裁判字號：臺灣臺南地方法院110年保險字第19號民事判決
裁判日期：民國111年04月15日
裁判案由：給付保險金
臺灣臺南地方法院民事判決110年度保險字第19號原告 李晉文 訴訟代理人 曾彥鈞 律師
查名邦 律師 高亦昀 律師被告中國人壽保險股份有限公司法定代理人SaloonTham訴訟代理人 蔡瑞琪 上列當事人間請求給付保險金事件，本院於民國111年3月25日言詞辯論終結，判決如下：
主文被告應給付原告新臺幣2,732,500元，及自民國110年9月2日起至清償日止，按年息百分之10計算之利息。
訴訟費用由被告負擔。
本判決於原告以新臺幣910,833元供擔保後，得假執行。但被告如以新臺幣2,732,500元為原告預供擔保，得免為假執行。
事實及理由
一、原告起訴主張：㈠原告母親 藍心彤 於民國89年12月2日，以自己為要保人、原告
為被保險人，與保誠人壽保險股份有限公司【下稱保誠人壽公司，嗣於98年6月19日將主要資產及營業讓與被告，由被告繼受】簽立「保誠康寧終身醫療保險契約」(下稱甲契約)；復於99年10月29日向被告附加「新康泰綜合住院醫療保險附約」(下稱甲附約)；再於99年10月27日與被告簽立「中國人壽喜樂人生變額壽險」，並附加「中國人壽1年定期住院醫療帳戶型健康保險附約」(下稱乙契約，並與甲契約、甲附約合稱系爭保險契約)。
㈡原告因108年1月9日發生車禍，受有創傷性腦出血及瀰漫性腦
損傷、第一頸椎骨折、右側肺挫傷、右鎖骨骨折、頭皮上臂及右頸撕裂傷、軀幹及肢體多處鈍挫傷，於108年1月9日至109年5月20日至高雄榮總醫院、高雄市立民生醫院、高雄長庚醫院住院治療，原告已請領上開住院期間之保險金。嗣原告於109年5月22日至109年8月29日(合計100日，下稱A住院)、109年9月17日至109年12月27日(合計102日，下稱B住院)、110年1月15日至110年4月17日(合計93日，下稱C住院)，至高雄長庚醫院中醫病房自費住院，並向被告請領保險金，卻遭被告以無住院必要為由拒絕給付，爰依保險法第34條及系爭保險契約之法律關係提起本訴等語。
㈢並聲明：如主文第1項所示；願供擔保，請准宣告假執行(見補字卷第15頁)。
二、被告方面：㈠原告自費之A、B、C住院期間，係接受口服中藥煎劑、針灸、
雷射針灸等治療，上開治療及處置與一般中醫門診所能提供之治療方式無異，原告亦無病況不穩或急性風險須於院内觀察之情形，故原告不須住院，亦可進行治療，不符系爭保險契約中所稱「必須入住醫院」、接受診療之意旨。又依甲契約第19條第2項第3款、甲附約第13條第2項第5款、乙契約之附約第21條第2項第3款，被告對於以護理、療養為目的之A、B、C住院不負給付各項保險金之責。
㈡另原告前曾就本件糾紛向財團法人金融消費評議中心聲請評
議，經評議認定：原告於A、B、C住院期間之病況應屬穩定，病情並無太大變化亦無緊急處置之需求發生，應以改善肢體活動度以及語言功能等為主要之中醫治療需求。其A、B、C住院期間雖配合復健與高壓氧治療，然所附資料並無詳細復健與高壓氧治療之日期與處置項目，難以判斷其是否有住院治療之必要性，但若復健與高壓氧治療有住院治療之必要性，應以健保於西醫病房住院即可，無須以自費方式住中醫病房等語(下稱系爭評議書)，則難認原告有住院治療之必要。況原告於A、B、C住院期間病況穩定，並長時間離開病房前往復健科門診治療，顯無須住院密切觀察之需求。
㈢並聲明：原告之訴及其假執行之聲請均駁回；願供擔保，請准免為假執行(見本院卷第25頁)。
三、兩造不爭執事項(見本院卷第200至201頁)：㈠原告母親藍心彤於89年12月2日，以自己為要保人、原告為被
保險人，與保誠人壽公司【嗣於98年6月19日將主要資產及營業讓與被告，由被告繼受】簽立「保誠康寧終身醫療保險」、保單號碼000000000(即甲契約，見補字卷第25至68頁)；復於99年10月29日向被告附加「新康泰綜合住院醫療保險附約」、保單號碼00000000(即甲附約，見補字卷第69至107頁)；再於99年10月27日與被告簽立「中國人壽喜樂人生變額壽險」，並附加「中國人壽1年定期住院醫療帳戶型健康保險附約(即乙契約，見補字卷第108至154頁)。
㈡原告於108年1月9日至108年2月20日，因車禍致受創傷性腦出
血及瀰漫性腦損傷、第一頸椎骨折、右側肺挫傷、右鎖骨骨折、頭皮上臂及右頸撕裂傷、軀幹及肢體多處鈍挫傷，於高雄榮總醫院住院治療；108年4月1日至108年4月2日，至高雄市立民生醫院住院治療；108年4月19日至108年5月16日，至高雄長庚醫院住院治療；108年5月30日至108年8月3日，至高雄長庚醫院住院治療；108年8月3日至108年8月30日，至高雄長庚醫院住院治療；108年9月6日至109年1月2日，至高雄長庚醫院住院治療；109年2月5日至109年3月10日，至高雄長庚醫院住院治療；109年3月25日至109年5月20日，至高雄長庚醫院住院治療。
㈢原告於「109年5月22日至109年8月29日」(合計100日，即A住
院)，至高雄長庚醫院中醫病房自費住院(見補字卷第155頁)；於「109年9月17日至109年12月27日」(合計102日，即B住院)，至高雄長庚醫院中醫病房自費住院，接受中藥煎劑、針灸、雷射針灸等治療(見補字卷第159頁)；於「110年1月15日至110年4月17日」(合計93日，即C住院)，至高雄長庚醫院中醫病房自費住院，每週一至週五早上針灸治療30分鐘、每週一至週日雷射針灸治療10分鐘、每週一至週日早晚服中藥湯劑各1次(見補字卷第157頁)。
㈣若A、B、C住院期間得請領住院醫療保險金，則原告本件得請求的保險金額為2,732,500元。
㈤原告第二項所示住院期間，都已請領住院保險金，原告向被
告請領第三項住院期間住院保險金，經被告以無住院必要為由拒絕給付。
四、得心證之理由：㈠按保險為最大善意及最大誠信之射倖性契約，保險契約之當
事人皆應本諸善意與誠信之原則締結保險契約，始能免流於純粹賭博性，並避免肇致道德危險(最高法院85年度台上字第1685號判決意旨參照)。而保險制度最大功能在於將個人於生活中遭遇各種人身危險、財產危險，及對他人之責任危險等所產生之損失，分攤消化於共同團體，是任何一個保險皆以一共同團體之存在為先決條件，此團體乃由各個因某種危險事故發生而將遭受損失之人所組成，故基於保險是一共同團體之概念，面對保險契約所生權利糾葛時，應立於整個危險共同團體之利益觀點，不能僅從契約當事人之角度思考，若過於寬認保險事故之發生，將使保險金之給付過於浮濫，最終將致侵害整個危險共同團體成員之利益，有違保險制度之本旨。因此，就其是否有「住院醫療必要」，亦即是否屬於治療療程或具必要性之療程，除由實際治療醫師之認定外，亦需就「住院必要」審酌是否符合醫學之經驗法則或論理法則，有無違反醫療常規，以符合保險為最大善意及最大誠信契約之契約本旨。
㈡經查：
⒈原告就A、B、C住院有住院必要乙節，業提出高雄長庚醫院診
斷證明書，其醫囑：原告因頭部損傷併右側無力於109年5月22日入住本院中醫病房，持續接受中藥煎劑、針灸、雷射針灸等必要性醫療行為；病人目前持續接受中藥煎劑、針灸、雷射針灸等必要性醫療行為，宜持續住院治療等語，有高雄長庚醫院診斷證明書為證(見本院卷第155至159頁)。又本件經送奇美醫院鑑定，鑑定結果認：A、B、C住院治療對原告有正面幫助，就醫療處置内容而言符合中醫治療腦外傷肢體障礙的醫療常規，最重要是原告生活自理能力尚處於重度依賴階段，能經由住院，接受較密集與仔細的「醫療」與護理照護，就原告安全而言應該比較有保障，故有其必要性等語(見本院卷第173、175頁)，是堪認原告之A、B、C住院有住院必要。
⒉至被告抗辯：中醫住院皆為自費住院，中醫收治入院一般極
為寬鬆，本件由奇美醫院 許堯欽 中醫師鑑定恐有偏頗，奇美醫院鑑定意見答非所問，沒有釐清原告接受之治療是否需要住院才能進行，請求由成大醫院再為鑑定等語。惟本件係經兩造同意始送請奇美醫院鑑定，而原告A、B、C住院期間係於高雄長庚醫院中醫病房住院，接受中藥煎劑、針灸、雷射針灸等治療，則奇美醫院派由其中醫部部長許堯欽醫師鑑定有無住院必要，自屬適當合理，又許堯欽醫師為中國醫藥大學中醫研究所博士，具有中西醫整合醫學專科醫師資格，曾任中醫師考試典試委員、台灣中醫醫學教育學會理事、中西整合醫學雜誌編輯委員等經歷(見本院卷第191頁)，其參酌原告108年起於高雄榮總醫院、高雄民生醫院、高雄長庚醫院之病歷資料，先詳細說明原告所受傷害因接受中醫住院治療獲得之療效，再說明A、B、C住院對原告醫療之必要，核其內容亦無違反醫學經驗法則、論理法則或醫療常規，是其所為前開鑑定報告自屬可採，被告請求再送鑑定，則無必要。
⒊另系爭評議書固認：原告病情穩定，口服中藥煎劑、針灸、
雷射針灸等治療非不可門診施行，原告於A、B、C住院期間長時間離開病房前往復健科門診治療，本件無住院必要等語(見本院卷第41至46頁)，惟系爭評議書未綜觀原告車禍後歷次住院治療所生之療效，及原告生活自理能力處於重度依賴之特殊狀況，況原告既於A、B、C住院期間需離開病房前往復健科門診，更益徵奇美醫院鑑定報告所認：生活自理能力處於重度依賴之原告，於A、B、C住院期間有住院治療之必要，以接受密集仔細的醫療與護理照護，對原告安全較有保障乙節為可採。
五、綜上所述，原告依保險法第34條及系爭保險契約之法律關係請求被告給付2,732,500元，及自起訴狀繕本送達翌日之110年9月2日起至清償日止，按年息百分之10計算之利息，為有理由，應予准許。
六、本件事證已臻明確，兩造其餘攻擊、防禦方法及所提出之各項證據資料，經審酌後，均與判決結果不生影響，爰不逐一論述，附此敘明。
七、本案原告 陳明 願供擔保，請准宣告假執行，核無不合，爰酌定相當擔保金額准許之，並依聲請酌定相當擔保金額，准本案被告供擔保後，得免為假執行。
八、訴訟費用負擔之依據：民事訴訟法第78條。中華民國111年4月15日
民事第三庭法官王淑惠以上正本係照原本作成。
如對本判決上訴，須於判決送達後20日內向本院提出上訴狀。
如委任律師提起上訴者，應一併繳納上訴審裁判費。
中華民國111年4月16日
書記官洪凌婷