臺灣屏東地方法院民事判決 99年度潮保險簡字第1號
原 告 甲○○
訴訟代理人 張宗隆 律師
被 告 國泰人壽保險股份有限公司
法定代理人 丙○○
訴訟代理人 乙○○
上列當事人間給付保險金事件，本院於99年10月26日言詞辯論終
結，判決如下：
主文
被告應給付原告新臺幣參拾壹萬伍仟肆佰元及自民國九十九年七
月二十二日起至清償日止，按年息百分之五計算之利息。
訴訟費用由被告負擔。
本判決得假執行；被告如預以新臺幣參拾壹萬伍仟肆佰元供擔保
後得免為假執行。
事實與理由
一、㈠原告起訴主張：原告於民國82年10月15日向被告公司投保
「國泰添福增額終身壽險」附加「住院醫療日額給付保險附
約」（保單號碼：0000000000），另於91年2月25日向被告
公司投保「國泰鍾意313終身壽險」附加「新溫心住院醫療
日額保險附約」（保單號碼：0000000000）與「國泰安康住
院醫療終身健康保險」（保單號碼：0000000000）（下稱系
爭保險契約）。原告如因傷害疾病住院醫療，可向被告公司
請求「國泰安康住院醫療終身健康保險」住院醫療保險金每
日新台幣（下同）1,500元、「新溫心住院醫療日額保險附
約」住院日額醫療保險金每日1,000元、出院療養保險金每
日500元，合計3,000元，及請求「國泰添福增額終身壽險
」住院醫療日額保險金每日800元。嗣原告於99年1月15日至
2月11日計28天，99年3月2日至4月1日計31天、99年4月7日
至4月30日計24天，因憂鬱症於行政院國軍退除役官兵輔導
委員會高雄榮民總醫院（下稱高雄榮民總醫院）住院治療，
合計83天。原告出院後向被告公司請領保險金315,400元【
計算式：（3,000元＋800元）×83天＝315,400元】，詎被
告公司竟拒絕支付，為此爰依兩造間訂定之系爭保險契約提
起本訴訟。並聲明：如主文所示。
㈡對被告抗辯所為之陳述：
原告於90年底即常因頭痛到屏東縣高樹鄉之診所就醫，醫師
告知應非單純頭痛，可能為自律神經失調，建議原告至大醫
院就醫，伊遂於93年先到財團法人屏東基督教醫院身心科就
醫，後來轉往高雄榮民總醫院，經該醫院診斷罹患憂鬱症。
原告是於96年8月23日開始至高雄榮民總醫院治療，請求給
付醫療保險金的病症治療期間是99年1月15日至4月30日。依
據財團法人奇美醫院 台南 分院（下稱奇美醫院台南分院）函
覆原告最早在82年9月25日因憂鬱症就治並稱憂鬱症可以緩
解，而高雄榮民總醫院更清楚函覆原告兩次發病間隔10餘年
，發病原因是不同原因所導致，且表示原告功能恢復良好，
可同時打理兩家賣場。本次憂鬱症發作是因為95年12月25
日發生恆春大地震，賣場遭大火燒毀，對伊造成嚴重打擊，
伊之前就在高雄榮民總醫院治療是自律神經失調的病症，從
96年到99年一直都在身心科就診，主治醫師為 周植強 醫師。
二、被告則以：
㈠兩造間確有訂立系爭保險契約，及如原告所述之給付約款條
件，惟原告於99年1月15日至2月11日因憂鬱症於高雄榮民總
醫院住院28日，依被告調閱高雄榮民總醫院病歷摘要，原告
於80年間曾在奇美醫院台南分院住院，另依奇美醫院台南分
院病歷摘要，原告於82年9月21日至83年4月14日因重鬱症門
診8次，更於83年3月3日至83年3月16日因該病症住院14日，
顯見原告本次事故屬投保系爭契約前已發生之疾病，依保險
法第127條「保險契約訂立時，被保險人已在疾病或妊娠情
況中者，保險人對是項疾病或分娩，不負給付保險金額之責
。」之規定意旨，被告公司自不負給付醫療保險金之責。
㈡又原告另稱因憂鬱症於高雄榮民總醫院先後住院三次，共計
住院83天，向被告公司請領住院保險金315,400元。然原告
僅向被告申請99年1月15日至2月11日住院28日之醫療保險金
，其餘部分並未向被告公司提出申請，退步言之，縱認被告
需負給付醫療保險金之責，原告所稱99年3月2日至4月1日住
院31日、99年4月7日至4月30日住院24日部分尚未提出申請
醫療保險金，原告僅得請求106,400元【計算式：（3,000元
＋800元）×28天＝106,400元】等語置辯，並於本院聲明：
⒈原告之訴駁回；⒉如受不利判決願供擔保請准宣告免為假
執行。
三、下列事項為兩造所不爭執，並有保險契約書、高雄榮民總醫
院診斷證明書在卷可稽（分見本院卷本院卷第7至18頁）。
㈠原告於82年10月15日向被告公司投保「國泰添福增額終身壽
險」附加「住院醫療日額給付保險附約」（保單號碼：0000
000000），另於91年2月25日向被告公司投保「國泰鍾意313
終身壽險」附加「新溫心住院醫療日額保險附約」（保單號
碼：0000000000）與「國泰安康住院醫療終身健康保險」（
保單號碼：0000000000）。原告如因傷害疾病住院醫療，可
向被告公司請求「國泰安康住院醫療終身健康保險」住院醫
療保險金每日1,500元、「新溫心住院醫療日額保險附約」
住院日額醫療保險金每日1,000元、出院療養保險金每日500
元，合計3,000元，及請求「國泰添福增額終身壽險」住院
醫療日額保險金每日800元。
㈡原告分別於99年1月15日至2月11日計28天，99年3月2日至4
月1日計31天、99年4月7日至4月30日計24天，因憂鬱症前往
高雄榮民總醫院住院治療，合計83天，原告如可請求被告理
賠，依據前開住院日數計算被告應給付之保險金為315,400
元【計算式：（3,000元＋800元）×83天＝315,400元】。
四、本件主要爭點原告於前述三㈡之住院期間所治療之憂鬱症是
否於82年9月參加保險前已存在之疾病？被告於本件得否抗
辯原告有保險法第127條之情形而得拒絕給付？經查：㈠原
告99年1月至同年4月間住院治療之憂鬱症是否為82年間所罹
患憂鬱症狀持續迄今一節，經本院分別向財團法人奇美醫院
台南分院及行政院國軍退除役官兵輔導委員會高雄榮民總醫
院查詢結果，依據財團法人奇美醫院台南分院（下稱奇美醫
院台南分院）函覆本院略以：⒈病患甲○○（下稱 邱員 ）於
82年9月25日首次至本院精神科就診，當時之臨床診斷為重
鬱症，至83年3月3日止，邱員門診追蹤治療兩次，病情未改
善，乃於83年3月3日至83年3月16日接受精神科急性病房全
日住院治療，病情改善後出院，出院之臨床診斷仍為重鬱症
，83年3月24日至83年4月14日期間，邱員於門診追蹤治療4
次，爾後即未再追蹤，邱員因病情未治療痊癒，曾合併接受
心理師施行之個別心理治療。⒉重鬱症當然是憂鬱症，憂鬱
症乃泛稱，有程度嚴重之分，憂鬱症之成因複雜，生物、心
理、社會環境等三層面均有關係，治療成效也視此而評估，
一般而言，精神科專業不以痊癒表達，而以病情緩解呈現，
邱員於本院治療期間確達重鬱症之程度，病情可緩解，事隔
十多年，再復發是可能且合乎精神病理之邏輯，至於是否因
其他原因再發生重鬱症，因邱員未於本院繼續追蹤治療，無
法判斷等語，有財團法人奇美醫院台南分院99年8月25日99
美分字第0185號函覆在卷可稽（見本院卷第73至74頁）。依
據奇美醫院台南分院之函覆可知，原告僅於83年3月24日至
83年4月14日期間，至該醫院門診追蹤治療4次，之後即未
再追蹤治療，則僅依憑該醫院之函覆尚無從判定原告本次憂
鬱症與82年間之病症關連性為何。
㈡次查，依據行政院國軍退除役官兵輔導委員會高雄榮民總醫
院函覆略以：⒈患者甲○○（以下稱「 邱女 」）確實曾於所
述之三段期間，以「重鬱症」或「憂鬱症」住院治療。⒉邱
女之病歷有記載民國80年左右曾在奇美醫院就診，其治療內
容不詳，只知是因長期遭前夫家暴發病，有做過心理治療。
⒊「重鬱症」及「憂鬱症」在精神醫學之嚴格定義上，實有
所不同，「憂鬱症」包含層面較廣，其中包括「重鬱症」；
但在書寫診斷書時，醫師有可能將「重鬱症」者概括性地寫
成「憂鬱症」。至於「憂鬱症」是否可治癒及是否會事隔10
年而復發，闡述如下：『憂鬱症』就好比是『感冒』（有人
稱「憂鬱症」是「心靈的感冒」），只是環境中的『感冒病
菌』換成環境中的『壓力事件』，人體的『免疫系統』換成
是每個人的『抗壓系統』，當病菌的『破壞力』大於『免疫
力』時就會導致『感冒』，亦即當環境中的壓力事件的『壓
力』大於一個人的『抗壓性』時就會導致『憂鬱症』。因此
，問到「10年後憂鬱症是10年前憂鬱症的復發或是另一次發
病」，就如同問「10年後的一次感冒是10年前的一次感冒的
復發，抑或是因為另一病菌（另一壓力事件）所導致的另一
次發病？」兩者之判別在於⑴兩次發病之壓力事件（病菌）
是否有異？⑵兩次發病之間，患者之功能是否恢復？故綜觀
邱女10年前後兩次發病之壓力事件不同（民國80年間發病是
因為前夫的暴力虐待，10多年後發病是95年發生的恆春大地
震，其位在恆春的賣場付之一炬），且兩次發病之間的10年
，其功能恢復良好（可同時打理東港、恆春兩家賣場），故
研判邱女兩次發病為「不同之原因而發生的病症」等語，有
行政院國軍退除役官兵輔導委員會高雄榮民總醫院99年9月
16日高總管字第0990015069號函在卷可參（見本院卷第75至
77頁），依據高雄榮民總醫院原告之主治醫師所為發病評估
，認為原告10年前後兩次發病之壓力事件不同，80年間發病
是因為遭前夫的暴力虐待，10餘年後發病因95年發生恆春大
地震，因原告位在恆春之賣場被燒毀引發，且原告在兩次發
病之10年期間，功能恢復良好，可同時打理屏東縣東港鎮及
恆春鎮之兩家賣場，故研判原告兩次發病乃基於不同之原因
而發生的病症，以原告之主治醫師約達3年期間治療原告之
症狀，且評估82年至95年間發病期間之生理現象，發現原告
之工作及生活處理能力均予正常人無異，而認定2次發病為
不同原因，核屬可採，被告抗辯原告是82年9月參加保險前
已存在之疾病，進而援用保險法第127條之規定而拒絕給付
即屬無據。
㈢承上，原告分別於99年1月15日至2月11日，99年3月2日至4
月1日，99年4月7日至4月30日，因憂鬱症前往高雄榮民總醫
院住院治療，合計83天，依據前開住院日數計算被告應給付
之保險金為315,400元【計算式：（3,000元＋800元）×83
天＝315,400元】，被告亦未否認此計算基準，被告雖抗辯
其中原告於99年3月2日至4月1日住院31日及同年4月7日至4
月30日住院24日部分尚未提出申請醫療保險金而認原告不得
在本件併為請求，核原告請求或起訴該部分金額均為請求權
行使之選擇，況原告先前請求既已遭被告拒絕，有被告99年
5月20日函覆在卷可參（見本院卷第19頁），原告起訴併請
求其餘部分於法並無不可，被告此部分抗辯尚無可採，從而
原告依據系爭保險契約之法律關係據以提起本訴，請求被告
應給付315,400元及自起訴狀繕本送達翌日即99年7月22日起
至清償日止，按年息5％計算之遲延利息，洵屬正當，應予
准許。
五、又依據民事訴訟法第389條第1項第3款之規定，本件就原告
勝訴部分係適用簡易訴訟程序所為被告敗訴之判決，自應由
本院依職權宣告准予假執行，而被告 陳明 如受不利判決願供
擔保請准宣告免為假執行，本院審酌其聲請核無不合，乃酌
定相當擔保金額宣告之。
六、本案事證已臻明確，被告聲請本院調閱原告之相關病歷本院
認無必要，另兩造其餘主張陳述及所提之證據，均毋庸再予
審酌，附此敘明。
據上論結：原告之訴為有理由，依民事訴訟法第436條第2項、第
78條、第389條第1項第3款、第392條第2項，判決如主文。
中華民國99年11月9日
潮州簡易庭法官潘快
以上正本係照原本作成。
如不服本判決，應於送達後20日內，向本院提出上訴狀並表明上
訴理由，如於本判決宣示後送達前提起上訴者，應於判決送達後
20日內補提上訴理由書（須附繕本）。
書記官張福山
中華民國99年11月9日