裁判字號：臺灣臺中地方法院101年簡字第51號判決
裁判日期：民國102年02月19日
裁判案由：勞工保險爭議
臺灣臺中地方法院行政訴訟判決101年度簡字第51號原告 劉俊賢 被告勞工保險局代表人 羅五湖 訴訟代理人 賴則銘
陳冠丞 汪康汛 上列當事人間因勞工保險爭議事件，原告不服行政院勞工委員會中華民國101年5月8日勞訴字第0000000000號訴願決定，提起行政訴訟，本院判決如下：
主文原告之訴駁回。
訴訟費用由原告負擔。
事實及理由
一、程序事項：原告住所地為本院轄區，又本案係屬公法上財產關係之訴訟且標的金額在新臺幣（下同）400,000元以下，按行政訴訟法第15條之2第1項、第229條第1項及第2項第3款規定，本院有管轄權。
二、事實概要：本件原告即臺中市電器裝修職業工會被保險人於民國98年4月11日因職業傷害致「第2腰椎壓迫性骨折」，曾向被告請領98年4月14日至98年7月24日（計102日）之職業傷害傷病給付在案。嗣其以同一職業傷害未癒，續向被告申請98年7月25日至100年3月10日期間之職業傷害傷病給付。
案經被告審認原告所患疾病於6個月後應可恢復工作能力，乃以100年6月17日保給簡字第000000000000號函，核定此次原告所請職業傷害傷病給付自98年7月25日至98年10月14日止，按其平均日投保薪資700元之70％給付82日計40,180元整，並否准其餘所請98年10月15日至100年3月10日期間之職業傷害傷病給付（下稱原處分）。原告不服，向勞工保險監理委員會申請審議，經該會於100年10月20日以100保監審字第2535號審定書，審定申請審議駁回。原告仍表不服，再向行政院勞工委員會提起訴願，經該會以101年5月8日勞訴字第0000000000號訴願決定駁回後，遂提起本件行政訴訟。
三、本件原告主張：原告自98年4月11日受職業傷病，持續診療中，迄今未能正常工作，請求被告核給98年10月15日至100年3月10日之職業傷害傷病給付，並非無據；然被告就本件職業傷害傷病給付之請領總計僅核定184日，並非妥適。嗣原告提起訴願，行政院勞工委員會未予糾正，且將訴願駁回，亦有未洽。爰聲明：原處分及訴願決定均應予撤銷，且被告應再核准職業傷害傷病給付201,040元，訴訟費用由被告負擔。
四、被告答辯則以：
(一)本件原告於98年4月11日工作時，因木板掉落閃避不及致「第2腰椎壓迫性骨折」，其已請領98年4月14日至98年7月24日期間共102日之職業傷害傷病給付。嗣以同一傷病繼續申請98年7月25日至100年3月10日期間之職業傷害傷病給付。
案經被告洽調原告就診之相關病歷資料，併同全案送請專科醫師審查，據醫理見解，「第2腰椎壓迫性骨折依醫理背架穿戴3個月，再休養3個月，即6個月應可恢復工作能力，可給付至98年10月14日止。」。據此，原告後續所請傷病給付，被告於100年6月17日以保給簡字第000000000000號函，核定自98年7月25日給付至98年10月14日止共82日（連同前已給付102日共計184日），餘所請期間不予給付。原告不服，申請審議，案經勞工保險監理委員會以該會特約專科醫師之醫理見解，「依中國醫藥大學附設醫院病歷，申請人之工傷造成第2腰椎第2度楔狀骨折，並無神經症狀，經急診治療後疼痛指數由7降為2，且未住院及積極治療，僅給予藥物即回家，以其輕微楔狀骨折無住院及神經症狀，勞工保險局此次再核付82日合計184日職業傷害傷病給付已為合理。」，而認被告所為原處分應無不當，遂於100年10月20日以100保監審字第2535號審定書審定駁回。原告不服，續提起訴願，案經行政院勞工委員會亦以被告之原處分並無不當，於101年5月8日以勞訴字第0000000000號訴願決定書決定駁回。
(二)原告訴稱略以：「原告自98年4月11日受職業傷病迄今，仍持續接受診療，未能正常從事工作。」。惟查，原告是否仍因所患傷病不能工作及何時可恢復工作能力，涉及專業醫理之判斷，須有客觀就診病歷為憑，並經由專科醫師審查認定。本案既經被告及勞工保險監理委員會特約專科醫師先後就原告就診之病歷資料（含光碟片）併全案詳予審查，並提具專業醫理見解，咸認原告所患被告前給付184日已屬合理，可恢復工作，是被告否准其後續所請傷病給付之原處分應無不當。綜上，被告所為原處分於法並無違誤。爰聲明：原告之訴駁回，訴訟費用由原告負擔。
五、兩造爭執關鍵即為：原告以98年4月11日「第2腰椎壓迫性骨折」之職業傷病未癒，續檢據申請98年10月15日至100年3月10日期間之職業傷害傷病給付，經被告否准，是否適法？
六、經查：
(一)按勞工保險條例第28條規定：「保險人為審核保險給付或勞工保險監理委員會為審議保險爭議事項認有必要者，得向被保險人、受益人、投保單位、各該醫院、診所或領有執業執照之醫師、助產士等要求提出報告，或調閱各該醫院、診所及投保單位之病歷、薪資帳冊、檢查化驗紀錄或放射線診斷攝影片（X光照片）及其他有關文件，被保險人、受益人、投保單位、各該醫院、診所及領有執業執照之醫師或助產士等均不得拒絕。」、第34條規定：「被保險人因執行職務而致傷害或職業病不能工作，以致未能取得原有薪資，正在治療中者，自不能工作之第4日起，發給職業傷害補償費或職業病補償費。…前項因執行職務而致傷病之審查準則，由中央主管機關定之。」、第36條規定：「職業傷害補償費或職業病補償費，均按被保險人平均月投保薪資百分之70發給，每半個月給付1次；如經過1年尚未痊癒者，其職業傷害補償費或職業病補償費減為平均月投保薪資之半數，但以1年為限。」。次按，行政院勞工委員會89年6月9日台89勞保3字第0000000號函：「（1）依據勞工保險條例第34條規定，被保險人因執行職務而致傷害或職業病不能工作，以致未能取得原有薪資，正在治療中者，自不能工作之第4日起，發給職業傷害補償費或職業病補償費。所稱不能工作係指勞工於傷病醫療期間不能從事工作，經醫師診斷審定者…。」，係屬上級機關為協助下級機關統一解釋法令所為之函釋，核其內容並未逾越法律範圍，應屬允當，本院自得援用，先予敘明。
(二)查本件事實概要所述之情事，為兩造所不爭執，有原告勞工保險傷病給付申請書及中國醫藥大學附設醫院診斷證明書等影本、被告100年6月17日保給簡字第000000000000號函、勞工保險監理委員會100年10月20日以100保監審字第2535號審定書、行政院勞工委員會101年5月8日勞訴字第0000000000號訴願決定書等附卷可稽（見原處分卷第2至36頁）。原告起訴雖為前開之主張，惟查：
1、被保險人之傷病症狀及程度常涉及醫理專業領域，非勞工保險局或勞工保險監理委員會之一般承辦人員所能逕予認定。勞工保險局於審核保險給付案件時，除以被保險人檢附之診斷書等書面資料予以審核外，如有必要，亦須另外徵詢專科醫師意見，故勞工保險局為審核保險給付或勞工保險監理委員會為審理勞工保險爭議事項，得調查有關文件，並得通知出具診斷書之醫院、診所檢送必要之有關診療病歷等，即雖以專門醫師診斷證明為依據，然審查核定權仍在勞工保險局，如其審查無任何違法之處，自應予以尊重。而本件原告前以98年4月11日職業傷害致「第2腰椎壓迫性骨折」請領98年4月14日至98年7月24日期間計102日之職業傷害傷病給付在案，此次再以同一職業傷害傷病續為申請98年7月25日至100年3月10日期間之職業傷害傷病給付。經被告審查時函調原告就診之中國醫藥大學附設醫院相關病歷資料，將全案送請勞工保險局特約專科醫師審查，審查結果認為原告第2腰椎壓迫性骨折依醫理背架穿戴3個月，再休養3個月，即6個月應可恢復工作能力，可給付至98年10月14日止，被告乃據以為原處分。原告不服，復向勞工保險監理委員會申請審議，該會亦將全案相關資料送請特約專科醫師審查，審查意見認為依中國醫藥大學病歷，原告之工傷造成第2腰椎第2度楔狀骨折，並無神經症狀，經急診治療疼痛指數由7降為2，並未住院，無積極治療，僅給予藥物即回家，依其輕微楔狀骨折，無住院，無神經症狀，被告再核付82日，已達共184日職災已為合理，該會乃審定申請審議駁回。然原告仍表不服，向行政院勞工委員會提起訴願，該會以本件既經被告及勞工保險監理委員會送請特約專科醫生審查，認為原處分並無違誤，乃訴願決定駁回，此有前揭專科醫師審查意見資料附於原處分及訴願卷可參。
2、據此，原告雖仍到院陳稱：「不能依照被告機關的醫師為準，我有提出99年中國醫藥大學的診斷證明。我的骨科治療有時候是在民俗療法，所以不見得有單據，但是我有向國泰人壽申請理賠，國泰有給付，所以我認為勞保局應該給付。」、「依照勞保給付職災的規定，最多兩年，我現在還在持續治療，有中國醫藥大學附設醫院的診斷證明，所以應該要准許職災的給付。」等語（見本院卷第8至9頁、第38頁），然衡酌本案先後經被告及勞工保險監理委員會特約專科醫師二次審查，咸認原告所請職業傷害傷病給付至98年10月14日止（共計184日）已為合理，又該二次醫學專業判斷係參酌原告歷年診療記錄及傷病歷史，詳細比對診斷結果。反觀原告所提出中國醫藥大學附設醫院診斷證明書，於醫師囑言欄記載：「患者自民國98年4月11日，因上述疾病至本院急診診療，建議繼續門診追蹤治療，患者自民國98年4月16日起至99年9月15日間，共至門診12次，建議繼續追蹤治療，病人因為第二腰椎壓迫性骨折，勞動能力較一般顯著低下，終身只能從事輕便工作。」等語（見本院卷第17頁），僅為建議性之意見表示，嚴謹程度自難與該二次醫學專業判斷相提並論；另原告主張國泰人壽保險股份有限公司之殘廢保險金理賠部分，因屬私人商業性保險，與勞工保險之公法上社會保險性質有別，自不得任意比擬援用。況按勞工保險條例第34條規定：「被保險人因執行職務而致傷害或職業病不能工作，以致未能取得原有薪資，正在治療中者，自不能工作之第4日起，發給職業傷害補償費或職業病補償費。…前項因執行職務而致傷病之審查準則，由中央主管機關定之。」故被保險人請領職業傷害補償費之要件，必須其因職業傷害或職業病達到「不能工作」之程度，始得請領職業傷害補償費。本件依據原告所提出之診斷證明書，亦僅認定原告勞動程度顯著低下，僅得從事輕便工作，顯然未達「不能工作」之程度，自與法定要件不合。此外原告復未能提出更有利之事證足以推翻該二次醫學專業判斷，本院認為應以該二次醫學專業判斷較為可採。揆諸前揭規定，本件被告核定此次原告所請職業傷害傷病給付自98年7月25日至98年10月14日止，洵屬合理。
3、綜上，本件被告依據原告病歷資料及特約醫師審查意見等所為之原處分，及勞工保險監理委員會與行政院勞工委員會（訴願審議委員會）遞予維持，於法有據。本件原告之訴為無理由，應予駁回。
據上論結，本件原告之訴為無理由，依行政訴訟法第236條、第195條第1項後段、第98條第1項前段，判決如主文。
中華民國102年2月19日
行政法庭法官張升星上為正本係照原本作成。
如不服本判決，應於送達後20日內，向本院提出上訴狀，其未表明上訴理由者，應於提出上訴後20日內向本院補提理由書（均須按他造人數附繕本）。上訴理由應表明關於原判決所違背之法令及其具體內容，或依訴訟資料可認為原判決有違背法令之具體事實。
中華民國102年2月19日
書記官許清源