裁判字號：臺灣屏東地方法院97年訴字第615號民事判決
裁判日期：民國99年04月12日
裁判案由：侵權行為損害賠償
臺灣屏東地方法院民事判決97年度訴字第615號原告丙○○訴訟代理人庚○○兼原告丁○○原告戊○○訴訟代理人庚○○兼原告乙○○被告寶建醫療社團法人寶建醫院法定代理人己○○被告甲○○共同訴訟代理人 陳純青 律師上列當事人間請求侵權行為損害賠償事件，本院於民國99年3月29日言詞辯論終結，判決如下：
主文原告之訴及假執行之聲請均駁回。
訴訟費用由被告負擔。
事實及理由
一、原告起訴主張：原告丙○○之妻即其餘原告之母黃 張彩鸞 因腸胃病、胃潰瘍解黑便，於96年4月14日至被告寶建醫療社團法人寶建醫院（以下簡稱寶建醫院）就醫，並於當日住院，由醫師即被告甲○○主治，就醫當時 黃張彩鸞 神智清楚，能走路自理，抽血檢查結果，鉀離子數值為5.6meg/L，尚在正常數值（3.5-5.8meq/L）範圍內，詎寶建醫院未確實檢查病情、診斷、用藥，竟於96年4月16日即對黃張彩鸞進行第一次洗腎手術，被告甲○○又於96年4月17日指示護士許文君每四小時使用四包過量之Kalimate及Duphalac30㏄予黃張彩鸞服用後，黃張彩鸞竟腹部絞痛、腹瀉並導致肛門大量噴血，被告甲○○見狀給藥止血，不作正確治療，致黃張彩鸞於96年4月21日下午四肢無力，96年4月23日上午寶建醫院以黃張彩鸞輕微中風為由，又擬連續三天注射Nootropil，詎於第二罐注射未久，竟致黃張彩鸞肛門噴出鮮血，並有幻覺嗜睡現象，96年4月25日上午7時許，黃張彩鸞口吐白沫、昏迷，耳、口、鼻、肛門大量出血，被送入加護病房，自此未曾清醒，形同植物人狀態，迄96年5月16日身亡。黃張彩鸞純因腸胃病症至寶建醫院住院就醫一個月之久，竟然愈治愈嚴重，發生病變到下腸胃道嚴重出血、慢性腎臟衰竭致須洗腎及尿毒症程度，終因慢性腎衰竭合併血小板偏低、自發性腦出血及肺炎致死，因認被告甲○○主治醫師有用藥不當之醫療過失致黃張彩鸞猝死，應依民法第184條第1項規定負侵權行為損害賠償責任，寶建醫院為其僱用人，應依同法第188條規定連帶負責。爰訴請被告應連帶賠償原告丁○○支出之醫療費4萬5千元及喪葬費28萬8千元，並連帶給付各原告每人50萬元之精神慰撫金，及均自準備狀繕本送達翌日起至清償日止，按法定利率計算之遲延利息，另聲明願供擔保，請准宣告假執行。
二、被告則以：㈠黃張彩鸞於96年4月14日上午9時43分由家人陪同以輪椅代
步到寶建醫院胃腸科門診求診，主訴在同年月4日至10日因潰瘍合併上消化道出血至屏東基督教醫院住院，但出院後又持續有黑便及腹瀉，且合併下背痛（LBP：lowerbackpain）。經理學檢查其結膜蒼白（conjunction：pule），被告甲○○為其作肛門指診，有黑便排出，故懷疑其有潰瘍合併上消化道出血、貧血之狀況，遂安排其住院治療，住院當日上午，隨即安排為其抽血檢查，由檢驗報告顯示，其身體狀況極為不佳而有下列症狀：
①尿毒症：其肌肝酸指數（Cr）為10.9，較正常值1.5為高。
②貧血：血色素10.0ｇ／dl，較正常值12－14ｇ／dl為低。
③血小板極度偏低：血小板數目僅1.4萬/ul，遠低於正常值
15－40萬/ul（醫學臨床血小板數目若低於3萬/ul，便有全身血管自發性出血之高度危險性）。
④尿酸指數偏高：尿酸指數14.5，較正常值2.6－7.2為高。
⑤血尿：尿液檢查RBC尿血紅血球數目很多（numerous），較
正常值0－3為高（可能是因血小板數目偏低造成之廣泛性、自發性出血【包括消化道及泌尿道，甚至腦出血】）。
㈡針對黃張彩鸞上述症狀，被告甲○○遂為下列處置及治療：
①被告甲○○依上述症狀疑黃張彩鸞有後發性潰瘍合併上消化
道出血，於同日中午12時許，經其家屬庚○○簽署同意書後安排胃鏡檢查，於檢查發現有潰瘍出血，即作胃鏡止血術，使用Bosmine（血管收縮術），對潰瘍作止血，並於胃鏡檢查後給予潰瘍注射藥物Owezol，且在血小板偏低、極易出血狀況下，給予24單位之血小板輸血，其後並予患者消化道出血治療藥物以治療其消化道出血症狀，並依病患狀況進行輸血（至患者出院前，共輸紅血球13次計32單位；輪血小板11次，每次24單位，計264單位；輸新鮮血漿8次，每次4單位，共32單位）。
②黃張彩鸞因另有腎功能不良及尿毒症等慢性腎衰竭症狀，被
告甲○○即照會腎臟內科醫師會診，經其家屬乙○○同意予患者洗腎（血液透析）之治療及與洗腎相關之雙腔靜脈導管置入術、經患者家屬丁○○同意而予靜脈瘻管造瘻手術，至黃張彩鸞出院前，共計洗腎11次。
③黃張彩鸞於入院時血液鉀離子數值5.6meg/l，雖在正常值範
圍內，然已瀕臨正常值之上限，因其腎功能不良，經腎臟內科醫師會診並徵得其家屬同意，於同月16日進行第一次洗腎，但洗腎後當天稍晚之抽血檢驗，其血液鉀離子數值竄升至為6.3meg/l，因其已有腎功能不全腎衰竭症狀，進行洗腎後血液中鉀離子又升至危險值以上，顯示腎功能未改善，值班醫師為避免患者血中鉀離子上升造成心律不整﹙心律頻脈﹚，而致立即性生命危險，故同月17日晚間開始給予Kalimate藥物之緊急處置（每4小時予5公克4包），至同月20日患者血中鉀離子回到正常值，便停止使用該藥物。
④黃張彩鸞於住院時即有合併消化道出血、慢性腎衰竭、血小
板極度缺乏等症狀，血小板偏低，被告甲○○顧量其易有自發性出血危險，於同年4月21日（週六）早上查房前便已先安排其作腦部電腦斷層檢查，報告顯示無明顯腦出血現象，同日下午2時，當日值班醫師根據腦部電腦斷層報告Agingbrain（退化老化的大腦）給予連續3日、每日注射1瓶腦福（Nootropil）之處方（即4月21日、22日及23日各1瓶），以治療老化造成之神智障礙（該藥物臨床適應症為：對腦血管障礙及老化所引起的智力障礙，可加強學習、記憶、注意力意識之功能）。被告甲○○為求慎重，並於4月23日照會神經內科醫師會診，且預約於同月25日上午進行磁振造影檢查，並繼續輸血小板之治療，以防止腸胃道及腦出血。㈢同月25日凌晨至清晨，黃張彩鸞經輸血小板完畢，意識清醒
且呼吸平順（因其血小板極度偏低，而血小板過低將引起自發性出血，輸血小板即在防止自發性出血），然至上午7時50分許，其因自發性出血而意識喪失，被告甲○○進行急救後將其轉入加護病房，並對其家屬發出病危通知，且經其家屬即原告丁○○同意進行中央靜脈導管置入術及氣管內插管術，其家屬因自知患者入院前身體狀況已甚不佳，故見其病情惡化陷入昏迷即知不樂觀，故由原告丁○○、戊○○簽署不施行心肺復甦術意願書，並特別載明要黃張彩鸞「留一口氣回家」（即希望依習俗回到家中往生）。
㈣同月28日，被告甲○○向黃張彩鸞之女即原告乙○○解釋病
情，表示黃張彩鸞先前於同月21日曾作電腦斷層而未有腦出血狀況，然因仍意識不清，故建議再作一次電腦斷層檢查以確認是否因血小板偏低而致腦出血，然因家屬猶豫不決未予同意，聯絡其子解釋上開病情，亦未獲回覆，被告甲○○於同月30日再度向家屬告以上情，家屬至同年5月1日始表同意對黃張彩鸞作電腦斷層。經電腦斷層檢查結果，黃張彩鸞確有自發性腦出血，會診神經外科醫師告以因其已洗腎，血小板凝血功能甚差，不建議進行外科手術（以藥物、輸血、洗腎等方式治療），嗣後家屬表示決定不對其進行手術治療。黃張彩鸞在加護病房期間，被告甲○○及寶建醫院相關醫護人員均持續對其進行輸血、給予止血藥、照會各科醫師安排各項檢查、洗腎等積極治療，然因其年老且長期服用黑藥丸造成腎功能不良、血小板極度偏低而致廣泛性消化道、泌尿道、大腦出血，而於96年5月16日死亡。
㈤依屏東基督教醫院病歷及函文，黃張彩鸞於96年4月14日入
被告寶建醫院住院前，即於同年月4日因十二指腸潰瘍出血併貧血而至屏東基督教醫院急診並住院，至同年月9日始出院。另依黃張彩鸞之屏東基督教醫院病歷內容可知下情：
①黃張彩鸞自承不規則地在醫院服用治療潰瘍之藥物，且向來
有自行購買電台廣告之「固眼晴」及「保腎」黑藥丸服用之情形。而此類黑藥丸多含有類固醇或消炎止痛藥物，會使腎功能惡化，並生後發性潰瘍。
②黃張彩鸞因解黑便至屏東基督教醫院就診，其接受診治時之
抽血報告顯示其血色素7.6（正常值12－14），尿毒指數（Cr）7.0（正常值0.6－1.5），血小板8.9萬（正常值15－40萬），足見其當時即有消化道出血合併貧血、腎功能不全及血小板偏低之病症，絕非僅單純之腸胃疾病。其係96年
4月9日自屏東基督教醫院出院，於5日後即同年月14日隨即因再度解黑便而至寶建醫院求診，所作之抽血檢驗資料顯示其尿毒指數過高及血小板偏低之症狀均較於屏東基督教醫院診治時更加嚴重，益見絕非僅有單純之腸胃疾病。
③黃張彩鸞於屏東基督教醫院之胸部Ｘ光報告顯示其右下肺葉
有浸潤疑似肺炎，胸部主動脈彎曲合併心臟肥大，可見其在屏東基督教醫院住院時即有心臟方面之問題。
④黃張彩鸞於屏東基督教醫院之大腸鏡報告顯示，其並無大腸之病症，僅有內痔情形。
⑤黃張彩鸞於89年4月15日即經屏東基督教醫院診斷有慢性腎
功能不全（CRI：chronicrenalinsufficiency）之症狀，可見其腎功能不全情形已久。
㈥有關Kalimate之成人一般口服投與量，為1日15－30公克，
依症狀適宜增減，絕非原告主張之每人1日15－30毫克；96年4月17日值班醫師 王舜進 （非被告甲○○）之所以給予黃張彩鸞Kalimate之處方，係依據抽血檢驗之狀況而為之緊急處置，並針對病情予以調整用量，蓋黃張彩鸞當時血鉀已升至6.3meg/l而逾正常值，呈高血鉀狀況，有引發心室纖維顫動、心律不整之致命危險，須予迅速且謹慎之緊急診治，故值班醫師遂依其症狀調整Kalimate之用量，同月20日其血液中鉀離子回復正常值後即停用；再者，Kalimate並無致腸胃道出血或腦出血之副作用，原告未舉證證明黃張彩鸞係因服用Kalimate有出血或其他後遺症而致死，實難認其死亡與服用Kalimate有相當因果關係；反之，黃張彩鸞停用Kalimate後，於同月21日進行腦部電腦斷層檢查時並無腦出血狀況，係至同月25日始生自發性腦出血狀況，益見其死亡之主因應為血小板極度偏低而致腦出血，與服用Kalimate間並無相當因果關係；又腦福（Nootropil）藥物臨床適應症為：對腦血管障礙及老化所引起的智力障礙，可加強學習、記憶、注意力意識之功能，並無使人體出血之副作用；黃張彩鸞96年
4月25日轉入加護病房後，係被告甲○○主動向原告乙○○建議應對黃張彩鸞進行腦部電腦斷層以確認是否腦出血，原告乙○○猶豫不決，原告丁○○則甚至不為聯絡，業如上述，並有病歷記錄單可憑；黃張彩鸞96年4月4日因解黑便至屏東基督教醫院就診時之抽血報告即顯示血色素7.6（正常值12－14），尿毒指數（Cr）7.0（正常值0.6－1.5），血小板8.9萬（正常值15－40萬），足見其當時即有消化道出血合併貧血、腎功能不全及血小板偏低之病症；黃張彩鸞自96年4月20日起即停止Kalimate用藥，腦福（Nootropil）亦僅於96年4月21日至23日注射，其係於96年4月25日上午發生昏迷情形，當時上開二種藥物皆未使用，益見黃張彩鸞病情惡化與上開二種藥物使用並無關聯；至於Duphalac為緩瀉劑，主要是用於使便秘或消化道出血之病患將腸胃道中堆積之糞便、血塊排出，以免病患腹脹或血塊停留體內，亦有利判斷患者是否有持續腸胃道出血（如有黑便、血便，表示患者仍持續出血；若無黑便、血便，表示患者消化道出血已停），此藥物並無刺激消化道出血之副作用，原告未說明其憑何資料證明Duphalac刺激消化道出血，其所言顯屬無據之臆測。
㈦被告甲○○及其他治療之醫師，於對黃張彩鸞進行治療及手
術行為時，均向黃張彩鸞及其家屬詳為說明治療手術行為之原因、手術成功率或可能發生之併發症及危險，並經同意簽具手術同意書後始為之，有患者家屬於受告知說明後簽署之同意書可稽。被告甲○○及其他醫護員於施行醫療業務時，亦均切實善盡醫療上必要之注意，並無注意義務之違反。按醫師本於專業知識，就病患之病情及身體狀況等綜合考量，選擇最適宜之醫療方式進行醫療，若將無過失責任用於醫療行為，醫師為降低危險，或將傾向選擇治療副作用較少之醫療方式，捨棄較有利於治療病患卻危險性較高之醫療方式，此一情形自不能達成消費者保護法之立法目的。參以現行醫療法第82條第2項於93年4月28日修正時，已明確將醫療行為所造成之損害賠償責任，限於故意或過失，故醫療行為當無消保法無過失責任規定之適用，乃最高法院96年台上字第2738號判決意旨所明示，故原告主張被告應負損害賠責任，應以被告有故意或過失為前提，原告自應依民事訴訟法第
277條本文規定，就其所主張被告就醫療行為有何過失及被告行為與患者病況間之相當因果關係負舉證責任，而非空言泛指被告用藥過量、失當或醫療疏失等語，資為抗辯。
三、經查原告丙○○之妻即其餘原告之母黃張彩鸞患有病史包括：1.十二指腸潰瘍出血、2.胃潰瘍、3.急性胰臟炎、4.高血壓、5.慢性腎功能不全、6.退化性關節炎，曾因上述疾病長期於財團法人屏東基督教醫院及寶建醫院治療，並多次住院，其住院時間及出院診斷分別如附表一（即本判決附表一）所示。96年4月14日，黃張彩鸞因腹痛、腹脹及解黑色大便，同時有下肢水腫，至寶建醫院住院，由被告甲○○主治，入院時身體檢查結果，其生命徵象穩定，體溫35.9℃，血壓140/80mmHg，心跳72次/分，呼吸18次/分，神智清楚，眼結膜蒼白為貧血現象，除下肢水腫外，其他心、肺、腹部及神經學檢查無異常；入院時實驗室檢查數據顯示有貧血現象（血紅素Hb:10g/dL，正常值12-14g/dL）、嚴重低血小板症（血小板Plt:14,000/uL，正常值:150,000-400,000/uL）及腎功能異常（血尿素氮BUN106.5mg/dL，正常值8-12mg/dL）（血肌胺酸酐Cr10.9mg/dL,正常值0.6-1.5mg/dL），住院期間血紅素、血小板、腎功能及血鉀檢查結果如如附表二（即本判決附表二）所示。因此，在入院之診斷為十二指腸潰瘍出血、慢性腎功能不全及低血小板症。入院當日下午接受胃鏡檢查，證實為十二指腸潰瘍，懷疑出血，併施行內視鏡止血術，同時給予治療潰瘍藥物及輸注血小板濃縮液。96年4月16日，黃張彩鸞因腎功能衰竭出現高血鉀症（K:
6.3meg/L，正常3.5-5.8meg/L），故當日會診腎臟科醫師，並開始進行血液透析（洗腎）治療。4月17日20:30黃張彩鸞因胡言亂語情形，值班醫師 王舜瑞 開立血液檢查，結果呈現高血鉀（K5.9meg/L）及高血氨症（NH394ug/dL，正常12-66ug/dL），故自4月17日22:19起給予Kalimate（5g/包），每4小時口服4包(20g)及Duphalac每4小時口服30㏄治療。服用Kalimate期間，於4月18日及4月20日檢查血鉀濃度，分別為5.3meg/L及3.6meg/L，並於4月20日16:30停用該兩項藥物。4月21日因黃張彩鸞右側無力及神智不清，遂施行腦部電腦斷層檢查，當時報告為腦部老化，並無發現明顯病變，並自4月21日至23日給予Nootropil每天一瓶（12g/60mL/瓶）滴注。黃張彩鸞於整個住院期間仍持續及反覆有消化道出血情形，並多次輸入紅血球濃縮液及血小板濃縮液，同時自4月16日開始定期接受血液透析治療，其腎功能經血液透析後漸穩定，但血小板值仍偏低。黃張彩鸞於4月25日07:50因意識喪失，故施行急救，於08:10轉往加護病房。後於5月3日經腦部電腦斷層診斷為左側硬腦膜下出血及左側頂葉顱內出血，並會診神經外科醫師，由於當時病情不穩定，故無法施行手術。5月8日黃張彩鸞於加護病房住院期間，肺部X光檢查出現肺炎情形，並呈現昏迷狀態（昏迷指數3-4分）。5月16日01:00開始血壓下降，心跳減慢，於當日02:40家屬接黃張彩鸞離院，同日02:50因肺炎、腦內出血及腎衰竭死亡之事實，為兩造所不爭執，並有戶籍謄本、死亡證明書、屏東基督教醫院病歷影本、寶建醫院病歷及行政院衛生署醫事審議委員會鑑定書附卷可稽，自堪信實。
四、本件兩造之爭點為：㈠被告對病患黃張彩鸞實施診療行為及用藥（Ｋalimate、Ｄuphalac、Ｎootropil）之數量與時機有無錯誤？㈡上述用藥是否會造成病患黃張彩鸞消化道大量出血，並導致慢性腎衰竭合併血小板偏低引發自發性腦內出血及肺炎而死亡？茲分述如下：
㈠按醫療業務之施行，應善盡醫療上必要之注意，醫療法第82
條第1項定有明文。準此，施行醫療者，對病患具有醫療上之必要注意義務。本件被告應否負損害賠償責任，首須視其有無履行醫療義務為斷。由於醫療行為本質上具有危險性、偶然性或難以預測之特性，醫師無法確保其醫療行為必能發揮某種醫療效果，而且在疾病治療過程中，人體組織之變化，並非醫師得以全然掌握，且病患個人體質差異甚鉅，其身體器官上的生理反應，及病患是否配合醫療處置措施等，亦為決定疾病可否治癒之因素，不能苛求醫師確保醫療行為之效能。因此，醫師是否具有「醫療過錯」，非以「疾病最後不能治癒」本身加以判斷，而應以其從事疾病治療過程中，是否違反其良知、注意及科學既存知識上應有之注意義務或行為準則與醫療常規加以判斷。醫療行為雖造成病人身體或健康損害，原則上仍應由病人自行承擔。蓋在醫療責任上，不得僅因結果失敗，即推論醫師具有義務違反行為，而認定醫師具有責任。為確保醫師之專業活動自由，期待醫師盡力救治，並避免防禦性醫療行為之發生，應由病患就其請求負舉證責任（參見 陳聰富 ，醫療訴訟之舉證責任─最高法院98年度台上字第276號民事判決評釋，法令月刊，第61卷第4期，第32頁、第33頁）。
㈡次按消化道出血之處理原則，首先以維持病患生命徵象為主
，當病人穩定時，才進行至下一步處理。第二步為臨床之評估，包括病史、理學檢查與實驗數據。病史方面，病人的主訴主要以吐血、黑便、黑血便．．．．等各種表現。根據臨床上的觀察，當上消化道出血量達到5毫升，大便潛血試驗即可出現陽性反應。出血量超過60毫升，大便即可呈現黑色。胃內積血200~300毫升即可發生吐血（咖啡色液體）。失血量達到全身血量的30%時，患者即可出現休克。有些病患並不一定要表現出黑便或血便，而是以虛弱（貧血之故）為主訴，常在理學檢查時，發現結膜虛血，或檢查血液時，血紅素過低而懷疑之，此時糞便潛血檢查可為證實之工具。理學檢查首要檢視脈搏速率，脈搏速率過快（一般大於每分鐘
100次），即使血紅素濃度數值正常，仍表示有意義之出血。另外，結膜虛白表示病患有貧血之情形，除表示有意義之出血外，亦表示病患可能需要輸血。至於區分潰瘍出血或胃食道靜脈瘤出血（主要肝硬化引起），與初期使用何種治療藥物有極大之關係。如果偏向診斷潰瘍可投予制酸劑，乙型組織胺拮抗劑，氫離子幫浦阻斷劑等；如果偏向胃食道靜脈瘤出血則投予Somatosan,Sandostat－in,Glypressin等藥物。至於判斷上或下消化道出血，以準確安排適當之檢查。判斷的方法有主訴、病史、理學檢查。如果病患有吐血，咖啡樣嘔吐物，鼻胃管鮮血或咖啡樣引流物，應為上消化道出血（食道、胃、十二指腸）。如果鮮血便，下消化道出血（小腸、大腸）最為可能。有時大量上消化道出血，如食道靜脈瘤出血，病患亦可出現鮮血便。當然肛診為消化道出血時重要的理學檢查。比較麻煩的是，當黑血便為主訴時，仔細的問診與理學檢查是必要的（參見 張天鈞 主編，內科主治醫師合著，內科學中冊，第5版，第627頁、第628頁）。
㈢本件患者黃張彩鸞係因腹痛、腹脹及解黑色大便，同時有下
肢水腫，而至寶建醫院求診住院，經被告甲○○主治，入院時身體檢查發現，生命徵象穩定體溫35.9℃，血壓140/80mmHg，心跳72次/分，呼吸18次/分，神智清楚，眼結膜蒼白為貧血現象，除下肢水腫外，其他心、肺、腹部及神經學檢查無異常；入院時實驗室檢查數據顯示有貧血現象（血紅素
Hb:10g/dL，正常值12-14g/dL）、嚴重低血小板症（血小板Plt:14,000/uL，正常值:150,000-400,000/uL）及腎功能異常（血尿素氮BUN106.5mg/dL，正常值8-12mg/dL）（血肌胺酸酐Cr10.9mg/dL,正常值0.6-1.5mg/dL），因此，在入院之診斷為十二指腸潰瘍出血、慢性腎功能不全及低血小板症。黃張彩鸞入院當日下午接受胃鏡檢查，證實為十二指腸潰瘍，懷疑出血，併施行內視鏡止血術，同時給予治療潰瘍藥物及輸注血小板濃縮液，業如前述，觀諸被告甲○○針對黃張彩鸞之主訴所實施之診斷、檢查、病名之推測等醫療行為，應符合上述消化道出血處理原則之醫療常規及科學既存知識上應有之注意義務，而無醫療義務之違反可言。㈣針對原告所指用藥錯誤一節，經本院囑託行政院衛生署醫事
審議委員會就用藥數量及時機鑑定結果，鑑定意見認為：「⑴Kalimate為治療高血鉀症藥物，正常血鉀值為3.8meg/L～5.
8meg/L，若血鉀值大於5.8meg/L則可診斷為高血鉀症。經查Kalimate藥物仿單，其建議使用劑量為每天15～30g，每日可分2至3次給予。又查寶建醫院病歷，病人（按即黃張彩鸞，下同）於96年4月17日21:45血液檢查報告，血鉀值5.9meg/L，為高血鉀症，當時使用Kalimate之時機無誤。自96年4月17日至20日開立Kalimate醫囑，劑量為每4小時給予20g，每天總劑量為120g，雖較高，但尚可接受。Duphalac為緩瀉劑，查Duphalac藥物仿單，其使用之適應症為便秘、肝昏迷，建議使用劑量為每次30～50cc，每日3次。再查寶建醫院病歷，病人於96年4月17日21:19血液檢查報告，血氨值為94ug/dL（正常值為12-66ug/dL），當時血氨值偏高。另外，當病人使用Kalimate藥物時，有導致便秘副作用，按臨床用藥常規，使用Kalimate可同時配合使用Duphalac，故當時使用Duphalac之時機尚無不妥，且自96年4月17日至
4月20日，開立Duphalac，每4小時給予30㏄，每天總劑量為180cc，僅略高，但尚可接受。依Nootropil仿單，其成份為piracetam，主要適應症為對腦血管障礙及老化所引起之智力障礙。96年4月21日，因病人右側無力、神智不清，遂接受腦部電腦斷層檢查，當時報告為腦部老化，故每天給予Nootropil12g注射液，共三天。Nootropil之副作用包括運動機能亢進、體重增加、嗜睡、無力感等。因Nootropil會影響血小板凝集功能，因此有嚴重出血之病人，需特別注意。由於Nootropil在體內由腎臟排泄，故腎臟功能不全之病人要特別注意，腎臟病末期者禁用。本案病人之腎功能雖經血液透析後，已漸趨穩定，但因血小板值仍低，故仍不建議使用Nootropil。
⑵病人因十二指腸潰瘍，於住院期間反覆出血，依病人住院病
程紀錄，其於4月17日至4月20日使用Kalimate及Duphalac期間，及4月21日至4月23日使用Nootropil期間，與無使用該三項藥物的住院期間相比，潰瘍出血量並無改變。按此臨床表現，使用Kalimate或Duphalac造成病人消化道大量出血之相關機會極微。依Nootropil仿單及相關醫學文獻記載，並無報告該藥物有導致消化性潰瘍之副作用。病人於89年至96年間曾多次至財團法人屏東基督教醫院及寶建醫院住院，病人於該兩院之出院紀錄，皆多次診斷為慢性腎功能不全。再依病人於96年4月14日入住寶建醫院紀錄，入院時已出現腎衰竭現象，4月14日入院時腎功能檢查Cr10.9mg/dL，病人於4月16日起接受血液透析（洗腎）治療。因於入院時已出現腎衰竭現象，在血液透析治療前並未使用過Kalimate、Duphalac及Nootropil三項藥物。再查該三項藥物使用說明單及相關醫學文獻，並無報告該三項藥物有導致腎衰竭之副作用。依醫療常理推論，病人腎衰竭為本身疾病，非Kalimate、Duphalac或Nootropil所導致。依病人於寶建醫院之用藥紀錄，病人自96年4月16日至4月20日使用Kalimate及Duphalac兩項藥物，但於4月21日之腦部電腦斷層掃描檢查中，並未發現腦出血，於停藥後發生腦出血情形。按臨床用藥時段與腦出血發生時間關係，無法推論使用該兩項藥物與腦出血有關。病人自96年4月21日至23日使用Nootropil，因Nootropil會影響血小板凝集功能，當低血小板症時使用Nootropil，可能增加腦出血之機會。依Kalimate之用藥說明單，Kalimate之副作用包括便秘、噁心、低血鉀症及腸穿孔等，並未提及可導致降低血小板之副作用。再查相關醫學文獻，至今全球只有日本報告一例因服用Kalimate同類藥物Kayexalate引起降低血小板副作用。依Duphalac用藥說明單，其副作用包括腹瀉、腹痛及脫水等，查相關醫學文獻亦無報告因使用Duphalac導致降低血小板副作用。依Nootropil仿單說明，Nootropil副作用包括運動亢進、體重增加、抑鬱、無力感、嗜睡，及影響血小板凝集功能。又依相關醫學文獻，並無使用Nootropil導致血小板下降之報告。按病人之臨床表現，因病人入院時並未使用Duphalac、Kalimate及Nootropil三項藥物，而病人入院當時血小板已呈偏低現象，故血小板降低應與使用該三項藥物無關。依據寶建醫院病歷記載，病人於96年4月14日入院時已有消化道出血、腎衰竭及低血小板症情形，故應為病人本身原有之疾病所致，並非由於後來使用Kalimate、Duphalac或Nootropil三項藥物所導致。病人消化道大量出血、慢性腎衰竭及血小板偏低，導致自發性腦出血及肺炎而死亡，係為本身疾病進展之過程，與上述用藥之相關性極微。」有鑑定書附卷可稽。
㈤腎衰竭係指腎臟功能受到功能上或結構上的損害，有急性和
慢性兩種，最嚴重且不可恢復的末期腎衰竭就是一般所說的尿毒症。當腎臟功能隨著腎臟組織的破壞而降低的時候，稱之為「腎功能不全」，比較嚴重時，腎臟功能減少到百分之
5～10的時候，由於體內廢物排不出去，累積而產生症狀叫做「腎衰竭」，俗稱尿毒。腎衰竭發生的時候，由於代謝廢物積在體內而產生尿毒症狀，譬如嘔吐、倦怠、食慾不振、衰弱無力、皮膚發癢、呼吸困難、貧血、高血壓，有時尿量減少，身體容易出血。慢性腎衰竭通常在幾年到幾十年之間慢慢惡化，最後才發生上列症狀，而且一旦到了尿毒末期通常是不可逆的，此時腎臟完全變壞，做長期性透析或腎移植才能挽救生命。腎臟所保留的功能相當大，因此在功能受損出現時，可能很大的傷害已發生了。尿毒症不只是排尿失能而已，還有一些因腎臟損壞而生的代謝及內分泌的變化。此外，還有續發的腸胃（如尿毒腸胃炎）神經肌肉（如周邊神經病變），及心血管（如尿毒的纖維性心包膜炎）的侵犯（參見張天鈞主編，內科主治醫師合著，內科學中冊，第5版，第692頁、第693頁；Robbins病理學─疾病的基礎，第
6版，總編譯 曾嶔元 ，第935頁）。依附表一之住院時間及出院診斷所示，黃張彩鸞於89年至96年間多次至財團法人屏東基督教醫院及寶建醫院住院期間，先後經診斷為慢性腎功能不全、左側腎盂腎炎、腎水腫、兩側腎臟阻塞性病變併發尿路感染及腎功能不全、慢性腎衰竭，並伴隨有暫時性缺血性中風、不穩定性心絞痛、高血壓、冠狀動脈疾病、高血壓性心臟病、胃潰瘍併上消化道出血、十二指腸潰瘍併出血、因出血導致貧血等宿疾，其於96年4月14日入住寶建醫院時即已出現腎衰竭現象，足證黃張彩鸞之慢性腎衰竭應係其本身腎功能不全疾病之進程結果，原告主張係因被告之治療行為所導致云云，並非的論。
㈥另就臨床表現而言，因黃張彩鸞入院之初並未使用Duphalac
、Kalimate及Nootropil三種藥物，而其入院當時血小板檢驗值（Plt:14,000/uL）已呈嚴重偏低現象，且依附表二住院期間檢查結果所示，其歷次血小板檢驗值亦均遠低於正常值（Plt:150,000-400,000/uL），故其血小板降低應與使用該三種藥物無關。又其因十二指腸潰瘍，於住院期間反覆出血，依住院病程紀錄，其於4月17日至20日使用Kalimate及Duphalac期間，及4月21日至4月23日使用Nootropil期間，與無使用該三種藥物的住院期間相比，潰瘍出血量並無改變。依此臨床表現，使用Kalimate或Duphalac造成其消化道大量出血之相關機會極微。又其自96年4月21日至4月23日使用Nootropil，因Nootropil會影響血小板凝集功能，當低血小板症時使用Nootropil，可能增加腦出血之機會。依Nootropil仿單說明，Nootropil副作用包括運動亢進、體重增加、抑鬱、無力感、嗜睡，及影響血小板凝集功能。而依相關醫學文獻，並無使用Nootropil導致血小板下降之報告。因此，鑑定結果認黃張彩鸞於96年4月14日入院時已有消化道出血、腎衰竭及低血小板症情形，故應為其本身原有之疾病所致，並非由於後來使用Kalimate、Duphalac或Nootropil三種藥物所導致。其因消化道大量出血、慢性腎衰竭及血小板偏低，導致自發性腦出血及肺炎而死亡，係為本身疾病進展之過程，與上述用藥之相關性極微，應可採取，原告主張黃張彩鸞係因被告之治療行為而致慢性腎衰竭合併血小板降低云云，並非的論。
五、綜上所述，本件病患黃張彩鸞最終雖因本身疾病進展之過程即消化道大量出血、慢性腎衰竭及血小板偏低，導致自發性腦出血及肺炎而不幸死亡，惟被告甲○○在醫療過程既未違反醫療常規及科學既存知識上應有之注意義務，自難認其違反醫療義務而有過失。從而原告依侵權行為之規定，請求被告應連帶賠償原告丁○○支出之醫療費4萬5千元及喪葬費28萬8千元，並連帶給付各原告每人50萬元之精神慰撫金，及其法定遲延利息，非有理由，應予駁回。至其等假執行之聲請，亦因失所附麗，應併駁回之。
六、結論：本件原告之訴為無理由，依民事訴訟法第78條、第85條第1項前段，判決如主文。
中華民國99年4月12日
民事第一庭法官孫國禎正本係照原本作成。
如對判決上訴，須於判決送達後廿日內向本院提出上訴狀，其未表明上訴理由者，應於提出上訴後二十日內向本院補提理由書狀（均須按他造當事人之人數附繕本）。
中華民國99年4月12日
書記官曾文玲