裁判字號：臺灣高等法院臺南分院102年保險上易字第3號民事判決
裁判日期：民國102年11月12日
裁判案由：給付保險金
臺灣高等法院臺南分院民事判決102年度保險上易字第3號上訴人 林啟亮 被上訴人國際康健人壽保險股份有限公司法定代理人 朱立明 訴訟代理人 吳光陸 律師複代理人 陳彥价 律師上列當事人間請求給付保險金事件，上訴人對於民國102年6月28日臺灣嘉義地方法院第一審判決（101年度保險字第9號）提起上訴，本院於102年10月29日言詞辯論終結，判決如下：
主文上訴駁回。
第二審訴訟費用由上訴人負擔。
事實及理由
一、上訴人主張：
（一）伊於民國（下同）95年6月1日向被上訴人投保系爭保險契約（詳後述），保險期間10年。
（二）保險期間，伊因附表所示診斷病因至醫院接受治療，共住院137天，被上訴人依系爭保險契約約定，應給付伊住院補償金411,000元，及居家療養費用補償金20萬5500元，共61萬6500元，爰依系爭保險契約提起本件訴訟，請求被上訴人如數給付，及自起訴狀繕本送達翌日（101年11月21日）起至清償日止，按週年利率百分之5計算之利息。
二、被上訴人則以下列等語，資為抗辯：
（一）上訴人住院之病因，皆為投保前已發生之疾病或其併發症，均非系爭保險契約承保範圍。
（二）本件上訴人之疾病均得以門診治療，並無住院必要性。
（三）附表所示編號1至編號3之請求，已罹於2年消滅時效。
三、原審判決被上訴人應給付上訴人9萬4500元，及自101年11月21日起至清償日止，按年息百分之5計算之利息，駁回上訴人其餘之訴。上訴人就其敗訴部分提起上訴，聲明：「Ⅰ原判決不利於上訴人部分廢棄。Ⅱ上開廢棄部分，被上訴人應再給付上訴人52萬2000元，及自101年11月21日起至清償日止，按年息百分之5計算之利息。」。被上訴人就其敗訴部分（附表編號7.8）並未表示不服，就上訴人上訴部分答辯聲明：上訴駁回。
四、不爭之事實下列之事實，為兩造所不爭執，堪信為真實：
（一）上訴人於95年6月1日向被上訴人投保康健人壽五五得利生存保險、保額新臺幣（下同）1萬元，暨一年定期重大疾病健康保險、保額50萬元，暨團體住院補償保險、日額3000元保險（保單號碼：TWA0000000，下稱系爭保險契約），保險期間10年。
（二）上訴人因附表所示診斷病因至醫院接受治療，共住院137天。
（三）上訴人在投保系爭契約前之93年間曾因急性胰臟炎、酒精性肝病、高血糖住院；94年間因急性胰臟炎、胃潰瘍、胃食道逆流、食道炎、胃糜爛、肝炎住院；95年間因急性胰臟炎、胃炎、肝炎、糖尿病住院。
五、爭點及本院判斷
（一）本件之爭點在於：１如附表所示之疾病是否為系爭保險契約承保範圍？２被上訴人住院是否具有必要性？３附表編號1至3之請求權是否罹於時效？
（二）本院之判斷：１如附表所示之疾病是否為系爭保險契約承保範圍？
①系爭保險契約第19條第11款規定：「本契約並不承保亦
不理賠因下列各項所引起之結果：...。11.本契約生效日前已發生或治療中之各種疾病。...」②經查：
⑴如不爭之事實（三）所示，上訴人在投保系爭契約前
之93年間曾因急性胰臟炎、酒精性肝病、高血糖住院；94年間因急性胰臟炎、胃潰瘍、胃食道逆流、食道炎、胃糜爛、肝炎住院；95年間因急性胰臟炎、胃炎、肝炎、糖尿病住院。
⑵肝炎、脂肪肝及糖尿病皆為無法痊癒之慢性疾病，有
嘉義醫院101年9月6日嘉醫歷字第0000000000號函在卷可證（見原審卷第114頁）。
⑶上訴人於94年9月至95年3月已有多次因急性胰臟炎住
院治療，因長期酗酒，導致反覆發生急性胰臟炎，急性胰臟炎可完全治癒，但若反覆發生，可導致慢性胰臟炎，則屬無法完全痊癒之慢性病。故上訴人於99年7月12日至23日住院，實為慢性胰臟炎之急性發作，屬先前已罹患而未能治癒之舊疾病等語，有嘉義醫院101年8月14日嘉醫歷字第0000000000號函附卷可稽（見原審卷第115頁）。足見，上訴人於投保系爭保險契約前，即已患有慢性胰臟炎、糖尿病、肝炎等疾病，且為無法痊癒之疾病。
⑷附表編號5、6、10、11之診斷病因，均為慢性胰臟炎
而非急性胰臟炎，有台中榮總、嘉義長庚醫院診斷證明書各1紙、聖馬爾定醫院診斷證明書2紙在卷可稽（見原審卷第14、15、19、20頁）。
⑸附表編號2、3、4之診斷病因，雖均載為急性胰臟炎
，然附表編號2（99年7月12日至23日住院），實為慢性胰臟炎之急性發作，已如前⑶中所述；又慢性胰臟炎無法治癒，是附表編號3（99年9月7日至21日住院）、編號4（99年11月30日至12月11日住院）之急性胰臟炎亦應認為慢性胰臟炎急性發作；附表編號9診斷證明書雖僅記載腹痛，惟經送國立成功大學醫學院附設醫院（下稱成大醫院）鑑定認為慢性胰臟炎併腹痛住院，有成大醫院102年5月17日成附醫內字第0000000000號函為證（見原審卷第154頁）；附表編號1、
12、13、14上訴人均因糖尿病控制不良而住院，糖尿病亦為上訴人於投保前已罹患之疾病，且為無法治癒之疾病。
⑹綜上，上訴人於附表編號1至編號6、編號9至編號14
之住院，均係因投保前已罹患之疾病所致，依系爭保險契約第19條第11款之約定，均非系爭保險契約承保範圍。
⑺上訴人另主張：被上訴人承保前應調查上訴人之疾病
史，應早已知悉上訴人罹患前述疾病，仍願承保即應理賠云云。惟查：系爭保險契約之範圍為於契約有效期限內，因傷害或疾病經合格醫師之診斷必須住院治療者，並列有前揭除外條款，是無論被上訴人是否知悉上訴人病史，均僅就系爭保險契約承保範圍負理賠之責，則被上訴人是否知悉上訴人之病史與被上訴人是否承保、理賠並無關聯，上訴人此部分之主張，亦無可採。
六、綜上所述，上訴人於附表編號1至編號6、編號9至編號14之住院，均非系爭保險契約承保之範圍。從而，上訴人依系爭保險契約，請求被上訴人給付（此部分住院補償金及居家療養費用補償金）52萬2000元，為無理由，應予駁回。原審為上訴人敗訴之判決，於法並無不合。上訴意旨指摘原判決不當，求為廢棄改判，為無理由，應予駁回。
七、本件事證已臻明確，兩造關於「被上訴人住院是否具有必要性」、「附表編號1至3之請求權是否罹於時效」及其餘攻擊防禦方法及證據，核與判決之結果不生影響，爰不一一論列，併此敘明。
八、據上論結，本件上訴為無理由，依民事訴訟法第449條第1項、第78條，判決如主文。
中華民國102年11月12日
民事第二庭審判長法官葉居正
法官莊俊華法官蔡勝雄上為正本係照原本作成。
不得上訴。
中華民國102年11月13日
書記官魏芝雯附表┌──┬─────┬────┬────┬─────────────────┐│編號│入院日期│出院日期│住院天數│診斷病因│││││││├──┼─────┼────┼────┼─────────────────┤│1│98.9.3│98.9.14│12│1.返流性食道炎、2.胃潰瘍、3.腸功能││││││障礙、4.糖尿病、5.高血脂症│├──┼─────┼────┼────┼─────────────────┤│2│99.7.12│99.7.23│12│1.急性胰臟炎、2.糖尿病、3.脂肪肝│├──┼─────┼────┼────┼─────────────────┤│3│99.9.7│99.9.21│15│1.急性胰臟炎│├──┼─────┼────┼────┼─────────────────┤│4│99.11.30│99.12.11│12│1.急性胰臟炎│├──┼─────┼────┼────┼─────────────────┤│5│99.12.17│99.12.21│5│1.慢性胰臟炎│├──┼─────┼────┼────┼─────────────────┤│6│99.12.22│99.12.31│10│1.慢性胰臟炎、2.糖尿病│├──┼─────┼────┼────┼─────────────────┤│7│100.3.30│100.4.8│10│1.返流性食道炎、2.胃潰瘍、3.腸功能││││││障礙、4.十二指腸黏膜下腫瘤│├──┼─────┼────┼────┼─────────────────┤│8│100.4.11│100.4.21│11│1.胃潰瘍、2.大腸息肉│├──┼─────┼────┼────┼─────────────────┤│9│100.7.18│100.7.23│6│1.返流性食道炎、2.腸功能障礙、3.高││││││膽固醇血症│├──┼─────┼────┼────┼─────────────────┤│10│100.12.29│101.1.9│12│1.慢性胰臟炎、2.十二指腸潰瘍│├──┼─────┼────┼────┼─────────────────┤│11│101.1.14│101.1.26│13│1.慢性胰臟炎│├──┼─────┼────┼────┼─────────────────┤│12│101.6.11│101.6.16│6│1.糖尿病控制不良、2.高血鉀症、3.低││││││血鈉症、4.消化性潰瘍、5.左頸部扭││││││傷│├──┼─────┼────┼────┼─────────────────┤│13│101.8.20│101.8.25│6│1.糖尿病併控制不良│├──┼─────┼────┼────┼─────────────────┤│14│101.9.26│101.10.2│7│1.胃潰瘍、2.食道潰瘍、3.糖尿病併控││││││制不良│└──┴─────┴────┴────┴─────────────────┘