裁判字號：臺北高等行政法院92年訴字第3956號判決
裁判日期：民國93年07月07日
裁判案由：勞保
臺北高等行政法院判決九十二年度訴字第三九五六號
原告甲○○訴訟代理人戊○○被告勞工保險局代表人乙○總經理）訴訟代理人丙○○
丁○○右當事人間因勞保事件，原告不服行政院勞工委員會中華民國九十二年六月二十六日勞訴字第０九二００二０一九九號訴願決定，提起行政訴訟。本院判決如左：
主文原告之訴駁回。
訴訟費用由原告負擔。
事實
一、事實概要：原告甲○○於八十九年二月二十四日退職退保並領取十三個月老年給付在案，嗣於九十一年十月十一日以因罹患腦中風併右側肢體偏癱申請殘廢給付。案經被告局審查，以原告所患係保險效力終止後發生之事故，乃以九十一年十月十八日保給殘字第０九一六０六一一三００號函核定所請殘廢給付不予給付。原告不服，向勞工保險監理委員會申請審議，經該會審定駁回後，提起訴願亦經決定駁回，遂提起本件行政訴訟。
二、兩造聲明：㈠原告聲明：
⒈訴願決定、審議審定及原處分均撤銷。
⒉被告應核給原告殘廢給付新台幣一百零一萬五千三百元。
㈡被告聲明：駁回原告之訴。
三、兩造之爭點：原告傷病是否符合殘廢給付之要件？㈠原告主張之理由：
⒈被告未依醫師專業開具之殘廢診斷書記載，詳加審查分析原告殘廢給付之始
末，僅以原告已退職領取之老年給付後，再經醫師診斷原保險效力有效期間所發生之保險事故須延續治療，其治療終止審定成殘日是在退職領取老年給付後，即以原告之殘廢給付申請案，係為保險效力終止後所發生之保險事故論處拒絕給付，顯有違公平信賴原則。
⒉被告亦承認原告八十七年十一月九日保險效力有效期間發生腦中風致中樞神
經受損左側肢體偏癱，於八十八年十二月二十九日開具殘廢診斷書申請殘廢給付，已於八十九年一月間核付與本申請案同一事故「中樞神經系統機能顯著障害，終身只能從事輕便工作第七等級在案。」被告更以本申請殘廢給付等級並未提高為理由拒絕給付。按勞工保險條例第五十五條身體障害不同項目得提高等級。
㈡被告主張之理由：
⒈原告甲○○因罹患腦中風併右側肢體偏癱，於九十一年十月十一日檢據申請
殘廢給付。案經被告審查，以原告已於八十九年二月二十四日退職退保並領取十三個月老年給付，其於九十一年十月一日治療終止審定成殘，係保險效力終止後發生之事故，乃以九十一年十月十八日保給殘字第０九一六０六一一三００號函核定不予給付。原告不服，向勞工保險監理委員會申請審議，經該會審定申請審議駁回。原告不服再提訴願亦經駁回在案。
⒉原告雖訴稱，其於八十七年十一月九日保險效力有效期間發生腦中風致中樞
神經受損併左側肢體偏癱，於八十八年十二月二十九日開具殘廢診斷書申請殘廢給付，並獲被告核定第八項第七等級給付，本申請案係基於同一事故，是應可領取殘廢給付等語云云。惟查原告已於八十九年二月二十四日退職退保並領取十三個月老年給付，其保險效力於是日二十四時即為終止，而原告此次申請保險給付，係檢附台北市立萬芳醫院九十一年十月一日所出具之同日治療終止審定成殘之殘廢診斷書，是原告本次申請勞工保險殘廢給付，其保險事故係發生於保險效力有效期間之後，依前揭勞工保險條例第十九條第一項規定，自不得請領保險給付，此觀之前揭函釋亦明。縱認領取老年給付後，亦非不得再領取殘廢給付，惟原告於八十九年二月二十四日退職退保，於九十年十月一日審定成殘，亦已逾勞工保險條例第二十條第二項所定一年之期限，仍不得請領給付。是被告核定所為不予給付之核定，並無違法或不當。
理由
一、本件原告起訴時，被告之代表人為 廖碧英 ，嗣於訴訟中變更為 蔡吉安 並聲明承受訴訟後，其代表人又變更為乙○並聲明承受訴訟，經核均無不合，應予准許。
二、按「被保險人或其受益人，於保險效力開始後、停止前發生保險事故者，得依本條例規定，請領保險給付。」「被保險人因殘廢不能繼續從事工作，而同時具有請領殘廢給付及老年給付條件者，得擇一請領殘廢給付或老年給付。」「被保險人已領取老年給付者，不得再行參加勞工保險。」勞工保險條例第十九條第一項、第二十一條之一及第五十八條第二項分別定有明文。又「依本條例第五十三條及第五十四條規定，請領殘廢給付者，以全民健康保險特約醫院或診所診斷為永久殘廢或永不能復原之當日為本條例第三十條所定得請領之日。」亦為勞工保險條例施行細則第七十八條第一項所明定。
三、經查，原告於八十九年二月二十四日辦理退職退保並領取十三個月老年給付在案，嗣於九十一年十月十一日以其因罹患腦中風併右側肢體偏癱申請殘廢給付，被告以原告申請所附萬芳醫院出具之殘廢診斷證明書記載：原告因腦中風右側肢體偏癱於九十一年十月一日審定成殘局審查，係屬保險效力終止後發生之事故，核與勞工保險條例第十九條第一項規定不符，乃以九十一年十月十八日保給殘字第０九一六０六一一三００號函核定所請殘廢給付不予給付之處分，揆諸首揭規定，並無不合。
四、原告雖訴稱：其於八十七年十一月九日保險效力有效期間發生腦中風致中樞神經受損併左側肢體偏癱，並經被告於八十九年一月間核定按殘廢給付標準表第八項第七等級核給殘給付，本申請案係基於同一事故，被告以其為保險效力終止後發生之保險事故而拒絕給付，顯有違公平信賴原則云云。惟查，被保險人已領取老年給付者，不得再行參加勞工保險，勞工保險條例第五十八條第二項定有明文。又內政部六十五年十月五日台內社字第七○四一八九號函釋：「被保險人如已領取老年給付，其保險效力即為終止，而非停止，不得再依該條例規定申請殘廢給付。」核與母法勞工保險條例規定相符，亦與憲法規定無違，自得予以援用。是原告既已於八十九年二月二十四日辦理退職退保，並領取十三個月老年給付在案，其保險效力自八十九年二月二十四日二十四時業已終止，復據原告提出前開殘廢診斷證明書所載其於九十一年十月一日診斷成殘，其審定殘廢當時業已退保，係屬保險效力終止後發生之事故，自不符合勞工保險條例第十九條請領規定，亦與勞工保險條例第二十條第二項後段所定「其非因病癒而經保險人自設或特約醫院同意出院後，在保險效力停止之日起一年內。因同一傷病及其引起之疾病致殘廢或死亡者亦同」有別，亦無該條文之適用。原告徒執此次保險事故之遠因，係八十七年十一月九日保險效力有效期間發生腦中風所致，且被告就其因前開傷病所致左側肢體偏癱，亦於八十九年一月間核給其第七等殘廢給付，即得本於同一事故再請領此次殘廢給付云云，顯有誤解法令，尚不足採。
五、從而，原處分於法並無違誤，審議、訴願決定遞予維持，俱無不合，原告仍執前詞訴請撤銷原處分及審議、訴願決定，並請求被告核給殘廢給付一百零一萬五千三百元，均無理由，應予駁回。
據上論結，本件原告之訴為無理由，爰依行政訴訟法第九十八條第三項前段，判決如
主文。中華民國九十三年七月七日
臺北高等行政法院第一庭
審判長法官徐瑞晃
法官吳慧娟法官蕭惠芳右為正本係照原本作成。
如不服本判決，應於送達後二十日內，向本院提出上訴狀並表明上訴理由，如於本判決宣示後送達前提起上訴者，應於判決送達後二十日內補提上訴理由書（須按他造人數附繕本）。
中華民國九十三年七月七日
書記官李淑貞