臺灣新北地方法院95年度保險字第18號民事判決

裁判字號：臺灣新北地方法院95年保險字第18號民事判決

裁判日期：民國96年03月28日

裁判案由：給付保險金

臺灣板橋地方法院民事判決95年度保險字第18號原告乙○○訴訟代理人 張清浩 律師被告新光人壽保險股份有限公司法定代理人甲○○訴訟代理人丙○○上列當事人間請求給付保險金事件，經本院於民國96年3月12日言詞辯論終結，判決如下：
主文被告應給付原告新台幣伍拾貳萬貳仟元及自民國九十五年六月二十一日起至清償日止，按年息百分之十計算之利息。
訴訟費用由被告負擔。
本判決於原告以新台幣壹拾柒萬元供擔保後，得假執行；但被告得以新台幣伍拾貳萬貳仟元為原告預供擔保而免為假執行。
事實及理由
一、原告主張：㈠原告於民國（下同）87年間向被告投保主契約「長樂終身
壽險」及附約「安康住院保險附約HS-10」與「住院醫療日額甲型」，約定如原告因病住院接受治療時，被告應按日給付原告新台幣（下同）2,000元。嗣原告於88年起因病四肢癱癱瘓，於長庚紀念醫院林口分院就醫後並轉入該院桃園分院接受復健治療，期間曾向被告申請理賠住院之保險金，被告僅為部分給付。經原告就被告積欠93年8月30日起至同年11月10日止計71日、93年12月9日起至94年
2月1日止計54日，共計250,000元之住院保險金起訴後，業經台灣台北地方法院以94年度北保險簡字第27號、95年度保險簡字第10號民事判決原告勝訴確定（下稱前案訴訟）。惟原告後來又經診斷有「⒈第3第4胸椎狹窄，術後。⒉頸脊髓炎及硬膜動靜脈畸形，併四肢無力及下肢痙攣」等疾病，而於94年2月16日至4月16日共60日、94年
5月9日至6月21日共43日、94年7月19日至9月19日共63日、94年11月15日至95年1月15日共62日、95年4月11日至5月14日共33日，合計共261日住院接受藥物及復健治療，但被告公司卻以無住院必要性為由，拒絕給付。
㈡依前開保險契約之約定，被保險人即原告每住院1日，保
險人應給付2,000元保險金。而原告在94年2月16日至95年5月14日間，共住院261日，故被告應給付522,000元之保險金。又依原證2之新光安康住院保險附約條款第18條第2項前段規定：「本公司應於收齊前項文件後15日內給付之。逾期本公司應按年利1分加計利息給付。」原告係於95年6月13日向被告申請保險給付，被告既拒絕給付，依約應自原告請求後15日後之翌日即95年6月29日起負遲延責任，爰一併請求自95年6月29日起按年息10%計算之利息。
㈢訴之訴明：
⑴被告應給付原告522,000元及自95年6月29日起至清償日止，按年息10%計算之利息。
⑵請准原告提供擔保宣告假執行。
二、被告答辯：㈠原告並無「住院」復健之必要：
⑴系爭新光安康住院保險附約及住院醫療日額保險附約，
如約定「住院」係指被保險人因疾病或傷害，經醫師診斷，必須入住醫院診療時，經正式辦理住院手續並確實在醫院接受診療者；醫院則係不包括專供休養、戒毒、戒酒、護理、養老等非以直接診治病人為目的之醫療機構。依上開約定，顯見系爭保險契約就「住院」所要求者為必要性及診療急迫性。
⑵依原告所提診斷證明書內容及前案訴訟法院函詢結果，
僅表明原告有因病住院復健之事實、肯定原告有進行復健之必要及意願，但並無任何足資證明「原告係必須住院復健」之敘述，且復健之進行，除於復健黃金時期有住院進行之必要性外，一般多係以門診或居家方式進行，今原告已陸續住院復健達5年餘，其仍主張有「住院」復健之必要，已與常情不符，故於原告就其「住院復健」確經醫師認定有必要性乙節提出證明前，原告自無給付保險金之義務。
⑶況原告住院之日數多，卻非連續，而係分割數階段住院
，每階段之住院期間皆恰巧未超出系爭附約之住院日數限額90日，且每次住院之間隔亦恰巧均未超出「出院後14日內再次住院時，其各種保險金給付合計額，視為同一次住院辦理」之約定。再就住院地點而言，原告若係因手術而住院者（必要性、短期性）皆係位在林口分院，復健住院（非必要、長期性）則皆在桃園分院，而桃園分院前身即為該院之復健分院，其就有復健必要之病人所主動提出之住院需求，自無拒絕之理，惟此等住院實不符契約本旨之必要性。
⑷又依原告於林口分院93年12月4日之住院護理紀錄單所
示，原告係主動表示想轉復健分院，且原告93年12月9日於林口分院之出院病歷摘要及護理紀錄單上，分別載明「醫院同意出院」及「病患符合出院標準」，然原告卻於當日下午旋即轉入桃園分院住院，顯見原告之住院純屬個人自由選擇之行為，而非醫師認定應住院治療者。
⑸另原告於94年5月9日至94年6月21日住院於桃園分院
期間，卻仍於94年6月3日至林口分院急重症神經外科門診，並於96年6月21日在桃園分院住院相當期間後，於出院同日即入住林口分院治療，依此，原告於桃園分院所為者究屬積極「治療」抑或單純「療養」，顯非無疑。
⑹復健治療除住院外，尚得以居家復健或門診復健方式進
行，因原告於88年即因病導致癱瘓，已非復健黃金時期，且依另案訴訟調得之護理紀錄所示，原告每日進行復健之時程並不長，甚至一日間均無行復健治療之紀錄，則原告何以必須「住院」復健？又怎可由原告自由決定住院和出院之時程？㈡原告之住院屬系爭住院醫療日額甲型附約所定之「同一事故」：
⑴依系爭新光住院醫療日額保險附約第3條第4項就「任
何一次事故」定義：「指由同一次意外傷害事故或同一疾病及其引起之併發症必須住院治療之事故，但出院90日後又因同一次意外事故或同一疾病再度住院治療者，則視為另一次事故」，其反面解釋，可知出院後90日內因同一疾病再度住院治療者，則視為同一事故。又該附約批註條款第1條第1項約定：「且任何一次事故之住院治療給付日數，最高以要保書所載之最高給付日數為限」，而要保書所載之最高給付日數為365天，是原告自92年8月4日起至此次申請末日95年5月14日止，均係因頸脊髓炎相關病變就醫、復健住院，且均符合90日內再度住院之情形，依上開約定，應屬同一次事故，被告就此同一事故，前已給付原告282天住院理賠金，則原告此次得請求者應僅餘83天，即83,000元。惟若另案訴訟被告敗訴確定，則同一事故之給付於93年時即已達最高日數限制，則本次得請求之金額即0元。
⑵原告依安康住院HS-10附約得請求之金額，同原告主張
，即261天，計261,000元⑶據上，縱認原告有請求權，原告請求之金額亦應為344,
000元，惟若另案訴訟被告敗訴確定，則本次得請求之總金額為261,000元。
㈢答辯聲明：
⑴原告之訴及假執行之聲請均駁回。
⑵如受不利判決時願供擔保請免假執行。
三、兩造不爭執之事實：㈠原告於87年11月30日以自身為要保人及被保險人，並以第
三人 郭仕欣 為受益人，向被告投保新光長樂終身壽險契約及附加安康住院HS-10附約與住院醫療日額保險附約。
㈡原告自88年起因病四肢癱瘓，陸續在長庚醫院林口分院、
桃園分院就醫、復健治療。原告因上開事故於93年8月30日前住院之理賠聲請均已獲被告理賠給付。
㈢原告自93年8月30日起至93年11月10日止計71日、自93年
12月9月起至94年2月1日止計54日，共125日合計250,
000元之住院保險金理賠請求，經台灣台北地方法院台北簡易庭以94年度北保險簡字第27號判決原告勝訴，被告提起上訴後，業經該院以95保險簡上字第10號判決駁回被告上訴確定在案。
㈣原告於94年2月16日至同年4月16日共60日、94年5月9
日至同年6月21日共43日、94年7月19日至同年9月19日共63日、94年11月15日至95年1月15日共62日、95年4月11日至同年5月14日共33日，合計261日因接受藥物及復健治療而住院在長庚醫院桃園分院。
四、兩造同意本件爭點為：㈠原告自94年2月16日起至95年5月14日止共住院261日，是否有住院之必要性？㈡原告於上開期間之各次住院是否屬「住院醫療日額保險附約」所謂之同一事故？茲分述如下：
㈠關於「原告自94年2月16日起至95年5月14日止共住院26
1日，是否有住院之必要性」之爭點部分：⑴按系爭安康住院保險附約第5條第5項、住院醫療日額
保險附約第3條第5款，就「住院」之定義，分別約定為：「係指被保險人因疾病或傷害，經醫師診斷，必須入住醫院診療時，經正式辦理住院手續並確實在醫院接受診療者」、「指被保險人因意外傷害或疾病，經醫院診斷必須住院治療，並正式辦理住院手續，且連續住院達6小時以上者」，有上開附約條款樣本在卷可稽。是依上開約定可知，被保險人是否有住院之必要，皆係以醫師（院）之診斷為據，若經醫師（院）診斷必須入住醫院診療，並符合各該約定要件時，保險人即有依約給付之義務。
⑵依原告所提原證4即長庚醫院桃園分院出具之診斷證明書之記載，原告曾於下列時間，因下述原因住院：
⒈因「⒈第3第4胸椎狹窄，術後。⒉頸脊髓炎及硬膜
動靜脈畸形，併四肢無力及下肢痙攣」，於94年2月16日住院，接受藥物及復健治療，於94年4月16日出院。
⒉因「⒈第3第4胸椎狹窄，術後。⒉頸脊髓炎及硬膜
動靜脈畸形，併四肢無力及下肢痙攣」，於94年5月
9日住院，接受藥物及復健治療，於94年6月21日出院。
⒊因頸脊髓炎及硬膜動靜脈畸形，合併四肢肢體功能障
礙」，於94年7月19日住院，接受藥物及復健治療，於94年9月19日出院。
⒋因「⒈第3第4胸椎狹窄，術後。⒉頸脊髓炎及硬膜
動靜脈畸形，併四肢無力及下肢痙攣」，於94年11月15日住院，接受藥物及復健治療，於95年1月15日出院。
⒌因「頸脊髓炎及硬膜動靜脈畸形，術後」，於95年4
月11日住院，接受藥物及復健治療，於95年5月14日出院。
上開診斷證明書既係由長庚醫院桃園分院所出具，且其上復載明原告係住院接受藥物及復健治療，則原告係經正式辦理住院手續並確實在醫院接受診療，自堪認定。⑶又經本院向長庚醫院詢以「原告上開5次住院所進行之
復健治療可否以門診、居家或其他住院以外之方式進行」後，業經長庚醫院以96年1月10日（96）長庚院法字第0023號函覆稱：「據病歷所載， 郭君 （按即原告）於94年及95年間於本院住院計有5次，皆係診斷有慢性肢體障礙及功能缺失（站立、步行困難）等症狀，實難以門診方式進行復健治療」，此有該函在卷可憑，故本件原告先後5次住院均係經醫師（院）診斷後認有其必要性而為之決定，亦堪認定。
⑷被告雖以原告住院復健較一般必要之住院復健時程長久
，且原告住院歷程具分割、階段性，更與一般經驗法則有違等為由，抗辯本件原告之住院並無必要性云云。惟被告所謂「一般必要之住院復健時程」、「住院歷程之一般經驗法則」均屬抽象、不確定之概念，且個案狀況均有不同，本無「一定」可言，自應以醫師於具體個案中之指示為準，本件既經長庚醫院明確函覆表示原告確有住院接受治療之必要，即已符合兩造保險契約約定之住院要件，被告徒以一般情形、經驗法則或非本件住院期間之護理紀錄抗辯，均非可採。
㈡關於「原告於上開期間之各次住院是否屬『住院醫療日額保險附約』所謂之同一事故」之爭點部分：
⑴按系爭住院醫療日額保險附約第3條第4款明定，所謂
「任何一次事故」係指由同一次意外或同一疾病及其引起之併發症必須住院治療之事故，但出院90日後又因同一次意外傷害事故或同一疾病再度住院治療者，則視為另一次事故。是依上開約定反面解釋，可知出院後90日內因同一疾病再度住院治療者，始視為同一事故，其住院治療給付日數，應受最高給付日數365天之限制。
⑵查本件原告自93年8月30日起至93年11月10日止，因「
頸脊髓炎及硬膜動靜脈畸形，併四肢無力及下肢痙攣，步行困難」住院治療71日；又自93年12月9月起至94年
2月1日止，因「第3第4胸椎狹窄，術後。頸脊髓炎及硬膜動靜脈畸形，併四肢無力及下肢痙攣」住院治療54日，乃前案訴訟確定判決所認定之事實。而「頸脊髓炎及硬膜動靜脈畸形，併四肢肢體功能障礙」與「第3第4胸椎狹窄」，兩者分別為頸及胸椎疾病，基本上並無直接關連，亦經本院向長庚醫院查詢明確，有該院96年1月10日（96）長庚院法字第0023號函在卷可考。是以，原告單純因「頸脊髓炎及硬膜動靜脈畸形，併四肢肢體功能障礙」，或單純因「第3第4胸椎狹窄」住院治療，因二者明顯不同，自非屬因同一疾病而住院，惟原告若因上開兩項疾病合併住院接受治療時，即難認其與單純之「頸脊髓炎及硬膜動靜脈畸形，併四肢肢體功能障礙」或「第3第4胸椎狹窄」係屬同一疾病，而為同一事故。
⑶經查，本件原告於①94年2月16日至94年4月16日，②
94年5月9日至94年6月21日，③94年11月15日至95年
1月15日，該3次住院均係因「⒈第3第4胸椎狹窄，術後。⒉頸脊髓炎及硬膜動靜脈畸形，併四肢無力及下肢痙攣」之故，業經認定如前，則本件原告上開3次住院與前案訴訟之93年12月9日至94年2月1日之該段住院期間，顯係因同一疾病而住院，且前案住院期間及上述①、②之各該次住院間隔未逾90日，而得視為同一事故，然因前案訴訟判決給付之日數為54日，上開①、②住院總日數為103日，合計並未逾365日，原告仍得依約請求前揭①、②、③共計165日之住院保險給付。
⑷至本件原告於①94年7月19日至94年9月19日，②95年
4月11日至95年5月14日，該2次住院則係因「頸脊髓炎及硬膜動靜脈畸形，合併四肢肢體功能障礙」之故，亦已詳述如前，原告上開2次住院與前案訴訟之93年8月30日至93年11月10日之該段住院期間，雖均屬因同一疾病而住院，惟因前案住院期間及上述①、②之各該次住院間隔均逾90日，依約視為另一次事故，自不受同一事故之住院治療給付日數應受最高給付日數365天之限制，是原告亦得請求上開①、②共計96日之住院保險給付。
⑸被告抗辯本件原告5次住院與前案及之前已理賠部分，
於診斷證明書記載之方式雖有不同，但實質均屬因脊髓損傷疾病所致肢體功能障之住院，應屬「住院醫療日額保險附約」之同一事故云云，因與長庚醫院函覆之說明不符，難認可採。
五、綜上所述，原告依系爭保險契約「安康住院保險附約」與「住院醫療日額保險附約」之約定，請求被告給付94年2月16日至95年5月14日，期間共住院261日保險金，計522,000元，及自95年6月29日起至清償日止，按年息10%計算之利息，為有理由，應予准許。
六、兩造皆陳明願供擔保，聲請宣告假執行及免為假執行，經核均無不合，爰分別酌定相當之擔保金額准許之。
七、本件事證已臻明確，兩造所為之其他主張、陳述並所提證據，經審酌後，認均與本件之結論無礙，不再一一論述，併予敘明。
八、訴訟費用負擔之依據：民事訴訟法第78條。中華民國96年3月28日
民事第二庭法官程怡怡以上正本係照原本作成。
如對本判決上訴，須於判決送達後20日內，向本院提出上訴狀，上訴臺灣高等法院（應按他造人數提出繕本）。
中華民國96年4月3日
書記官華海珍