臺灣臺南地方法院104年度保險字第24號民事判決

裁判字號：臺灣臺南地方法院104年保險字第24號民事判決

裁判日期：民國105年04月21日

裁判案由：給付保險金

臺灣臺南地方法院民事判決104年度保險字第24號原告 張桂蘭
施博仁 被告臺灣產物保險股份有限公司臺南分公司法定代理人 趙鼎祥 訴訟代理人 盧治宇 上列當事人間請求給付保險金事件，經本院於民國105年3月31日言詞辯論終結，判決如下：
主文原告之訴及假執行之聲請均駁回。
訴訟費用由原告負擔。
事實及理由
一、原告起訴主張：
（一）原告張桂蘭於民國101年11月3日以配偶即原告施博仁為被保險人向被告投保個人傷害保險，指定受益人為原告張桂蘭、施博仁，保險期間自101年11月3日午夜12時起至102年11月3日午夜12時止，保險項目包含：「意外身故殘廢（擇一給付）：一般意外事故身故殘廢、搭乘大眾運輸工具意外事故身故殘廢、乘坐電梯意外事故身故殘廢、地震特定事故意外身故殘廢、火災事故身故殘廢保險給付、國外地區意外事故身故殘廢。傷害醫療：傷害醫療保險給付實支實付型、傷害醫療保險給付日額型、骨折未住院給付、傷害住院加護病房保險給付、燒燙傷病房日額給付、意外手術費用保險金。重大燒燙傷：重大燒燙傷保險給付」。原告施博仁於102年8月16日14時18分許騎乘車牌號碼000-000號普通輕型機車行經臺南市○○區○○里○○路○○○巷路口時，與訴外人 林金柱 所騎乘車牌號碼000-000號普通重型機車從巷裡出來因而擦撞上，原告施博仁因而倒地頭部撞擊地面，隨即起身用手機撥打110報警，說明發生車禍地點，請交通隊前來處理，後續作酒精濃度測試，在測試時第一次吹氣後再做第二次用力吹氣時，突然全身肢體乏力，不能說話而暈倒，交通隊再另呼叫救護車前來（第一次前來的救護車已載走林金柱），由救護車送往臺南醫院新化分院，經診斷為腦中風、併右側偏癱，因病情嚴重，同日轉至國立成功大學醫學院附設醫院（下稱成大醫院）。至102年9月18日出院，於成大醫院住院33日，成大醫院診斷病名為腦血管梗塞、高血壓、冠狀動脈疾病，臺南市政府社會局於103年5月20日評估原告施博仁為行動不便、搭乘大眾運輸工具需要陪伴者、休閒文康活動需要陪伴者及需要利用復康巴士，殘廢等級屬於第7類輕度。
（二）系爭保單保險項目包含一般意外事故身故殘廢，理賠金額最高新臺幣（下同）5,000,000元，傷害醫療保險給付實支實付型，理賠金額最高60,000元及傷害醫療保險給付日額型，理賠金額每日2,000元，原告施博仁因車禍意外導致腦中風，行動不便，殘障等級屬於7類，依系爭保單所附殘廢程度與保險金給付表所載：「中樞神經系統機能遺存顯著障害、終身只能從事輕便工作者、殘廢等級7、給付比例40%」則原告得請求被告給付2,000,000元（計算式：5,000,000元×40%＝2,000,000元），又原告施博仁自102年8月16日至102年9月18日共於成大醫院住院33日，住院期間均由原告張桂蘭全日看護，則就看護費原告得請求被告給付39,600元（計算式：33日×l,200元＝39,600元），就住院33日原告得請求被告給付66,000元（計算式：
33日×2,000＝66,000元），就醫療費用原告得請求全民健保以外自付額部分6,209元（計算式：部分負擔1,580元＋其他自付4,629元＝6,209元），合計原告得請求被告給付金額為2,111,809元。原告曾向被告申請保險金理賠，惟被告以原告係因疾病而造成腦中風，與車禍意外事故無關，因而拒絕對原告理賠。為此，依法提起本訴。
（三）並聲明：⒈被告應給付原告2,111,809元，及自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止，按週年利率百分之5計算之利息。
⒉訴訟費用由被告負擔。
⒊願供擔保請准宣告假執行。
二、被告則以下列陳述答辯：：
（一）原告所提診斷證明書所載有關「腦中風併右側肢體無力」非係車禍撞擊所致。原告陳述於原告發生前開事故待警方處理，於筆錄時進行酒精濃度測試二吐吹氣後，突然全身肢體乏力不能說話而暈倒，現場員警立即調派救護車送往臺南醫院新化分院救治，嗣後原告於102年12月27日檢附臺南醫院新化分院及成大醫院開立之診斷證明二紙，依其診斷書記載「腦中風併右側偏癱、腦血管梗塞、高血壓、冠狀動脈疾病」向被告申請傷害險醫療保險金給付乙案，被告受理後業經承辦理賠人員調閱病歷結果，依臺南市政府消防局救護紀錄表及急診病例記載，病人於102年8月16日主訴車禍後有右徹肢體無力及抽筋，救護車於14時57分送至衛生福利部臺南醫院新化分院就診，102年8月16日16時13分轉診國立成功大學醫學院附醫院，急診病歷記載「從2:30PM急性右側無力、失語、右側中樞性顏面麻痺（2:
00PM發生車禍，在做筆錄時突然右側偏癱」，另於102年8月17日腦部電腦斷層攝影檢查結果顯示「左側額葉低密度，混和著些許高密度」其看法（ImPression）為「1.左側額葉梗塞併出血轉變2.在兩側額葉區域硬膜下腔積液。」經審核因腦出血係腦梗塞所造成之變化，為疾病所造成。依臺灣產物個人傷害保險保險單條款第2條之規定：「被保險人於本契約有效期間內，因遭受意外傷害事故，致其身體蒙受傷害而致殘廢或死亡時，本公司依照本契約的規定，給付保險金。前項所稱意外事故，指非由疾病引起之外來突發事故。」故依保險條款，本件係疾病所生之傷害，未符合個人傷害險保險條款約定之意外傷害事故所致，被告已於103年3月25日退件說明之。
（二）另原告向財團法人金融消費評議中心，就本件意外保險經給付所生之爭議事件申請評議，經該中心評議委員會103年評字第1399號作成評議書，結果亦難認作有利原告之認定。原告主張原告施博仁中風致殘等情為意外所致云云，原告不服被告提出說明，另經評議中心諮詢專業顧問，意見略以：「系爭車禍發生後，申請人（即原告施博仁）尚能行走說話，之後才突然右側無力，從到急診電腦斷層上，並沒有看任何腦出血，亦即，沒有頭部受傷造成腦出血及其他病變，之後追蹤核磁共振影像看到的是中大腦動脈阻塞，其出血的變化是腦梗塞後很常見的變化，所以申請人中風，與車禍無關，為血管病變所致」。承財團法人金融評議意見書之結果，可知原告中風時序上雖與車禍事故發生時點相當接近，然系爭車禍並非導致原告外傷性腦出血，且參原告本身即有高血壓之病史，原告中風係中大腦動脈阻塞，此即腦梗塞後常見之症狀，亦即血管病所致，故原告主張被告應給一般意外事故殘廢保險金2,000,000元、住院費33天66,000元、其他醫療費用6,209元，應無理由。另原告主張住院期間之全日看護費用共計39,600元，非個人傷害保險承保理賠之項目，無法賠付。有關原告投保傷害醫療保險保險項目：傷害醫療保險給付實支實付型附加條款、傷害醫療保險給付日額型附加條款，看護費非以直接整治病人為目的之醫療行為，是故看護費用非屬被告承保理賠之項目，無理賠依據，此部分不應允准。
（三）復依據法務部法醫研究所法醫文書審查鑑定書（法醫研究所104醫文字0000000000號）調取原告施博仁於102年8月16日14時18分車禍前之病歷記載，自95年8月1日起病歷記載有高血壓高血脂病變、輕度脂肪肝、右腎結石併水腫，頸動脈輕微硬化。長期飲用酒精。100年有兩側副睪睪丸炎及101年接受腎結石體外震波治療。又依病歷記載，102年8月16日車禍時並無頭部外傷之證據。綜上結論及考量原告相關病史並依據法醫學經驗法則，常見此類病患於車禍後緊張導致病患血壓升高，導致腦血管梗塞、中風性腦血管病變。又依車禍後頭部電腦斷層掃描及腦血管核磁共振檢查均支持為腦血管梗塞病變，而無常見頭部外傷引起之頭皮浮腫、硬腦膜上、下腔出血之外傷性受傷積極證據，是故原告高血壓及冠狀動脈疾病於本件車禍事故發生前即已存在，又客觀上一般人於發生交通事故時並不會發生高血壓病症之現象，縱然因緊張導致血壓升高之情形，亦非屬高血壓病症之範疇，原告即高血壓病史好發性血管梗塞病變之高危險群，故該「腦中風併右側肢體無力」之傷害即非意外事故所致。
（四）並聲明：⒈原告之訴駁回。
⒉訴訟費用由原告負擔。
⒊如受不利判決，願供擔保請准宣告免為假執行。
三、得心證之理由：
（一）按傷害保險人於被保險人遭受意外傷害及其所致殘廢或死亡時，負給付保險金額之責。前項意外傷害，指非由疾病引起之外來突發事故所致者，保險法第131條第1項、第2項分別定有明文。次按，意外傷害保險係在承保被保險人非由疾病引起之外來突發事故所致傷害及其所致殘廢或死亡之損失，而人之傷害或死亡之原因，其一來自內在原因，另一則為外來事故（意外事故），所謂外來事故（意外事故），係指內在原因以外之一切事故而言，其事故之發生為外來、偶然而不可預見。換言之，意外事故與殘廢或死亡結果之發生間，需有相當因果關係，於此情形，保險人始應負給付保險金之責任。而所謂相當因果關係，係指依經驗法則，綜合行為當時所存在之一切事實，為客觀之事後審查，認為在一般情形上，有此環境，有此行為之同一條件，均發生同一之結果者，則該條件即為發生結果之相當條件，行為與結果即有相當之因果關係；反之，若在一般情形上，有此同一條件存在，而依客觀之審查，認為不必皆發生此結果者，則該條件與結果並不相當，不過為偶然之事實而已，其行為與結果間即無相當因果關係（最高法院87年度台上字第154號判決參照）。意外傷害保險契約之受益人請求保險人給付保險金，雖應證明被保險人係因意外事故而受傷害，惟受益人如證明該事故確已發生，且依經驗法則，其發生通常係外來、偶然而不可預見者，應認其已盡證明之責。於此情形，保險人如抗辯其非屬意外，自應就其抗辯之事實負證明之責，始符合舉證責任分配之原則（最高法院96年度台上字第28號判決意旨參照）。復按意外傷害保險，對被保險人或受益人而言，因涉有「證據遙遠」或「舉證困難」之問題，固得依民事訴訟法第277條但書規定，主張用「證明度減低」之方式，減輕其舉證責任，並以被保險人或受益人如證明該事故確已發生，且依經驗法則，其發生通常係外來、偶然而不可預見者，應認其已盡舉證之責。惟意外傷害保險以被保險人遭受意外傷害及其所致殘廢或死亡時，負給付保險金額之責，其保險費之給付多較一般死亡保險為低，被保險人或受益人苟就權利發生之要件，即被保險人非由疾病引起之外來突發事故所致傷殘或死亡之事實，未善盡上揭「證明度減低」之舉證責任者，保險人仍無給付保險金之義務（98年度台上字第2086號判決意旨參照）。職是，於意外傷害保險之被保險人或受益人固可減低其舉證責任，但非其毫無須負舉證責任，倘其仍未能善盡『證明度減低』之舉證責任者，仍不能認為其已經就其主張有利於己之事實，已盡其舉證責任，自無從認為其主張為可採，乃屬當然。
（二）經查：⒈原告張桂蘭以自己名義為要保人，以原告施博仁為被保險
人，並以其二人為受益人，於101年11月3日向被告投保個人傷害保險，保險期間為101年11月3日午夜12時起至102年11月3日午夜12時止，保險項目包含：「意外身故殘廢（擇一給付）：一般意外事故身故殘廢、搭乘大眾運輸工具意外身故殘廢、乘坐電梯意外事故身故殘廢、地震特定事故身故殘廢、火災事故身故殘廢保險給付、國外地區意外事故身故殘廢。傷害醫療：傷害醫療保險給付實支實付型、傷害醫療保險給付日額型、骨折未住院給付、傷害住院加護病房保險給付、燒燙傷病房日額給付、意外手術費用保險金。重大燒燙傷：重大傷燙燒保險給付。」；原告施博仁於102年8月16日14時18分許，騎乘牌照號碼UXI-813號機車，行經臺南市○○區○○里○○路○○○號巷口處，與訴外人林金柱騎乘之牌照號碼CC9-521號機車發生擦撞，原告施博仁送醫救治等情，為兩造所不爭執，並有系爭個人傷害保險保險單、衛福部臺南醫院新化分院診斷證明書、臺南市政府警察局新化分局104年10月6日南市警化交字第0000000000號函所附道路交通事故現場圖、道路交通事故調查報告表、調查筆錄、現場照片在卷可證（見本院補字卷第10、12頁，保險字卷第34-56頁），堪先認定為事實。
⒉再者，參諸前揭保險法第131條之規定可知，個人意外傷
害保險所稱之意外傷害事故，係指非由疾病引起之外來突發事故所致者而言，應徵所謂外來突發事故，係指自身以外之事故，且事發突然無法防範者，與一般生活上所稱之意外係指意料之外含義不同，故必以具備⑴非疾病引起：指非因自身所患病症所致；⑵為外來的：意即限定引起事故的原因係出於自身以外外在環境（包括他人之行止）之變化，內發疾病所導致之結果應排除在外；⑶為突發的：意即外在環境之變化係急遽以致不可預期或出乎預料之外始足當之。是以系爭保險契約所約定之保險事故，均須為因遭受外來突發事故所引起之傷害始屬之。本件原告施博仁於102年8月16日14時18分許，在上揭地點發生車禍後，於同日14時57分送至衛福部臺南醫院新化分院急診，經診斷為「腦中風併右側偏癱」；同日16時38分轉診至成大醫院，診斷為「腦血管梗塞、高血壓、冠狀動脈疾病」，固有卷附該等醫院之診斷證明書可佐（見本院補字卷第12、13頁），但被告否認原告之上開傷害係因外來突發事故所致，則依據上開實務見解，自應由原告就其受有前揭傷害係外來突發事故之事實，先負證明度減低後之舉證責任。倘原告就其受有前揭傷害係外來突發事故之事實，未善盡上揭「證明度減低」之舉證責任者，被告仍無給付保險金之義務。
⒊承上，本件主要爭點在於原告施博仁所受前揭「腦中風併
右側偏癱」、「腦血管梗塞、高血壓、冠狀動脈疾病」之傷害，是否為上開車禍意外事故所引起？就此，本院送請法務部法醫研究所進行鑑定，其鑑定研判結果認為：「......。二、傷者（即原告施博仁）於102年8月16日車禍受傷前，自95年8月1日起病歷記載有高血壓高血脂病變、輕度脂肪肝、右腎結石併水腫，頸動脈輕微硬化。長期飲用酒精。100年有兩側副睪睪丸及101年接受腎結石體外震波治療。三、依病歷記載，102年8月16日車禍時並無頭部外傷之證據，且於當日14時車禍後尚能自由行走接受警方製作筆錄。以上依據法醫學經驗法則，常見此類病患於車禍後緊張導致病患血壓升高，導致腦血管梗塞、中風性腦血管病變。依據車禍後頭部電腦斷層掃瞄及腦血管核磁共振檢查均支持為腦血管梗塞病變，而無常見頭部外傷引起之頭皮浮腫、硬腦膜上、下腔出血之外傷性受傷積極證據。
四、綜合研判意見：㈠依據上揭所示102年8月16日車禍前，已有腦血管動脈硬化高血壓冠狀動脈硬化等疾病，且在當日車禍後並無明顯頭部外傷，與車禍後尚能接受警方製作筆錄後，方感覺不適而有併發半身癱瘓，而且經電腦斷層及核磁共振檢查均支持為自發性腦血管梗塞（中風）病變，以上不支持腦血管梗塞、高血壓、冠管狀動脈硬化疾病與車禍之直接關聯性。㈡以上高血壓及冠狀動脈疾病為車禍前即已存在，而因車禍後可因緊張併發血壓升高，併發自發性腦血管梗塞（中風）病變。綜合研判車禍與自發性腦血管梗塞（中風）病變有其相關性，但其關聯性（責任）應甚輕微。」等語，有法務部法醫研究所104年12月18日法醫理字第00000000000號函所附鑑定書在卷可稽（見本院保險字卷第65-69頁）。依此，原告施博仁於本件車禍發生前已有腦血管、冠狀動脈方面之疾病，經電腦斷層及核磁共振檢查均支持其於本件車禍後所患「腦中風併右側偏癱」、「腦血管梗塞、高血壓、冠狀動脈疾病」係屬自發性，與本件車禍並無直接關聯；再據上開鑑定結果可知，依法醫學之經驗判斷，其車禍後之腦血管梗塞（中風）應係緊張而致血壓升高所併發，亦即其中風病變乃肇因於原告施博仁內在心理因素，而非外來意外事故。從而，原告施博仁於本件車禍後送醫，雖經診斷為「腦中風併右側偏癱」、「腦血管梗塞、高血壓、冠狀動脈疾病」，但難認此診斷病症之發生，係因外來、偶然而不可預見之本件車禍所致。
（三）綜上所述，原告既不能證明其於本件車禍事故後經診斷所患之「腦中風併右側偏癱」、「腦血管梗塞、高血壓、冠狀動脈疾病」，確係因遭受外來突發之意外傷害事故所致，則其依兩造間之保險契約，訴請被告給付2,111,809元，及自起訴狀繕本送達之翌日起至清償日止，按週年利率百分之5計算之利息，為無理由，應予駁回。原告之訴既經駁回，其假執行之聲請，亦失所附麗，應併予駁回。
四、末按訴訟費用，由敗訴之當事人負擔；又共同訴訟人，按其人數，平均分擔訴訟費用，民事訴訟法第78條、第85條第1項前段分別定有明文。本件原告之訴為無理由，訴訟費用應由敗訴之原告共同負擔，爰依上開規定，判決訴訟費用之負擔如主文第2項所示。
五、據上論結，本件原告之訴為無理由，依民事訴訟法第78條、第85條第1項前段，判決如主文。
中華民國105年4月21日
民事第三庭法官盧亨龍以上正本係照原本作成。
如不服本判決，應於送達後20日內，向本院提出上訴狀並表明上訴理由（須附繕本）。如委任律師提起上訴者，應一併繳納上訴審裁判費。
中華民國105年4月21日
書記官古小玉