裁判字號：臺灣高雄地方法院97年保險字第34號民事判決
裁判日期：民國97年12月22日
裁判案由：給付保險金
臺灣高雄地方法院民事判決97年度保險字第34號原告乙○○訴訟代理人甲○○被告ING安泰人壽保險公司法定代理人翟健訴訟代理人 李昌明 律師
文文被告應給付原告新台幣貳佰萬元及至清償日止按週年利率百分之五計訴訟費用由被告負擔。
本判決於原告以新台幣陸拾萬元為被告供擔保後得假執行，但被告如以新台幣貳佰萬元為原告供擔保後，得免為假執行。
事實及理由
一、本件原告起訴主張 伊夫 傅仁貴 於民國94年4月9日以伊為受益人而向被告投保會員自費團體保險（1年定期人壽保險新台幣100萬元）並附加意外傷害團體保險（200萬元），後被保險人傅仁貴於95年1月16日因腹痛前往 林進興 醫院診療，因看診醫師 黃敦衍 稱其經電腦斷層檢查結果左下腹腔內有腫瘤必須開刀，後其即於同月18日中午接受手術，惟手術進行未久該院即告知傅仁貴在麻醉後休克，後該院即將之轉送至高雄802陸軍總醫院加護病房後續救治，惟其仍於同年2月3日因缺氧性腦病變合併中樞衰竭死亡，而傅仁貴在死亡後經相驗解剖結果證實並無腫瘤，其即係因麻醉行為之意外引致而非係因自身疾病所致之死亡，被告依約即應給付意外傷害死亡保險金200萬元，詎原告於向之申請保險理賠後竟拒絕理賠，為此爰依系爭保險契約之約定，請求被告應給付200萬元及自起訴狀繕本送達之翌日即97年2月13日起至清償日止按週年利率5%計算之利息，並願供擔保請准為假執行之宣告。
二、被告則以系爭安泰意外傷害團體保險保單第5條乃約定「被保險人於本契約有效期間內，因遭受意外傷害事故致其身體蒙受傷害而致殘廢或死亡時，依照本契約的約定，給付保險金。前項所稱意外傷害事故，指非由於疾病引起之外來突發事故」等語，故本件保險契約性質上係傷害保險，必須導致傷害、殘廢或死亡之外界原因係出於意外始足當之，原告主張伊應給付死亡保險金，自應就權利發生事實即被保險人傅仁貴係遭遇外來、突發之意外事故並以此意外事故為其死亡之直接、單獨原因之事實負舉證之責，而原告固援引行政院衛生署醫事審議委員會編號096034l號鑑定書憑為有利於己之證據，惟上開鑑定意見之證明力，僅能推定該麻醉醫師並無疏失，尚難證明被保險人之休克死亡係出於「意外事故」所導致，且意外傷害所導致之保險給付事由，因必係指非由疾病所引起者始為當之，倘有外力介入而合併被保險人疾病並導致死亡，則該「外力」縱使突發，倘無被保險人自身之疾病，亦無導致死亡結果時，亦難謂合於前開合約所定義之「意外傷害事故」，是縱依該鑑定意見認定被保險人休克死亡乃係藥物正常使用下可能發生之副作用所造成，此應屬被保險人個人特殊體質所致，該「麻醉藥」之使用既非被保險人亡之直接、單獨之原因，自與意外傷害事故要件未合，原告請求要無理由等語為辯，並聲明求為判決駁回原告之訴及假執行之聲，如受不利之判決，且願供擔保請准免為假執行之宣告。
三、兩造不爭執之事項：
㈠、原告之夫傅仁貴於94年4月9日向被告投保會員自費團體保險（1年定期人壽保險100萬元）並附加意外傷害團體保險（200萬元），契約約定以原告為受益人。
㈡、被保險人傅仁貴於95年1月16日因腹痛前往林進興醫院診療，因醫師黃敦衍稱經電腦斷層檢查結果其左下腹腔內有腫瘤，後即於同月18日進行手術，惟在麻醉引導過程中因心律不整合併心臟性休克而未施行手術，後轉送至高雄80
2陸軍總醫院加護病房後續救治，嗣仍於同年2月3日因缺氧性腦病變合併中樞衰竭死亡，而被告於原告申請保險理賠後僅給付人壽險之100萬元，對意外傷害死亡保險金
200萬元部分則未給付。
㈢、傅仁貴於死亡後經法醫相驗結果，其身體外表檢查無外傷痕跡，解剖發現其右後腹膜部位、右腰大肌、左後腹膜、左腰大肌均無腫瘤，心臟有急性心肌梗塞現象，顯微鏡下觀察心臟呈急性心肌梗塞，綜合研判死因為急性心肌梗塞致缺氧性腦病變，最後中樞衰竭死亡。
㈣、原告就黃敦衍進行手術部分乃對之提起業務過失致死告訴，台灣高雄地方法院檢察署承辦檢察官將全案送請行政院衛生署醫事審議委員會鑑定，結果乃認「一、病人左下腹痛，胃鏡呈現胃炎及十二指腸潰瘍，大腸鏡檢查為增生性息肉，胃鏡及大腸鏡檢查結果，在臨床上可以說明並非來自胃、十二指腸或大腸，可能來自其他地方，包括小腸腫瘤、淋巴瘤等，因此建議病人接受剖腹手術治，尚無判斷錯誤或不當之處。二、病歷記載中，使用Ha1othane時間不到5分鐘，一般來說，此時應該不會有移動病人致腎上腺素大量產生之情形，因此病人在麻醉誘導後l5分鐘內即發生心律不整導致克之情形，其原因不明。...三、病人在手術前之各項檢查並沒有任何顯著之異常，且其自述之過去病史與目前病況也無任何危險因子會對麻醉過程產生重大影響，麻醉醫師 金良光 判定此人為ASAI並無疏失。此類的病人為麻醉風險最低之病人，除了常規檢查外，麻醉前並不需要任何其他特殊之檢查，麻醉醫師之術前評估並無疏失。四、病人心臟並無任何危險因子會誘發急性心肌梗塞：1.無高血脂。2.無高尿酸。3.心電圖無任何心肌缺氧之特徵。4.胸部X光無任何心臟肥大之徵候。5.平常無氣喘胸悶之情況。6.沒有抽煙喝酒。7.體重無過胖。8.血紅素正常。9.屍體解剖亦無發現任何重大之先天性缺陷，此等健康之病人在麻醉中突然發生休克實屬罕見。..造成病人心律不整而導致休克，應為藥物在正常使用下可能發生之副作用所造成。尚未現麻醉醫師有疏失之處。」等語。
四、本院就兩造必要爭點所為之判斷：本件所應審究者，厥為被保險人傅仁貴於系爭手術事件後死亡，是否符合系爭保單第5條約定之意外傷害事故所致，茲分述如後：
㈠、系爭安泰意外傷害團體保險保單第5條乃約定：「被保險人於本契約有效期間內，因遭受意外傷害事故致其身體蒙受傷害而致殘廢或死亡時，依照本契約的約定，給付保險金。前項所稱意外傷害事故，指非由於疾病引起之外來突發事故」等語，此有該保險單條款附卷可稽（卷第29頁），是依此約定，如被保險人係非由於疾病引起之外來突發事故以致其身體蒙受傷害而致殘廢或死亡時，保險人之被告即應依約給付保險金，而意外傷害保險係在承保被保險人非由疾病引起之外來突發事故所致傷害及其所致殘廢或死亡之損失，惟人之傷害或死亡之原因，其一來自內在原因，另一則為外在事故（意外事故），其內在原因所致之傷害或死亡，係指被保險人因罹犯疾病、細菌感染、器官老化衰竭等身體內部因素所致之傷害或死亡，至外來事故（意外事故），則係指內在原因以外之一切事故而言，其事故之發生為外來性、偶然性，而不可預見，如在有多數原因競合造成傷殘或死亡事故之情形時，則應側重於「主力近因原則」，以是否為被保險人因罹犯疾病、細菌感染、器官老化衰竭等身體內在原因以外之其他外來性、突發性(偶然性)、意外性(不可預知性)等因素作個案客觀之認定，並考量該非因被保險人本身已存在可得預料或查知之外在因素，是否為造成意外傷殘或死亡事故之主要有效而直接之原因(即是否為其重要之最近因果關係）而定，是除保險契約另有特約不保之事項外，如將事件界定為意外事故後，即均屬意外傷害保險所承保之範圍，且意外傷害保險契約之受益人如證明該事故確已發生，且依經驗法則，其發生通常係外來、偶然而不可預見者，即應認其已盡證明之責，於此情形，保險人如抗辯其非屬意外，自應就其抗辯之事實負證明之責，始符合舉證責任分配之原則（最高法院94年台上字第1816號、95年台上字第327號、96年台上字第28號裁判意旨參照）。
㈡、被保險人傅仁貴於保險期間內之95年1月16日因腹痛前往林進興醫院診療，因醫師黃敦衍稱經電腦斷層檢查結果其左下腹腔內有腫瘤，後即於同月18日進行手術，惟在麻醉引導過程中因心律不整合併心臟性休克而未施行手術，後轉送至高雄802陸軍總醫院加護病房後續救治，嗣仍於同年2月3日因缺氧性腦病變合併中樞衰竭死亡，而傅仁貴於死亡後經法醫相驗結果，其身體外表檢查無外傷痕跡，解剖發現其右後腹膜部位、右腰大肌、左後腹膜、左腰大肌均無腫瘤，心臟有急性心肌梗塞現象，顯微鏡下觀察心臟呈急性心肌梗塞，綜合研判死因為急性心肌梗塞致缺氧性腦病變，最後中樞衰竭死亡，另原告就黃敦衍進行手術部分乃對之提起業務過失致死告訴，台灣高雄地方法院檢察署承辦檢察官將全案送請行政院衛生署醫事審議委員會鑑定，結果乃認「一、病人左下腹痛，胃鏡呈現胃炎及十二指腸潰瘍，大腸鏡檢查為增生性息肉，胃鏡及大腸鏡檢查結果，在臨床上可以說明並非來自胃、十二指腸或大腸，可能來自其他地方，包括小腸腫瘤、淋巴瘤等，因此建議病人接受剖腹手術治，尚無判斷錯誤或不當之處。二、病歷記載中，使用Ha1othane時間不到5分鐘，一般來說，此時應該不會有移動病人致腎上腺素大量產生之情形，因此病人在麻醉誘導後l5分鐘內即發生心律不整導致克之情形，其原因不明。...三、病人在手術前之各項檢查並沒有任何顯著之異常，且其自述之過去病史與目前病況也無任何危險因子會對麻醉過程產生重大影響，麻醉醫師金良光判定此人為ASAI並無疏失。此類的病人為麻醉風險最低之病人，除了常規檢查外，麻醉前並不需要任何其他特殊之檢查，麻醉醫師之術前評估並無疏失。四、病人心臟並無任何危險因子會誘發急性心肌梗塞：1.無高血脂。2.無高尿酸。3.心電圖無任何心肌缺氧之特徵。4.胸部X光無任何心臟肥大之徵候。5.平常無氣喘胸悶之情況。6.沒有抽煙喝酒。7.體重無過胖。8.血紅素正常。9.屍體解剖亦無發現任何重大之先天性缺陷，此等健康之病人在麻醉中突然發生休克實屬罕見。...造成病人心律不整而導致休克，應為藥物在正常使用下可能發生之副作用所造成。尚未現麻醉醫師有疏失之處。」等語，此為兩造所不爭執，並有相驗屍體證明書、林進興醫院診斷書、行政院衛生署醫事審議委員會鑑定書附卷可憑（第9、10、103頁以下），是被保險人傅仁貴既係於系爭保約之保險期間內因上開手術事件後而因急性心肌梗塞致缺氧性腦病變致中樞衰竭死亡，其自僅係因此事件之介入而致發生保險事故，而傅仁貴於死亡後經法醫相驗結果身體外表既均無傷，且其右後腹膜部位、右腰大肌、左後腹膜、左腰大肌亦均未發現腫瘤，顯見其腹腔於進行該手術前應無醫院原指罹患腫瘤而須開刀之症，尤以傅仁貴於進行上開手術之前業經各項檢查，依上述其心臟並無任何危險因子（1.無高血脂。
2.無高尿酸。3.心電圖無任何心肌缺氧之特徵。4.胸部X光無任何心臟肥大之徵候。5.平常無氣喘胸悶之情況。6.沒有抽煙喝酒。7.體重無過胖。8.血紅素正常）會誘發急性心肌梗塞，且屍體解剖亦無發現任何有關心臟之重大先天性缺陷，其即無罹患有關心臟疾病之情形，惟傅仁貴於手術麻醉後未動刀前竟因急性心肌梗塞致缺氧性腦病變後致死亡，前開鑑定認傅仁貴應為麻醉藥物在正常使用下可能發生之副作用而造成心律不整導致休克之意見，在可為注意之事項均業排除之情形下，應認此鑑定結果為可採，被保險人傅仁貴即應係在無任何疾病之情形下，經以符合常規之手術麻醉而因發生可能之副作用導致心律不整而休克後致死亡甚明。
㈢、被保險人傅仁貴係在無任何疾病之情形下，經醫事人員施以符合常規之手術麻醉而因藥劑發生可能之副作用導致心律不整而休克後致死亡已如上述，則依前開說明，此即非因其內在原因（因罹犯疾病、細菌感染、器官老化衰竭等身體內部因素）所致之傷害或死亡，而系爭保單第21條之除外責任（被保險人直接因下列事由致成死亡、殘廢或傷害時，本公司不負給付保險金的責任。一、受益人的故意行為，但其他受益人仍得申領全部保險金。二、要保人、被保險人的故意行為。三、被保險人「犯罪行為」。四、被保險人飲酒後駕（騎）車，其吐氣或血液所含酒精成份超過道路交通法令規定標準者。五、戰爭。六、因原子或核子能裝置所引起的爆炸、灼熱、輻射或污染。但契約另有約定者不在此限）約定原係依中央主管機關財政部保險司所頒「個人傷害保險單示範條款」87年8月7日修正後之第7條規定而來，以該第7條於修正時業將修正前第9條規定之「因藥物過敏或其他醫療所致者」規定予以刪除，堪認系爭保單條款所稱之「意外」，即應含業經刪除之「藥物過敏」或「醫療行為」所致之死亡或殘廢，且保險業之中央主管機關財政部保險司87年8月13日台保司㈢字第
871855838號函亦釋示：「凡非因疾病所引起者，皆為外來突發之意外事故」之旨，以醫療行為本身原即屬疾病之內在原因以外的外來事故，而健康之病人在麻醉中突然發生休克如前述亦屬罕見，此因麻醉之副作用所生之事故，自屬偶然性而不可預見，其因此所致之死亡或殘廢，自仍符合「意外傷害事故」之定義，今保險受益人之原告既已證明被保險人傅仁貴確已發生上該事故，且依經驗法則，其發生亦通常係外來、偶然而不可預見，其自已盡證明之責，而被告就此情形既未對其抗辯之非屬意外為證明，其自應依約給付意外死亡之保險金，被告所辯不足為採。
五、綜上所述，系爭保險之被保險人傅仁貴於保險期間內之上開時日，乃在無任何疾病之情形下，經醫事人員施以符合常規之手術麻醉而因藥劑發生可能之副作用導致心律不整而休克後致死亡，而此因「藥物過敏」或「醫療行為」所致之死亡或殘廢仍符合「意外傷害事故」之定義，被告依約自應負有給付保險金之義務，今被告既迄未給付，從而本件原告依系爭保險契約之約定請求被告應給付200萬元及其遲延利息，依法即無不合，自應予以准許。
六、本件為判決基礎之法律關係已臻明確，兩造其餘之攻擊防禦方法核與判決結果不生影響，毋庸一一論列，併此敘明。
七、本件兩造均陳明願供擔保請准為假執行或免為假執行之宣告，經核均無不合，爰分別酌定相當之擔保金額准許之。
八、據上論結，本件原告之訴為有理由，合依民事訴訟法第78條、第390條、第392條，判決如主文。
中華民國97年12月22日
民事第一庭法官黃宏欽正本係照原本作成。
如不服本判決，應於送達後20日內，向本院提出上訴狀並表明上訴理由，如於本判決送達前提起上訴者，應於判決送達後10日內補提上訴理由書（須附繕本）。
中華民國97年12月22日
書記官陳心儀