臺北高等行政法院104年度訴字第91號判決

裁判字號：臺北高等行政法院104年訴字第91號判決

裁判日期：民國104年06月09日

裁判案由：勞保

臺北高等行政法院判決
104年度訴字第91號104年5月29日辯論終結原告 詹景童 被告勞動部勞工保險局代表人 羅五湖 （局長）訴訟代理人 容沛涵
鄭詠云 上列當事人間勞保事件，原告不服勞動部中華民國103年12月5日勞動法訴字第1030023481號訴願決定，提起行政訴訟，本院判決如下：
主文原告之訴駁回。
訴訟費用由原告負擔。
事實及理由
一、事實概要：緣原告因口腔癌於民國（下同）103年3月24日申請普通疾病失能給付，案經被告審查，原告於102年8月22日接受下顎骨切除手術，迄103年1月3日診斷失能，術後未滿6個月，不符請領規定，乃以103年3月31日保職失字第1036006804
0號函（下稱原處分）核定所請失能給付應不予給付，另原告已於103年1月8日退保並請領老年給付在案，保險效力業於當日24時終止。原告不服，向勞動部申請審議，亦經該部於103年7月24日以勞動法爭字第1030014437號審定書（下稱爭議審定）審定申請審議駁回後，原告仍表不服，提起訴願，亦遭決定駁回，遂向本院提起行政訴訟。
二、本件原告主張：
（一）原告因罹患口腔癌經治療後，症狀固定，診斷為永久失能，適用「勞工保險失能給付標準」第3條附表6-2「喪失咀嚼、吞嚥或言語之機能者」第4失能等級之規定，並經醫療財團法人辜公亮基金會和信治癌中心醫院（下稱和信治癌中心醫院）審定為永久不能復原，已符合勞工保險條例第53條第1項規定。
（二）按勞工保險條例施行細則第77條規定。所謂治療終止，是指被保險人罹患之傷病經治療後症狀固定，再行治療仍不能期待其治療效果之狀態。以口腔癌病人來說，口之顎骨壞死經切除，已形成咀嚼永久障礙，此症狀已成固定，再行治療仍不能期待其治療效果；以口腔顎骨切除的病患，在切除顎骨當下症狀已固定在某種狀態下，之後的維持性治療只是延續生命之必要醫療，再行治療仍無法改善其咀嚼功能的障礙，亦無法期待其治療效果，已屬症狀固定。
（三）勞工保險條例並未規定須最後一次手術後6個月才能申請失能給付，被告以「勞工保險失能給付標準」拒絕原告所請，顯已逾越母法之規定，牴觸中央法規標準法第5條、第6條及第11條規定，不但違反授權明確性原則，且明顯將有關人民之權利增加法律所未規定之限制，更違反法律保留原則。原告因口腔癌而切除顎骨，在切除顎骨當下即已形成咀嚼永久失能障礙，這種障礙再行治療已無法改善，即表示治療效果已經終止，確定永久失能之事實，既然有永久失能之事實，被告便應依法核付勞工失能給付，然被告依「勞工保險失能給付標準」限制須在最後一次手術後6個月以上始可認定為由，拒絕原告所請，如此刁難身患重症之勞工，有違勞工保險條例第1條保障勞工生活、促進社會安全之立法宗旨。又按保險法第54條規定，被告實不應拘泥於最後一次需治療6個月來限制，而應本於保障勞工生活之精神，探求事實真意（勞工是否治療效果終止，而有失能之事實），做有利於被保險人之解釋為原則。
（四）按勞工保險條例第30條規定。原告於103年1月3日認定失能，於同年1月8日領取勞保老年給付並退保，故原告申請失能給付，自得請領日103年1月3日確認失能時起，並未逾越申請時效，亦無退保後不能請領之限制；原告於100年4月14日初次罹患癌症，於103年1月3日診斷為永久失能，是初次罹癌與永久失能，被保險人保險效力開始後（100年4月14日）停止前，103年1月3日符合勞工保險條例第19條規定。
（五）綜上所述，聲明求為判決：
1.訴願決定、爭議審定及原處分均撤銷。
2.被告對於原告103年3月24日之申請事件，應作成准予核定失能給付新臺幣643,852元之行政處分。
3.訴訟費用由被告負擔。
三、本件被告抗辯：
（一）原告於103年3月24日因口腔癌申請普通疾病失能給付，案經被告據和信治癌中心醫院103年2月12日出具之失能診斷書審查，原告所患於102年8月22日接受下顎骨切除手術，迄103年1月3日診斷失能，術後未滿「6個月」。另原告已於103年1月8日退保並請領老年給付在案，保險效力業於當日24時終止。被告乃以原處分核定原告所請失能給付不予給付。
（二）按勞工保險條例第54條之1規定及「勞工保險失能給付標準」第1條規定，是失能給付標準之訂定已授權明確，該標準第3條亦就細節性、技術性之事項以附表規定之。本案經被告及勞動部審查，咸認原告所患於102年8月22日接受下顎骨切除手術，迄103年1月3日診斷失能，術後未滿「6個月」，不符請領規定，被告核定所請失能給付不予給付，應無不當。另原告已於103年1月8日退保並請領36.66個月老年給付在案，保險效力業於當日24時終止。至原告起訴狀所附和信治癌中心醫院出具之診斷證明書影本，係主治醫師之囑言與被告原審定失能時症狀不生影響，且非失能診斷。
（三）綜上所述，聲明求為判決：
1.原告之訴駁回。
2.訴訟費用由原告負擔。
四、本件兩造之爭點：被告以原告申請普通疾病失能給付，不符勞工保險條例第53條第1項、第54條之1第1項、勞工保險失能給付標準第3條及其附表「口-咀嚼、吞嚥及言語機能失能」失能審核一之請領規定，乃以原處分核定原告所請失能給付不予給付，有無違誤？
五、本院之判斷
（一）按「被保險人於保險效力開始後停止前，發生保險事故者，被保險人或其受益人得依本條例規定，請領保險給付。」「被保險人遭遇普通傷害或罹患普通疾病，經治療後，症狀固定，再行治療仍不能期待其治療效果，經保險人自設或特約醫院診斷為永久失能，並符合失能給付標準規定者，得按其平均月投保薪資，依規定之給付標準，請領失能補助費。」「前二條失能種類、狀態、等級、給付額度、開具診斷書醫療機構層級及審核基準等事項之標準，由中央主管機關定之。」勞工保險條例第19條第1項、第53條第1項及第54條之1第1項分別定有明文。
（二）次按勞工保險失能給付標準第3條規定：「前條所定失能種類之狀態、等級、審核基準及開具診斷書醫療機構層級如附表。」又勞工保險失能給付標準附表「口-咀嚼、吞嚥及言語機能失能」失能審核一規定：「咀嚼、吞嚥或言語機能失能者，須最後一次手術後六個月以上，始得認定；未經手術而以放射或化學治療者，於放射或化學治療終止後六個月以上，始得認定。」
（三）又按「（一）依勞工保險條例第20條第1項規定，被保險人在保險有效期間發生傷病事故，於保險效力停止後1年內，得請領同一傷病及其引起之疾病之傷病給付、失能給付、死亡給付或職業災害醫療給付。另同條例施行細則第69條規定，請領失能給付者，以全民健康保險特約醫院或診所診斷為實際永久失能之當日為得請領之日。爰此，被保險人於退保後1年內診斷為非終身無工作能力，並領取失能給付者，其後請領老年給付時，仍應准予給付，不得將其原領失能給付收回。至領取老年給付後始請領失能給付者，其失能給付應不予給付。（二）本會89年12月30日台89勞保3字第0057597號書函，自即日起停止適用。」亦經勞動部98年11月4日勞保2字第0980140438號函釋在案。該函釋係勞動部本於行政主管機關之地位，就勞工保險條例第20條之規定，所為闡明法規原意之解釋，該函意旨核與法律規定，尚無違背，本院亦得予以援用。
（四）另行政機關就專業事項所為之判斷，若無恣意濫用及其他違法情事，本於權力分立原則，行政法院應予以尊重。而行政法院審查行政機關之專業判斷如無：(1)出於錯誤之事實認定或錯誤之資訊；(2)有違一般公認之價值判斷標準；(3)違反法定之正當程序；(4)作成判斷之行政機關，其組織不合法或無判斷權限；(5)出於與事物無關之考量，違反禁止不當連結原則；(6)違反法治國家應遵守之一般法律原則等事由，即不能認定其有違法之情形（司法院釋字第382號、第462號、第553號解釋理由參照）。
準此以論，關於被保險人失能給付之審查，涉及專業性、經驗性之判斷，除行政機關之決定有逾越權限或濫用權力之情形，行政法院得予撤銷外，原則上應尊重其判斷餘地，方符憲政上之權力分立原則。
（五）本院經核原處分並無違誤，玆分述如下：
1.經查：本件原告於103年3月24日（被告收文日期）因口
腔癌申請普通疾病失能給付案（見原處分卷第3頁），案經被告據和信治癌中心醫院103年2月12日出具之失能診斷書（見原處分卷第4頁）審查，原告所患於102年8月22日接受下顎骨切除手術，迄103年1月3日診斷失能，術後未滿「6個月」，不符勞工保險條例第53條第1項、第54條之1第1項、勞工保險失能給付標準第3條及其附表「口-咀嚼、吞嚥及言語機能失能」失能審核一之請領規定。
2.次查：原告已於103年1月8日退保並請領36.66個月老
年給付在案（見原處分卷第6頁至第8頁），再為失能給付之請領，揆諸勞動部上開函釋，應不予給付。
3.綜上，被告以原處分核定原告所請失能給付不予給付，揆諸前揭規定及說明，並無違誤。
（六）原告雖主張：勞工保險條例並未規定須最後一次手術後6個月才能申請失能給付，被告以「勞工保險失能給付標準」拒絕原告所請，顯已逾越母法之規定，牴觸中央法規標準法第5條、第6條及第11條規定，不但違反授權明確性原則，且明顯將有關人民之權利增加法律所未規定之限制，更違反法律保留原則云云。惟查：
1.按97年8月13日增訂之勞工保險條例（98年1月1日施行）第54條之1第1項規定：「前二條失能種類、狀態、等級、給付額度、開具診斷書醫療機構層級及審核基準等事項之標準，由中央主管機關定之。」，增訂立法理由為：「現行殘廢給付標準表係以法律附表形式訂定，如為因應失能項目之逐漸增加及變動，須經修法程序始能實施，恐緩不濟急，為適時保障被保險人權益，並配合失能年金給付之實施及其失能程度減輕後另發給一次金，爰於第一項授權失能給付標準由中央主管機關定之，並明列授權事項及範圍。」是以主管機關即勞動部經本項規定授權，於97年12月25日發布「勞工保險失能給付標準」，並自98年1月1日起施行，以代替修正前「殘廢給付標準表」規定。
2.次按勞工保險失能給付標準第1條亦規定：「本標準依勞工保險條例（以下簡稱本條例）第54條之1第1項規定訂定之。」上述「失能給付標準」為主管機關即勞動部基於勞工保險條例授權，就勞工失能給付所為細節性、技術性規定，而該標準第3條亦就細節性、技術性之事項以附表規定之，並未逾越勞工保險條例規定，亦未增加法律所未規定之限制，自難認有違反法律保留原則之情事。
3.綜上，足見原告此部分之主張，不足採信。
（七）原告又主張：原告因罹患口腔癌經治療後，症狀固定，診斷為永久失能，適用「勞工保險失能給付標準」第3條附表6-2「喪失咀嚼、吞嚥或言語之機能者」第4失能等級之規定，並經和信治癌中心醫院審定為永久不能復原，已符合勞工保險條例第53條第1項規定云云。固據提出和信治癌中心醫院乙種診斷證明書1份為證（見本院卷第11頁）。惟查：
1.原告罹患口腔癌於102年8月22日接受下顎骨切除手術，迄103年1月3日診斷失能，術後未滿「6個月」，不符勞工保險條例第53條第1項、第54條之1第1項、勞工保險失能給付標準第3條及其附表「口-咀嚼、吞嚥及言語機能失能」失能審核一之請領規定，是被告以原處分核定原告所請失能給付不予給付，經核並無不合。
2.至原告所提之和信治癌中心醫院乙種診斷證明書，固記載：「診斷病名或病情：左側舌癌及左側頰黏膜癌，並放射後下顎骨壞死，術後。（以下空白）醫師說明及交代事項：病人因上述疾病於2013年8月22日接受左側下顎骨切除手術，依醫理判斷切除口腔顎骨時，就已經造成咀嚼永久失能，後續的治療已無法改善咀嚼功能。（以下空白）」等語（見本院卷第11頁），本院觀諸上開內容，僅係主治醫師之囑言，並非失能診斷，實與被告原審定失能時症狀不生影響，自難作為有利於原告之證據。
3.綜上，足見原告此部分之主張，亦非可採。
六、綜上所述，原告主張各節，均無可採，本件被告所為原處分，並無違誤，爭議審定及訴願決定遞予維持，亦無不合。原告仍執前詞，訴請如訴之聲明所示，為無理由，應予駁回。
七、本件事證已臻明確，兩造其餘攻擊防禦方法均與本件判決結果不生影響，故不逐一論述，併此敘明。
據上論結，本件原告之訴為無理由，依行政訴訟法第98條第1項前段，判決如主文。
中華民國104年6月9日
臺北高等行政法院第七庭
審判長法官王立杰
法官洪慕芳法官許麗華
一、上為正本係照原本作成。
二、如不服本判決，應於送達後20日內，向本院提出上訴狀並表明上訴理由，如於本判決宣示後送達前提起上訴者，應於判決送達後20日內補提上訴理由書（須按他造人數附繕本）。
三、上訴時應委任律師為訴訟代理人，並提出委任書。（行政訴訟法第241條之1第1項前段）
四、但符合下列情形者，得例外不委任律師為訴訟代理人。（同條第1項但書、第2項）┌─────────┬────────────────┐│得不委任律師為訴訟│所需要件││代理人之情形││├─────────┼────────────────┤│㈠符合右列情形之一│1.上訴人或其法定代理人具備律師資││者，得不委任律師│格或為教育部審定合格之大學或獨││為訴訟代理人│立學院公法學教授、副教授者。│││2.稅務行政事件，上訴人或其法定代│││理人具備會計師資格者。│││3.專利行政事件，上訴人或其法定代│││理人具備專利師資格或依法得為專│││利代理人者。│├─────────┼────────────────┤│㈡非律師具有右列情│1.上訴人之配偶、三親等內之血親、││形之一，經最高行│二親等內之姻親具備律師資格者。││政法院認為適當者│2.稅務行政事件，具備會計師資格者││，亦得為上訴審訴│。││訟代理人│3.專利行政事件，具備專利師資格或│││依法得為專利代理人者。│││4.上訴人為公法人、中央或地方機關│││、公法上之非法人團體時，其所屬│││專任人員辦理法制、法務、訴願業│││務或與訴訟事件相關業務者。│├─────────┴────────────────┤│是否符合㈠、㈡之情形，而得為強制律師代理之例外，上訴││人應於提起上訴或委任時釋明之，並提出㈡所示關係之釋明││文書影本及委任書。│└──────────────────────────┘中華民國104年6月9日
書記官林玉卿