750號函足按（見本院卷78、79頁）。是依系爭保險契約之約定，應比照第11級殘廢程度（見原審卷209頁）。雖上訴人提出國防部令，其內記載上訴人為「因公3等殘」（見原審卷130頁），惟此乃依據「軍人殘等區分標準表」所為記載，而該「軍人殘等區分標準表」並非系爭保險契約之約定，業據上訴人自認明確（見本院卷113頁），自不得據為本件請求保險金之依據。是依系爭保險契約之約定，上訴人僅得請求被上訴人給付第11級殘廢之「因公意外殘廢」保險金17萬5,000元（見原審卷194頁）。從而上訴人就系爭事故，請求被上訴人給付保險金17萬5,000元部分，應屬有據；至逾上開金額之請求，即屬無據（本件上訴人係依系爭保險契約法律關係，請求被上訴人給付保險金，雖其先後曾主張不同殘廢等級，惟不涉及訴訟標的法律關係追加或變更之情形，被上訴人執此指為訴之追加並抗辯追加不合法云云，尚有誤會，附此敘明）。
四、復按保險人應於要保人或被保險人交齊證明文件後，於約定期限內給付賠償金額；無約定期限者，應於接到通知後15日內給付之；又保險人因可歸責於自己之事由致未在前項規定期限內為給付者，應給付遲延利息年利1分，為保險法第34條第1項、第2項所明定。經查被上訴人已於98年4月14日收受證明文件，業據上訴人提出蓋有被上訴人日期戳章之國防部令為證（見本院卷46頁）；並經被上訴人於同年6月11日復函表示拒絕理賠，亦有被上訴人98年6月11日個理字第9800165號函足按（見原審卷21頁）。從而上訴人就上開保險金17萬5,000元，請求被上訴人給付自其接到通知逾15日後之98年6月11日起，至清償日止，按年息10%計算之利息部分，應屬有據。
五、綜上所述，上訴人本於系爭保險契約之約定，請求被上訴人給付17萬5,000元及自98年6月11日起，至清償日止，按年息10%計算之利息部分，自屬應予准許；至逾上開金額之請求，即屬不應准許。從而原審就上開應予准許部分，所為上訴人敗訴之判決，尚有未洽，上訴論旨指摘原判決此部分不當，求予廢棄改判，為有理由，爰由本院予以廢棄改判如主文第2項所示；就上開不應准許部分，所為上訴人敗訴之判決，並無不合，上訴論旨指摘原判決此部分不當，求予廢棄改判，為無理由，應駁回其上訴。又本判決所命給付之金額，未逾150萬元，該部分經此判決後即告確定，故無依上訴人聲請宣告假執行之必要，附此敘明。
六、至兩造其餘之攻擊或防禦方法及證據，經斟酌後，認為均不足以影響本判決之結果，自無逐一詳予論駁之必要，併此敘明。
七、據上論結，本件上訴為一部有理由，一部無理由，依民事訴訟法第450條、第449條第1項、第79條，判決如主文。
中華民國100年11月8日
民事第七庭
審判長法官鄭三源
法官邱琦法官梁玉芬正本係照原本作成。
上訴人如不服本判決，應於收受送達後20日內向本院提出上訴書狀，其未表明上訴理由者，應於提出上訴後20日內向本院補提理由書狀（均須按他造當事人之人數附繕本）上訴時應提出委任律師或具有律師資格之人之委任狀；委任有律師資格者，另應附具律師資格證書及釋明委任人與受任人有民事訴訟法第466條之1第1項但書或第2項（詳附註）所定關係之釋明文書影本。如委任律師提起上訴者，應一併繳納上訴審裁判費。
被上訴人不得上訴。
中華民國100年11月8日
書記官常淑慧附註：
民事訴訟法第466條之1（第1項、第2項）：
對於第二審判決上訴，上訴人應委任律師為訴訟代理人。但上訴人或其他法定代理人具有律師資格者，不在此限。
上訴人之配偶、三親等內之血親、二親等內之姻親，或上訴人為法人、中央或地方機關時，其所屬專任人員具有律師資格並經法院認為適當者，亦得為第三審訴訟代理人。