裁判字號：臺灣新北地方法院93年保險字第13號民事判決
裁判日期：民國94年01月13日
裁判案由：給付保險金
臺灣板橋地方法院民事判決93年度保險字第13號原告甲○○
五號二戊○○
五號二共同訴訟代理人乙○○被告宏泰人壽保險股份有限公司法定代理人丙○○訴訟代理人丁○○上列當事人間請求給付保險金事件，經本院於民國93年12月30日言詞辯論終結，判決如下：
主文被告應給付原告新台幣捌拾萬元及自民國93年4月14日起至清償日止按年息百分之十計算之利息。
訴訟費用由被告負擔。
本判決於原告以新台幣貳拾陸萬柒仟元供擔保後，得為假執行，但被告如以新台幣捌拾萬元為原告預供擔保，免為假執行。
事實
甲、原告方面：
一、聲明：如主文第1項所示及為以供擔保為條件之假執行宣告。
二、陳述：１原告甲○○、戊○○為死者 吳映萱 之繼承人，吳映萱年僅二
歲，於九十一年四月二日上午十時許在幼稚園中因攀爬矮櫃，致矮櫃傾倒，正面壓傷吳映萱的臉部，造成鼻部撕裂傷二公分長，頭部枕骨直接著地造成血腫有3X3公分，緊急送往林口長庚醫院急診，經醫師初步診察，除上述明顯外傷外，並無其他異狀，家屬也表示吳映萱過去沒有全身性疾病，未曾開刀，醫師對外傷做必要處置後，由家屬帶回，是日晚一切正常。隔日（四月三日）一早，原告戊○○發現吳映萱有輕微發燒，喝奶後嘔吐，再度送至醫院就診，於候診時突然發生似癲癇般眼睛上吊、嘴唇發紫、臉色蒼白，緊急轉急診後生命徵象回復穩定，腦部斷層掃描後無明顯異常發現，醫師認為必須住院進一步評估與處置。住院的第二日、第三日（四月四日、五日）適逢連續假期，期間吳映萱有流鼻血、昏睡、摩牙、痛苦的呻吟，第三日下午五時總醫師到病房診治，才發現情況嚴重轉入加護病房並作腰椎穿刺，檢驗結果推斷腦部感染，病況持續惡化，吳映萱不幸於次日（四月六日）下午六時身故，死亡證明書記載死因為「細菌性腦膜炎併發敗血性休克，心肺衰竭死亡」。
２吳映萱就讀台北縣私立南蒂亞幼稚園，南蒂亞幼稚園與被告
簽訂有學生團體平安保險契約，保單號碼：第0000000000號，吳映萱為被保險人，原告為受益人，保險金額新台幣（下同）八十萬元。原告於吳映萱死亡後，向被告申請給付保險金，被告以原告文件未備齊為由拒絕理賠。
３依系爭契約第五條、第十八條之約定：「被保險人於本契約
有效期間內，因遭受意外傷害事故，致其身體蒙受傷害而致殘廢或死亡時，依照本契約的約定，給付保險金。前項所稱意外傷害事故，指非由疾病引起之外來突發事故。」、「被保險人於本契約有效期間內遭受第五條約定的意外傷害事故，自意外傷害事故發生之日起一百八十日已內死亡者，本公司按保險金額給付身故保險金。」吳映萱因攀爬矮櫃，矮櫃傾倒，造成頭部外傷、臉部撕裂傷，右眼腫大，造成細菌感染引發腦膜炎併發敗血導致死亡。頭部外傷、臉部撕裂傷，右眼腫大與死亡間具有相當因果關係，故保險人應負保險責任。又保險人應於要保人或被保險人交齊證明文件後，於約定期限內給付賠償金額。無約定期限者，應於接到通知後十五日內給付之。保險人因可歸責於自己之事由致未在前項規定期限內為給付者，應給付遲延利息年利一分，保險法第34條定有明文，原告已向被告提出申請給付保險金，遭被告於91年5月15日無故拒絕，是原告請求被告給付自起訴狀繕本４關於系爭事故是否為保險事故？原告曾向「財團法人保險事
業發展中心」所設「保險申訴調處委員會」提出申訴，其調處結果，依調處結果報告書伍調處理由二所載：「按照Robb
ins：PathologicBasisOfDiseaseP1314-P1315，『肺炎雙球菌致腦膜炎』所形成的原因可以是（一）動脈性血循傳染（二）逆流性靜脈傳染，尤其是臉部靜脈與腦循環吻合處受感染所致（三）外傷性骨折（四）副鼻竇尤其是額竇及乳突氣室的散怖及（五）醫療性的傳染等路徑。而本案被保險人 吳映萱君 （二歲）於九十一年四月二日外傷後，同年四月三日即有症狀發生，雖一開始醫生未立即診斷是腦膜炎，但在四月五日的腰椎穿刺證明有肺炎雙球菌腦膜炎，且四月三日電腦斷層疑鼻竇內有血塊存在，此應是外傷所致，所以綜合發生的時間和現有的資料研判，導致被保險人死亡之『腦膜炎』有極高可能為臉部外傷所造成逆流性靜脈傳染所致，而非已存在之疾病所造成，因此，難謂被保險人之死亡與先前外傷毫無因果關係存在」。次查肺炎雙球菌性腦膜炎發生的原因依「默克診療手冊」第十四章第一七六節「急性腦膜炎」的記載：頭部外傷尤其是鼻部的受傷，因位置與腦膜接近極易因感染細菌而造成腦膜炎。成人可在24小時內陷入重危病態，兒童的病程進展甚至可以更短，被告主觀認定死者吳映萱在事故前已罹患「肺炎雙球菌性腦膜炎」，空言卸責，自不可採。
乙、被告方面：
一、聲明：原告之訴駁回。如受不利判決，被告願供現金、政府公債或等值之有價證券為擔保，請准免為假執行。
二、陳述：１訴外人吳映萱所就讀台北縣私立南蒂亞幼稚園於九十一年三
月十六日投保被告公司團體意外傷害保險，依團體意外傷害保險保單條款之約定，須吳映萱於保險有效期間內因遭受意外傷害事故導致死亡，被告始付給付保險金之責。倘吳映萱死亡原因係由疾病所引起，則其死亡即非因意外傷害事故所致，被告自無法據以理賠。原告所提之文件尚不足以證明吳映萱係遭受意外傷害而死亡，故認為原告未備齊文件，被告拒絕理賠。
２本案應審究者乃導致吳映萱死亡原因為何？經研判原告所提
死亡證明書記載，死亡原因為細菌性腦膜炎併發敗血性休克，未記載頭部外傷為其死亡之先行原因，九十一年四月二日至醫院就診，經緊急處置，於同日出院，顯見頭部外傷應屬輕微。數次之電腦斷層檢查，其臚骨並無骨折，且未有血腫，故其死亡原因完全係因細菌性腦膜炎併發敗血症所致，與其頭部外傷無涉。在原告未能提出證據證明吳映萱係因遭受意外事故致其死亡，被告自無法據以理賠。
３微生物如：細菌、黴菌、病毒等侵入人體，都需要經過一段
潛伏期後才會使人發病，易言之，細菌一進入人體後須累積一定數量方會致人發病，並非一受細菌侵入即會發病。然查細菌性腦膜炎潛伏期一般為二至十天，而吳映萱於九十一年四月二日上午十一時受傷，當日經醫師緊急處理後，即出院回家，回家後情況一切正常，直至隔日四月三日一早始出現發燒、喝奶後嘔吐等症狀，自受傷至其發燒不到二十四小時，倘係因系爭事故導致細菌性腦膜炎，則最快應於四月四日始會出現發燒等症狀，而訴外人吳映萱於四月三日就出現發燒等症狀，顯然於其受傷前即已遭受細菌性腦膜炎之侵襲，故訴外人吳映萱是因已存在之疾病，細菌性腦膜炎造成其死亡，與系爭事故並無因果關係。
４就原告所提「保險事業發展中心保險申訴調處委員會調處結果報告書」及「調處委員會名單」之答辯：
被告公司於九十一年五月以本案原告欠缺意外事故證明文件，請其於補齊文件再重新申請後，原告即無任何回應，亦未向被告公司申訴，嗣於九十二年九月十二日始收受財團法人保險事業發展中心傳真予被告公司索取吳映萱理賠案件之申訴紀錄，而財團法人保險事業發展中心於受理本案原告之申訴後，期間未曾通知被告公司到場陳述意見，復迄原告起訴時，被告仍未接獲保險事業發展中心保險申訴調處委員會所作成之調處結果報告書，被告又如何提出抗辯及陳述？況依出院病歷摘要所載訴外人吳映萱電腦斷層報告，僅軟體組織腫，並無出血，顯與調處結果報告書所稱電腦斷層報告疑鼻竇內血塊存在，迥不相侔，是調處結果報告書中推論吳映萱死亡之腦膜炎可能為臉部外傷所造成逆流性靜脈感染所致，非無疑義。又原告所提保險申訴調處委員會委員名單乃九十三年二月二十七日委員名單，並非參與本案調處委員之名單，且參與本案調處之委員是否具有醫療背景？其所憑認定吳映萱死亡與系爭事故有因果關係之醫學依據為何？僅由調處結果報告書實難得以窺知，因此吳映萱死亡之原因為何？是否係由疾病細菌性腦膜炎所引起，而與其所受外傷無關？實有進一步探究之必要。死者於四月二日受傷，四月三日即出現症狀，不符合醫學上腦膜炎潛伏期二至十日之文獻資料，應是死者受傷前，即因疾病而有腦膜炎之細菌潛伏，請求再
丙、本院依職權調取本院三重簡易庭93年度重簡字第450號給付保險金事件卷宗。
理由
一、按訴狀送達後，原告不得將原訴變更或追加他訴，但擴張或減縮應受判決事項之聲明，不在此限，民事訴訟法第二百五十五條第一項第三款定有明文。原告起訴係請求「被告應給付八十萬元及自九十一年五月十五日起至清償日止按年息百分之十計算之利息」，嗣就遲延利息部分變更為「自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止按年息百分之十計算之利息」，核屬減縮應受判決事項之聲明，於法並無不合，先予敘明。
二、原告起訴主張：原告甲○○、戊○○為死者吳映萱之繼承人，吳映萱年僅二歲，於九十一年四月二日上午十時許在幼稚園中因攀爬矮櫃，致矮櫃傾倒，正面壓傷吳映萱的臉部，造成鼻部撕裂傷二公分長，頭部枕骨直接著地造成血腫有3X3公分，緊急送往林口長庚醫院急診，經醫師初步診察，除上述明顯外傷外，並無其他異狀，家屬也表示吳映萱過去沒有全身性疾病，未曾開刀，醫師對外傷做必要處置後，由家屬帶回，是日晚一切正常。隔日（四月三日）一早，原告戊○○發現吳映萱有輕微發燒，喝奶後嘔吐，再度送至醫院就診，於候診時突然發生似癲癇般眼睛上吊、嘴唇發紫、臉色蒼白，緊急轉急診後生命徵象回復穩定，腦部斷層掃描後無明顯異常發現，醫師認為必須住院進一步評估與處置。住院的第二日、第三日（四月四日、五日）適逢連續假期，期間吳映萱有流鼻血、昏睡、摩牙、痛苦的呻吟，第三日下午五時總醫師到病房診治，才發現情況嚴重轉入加護病房並作腰椎穿刺，檢驗結果推斷腦部感染，病況持續惡化，吳映萱不幸於次日（四月六日）下午六時身故，死亡證明書記載死因為「細菌性腦膜炎併發敗血性休克，心肺衰竭死亡」。吳映萱就讀台北縣私立南蒂亞幼稚園，南蒂亞幼稚園與被告簽訂有學生團體平安保險契約，保單號碼：第0000000000號，吳映萱為被保險人，原告為受益人，保險金額八十萬元，原告向被告申請給付保險金，遭被告以文件未備齊為由拒絕理賠等情，業據原告提出戶口名簿、診斷證明書、死亡證明書、病歷摘要、完整病歷中文譯本，被告91宏泰理總字第0027648號函、被告團體傷害保險單條款等件影本為證，且為被告所不爭執，堪信為真實。
三、原告主張：吳映萱因攀爬矮櫃，矮櫃傾倒，造成頭部外傷、臉部撕裂傷，右眼腫大，造成細菌感染引發腦膜炎併發敗血導致死亡。頭部外傷、臉部撕裂傷，右眼腫大與死亡間具有相當因果關係，故保險人應負保險責任等情，被告則以：吳映萱死亡原因係由於疾病，即細菌性腦膜炎併發敗血性休克所致，與其頭部外傷無因果關係，依據死亡證明書記載，死亡原因為細菌性腦膜炎併發敗血性休克，未記載頭部外傷為其死亡之先行原因，九十一年四月二日至醫院就診，經緊急處置，於同日出院，顯見頭部外傷應屬輕微。數次之電腦斷層檢查，其臚骨並無骨折，且未有血腫，故其死亡原因完全係因細菌性腦膜炎併發敗血症所致，與其頭部外傷無涉。在原告未能提出證據證明吳映萱係因遭受意外事故致其死亡，被告自得拒絕理賠等語置辯。是本件爭點為吳映萱是否因意外傷害導致死亡，被告因此有給付保險金之義務？經查：
１原告就同一事故亦另案請求訴外人 安泰 人壽給付保險金，為
本院三重簡易庭93年度重簡字第450號事件審理中，該案承辦法官檢送吳映萱於長庚醫院之病歷，囑託國立台灣大學醫學院附設醫院鑑定吳映萱所患肺炎雙球菌腦膜炎之發生原因，經該醫院於93年8月2日以(93)校附醫祕字第9300208305號函覆結果為：
⑴二歲病童吳映萱（林口長庚兒童醫院病歷號碼：00000
00）於九十一年四月二日在幼稚園內玩耍，不慎櫃子倒塌，壓傷頭部，鼻部有瘀青及流鼻血，後腦部亦有瘀血現象。病童於九十一年四月三日出現嗜睡、嘔吐及抽筋現象，遂再至急診並住院，其腦部電腦斷層顯示無腦部出血或明顯骨折，但鼻竇內有出血或積水現象，再經血液及腦脊髓液檢查，發現血液培養有肺炎雙球菌及大腸桿菌，腦脊髓液培養亦有肺炎雙球菌。雖經有效的抗生素治療，但病人仍因腦膜炎、敗血症併發多重器官衰竭而死亡。病人於九十一年三月二十一日有輕微上呼吸道感染現象，但在九十一年四月二日以前並無發燒、頭痛、嗜睡或嘔吐現象。
⑵由其病史推測其肺炎雙球菌腦膜炎的原因，可能是意外傷害
導致鼻腔鼻竇出血，黏膜受損，使鼻咽部肺炎雙球菌侵入血液再至腦膜，形成腦膜炎；或者再加上腦底部有隱性骨折，肺炎雙球菌由鼻咽部經隱性骨折處侵入腦膜而形成腦膜炎。⑶有關急性上呼吸道傳染病史有無可能導致其罹患肺炎雙球菌
性腦膜炎問題，因為三月二十一日至四月二日之間，並無發燒或其他腦膜炎的現象，所以並無直接的關聯性。
２由以上鑑定報告，可知腦膜炎之形成與鼻部出血黏膜受損，
有直接關連。被告雖質疑：死者於四月二日受傷，四月三日即出現症狀，不符合醫學上腦膜炎潛伏期二至十日之文獻資料，應是死者受傷前，即因疾病而有腦膜炎之細菌潛伏，請求再送臺大醫院鑑定等語，惟查：吳映萱於九十一年四月二日受傷當日，鼻部有瘀青及流鼻血，住院檢查發現鼻竇內有出血，經血液培養有肺炎雙球菌及大腸桿菌，腦脊髓液培養亦有肺炎雙球菌，雖其於九十一年三月二十一日有輕微上呼吸道感染現象，但在九十一年四月二日以前並無發燒、頭痛、嗜睡或嘔吐現象，應可認為九十一年三月二十一日輕微上呼吸道感染，與之後罹患肺炎雙球菌性腦膜炎並無直接關連，而係因意外傷害導致鼻腔鼻竇出血，黏膜受損，使鼻咽部肺炎雙球菌侵入血液再至腦膜，形成腦膜炎，敗血症併發多重器官衰竭而死亡。
四、綜上，死者吳映萱已發生系爭合約所約定之意外事故而致死亡，被告依約應給付保險金八十萬元。又保險人應於要保人或被保險人交齊證明文件後，於約定期限內給付賠償金額。無約定期限者，應於接到通知後十五日內給付之。保險人因可歸責於自己之事由致未在前項規定期限內為給付者，應給付遲延利息年利一分，保險法第34條定有明文。原告已向被告提出申請給付保險金，遭被告於91年5月15日以死者非意外事故導致死亡為由拒絕理賠，是原告請求被告給付八十萬元及自93年4月14日即起訴狀繕本送達翌日起至清償日止按年息百分之十計算之利息，為有理由，應予准許。
五、兩造 陳明 願供擔保請為宣告假執行或免為假執行，經核均與規定相符，爰分別酌定相當之擔保金額予以宣告。
六、結論：原告之訴為有理由，依民事訴訟法第78條、第390條第2項、第392條，判決如主文。
中華民國94年1月13日
民事第三庭法官陳映如以上正本係照原本作成如對本判決上訴，須於判決送達後20日內向本院提出上訴狀中華民國94年1月13日
書記官王波君