裁判字號：臺灣高雄地方法院105年簡更(一)字第3號判決
裁判日期：民國105年06月13日
裁判案由：勞工保險爭議
臺灣高雄地方法院行政訴訟判決105年度簡更(一)字第3號
105年5月24日辯論終結原告 徐黎凌 訴訟代理人 洪千琪 律師被告勞動部勞工保險局代表人 羅五湖 訴訟代理人 彭淑嬌 訴訟代理人 黃粲閎 上列當事人間勞工保險爭議事件，原告不服勞動部中華民國103年11月28日勞動法訴字第0000000000號訴願決定，提起行政訴訟，經本院104年度簡字第8號判決後，原告不服，提起上訴，經高雄高等行政法院105年度簡上字第1號判決，將原判決廢棄，發回本院更為審理，本院更為判決如下：
主文原告之訴駁回。
訴訟費用由原告負擔。
事實及理由
一、程序事項：按訴狀送達後，原告不得將原訴變更或追加他訴。但經被告同意或行政法院認為適當者，不在此限。被告於訴之變更或追加無異議，而為本案之言詞辯論者，視為同意變更或追加。行政訴訟法第111條第1項、第2項定有明文。
本件原告起訴時原聲明：訴願決定、審議決定及原處分均撤銷。嗣於本院105年5月23日具狀變更聲明為：⑴訴願決定、保險爭議審議決定及原處分均撤銷。⑵被告應作成准予核發原告103年1月18日至103年3月21日及103年3月22日至103年4月23日期間之職業傷病給付之行政處分。而被告對於原告上開所為訴之變更無異議，而為本案之言詞辯論，應視為同意變更，揆諸上開規定，本件訴之變更，應予准許。
二、事實概要：原告於民國102年8月17日在其任職之統一精工股份有限公司（下稱統一精工公司）工作時受傷，致受有「左手第5指壓傷」之職業傷害（下稱系爭保險事故），已領取102年8月20日至103年1月15日期間，共137日之職業傷害傷病給付。嗣原告以同一傷病繼續申請103年1月18日至103年3月21日期間職業傷害傷病給付，案經被告依據醫理見解，以103年5月1日保職簡字第000000000000號函核定續請不予給付。嗣原告再以同一傷病續請103年3月22日至103年4月23日斷續期間職業傷害傷病給付，被告仍據上開醫理見解，以103年5月7日保職簡字第000000000000號函核定不予給付（被告以上不予核定之先後2處分，以下合稱原處分）。原告不服，申請爭議審議，勞動部於103年7月24日以勞動法爭字第0000000000號審定書審定申請審議駁回後，原告又提起訴願，迭經勞動部於103年11月28日以勞動法訴字第0000000000號訴願決定駁回訴願，原告仍表不服，提起本件行政訴訟，經本院104年度簡字第8號行政訴訟判決駁回原告之訴。原告提起上訴，經高雄高等行政法院以105年度簡上字第1號判決將判決廢棄，發回本院更為審理。
二、原告主張：㈠原告左手第5指所受之傷害非僅「左手第5指壓傷」而已，在
系爭保險事故發生之日，原告在高雄醫學大學附設中和紀念醫院（下稱高醫中和紀念醫院）即接受「左手第五指截肢」之重建手術，此有當時手術同意書可稽。再者，原告受僱統一精工公司，係從事加油、洗車、打蠟等工作，此等工作內容，無論是操持加油槍、使用洗車、打蠟工具，皆需耗費一定之體能，而非與從事一般文書工作相比擬。復依據高醫中和紀念醫院分別於103年12月10日及12月17日開立之診斷證明書記載，原告左手第5指在實施清創手術後，仍需持續門診追蹤中，小指關節僵直需定期復健，仍不宜工作及荷重。足見，原告所受左手第5指之職業傷害仍在醫療期間，且不能從事「原有工作」，故原處分否准原告申請103年1月18日到103年4月23日期間職業傷害傷病給付，實有違誤。而爭議審定、訴願決定未究明上開事證，仍為駁回原告之請求，亦屬違誤。
㈡按「被保險人因執行職務而致傷害或職業病不能工作，以致
未能取得原有薪資，正在治療中者，自不能工作之第4日起，發給職業傷害補償費或職業病補償費。」為勞工保險條例第34條第1項所明定，而被告引用改制前行政院勞工委員會（下稱勞委會）89年6月9日台勞保3字第0000000號函：「依據勞工保險條例第34條規定，被保險人因執行職務而致傷害或職業病不能工作，以致未能取得原有薪資，正在治療中者，自不能工作之第4日起，發給職業傷害補償費或職業病補償費。所稱不能工作係指勞工於傷病醫療期間不能從事工作，經醫師診斷審定者，是以勞工罹患傷病正在治療中，凡有工作之事實者，無論工作時間長短，依上開規定自不得請領是項給付。」及勞委會100年4月6日勞保3第0000000000號函釋：「查勞工保險職業災害傷病給付之目的，旨在使被保險人遭遇職業傷病時，為傷病醫療之需要而無法工作，以致未能領取原有薪資，為維持其經濟生活而給予之薪資補助。又依本會89年6月9日台89勞保3字第0000000號函略以，勞工保險條例第34條規定所稱『不能工作』，係指勞工於傷病醫療期間不能從事工作，經醫師診斷審定者。是以勞工罹患傷病正在治療中，凡有工作之事實者，無論工作時間長短，依上開規定自不得請領是項給付。故勞工是否不能工作，應依醫師就醫學專業診斷勞工所患傷病之『合理治療期間（含復健）』及該期間內有無『工作事實』綜合審查，而非僅以不能從事原有工作判定」。惟查，原告受僱統一精工公司，在加油站從事加油、洗車、打蠟等工作，該加油站僅13位同仁，每一當班輪值同仁為5位，皆從事加油、洗車、打蠟等相同工作。依卷附高醫中和紀念醫院104年9月24日高醫附行字第0000000000號函釋記載，原告在「103年1月18日至104年4月23日期間，由於受傷之小指仍有腫脹，關節活動度受限，尚無法從事加油、洗車及打蠟等手指需用力之工作」等情甚明，故原告在該期間確實無法從事原有工作，應無疑義，而原告在統一精工公司自立加油站之職務，亦無其他工作可供原告工作，原告在該期間亦無任何「工作事實」，故被告否准原告之本件申請，應無理由等情。並聲明：㈠訴願決定、保險爭議審議決定及原處分均撤銷。㈡被告應作成准予核發原告103年1月18日至103年3月21日及103年3月22日至103年4月23日期間之職業傷病給付之行政處分。
三、被告主張：㈠本件原告請求103年1月18日至103年4月23日，斷續期間共83
日職業傷害傷病給付之金額共為5萬5,776元（960元×70%×83日），經被告審查核定不予給付，計差額為5萬5,776元。
原告以其於102年8月17日工作中受傷，致受有「左手第5指壓傷」之傷害，已領取102年8月20日至103年1月15日期間共137日職業傷害傷病給付。嗣以同一傷病繼續申請103年1月18日至103年3月21日斷續期間職業傷害傷病給付，案經被告洽調原告於高醫中和紀念醫院就診病歷資料併全案送請專科醫師審查，據醫理見解載明：「102年8月17日急診入院為左手第5指機械傷，第5指末指骨骨折手術治療(住10日)，出院後門診病況穩定，已領至103年1月15日共137日給付，已為緩解病況可恢復工作，續請不合理。」據此，被告核定續請傷病給付不予給付，並於103年5月1日以保職簡字第000000000000號函函復。原告再以同一傷病，續請103年3月22日至103年4月23日斷續期間職業傷害傷病給付，被告據上開醫理見解，亦核定不予給付，於103年5月7日以保職簡字第000000000000號函函復。原告不服上開函核定，申請審議，經勞動部以特約專科醫師審查意見認定：「依高雄醫學大學附設中和紀念醫院病歷，申請人於102年8月17日急診入院，當日接受左手第5指斷指接回，於102年8月27日出院，申請人手術順利無併發症，以小指末節再接回手術，無併發症，原核付137日職業傷害傷病給付已為合理。」而認被告原核定尚無不當，予以審定駁回。原告仍不服，提起訴願，經勞動部訴願決定駁回。
㈡勞工保險條例第34條係規定職業災害之保障對象、審查依據
及職業災害傷病給付請領要件，該請領法定要件為：1.因執行職務而致傷害或職業病。2.不能工作。3.未能取得原有薪資。4.正在治療中。所稱「不能工作」，係指完全不能從事工作，如於該期間已有從事他項工作之能力，縱仍持續接受治療，即不得謂「不能工作」（即不能僅以不能從事原有工作判定）。此涉及醫理專業領域，須依客觀診療事實及醫學專業認定，而非由被保險人主觀認定，蓋個人主觀感受無法證實，且每個人對疼痛忍受程度不一，其能否繼續工作，與個人工作意願強烈與否亦有相關，自不能僅憑被保險人主觀感受即認定「無法從事工作」。故被告於審核保險給付時，除以被保險人檢附之診斷書等相關書面資料予以審核外，如有必要，亦須另外徵詢專科醫師意見或實地派員訪查瞭解實情，此觀勞工保險條例第28條及同條例施行細則第6條第2項規定，被告為審核保險給付，得委請相關科別之醫師或專家協助甚明，若被保險人所患經醫學見解審定已具工作能力，惟未返回工作，或雖有工作事實惟未從事原有工作或工作份量不如從前，均不符上開條例「不能工作」之法定要件。
㈢另本案再次送請特約職業醫學科專科醫師審查，據醫理見解
，「1.高醫病歷000年1月8日：左小指傷口已癒合，輕微腫，功能不佳。103年3月14日：稍腫，功能fair(尚可)。103年3月21日：稍腫，功能fair。2.加油以使用右手為主，左手為輔，單手的功能，拇指占2分之1，食中指占剩餘功能的3分之2，小指功能占極少分量，不影響一般工作，亦並不影響加油功能，所請不合理，不宜再予給付。3.本案起始傷勢包含軟組織壓碎、第五指指端骨折，接受斷指再植手術，術後合併皮膚壞死。因此需要一段休養期間，經過
137日休養傷勢已穩定，僅餘小指功能喪失問題，但並不影響復工。」。是被告辦理勞工保險給付，除以被保險人檢附之資料、診斷書等書面資料予以審核外，有關被保險人所患傷病經治療後是否可恢復工作能力，無法僅憑其個人主張或常理推測等得逕予核定，應以客觀、具體之證明資料綜合審查研判，如涉及醫理專業之判斷，亦須另外徵詢專科醫師意見，故被告依勞工保險條例第28條規定，洽調被保險人就診之病歷資料送請特約醫師審查提供意見，並參酌醫師見解所為之核定，應無不當。而原告所患傷病經被告及勞動部特約專科醫師就其就診病歷資料及全案詳予審查，並提具醫理見解，咸認其所患傷病，被告給付至103年1月15日共137日職業傷害傷病給付已屬合理，是被告所為處分於法並無違誤等語，資為抗辯，並答辯聲明：原告之訴駁回。
四、本件如事實概要欄所載之事實，除下列爭執要點外，餘有訴願決定書、保險爭議審定書、原處分、勞工保險傷病給付申請書、高醫中和紀念醫院之病歷資料、勞保特約醫師醫理見解、原告手術同意書等在卷可稽。本件爭執要旨在於：㈠勞工保險條例第34條第1項所規定之「不能工作」，其定義為何？是否指被保險人不能從事「原有工作」？㈡被告以原處分否准原告以同一傷病繼續申請103年1月18日至103年4月23日期間之職業傷害傷病給付，是否適法？
五、本院判斷：㈠按勞工保險條例第34條規定：「（第1項）被保險人因執行
職務而致傷害或職業病不能工作，以致未能取得原有薪資，正在治療中者，自不能工作之第4日起，發給職業傷害補償費或職業病補償費。．．．（第2項）前項因執行職務而致傷病之審查準則，由中央主管機關定之。」，上開條文所稱「不能工作」，係指勞工因遭職業傷病致不能從事工作，此涉及醫理專業領域，須依客觀診療事實及醫學專業認定，非保險人或監理會之一般承辦人員所能逕予認定，亦非由被保險人主觀認定。蓋個人主觀感受無法證實，且對疼痛忍受程度不一，能否從事工作，與個人意志力或工作意願亦有相關，自不能僅憑被保險人主觀感受即認定「無法從事工作」，而認與上引勞工保險條例第34條第1項之請求補償要件相符。
㈡又按勞工保險被保險人之傷病症狀常涉及醫理專業領域，非
投保單位、被保險人、目擊者、勞工保險局及監理會之一般承辦人員等所能逕予認定，故被告於審核保險給付案件時，除以被保險人或受益人檢附之資料、診斷書等書面資料予以審核外，如有必要，亦須另外徵詢專科醫師意見或實地派員訪查瞭解實情，為核保險給付，得調查有關之文件，得另行指定醫師複檢等，此觀勞工保險局組織條例第11條第2項、勞工保險條例第28條、第56條規定甚明；因而勞工保險給付之最終審查核定權限仍為被告。故關於原告職業傷害傷病補償費給付為何，除非被告審查程序違法，或其審查結果與一般正常人認知差異過大，否則本院應予尊重。
㈢上述「職業傷病審查」之認定職權，涉及專業性、經驗性之
判斷，基於法院審查能力有限，及司法、行政權分立之原則，法院原則上承認行政機關就此等事項之決定，有「判斷餘地」。但如行政機關之判斷有恣意濫用及其他違法情事，亦應承認法院得例外加以審查；在判斷餘地範圍內，行政法院只能就行政機關判斷時，有無遵守法定之正當程序、有無基於錯誤之事實或資訊認定、有無遵守一般有效之價值判斷原則、有無夾雜與事件無關之考慮、作成判斷之行政機關之組織是否合法且有判斷權限、是否違反相關法治國家應遵守之原理原則等因素審查，其餘有關行政機關之專業認定，行政法院應予尊重，合先敘明。
㈣本件原告主張其因系爭保險事故，雖已領取102年8月20日至
103年1月15日期間，共137日之職業傷害傷病給付，惟此同一傷害事故仍使其於103年1月18日至103年3月21日、103年3月22日至103年4月23日之期間仍不能工作，向被告申請領取上開期間之職業傷害傷病給付，惟被告依據特約醫師之醫理見解，認原告於上開期間已無不能工作情事而以原處分予以否准，是本件爭執要旨在於⑴勞工保險條例第34條規定所稱被保險人不能工作係指何意？⑵原告於103年1月18日起至103年4月23日期間之傷勢，是否有勞工保險條例第34條所稱不能工作以致未能領取原有薪資之情形？㈤勞工保險條例第34條規定所稱被保險人不能工作係指何意？
按勞工保險條例第34條之職業傷害補助費請領要件為：1.因執行職務而致傷害或職業病。2.不能工作。3.未能取得原有薪資。4.正在治療中。所稱「不能工作」，係指完全不能從事工作，如於該期間已有從事他項工作之能力，縱仍持續接受治療，即不得謂「不能工作」（即不能僅以不能從事原有工作判定）。此涉及醫理專業領域，須依客觀診療事實及醫學專業認定，而非由被保險人主觀認定，蓋個人主觀感受無法證實，且每個人對疼痛忍受程度不一，其能否繼續工作，與個人工作意願強烈與否亦有相關，自不能僅憑被保險人主觀感受即認定「無法從事工作」。故被告於審核保險給付時，除以被保險人檢附之診斷書等相關書面資料予以審核外，如有必要，亦須另外徵詢專科醫師意見或實地派員訪查瞭解實情，此觀勞工保險條例第28條及同條例施行細則第6條第2項規定，被告為審核保險給付，得委請相關科別之醫師或專家協助甚明，若被保險人所患經醫學見解審定已具工作能力，惟未返回工作，或雖有工作事實惟未從事原有工作或工作份量不如從前，均不符上開條例「不能工作」之法定要件。㈥被告以原處分否准原告以同一傷病繼續申請103年1月18日至103年4月23日期間之職業傷害傷病給付，是否適法？經查：
被告調閱高醫中和紀念醫院就診病歷資料併全案送請專科醫師審查，①據其醫理見解載明：「102年8月17日急診入院為左手第5指機械傷，第5指末指骨骨折手術治療(住10日)，出院後門診病況穩定，已領至103年1月15日共137日給付，已為緩解病況可恢復工作，續請不合理。」等語，據此，被告以原處分否准原告續請傷病給付。原告不服原處分，申請審議，經勞動部送特約專科醫師審查後，②其醫理意見認定：「依高醫中和紀念醫院病歷，申請人於102年8月17日急診入院，當日接受左手第5指斷指接回，於102年8月27日出院，申請人手術順利無併發症，以小指末節再接回手術，無併發症，原核付137日職業傷害傷病給付已為合理。」而予審定駁回。原告仍不服，提起訴願，經勞動部採納前述醫理見解而予訴願決定駁回。原告提起本件訴訟後，雖提出高醫院中和紀念醫院103年12月10日、103年12月17日診斷證明書二紙為證，且本院前審依職權函詢該醫院原告是否能從事原有工作，該醫院函覆：③「 徐君 於103年1月18日至103年4月23日間，由於受傷之小指仍有腫脹，關節活動度受限，尚無法從事加油、洗工及打蠟等手之需用力之工作」等語。惟被告為對上開函釋釋疑，再次送請特約職業醫學科專科醫師審查，④其醫理見解認為「1.高醫病歷000年1月8日：左小指傷口已癒合，輕微腫，功能不佳。103年3月14日：稍腫，功能fair(尚可)。103年3月21日：稍腫，功能fair。2.加油以使用右手為主，左手為輔，單手的功能，拇指占2分之1，食中指占剩餘功能的3分之2，小指功能占極少分量，不影響一般工作，亦並不影響加油功能，所請不合理，不宜再予給付。，亦並不影響加油功能，所請不合理，不宜再予給付。3.本案起始傷勢包含軟組織壓碎、第五指指端骨折，接受斷指再植手術，術後合併皮膚壞死。因此需要一段休養期間，經過137日休養傷勢已穩定，僅餘小指功能喪失問題，但並不影響復工。」等情。本院審酌高醫中和紀念醫院雖函覆本院原告有前開③醫理見解所述不能從事原有加油工作云云，惟該見解顯未慮及左手小指在完成右手加油或一般工作所占功能之比例甚微，已如前述，且原告接受左手小指接回手術後，已於102年8月27日出院，手術順利無併發症，該醫院103年1月8日病歷復記載左小指傷口已癒合，輕微腫，功能不佳等，顯見本件原告於103年1月8日當時傷口已癒合復無併發症，雖稍有腫脹，但加油以使用右手為主，左手為輔，單手的功能，拇指占2分之1，食中指占剩餘功能的3分之2，小指功能占極少分量，不影響一般工作，並不影響加油功能，原告起始傷勢包含軟組織壓碎、第五指指端骨折，接受斷指再植手術，術後合併皮膚壞死。因此需要一段休養期間，經過137日休養傷勢已穩定，僅餘小指功能喪失問題，但並不影響復工，所請不宜給付等情，此有上開①②④之醫理見解可稽，而上開高雄醫學院附設中和紀念醫院函覆之③所述之醫理見解未顧及左手小指在加油工作或一般性工作所扮演之角色功能，自以被告委託鑑定之前開特約醫師之①②④醫理見解可採。至於原告提出之103年12月10日及12月17日之診斷證明書所載「103年12月10日門診檢查，小指末端感覺異常，無法正常荷重之工作」、「...102年8月30日至102年10月23日共門診追蹤6次，102年9月30日接受本端青創手術同日離院，需持續門診追縱中，小指關節僵直須定期復建乙個月，不宜工作及復建」等情，前者係醫院憑藉被保險人主述之主觀感覺，強調原告要加強復建，後者之醫理見解重點在於不宜使用小指工作及荷重，未述及倘原告利用左手工作，則合併使用其他手指是否亦能工作？況依被告前特約醫師所出具④之醫理見解，即已載明原告當時已能從事加油等工作，故上述診斷證明書亦難作為原告不能工作之有利證據，從而被告根據全案病歷資料，認為上開①②④醫理見解符合一般醫理法則，堪認原告不僅能回復加油工作，亦能從事一般不使用小指之工作，顯見並無不能工作情形。是本院審查後，認為被告依據醫理解見而判斷否准原告之申請時，並無恣意濫用判斷權限及其他違法情事，且被告所依循之醫理見解，係被告依據勞工保險條例第28條規定調閱相關病歷，依職業傷病審查原則，參酌專業醫事之醫理見解，且前開特約專科醫師均係經行政院衛生福利部審定合格之醫師，其專業意見自具有相當之參考價值，是被告依據上開專業意見所為之處分，於法並無不合。
㈦綜上所述，被告調閱原告之就診病歷資料後委請專科醫師審
查，並採納渠等之專業見解，認為原告之傷勢依就診之病歷資料及醫理判斷，被告核付原告137日職業傷病給付後，原告於103年1月16日起已回復工作能力，而以原處分對原告申請103年1月18日至103年4月23日之職業傷害傷病給付核定不予給付，洵非無據，於審查程序及判斷餘地上亦無可非難之處，監理會及訴願機關予以維持，亦無不合，原告請求⑴原處分、審議決定及訴願決定均撤銷⑵被告應作成准予核發原告103年1月18日至103年3月21日及103年3月22日至103年4月23日期間之職業傷病給付之行政處分，均無理由，應予駁回。
六、兩造其餘攻擊防禦方法均與本件判決結果不生影響，故不逐一論駁，併此敘明。
七、據上論結，本件原告之訴為無理由，依行政訴訟法第98條第
1項前段，判決如主文。中華民國105年6月13日
行政訴訟庭法官吳文婷上為正本係照原本作成。
如不服本判決，應於判決送達後20日內，向本院提出上訴狀並表明上訴理由（原判決所違背之法令及其具體內容或依訴訟資料可認為原判決有違背法令之具體事實），其未載明上訴理由者，應於提出上訴後20日內向本院補提理由書（上訴狀及上訴理由書均須按他造人數附繕本，如未按期補提上訴理由書，則逕予駁回上訴），並應繳納上訴裁判費新臺幣3,000元。
中華民國105年6月21日
書記官鄒秀珍