臺灣花蓮地方法院109年度簡字第2號判決

裁判字號：臺灣花蓮地方法院109年簡字第2號判決

裁判日期：民國109年12月09日

裁判案由：勞工保險爭議等

臺灣花蓮地方法院行政訴訟判決109年度簡字第2號
109年11月25日辯論終結原告 林勝杰 訴訟代理人 李韋辰 律師（法律扶助）被告勞動部勞工保險局代表人 鄧明斌 訴訟代理人 劉月萍
何冠儀 上列當事人間勞工保險爭議事件，原告不服勞工保險局民國108年2月19日保職核字第00000000000000號處分及勞動部108年11月29日勞動法訴一字第1080020125號訴願決定，提起行政訴訟，本院判決如下：
主文原告之訴駁回。
訴訟費用由原告負擔。
事實及理由
一、程序事項：
(一)按「因公法上之保險事件涉訟者，得由為原告之被保險人、受益人之住居所地或被保險人從事職業活動所在地之行政法院管轄。」行政訴訟法第15條之2第1項定有明文。本件原告為勞工保險條例之被保險人，其住所地位於本院轄區，本院就本件自有管轄權。
(二)本件兩造係因勞工保險所生公法上財產關係涉訟，依被告表示依原告申請勞工保險失能給付若予准許，其金額應為新臺幣（下同）271,768元。原告起訴之聲明固採課予義務訴訟之形式，此係因原告不諳如何計算給付額，其本質仍與請求被告給付上開金額無異。本件爭議之訴訟標的金額在40萬元以下，依行政訴訟法第229條第1項第3款規定，應適用簡易程序，先予敘明。
二、事實概要：原告於民國107年12月26日因頸椎退化性病變、神經壓迫右肩關節障礙等，申請勞保普通疾病失能給付案，被告以原告頸椎部分，未達勞工保險失能給付標準附表規定之給付標準，拒絕給付；其於右肩關節部分，准予給付160日普通疾病失能給付，金額計155,296元。原告就被告上項拒絕給付部分，向勞動部提起爭議審定，經該部予以駁回。原告復向勞動部提起訴願，經勞動部以108年12月11日勞動法訴一字第1080020125號訴願決定書決定駁回在案，原告遂於109年2月4日提起本件行政訴訟。
三、原告主張：
(一)原告之失能情形，花蓮慈濟醫院之診斷證明書明載：「病患因上述原因至門診，根據頸椎活動X光確認目前為第四至第七節固定粘連融合，且喪失生理運動範圍三分之一以上，且症狀固定。」亦即原告之第四至第七節頸椎有喪失生理運動範圍三分之一以上之情形，而第四至第七節頸椎則是符合連續固定四個椎體及三個椎間盤以上之要件。然原處分機關、訴願機關不採上開診斷證明書之認定，也沒有說明上開診斷證明書之內容有何，而只是依處分機關特約醫師之個人意見，即否准原告之失能給付申請，應無理由。
(二)並聲明：訴願決定、爭議審定及原處分均撤銷；被告對於原告關於脊柱部分之失能給付申請，應做成准予給付之處分。
四、被告答辯：
(一)本件送請被告特約專科醫師審查，據醫理見解:「頸椎第4椎體至頸椎第6椎體共有3個椎體、2個椎間盤，不符合連續固定4個椎體，3個椎間盤之條件。右肩喪失生理活動度1/2以上，符合第11-34項第11等經被告以108年2月19日保職核字第10803100011801號函核定，原告脊柱部分不符合連續固定4個椎體，3個椎間盤之請領規定，該部分應不予給付；又其右肩關節之失能程度符合勞工保險失能給付標準附表第11-34項第11等級，發給160日普通疾病失能給付計155,296元。
嗣原告不服否准脊柱部分之核定申請審議。經勞動部以108年7月18日勞動法爭字第1080010640號保險爭議審定書審定駁回，理由略以，「今再經本部特約專科醫師審查表示，依手術及所附X光光碟片顯示，原告頸椎為頸椎成形術及椎間盤術後，並無連續固定4個椎體（3個椎節），其活動度應不只有4度，被告不以永久失能核付為合理，有醫師審查意見表可稽。從而，被告原核定並無違法或不當，申請審議應予駁回。」
(二)被保險人之失能症狀及程度常涉醫理專業，非原處分機關或勞動部之一般承辦人員所能逕予認定，故被告審查被保險人之失能程度及等級時，非僅以勞工保險失能診斷書之記載為唯一認定準據，遇有醫理上之疑義時，被告得依職權調閱相關病歷（含相關檢查報告），送請具有專業知識之專科醫師提供醫理見解為審核之依據，勞工保險條例第28條及同條例施行細則第6條第2項定有明文。原告對原核定有關右肩關節失能等級之認定並無異議，僅不服否准脊柱失能之部分，合先敘明。本案先後歷經被告及勞動部特約專科醫師據上開失能診斷書、光碟片及相關病歷資料詳予審查，咸認原告脊柱失能不符合上揭「脊柱連續固定4個椎體及3個椎間盤以上」之給付規定。是以，被告參酌上開專業醫理見解，所為之原核定應無不當。另依衛生福利部改制前行政院衛生署89年3月17日衛署字第89013119號書函說明二：「診斷書之內容，係由醫師依病人病情或依該病人之病歷據實填載........，至於該診斷書所載之病情，是否符合殘障給付標準，係由該殘障給付主管機關逕依權責認定。」併予敘明。
(三)原告所附花蓮慈濟醫院出具之診斷證明書非勞保條例施行細則第68條所規定之失能診斷書，且依上揭「軀幹－脊柱畸形或運動失能」之失能審核三規定，脊柱失能須經X光照片檢查始可診斷。本案業經專科醫師據該院出具之失能診斷書及
X光光碟片審查，提供醫理見理如前述，所附診斷證明書對原核定不生影響。
(四)並聲明：原告之訴駁回。
五、本院之判斷及得心證之理由：
(一)按勞工保險條例第20條第1項規定：「被保險人在保險有效期間發生傷病事故，於保險效力停止後1年內，得請領同一傷病及其引其之疾病之傷病給付、失能給付、死亡給付或職業災害醫療給付」；第53條規定：「被保險人遭遇普通傷害或罹患普通疾病，經治療後，症狀固定，再行治療仍不能期待其治療效果，經保險人自設或特約醫院診斷為永久失能，並符合失能給付標準規定者，得按其平均月投保薪資，依規定之給付標準，請領失能補助費。」；勞工保險失能給付標準第6條第2項第3款規定：「符合本標準附表之第十四等級至第一等級間任何兩項目以上者，按其最高失能等級再升一等級核定之。但最高等級為第一等級時，按第一等級核定之。」；同標準第3條附表關於「失能種類」中「8.軀幹」之「脊柱畸形或運動失能」一項規定：「三、脊柱失能須經X光照片檢查始可診斷，如經診斷有明顯骨折、脫位、畸形或明顯病變者，應依下列規定審定：（一）『遺存顯著運動失能』，係指脊柱連續固定四個椎體及三個椎間盤以上，且喪失生理運動範圍二分之一以上者。（二）『遺存運動失能』，係指脊柱連續固定四個椎體及三應由衛生福利部醫院評鑑優等以上、醫院評鑑合格之醫學中心或區域醫院、醫院評鑑及教學醫院評鑑合格之全民健康保險特約醫院出具。8-2脊柱遺存運動失能者。九8-3脊柱遺存畸形者。十二18個椎間盤以上，且喪失生理運動範圍三分之一以上者。（三）脊柱運動限制不明顯或脊柱固定三個椎體及二個椎間盤以下者，不在給付範圍。」。
(二)原告固提出花蓮慈濟醫院之診斷證明書，主張其第四至第七節頸椎有喪失生理運動範圍三分之一以上之情形，符合連續固定四個椎體及三個椎間盤以上之要件。被告則以頸椎第四椎體至頸椎第六椎體共有三個椎體、二個椎間盤，不符合連續固定四個椎體，三個椎間盤之失能條件。故本件爭點乃在：原告是否符合上揭標準「8-2」所示「脊柱連續固定四個椎體及三個椎間盤以上，且喪失生理運動範圍二分之一以上者」之情事？
(三)兩造就上項爭點之專業判斷爭議事項，合意交付國立臺灣大學附設醫院為鑑定。經上開醫院鑑定後，回復表示：經審閱檢附之病歷及影像資料，原告多年前曾接受頸椎第四節至第六節椎間盤切除椎體融合手術，後於104年11月13日接受頸椎第三節至第六節椎弓整型術，但椎弓整形術主要目的僅為神經的減壓，並無椎體固定融合的作用。考量勞工保險失能給付標準附表規定為「脊柱連續固定四個椎體及三個椎間盤以上，且喪失生理運動範圍二分之一以上者」，原告雖生理運動範圍減少可達40%，但僅達連續固定三個椎體及二個椎間盤，因此不符合相關規定等語。
(四)綜上所述，原告並無其所主張之失能情事，原告訴請撤銷訴願決定、爭議審定及原處分，併請被告命給付失能給付，均無理由，應予駁回。
六、本件判決基礎已臻明確，兩造其餘之攻擊防禦方法及訴訟資料經本院斟酌後，核與判決不生影響，無一一論述之必要，併予敘明。
七、據上論結，本件原告之訴為無理由，依行政訴訟法第98條第1項前段，本件第一審裁判費應由敗訴之原告負擔，宣示如
主文第2項所示。中華民國109年12月9日
行政訴訟庭法官沈培錚
一、上為正本係照原本作成。
二、如不服本判決，應於送達後20日內，向本院提出上訴狀，其未表明上訴理由者，應於提出上訴後20日內向本院補提理由書（均須按他造人數附繕本）。上訴理由應表明關於原判決所違背之法令及其具體內容，或依訴訟資料可認為原判決有違背法令之具體事實。
中華民國109年12月9日
書記官方毓涵