臺灣宜蘭地方法院民事小額判決 98年度宜保險小字第1號
原 告 乙○○
被 告 丙○○○保險股份有限公司
法定代理人 甲○○
訴訟代理人 丁○○
上列當事人間給付保險金事件，本院於98年9月30日言詞辯論終
結，判決如下：
主 文
被告應給付原告新台幣壹萬貳仟陸佰元，及自民國九十八年四月
三日起至清償日止，按年息百分之十計算之利息。
原告其餘之訴駁回。
訴訟費用新台幣肆仟貳佰元由原告負擔，其餘新台幣壹仟捌佰元
由被告負擔。
本判決第一項得假執行。但被告如以新台幣壹萬貳仟陸佰元預供
擔保，得免為假執行。
爭執事項、理由要領
一、原告主張：原告先後於民國84年6月14日及85年10月28日向
被告投保新光長安終身壽險，且均附加「住院醫療日額甲型
附約」（下稱系爭保險契約），約定住院醫療日額給付為每
日新台幣（下同）1,800元，意外住院給付每日1,200元。原
告於系爭保險契約有效存續期間，於97年6月30日因騎乘單
車被狗追致撞及磚塊摔倒，經行政院國軍退除役官兵輔導委
員會蘇澳榮民醫院（下稱蘇澳榮民醫院）診斷，接受住院治
療共計8日（97年6月30日住院，同年7月7日出院）。另於97
年7月10日騎乘機車因疲倦打瞌睡不慎撞及停放路邊貨車，
於是日前往國立陽明大學附設醫院（下稱陽明醫院）急診就
醫，嗣因受傷部位疼痛改掛陽明醫院骨科門診，經醫生診斷
須進一步住院觀察而接受住院治療共計3日（97年7月15日住
院，同年月17日出院）。暨因原告腹瀉、腹痛、解黑便、胃
潰瘍，於97年8、9月間前往財團法人蘭陽仁愛醫院（下稱仁
愛醫院）診治，經直腸鏡檢查發現大腸發炎，遂聽從醫生囑
咐住院治療8日（97年9月24日住院，同年10月1日出院）。
嗣後向被告辦理保險理賠時，被告僅理賠仁愛醫院住院治療
1日而已，而拒絕給付其他保險金，爰依據保險契約之法律
關係，聲明請求被告給付45,600元【計算式：（1,800元+1,
200元）×（8日+3日）+（1,800元×7日）＝45,600元】，
及分別自97年7月9日、同年7月25日、同年10月11日起依照
保險法第34條規定加計之遲延利息等語。
二、被告則以：原告主張其分別因「腦震盪、前額及左小腿擦傷
」自97年6月30日起至同年7月7日止於蘇澳榮民醫院住院8日
，「右膝擦挫傷、腹部及大腿挫傷、頭部挫傷」自97年7月
15日至同年月17日止於陽明醫院住院3日、及「大腸發炎等
症狀」自97年9月24日至同年10月1日止於仁愛醫院住院8日
等情事，皆不符合行政院衛生署頒訂之「全民健康保險特定
疾病之住院基本要件」，原告並無住院醫療之必要。另原告
於蘇澳榮民醫院住院8日及於陽明醫院住院3日，係申請以意
外傷害住院為條件之理賠，主訴「騎單車被狗追摔倒」、「
機車與貨車車禍」，申請理賠時未依被告公司「新光綜合保
障附約」規定，向被告提供其所要求之意外傷害事故證明，
原告未善盡舉證之責。故原告請求被告給付住院日額保險金
，自屬無據等語，資為抗辯，並聲明：請求駁回原告之訴；
如受不利判決，願供擔保請求免為假執行。
三、原告主張兩造間訂有系爭保險契約，約定住院醫療日額給付
為每日1,800元，意外住院給付每日1,200元，原告因「腦震
盪、前額及左小腿擦傷」自97年6月30日起至同年7月7日止
於蘇澳榮民醫院住院共8日，「右膝擦挫傷、腹部及大腿挫
傷、頭部挫傷」自97年7月15日至同年月17日止於陽明醫院
住院共3日、及「大腸發炎等症狀」自97年9月24日至同年10
月1日止於仁愛醫院住院共8日等事實，業據原告提出與所述
相符之蘇澳榮民醫院診斷證明書、陽明醫院診斷證明書、陽
明醫院出院病歷摘要、仁愛醫院之診斷證明書各乙份及新光
長安終身壽險保險單2紙為證，且經蘇澳榮民醫院98年5月21
日蘇醫醫字第0980002576號函檢送之相關病歷、仁愛醫院98
年5月25日宜仁醫字第98560號函檢送之原告出院病歷摘要及
護理紀錄、陽明醫院98年6月4日98陽大附醫歷字第
0980003553號函檢送之病患就醫摘要回覆單等資料在卷可參
，被告對此均無爭執，堪信屬實。
四、原告主張其住院未獲理賠共計18日，被告應給付45,600元及
依保險法第34條規定加計之遲延利息等語，被告則辯稱原告
住院皆不符合行政院衛生署頒訂之「全民健康保險特定疾病
之住院基本要件」，原告無須住院，且原告未就意外事故發
生負舉證之責任等語。是本件爭點即在於：（一）原告是否
就系爭意外保險事故之發生予以舉證？（二）原告是否確有
住院治療之必要？
（一）按當事人主張有利於己之事實，就其事實有舉證責任，民
事訴訟法第277條定有明文。又系爭保險契約之綜合保障
附約條款第9條亦明文：必要時本公司（指被告）得要求
提供意外傷害事故證明文件，此有被告提出之前述附約條
款在卷可參。被告既否認系爭意外保險事故之發生，自應
由原告就此意外事故發生之事實予以舉證，合先敘明。查
原告主張97年6月30日因騎乘單車被狗追致撞及磚塊摔倒
云云，然原告提出之蘇澳榮民醫院之診斷證明書僅能證明
原告有因「腦震盪、前額及左小腿擦傷」而就醫住院，但
原告對此並未提出任何證據證明確有該意外事故之發生，
此部分自無從為有利於原告之認定，以下即不再就此部分
論述有無住院之必要性。另原告主張97年7月10日騎乘機
車因疲倦打瞌睡不慎撞及停放路邊貨車等語，此有原告提
出之機車毀損照片3紙為證，核與原告因「右膝擦挫傷、
腹部及大腿挫傷、頭部挫傷」而至陽明醫院就醫住院之情
事相符，且符合一般經驗法則，被告雖否認該意外事故之
發生，但並未提出反證，此部分應認原告之主張可採。
（二）按一般保險契約之觀念，「住院」係指被保險人經醫師診
斷其疾病或傷害必須入住醫院，且正式辦理住院手續並確
實在醫院接受診療者。故原告即使形式上有住院18日之日
數，但客觀上是否確有住院之必要，仍應由本院依法予以
審查，先予敘明。查商業保險與全民健康保險之性質、給
付內容、給付條件、保險目的尚有不同，二者對保險對象
住院之必要性、合理住院日數、門診治療方式，亦應有不
同規範與定義，故被告辯稱原告之住院醫療皆不符合行政
院衛生署頒訂之「全民健康保險特定疾病之住院基本要件
」，逕認定原告全部之住院醫療皆無必要云云，容有誤會
。
（三）本院將原告於陽明醫院、仁愛醫院（蘇澳榮民醫院部分因
原告未能先證明意外事故發生之事實，無須再予審酌，已
如前述）之病歷資料檢送長庚醫療財團法人林口長庚紀念
醫院（以下稱長庚醫院）協助鑑定，該院於98年8月25日
98長庚院法字第0737號函覆稱：依據所附病歷記載顯示，
原告因頭暈不適於97年7月15日至陽明醫院住院治療，期
間雖施作之頭部電腦斷層攝影檢查結果顯示並無明顯傷害
，但主訴仍有頭暈及頭痛，遂安排住院治療及觀察，後於
7月17日因症狀穩定而辦理出院，綜上，經參酌病歷記載
，該次就醫應先安排門診追蹤治療評估，如病情有特殊變
化，再予考量住院治療及觀察；原告自大陸回國後，兩週
來有斷續腹瀉，食慾差及體力虛弱，並於97年9月24日住
進仁愛醫院，期間施行大腸鏡檢及藥物和輸液治療後，病
情及體力漸有進步，於10月1日因症狀改善而辦理出院，
綜上，該次住院治療應有其必要性，且住院期間為一週尚
屬適當等語。本院另參酌原告於陽明醫院就診期間，依護
理記錄顯示，其尚有請假外出之記錄，足認原告徒具住院
之形式而已，並無確實需要住院之必要性。故被告抗辯原
告於陽明醫院住院醫療並無必要性等語，洵屬有據。原告
雖辯稱長庚醫院鑑定意見並未考量急診部分，顯有瑕疵云
云，然此部分業經長庚醫院予以充分綜合考量，原告僅擷
取對自己不利之部分而否定鑑定意見之主張，要無可取。
故原告僅得就仁愛醫院住院治療尚餘7日期間之部分（原
告主張獲賠1日）請求給付保險金。
（四）又原告雖聲明請求被告應於97年10月11日起（仁愛醫院住
院治療部分）依照保險法第34條規定給付遲延利息，但未
提出何時催告被告之證明，故應以本件起訴狀繕本送達被
告之翌日即98年4月3日作為起算日期，附此敘明。
五、綜上所述，原告依據保險契約之法律關係，請求被告給付12
,600元【計算式：1,800×7日＝12,600】及自起訴狀繕本送
達被告之翌日即98年4月3日起至清償日止，按年息10%（保
險法第34條第2項規定）計算之利息，為有理由，應予准許
，其餘之請求，為無理由，應予駁回。本件係適用小額程序
而為被告一部敗訴之判決，被告敗訴之部分應依職權宣告假
執行。被告聲明願供擔保請求免為假執行，核無不合，爰酌
定相當之擔保金額准許之。另訴訟費用負擔之部分，本件訴
訟費用額共計6,000元（包含第一審裁判費1,000元及鑑定費
5,000元），爰依職權確定應由原告負擔4,200元，其餘1,80
0元由被告負擔。
中 華 民 國 98 年 10 月 14 日
臺灣宜蘭地方法院宜蘭簡易庭
法 官 林俊廷
以上正本與原本無異。
如對本判決上訴，須於判決送達後20日內，向本院提出上訴狀（
須按他造當事人之人數附繕本）。
民事訴訟法第436條之24第2項規定：對小額程序之第一審裁判之
上訴或抗告，非以其違背法令為理由，不得為之。
中 華 民 國 98 年 10 月 14 日
書記官葉瑩庭