裁判字號：臺北高等行政法院93年訴字第4110號判決
裁判日期：民國94年09月30日
裁判案由：勞保
臺北高等行政法院判決
93年度訴字第04110號原告甲○○被告勞工保險局代表人乙○總經理）住同訴訟代理人丙○○兼送達代收
丁○○上列當事人間因勞工保險條例事件，原告不服行政院勞工委員會中華民國93年11月3日勞訴字第0930035103號訴願決定，提起行政訴訟。本院判決如下：
主文原告之訴駁回。
訴訟費用由原告負擔。
事實
一、事實概要：緣原告以遠東紡織股份有限公司為投保單位，加入勞工保險為被保險人。原告以其頭部外傷併右側肢體偏癱、左側肢體無力、左側聲帶麻痺、無法言語、右臂神經叢斷裂，於民國（下同）92年10月9日向被告申請殘廢給付。經被告綜合審查，認原告所患符合勞工保險殘廢給付標準表第7項第3等級，乃於93年3月23日以第000000000000號核定通知書（下稱原處分）核定發給840日普通傷病殘廢給付，原告因殘廢無法繼續從事工作，自92年8月8日退保。原告不服，向勞工保險監理委員會（下稱勞保監理會）申請審議，經審定駁回後，提起訴願，亦遭駁回，遂提起本件行政訴訟。
二、兩造聲明：㈠原告聲明求為判決：
⒈訴願決定、審議審定及原處分不利之部分均撤銷。
⒉被告應作成核付原告殘廢給付差額新台幣（下同）331,20
0元之行政處分，及自93年6月30日起至清償日止按年息5%計算之利息。
㈡被告聲明求為判決：駁回原告之訴。
三、兩造之主張：
甲、原告主張之理由：
一、被告答辯稱原告符合勞工保險條例第55條第6款規定，被保險人身體遺存障害，不適合殘廢給付標準表所定之各項目時，得衡量其殘廢程度，比照同表所定之身體障害狀態，定其殘廢等級規定辦理等語。惟查，該款規定意指為殘廢給付標準表上未訂，比照認定，是被告顯係誤用法律。又原告殘廢症狀亦有左側聲帶麻痺，致發音難以讓人理解，特與說明。
二、原告申請殘廢給付時所附之勞工殘廢診斷書共3份：㈠一份是用精神障害系列第3項目附註1之㈣：有失語、失認、
失行等之病灶症狀、四肢麻痺、錘體外路症狀、記憶力障害、知覺障害、感情障害、意欲減退、人格變化等高度障害；或者麻痺等症狀，雖為輕度，身體能力仍存，但非他人在身邊指示，無法遂行其工作者：適用第3級。
㈡一份適用上肢機能障害第82項目、附註3之㈡：「顯著運動
障害」，係指喪失生理運動範圍2分之1以上者。適用第6等級。
㈢一份適用口障害第39項目、附註2之㈠：「喪失言語機能障
害」，係指後列構成語言之口唇音、齒舌音、口蓋音、喉頭音等之4種語音機能中，有3種以上不能構音者；或附註3：
因綴音機能遺存顯著障害，祇以言語表示對方不能通曉其意思者，準用「言語機能遺存顯著障害」所定等級。適用第4等級。
三、原告申請普通傷病殘廢給付，申請給付項目：㈠右臂神經叢斷裂上肢肢體障害。㈡喪失咀嚼或言語機能障害。㈢中樞神經障害。依醫學論點，右臂神經叢斷裂為上肢喪失機能，為車禍撞擊所造成的外傷與中樞神經無任何牽連，明顯符合殘廢給付標準第82項第6等級。又喪失咀嚼或言語機能障礙，此疾病為車禍撞擊所導致的聲帶受傷，非中樞神經精神疾病所造成的失語症，符合第39項第4等級。
四、原告符合勞工保險條例第55條第5款、或第4款之規定，即殘廢等級第1級至第5級可升3級、或第1級至第8級，可升2級。
而被告為行政機關，理應依行政程序法第7條第2項規定，有多種同樣能達成目的之方法時，應選擇對人民權益損害最少者。第8條規定行政行為，應以誠實信用之方法為之，並應保護人民正當合理之信賴。綜上，本案並不適用勞工保險例第55條第6款，而係符合第55條第4款或第5款，故被告應給付原告第1等級殘廢給付。
乙、被告主張之理由：
一、本案據原處分卷附財團法人長庚紀念醫院（下稱長庚醫院）復健分院92年10月2日及長庚醫院林口醫學中心92年9月29日及10月6日分別出具之殘廢診斷書及相關病歷資料記載略以，原告因車禍致頭部外傷併右側肢體偏癱、左側肢體無力於91年6月28日初診，自91年6月28日至92年9月17日期間共住院治療7次，自91年11月22日至92年10月6日門診治療，於92年10月6日治療終止審定成殘。經被告送請特約醫師審查，醫理意見認為殘廢程度為「遺存永久性機能障害致終身不能從事工作」此有醫師審查意見表附卷可稽。
二、依勞工保險殘廢給付標準表「精神神經障害」系列附註1之規定，「精神、神經障害等級」之審定基本原則：綜合其病灶症狀，對於永久喪失勞動能力與影響日常生活或社會生活活動狀態及需他人扶助之情況定其等級。是本件原告身體障害之狀態，按前述標準表綜合審定之基本原則，其障害部分不得分開論斷，所稱㈠言語障害、㈡神經障害、㈢肢體障害等多重障害，既係因「頭部外傷」之同一事故所遺存顯著障害內容之一部，應綜合全部病灶症狀單一審定，而非就其各個症狀多次各別審定項目另計殘廢等級，再依勞工保險條例第55條第5款規定合併升等。
三、被告審核殘廢給付之承辦人員均為一般行政人員，而殘廢給付之申請給付與否及等級之判定，又常涉及專業醫理之判斷，並非被告一般承辦人員所能逕行認定，故被告於審核給付案件時，除以被保險人或受益人檢附之保險資料、診斷書等書面資料予以審核外，如有必要，亦須另外徵詢專科醫師意見或實地派員訪查瞭解實情等，故法令明文規定被告或勞工保險監理委員會為審核保險給付或爭議事項，得調查有關之文件，得另行指定醫院或醫師複檢、並得通知出具診斷書之醫院診所檢送必要之有關診療病歷等，即雖以專門醫師診斷證明為依據，在無法確定殘廢等級及給付與否之前，尚須審酌相關病歷檢查報告、訪查報告及特約專科醫師提供之專業意見等，以為審核之依據。被告於審核時，除以原告檢附之殘廢診斷書等書面資料予以審核外，亦已另調閱原告於長庚醫院之殘廢診斷書及相關病歷資料送請特約醫師審查如前述。且原告不服原核定，向勞保監理會申請審議，亦經勞保監理會以據該會專業醫師審查意見略以︰「本病人因頭部外傷造成殘廢，中樞神經之殘廢係綜合所有症狀評估，非單項加總，以本病人之殘廢程度，勞保局綜合評定核以第7項第3等級殘廢為合理。」因而審定申請審議駁回，此有勞保監理會專科醫師審查意見表附原審定卷可稽。
理由
一、按「被保險人因普通傷害或罹患普通疾病，經治療終止後，如身體遺存障害，適合殘廢給付標準表規定之項目，並經保險人自設或特約醫院診斷為永久殘廢者，得按其平均月投保薪資，依同表規定之殘廢等級及給付標準，1次請領殘廢補助費，．．．。被保險人領取普通傷病給付期滿，或其所患普通傷病經治療1年以上尚未痊癒，如身體遺存障害，適合殘廢給付標準規定之項目，並經保險人自設或特約醫院診斷為永不能復原者，得比照前項規定辦理。」、「殘廢給付依左列規定，審核辦理之：一、被保險人身體遺存障害，適合殘廢給付標準表之任何一項目時，按各該項目之殘廢等級給與之。二、被保險人身體遺存障害，同時適合殘廢給付標準表之任何兩項目時，除依第3款至第6款規定辦理外，按其最高等級給與之。三、被保險人身體遺存障害，同時適合殘廢給付標準表之第14等級至第1等級間任何兩項目以上時，按其最高殘廢等級再升1等級給與之。但最高等級為第1等級時，按第1等級給與之。四、被保險人身體遺存障害，同時適合殘廢給付標準表之第8等級至第1等級間任何兩項目以上時，按其最高殘廢等級再升2等級給與之。但最高等級為第2等級以上時，按第1等級給與之。五、被保險人身體遺存障害，同時適合殘廢給付標準表之第5等級至第1等級間任何兩項目以上時，按其最高殘廢等級再升3等級給與之。但最高等級為第3等級以上時，按第1等級給與之。」勞工保險條例第53條、第55條第1至第5款分別定有明文。又查勞工保險殘廢給付標準表規定「精神神經障害」系列第7障害項目，中樞神經系統機能遺存顯著障害，終身不能從事工作者，為第3等級殘廢，給付840日殘廢給付，而精神神經障害系列之審定基本原則，依該系列附註1規定為：綜合其病灶症狀，對於永久喪失勞動能力與影響日常生活或社會生活活動狀態及需他人扶助之情況定其等級；另同表規定「口障害」系列第39障害項目，喪失咀嚼、嚥下或言語之機能者，為第4等級殘廢，給付740日殘廢給付；同表規定「上肢機能障害」系列第82障害項目，一上肢喪失機能者，為第6等級殘廢，給付540日殘廢給付。末按「．．．診斷書之內容，係由醫師依病人病情或依該病人之病歷據實填載，而非依病人要求內容出具，至於該診斷書所載之病情，是否符合殘障給付標準，係由該殘障給付主管機關逕依權責認定。」為行政院衛生署89年3月17日衛署醫字第89013119號函釋在案，核上開函釋與勞工保險條例規定意旨無違，被告辦理相關案件，自得據之適用。
二、查原告以其頭部外傷併右側肢體偏癱、左側肢體無力申請殘廢給付。據原處分卷附長庚醫院復健分院92年10月2日及長庚醫院林口醫學中心92年9月29日及10月6日分別出具之殘廢診斷書及相關病歷資料記載略以，原告因車禍致頭部外傷併右側肢體偏癱、左側肢體無力於91年6月28日初診，自91年6月28日至92年9月17日期間共住院治療7次，自91年11月22日至92年10月6日門診治療，於92年10月6日治療終止審定成殘。被告送請特約醫師審查，醫理意見認為殘廢程度為「遺存永久性機能障害致終身不能從事工作」此有醫師審查意見表附卷可稽，案經被告審查，以原告所患經綜合衡量，認原告殘廢程度符合殘廢給付標準表第7障害項目第3等級殘廢，乃核定按該等級發給840日殘廢給付。原告不服原核定，向勞保監理會申請審議，亦經勞保監理會以據該會專業醫師審查意見略以︰「本病人因頭部外傷右側偏癱申請殘廢給付，依長庚醫院殘廢證明『意識遲鈍、左上肢肌力5、左下肢4、右上肢2、右下肢1，自行操控輪椅代步、起臥正常、自行進食、大小便沐浴無法自理、言語不清』本病人因頭部外傷造成殘廢中樞神經之殘廢係綜合所有症狀評估，非單項加總，以本病人之殘廢程度，勞保局綜合評定核以第7項第3等級殘廢為合理。」因而審定申請審議駁回，此有勞保監理會專科醫師審查意見表附原審定卷可稽。據上，本件業經兩位專業醫師審查結果，皆認原告因頭部外傷造成中樞神經殘廢，綜合原告所有症狀認原告所患為第7項第3等級殘廢，揆諸首揭規定，依法尚無不合。
三、雖原告認依其殘廢情形，另有上肢機能障害及口障害等項符合殘廢給付標準，被告應為合併升等之處分云云，惟查勞工保險殘廢給付標準表「精神神經障害」系列附註1之規定，「精神、神經障害等級」之審定基本原則：綜合其病灶症狀，對於永久喪失勞動能力與影響日常生活或社會生活活動狀態及需他人扶助之情況定其等級。是本案原告身體障害之狀態，依醫師審查意見為「遺存永久性機能障害致終身不能從事工作」，則按前述標準表綜合審定之基本原則，應綜合其病灶症狀，對於永久喪失勞動能力與影響日常生活或社會生活活動狀態及需他人扶助之情況定其等級，其障害部分不得分開論斷。是原告所訴核與上開原則不合，所稱㈠言語障害㈡神經障害㈢肢體障害、多重障害既係因「頭部外傷」之同一事故所遺存顯著障害內容之一部，應綜合全部病灶症狀單一審定，而非就其各個症狀多次各別審定項目另計殘廢等級，再依勞工保險條例第55條第5款規定合併升等。故原告殘廢等級應依殘廢給付標準表「精神神經障害」附註1規定綜合審定，而非合併升等給付，原告應係對首揭規定有所誤解。
四、次查殘廢診斷書所載病情，是否符合勞工保險殘廢給付之標準，非僅憑原告片面之非專業性主張即可作為認定殘廢等級之唯一依據。又按行政程序法第36條及第41條第1項分別規定：「行政機關應依職權調查證據，不受當事人主張之拘束，對當事人有利及不利事項一律注意。」「行政機關得選定適當之人為鑑定。」。查被告係勞工保險之保險人，於當事人向其提出勞工保險各項給付申請時，被告須開始行政程序，並有上揭依職權調查證據之義務，且於遇有醫理上之諸疑義時，得以具有專業知識之第三人即專科醫師，於行政程序中陳述關於特別法規或經驗定則之意見，而以其陳述，為證據之用。是被告於行政程序中將有待進一步調查之案件，請其特約專科醫師陳述醫學上之意見，以為證據，於法尚無不合。復查，被保險人之殘廢症狀程度常涉醫學專業判斷，非被告之一般行政人員所能逕行認定，故被告於審核保險給付案件時，除以被保險人或受益人檢附之資料、診斷書等書面資料予以審核外，如有必要，亦須另外徵詢專科醫師意見或實地派員訪查瞭解實情等，此觀勞工保險局組織條例第11條第2項規定，被告得視業務需要聘用兼任醫師12人至20人，及勞工保險條例第28條、第56條及同條例施行細則第76條規定保險人（即被告）為審核保險給付，得調查有關之文件、得另行指定醫院或醫師複檢等規定自明，如被告僅能依被保險人所檢附之殘廢診斷書所載內容審查，則上開規定將形同具文，亦有損被告審核之權限。且依上揭行政院衛生署89年3月17日衛署醫字第89013119號函釋可知，殘廢給付之核付與否，雖以專門醫師診斷證明為依據，然審查核定權仍在被告，如其審查無任何違法之處，自應予以尊重。故被告將原告相關病歷資料送請特約專科醫師審查以提供醫理見解，係借助其專業意見，作為審核給付之參考，難遽論為不法。是被告除審核原告所提出之殘廢診斷書外，另調閱原告於長庚醫院之殘廢診斷書及相關病歷資料如前述，就其病歷資料及手術恢復情形，綜合衡量，並請特約專科醫師審查意見核給原告所請普通傷病殘廢給付，尚無違誤。
五、綜上所述，原告之主張無可採信，原處分以綜合原告所有之病灶症狀後，認原告殘廢程度符合勞工保險條例殘廢給付標準表第7項第3等級，否准原告其餘殘廢給付之申請，認事用法，尚無違誤，審議審定及訴願決定予以維持，亦無不合，原告訴請如聲明所示，為無理由，應予駁回。
據上論結，本件原告之訴為無理由，爰依行政訴訟法第98條第3項前段，判決如主文。
中華民國94年9月30日
第一庭審判長法官姜素娥
法官陳國成法官陳秀媖上為正本係照原本作成。
如不服本判決，應於送達後20日內，向本院提出上訴狀並表明上訴理由，如於本判決宣示後送達前提起上訴者，應於判決送達後20日內補提上訴理由書（須按他造人數附繕本）。
中華民國94年9月30日
書記官呂美玲