裁判字號：臺北高等行政法院95年訴字第1598號判決
裁判日期：民國96年02月08日
裁判案由：職業災害勞工保護法
臺北高等行政法院判決
95年度訴字第1598號原告甲○○訴訟代理人 林明輝 律師
簡啟煜 律師被告勞工保險局代表人乙○○(總經理)訴訟代理人丙○○
丁○○上列當事人間因職業災害勞工保護法事件，原告不服行政院勞工委員會中華民國95年3月10日勞訴字第0940062151號訴願決定，提起行政訴訟。本院判決如下：
主文原告之訴駁回。
訴訟費用由原告負擔。
事實
一、事實概要：原告前以其受僱於訴外人廣晉環保工程有限公司，在93年3月7日搭建鐵皮屋時不慎自高處掉落致殘，申請職業災害勞工殘廢補助（以下簡稱殘廢補助）及職業災害勞工身體障害生活津貼（以下簡稱身體障害生活津貼），經被告審查結果，原告非屬受僱勞工，不符合殘廢補助請領條件，另其所患殘廢程度未達第7級以上，亦不符合身體障害生活津貼請領要件，乃於94年3月16日以保護一字第09460005190號函核定所請均不予補助。原告不服，提起訴願，亦遭決定駁回，遂提起行政訴訟，經本院以94年度訴字第2790號判決駁回原告之訴。嗣原告復於94年8月9日重新申請身體障害生活津貼，經被告審查結果，以原告所患殘廢程度未達第7等級以上，不符合身體障害生活津貼請領條件，於94年9月30日以保護一字第09460008630號函（以下簡稱被告94年9月30日函）核定所請不予補助。原告不服，提起訴願，亦遭決定駁回，遂向本院提起行政訴訟。
二、兩造聲明：㈠原告聲明：
⒈訴願決定及被告94年9月30日函均撤銷。
⒉被告應為准予原告身體障害生活津貼申請之處分。
⒊訴訟費用由被告負擔。
㈡被告聲明：
⒈駁回原告之訴。
⒉訴訟費用由原告負擔。
三、兩造爭點：原告胸腹部臟器障害部分，其中左側膿胸障害之
等級究係第52項第12等級抑第47項第7等級？㈠原告主張之理由：
本件被告駁回原告所請，所持理由無非係以原告所提台北榮民總醫院（以下簡稱台北榮總）94年5月10日開具之勞工保險殘廢診斷書經被告特約醫師審查結果，原告之肺功能檢查報告顯示為輕度侷限性障害，脾臟之挫裂傷已經脾臟切除手術，兩者一齊衡量仍應維持為勞工保險殘廢給付標準表（以下簡稱殘廢給付標準表）第48項第9等級，再與脊椎壓迫性骨折第55項第12等級，依勞工保險條例第55條第1項第3款規定，按最高等級第9等級再升1等級為第8等級，認原告仍未達身體障害生活津貼之請領要件。惟查原告提出之勞工保險殘廢診斷書業已清楚載明原告受有脊椎壓迫性骨折、左側膿胸及脾臟切除等傷害，其中肺臟之障害症狀係屬「中度侷限性呼吸障害」，終身只能從事輕便工作，依殘廢給付標準表第55項，脊椎壓迫性骨折為第12等級；左側膿胸終身亦僅能從事輕便工作，依殘廢給付標準表第47項屬第7等級；脾臟切除則符合第9等級，依勞工保險給付條例第55條第1項第3款規定，被告應依最高等級第7級再升1等級即第6等級發給原告生活津貼。是被告無視上揭由原告主治醫師所開具之勞工保險殘廢診斷書，逕認定原告之肺臟係屬「輕度侷限性呼吸障害」，進而作出與殘廢給付標準表相左之認定，所為不予補助之處分即有違誤，應予撤銷，被告應為准予原告身體障害生活津貼申請之處分。
㈡被告答辯之理由：
⒈按「勞工保險之被保險人，在保險有效期間，於本法施行後遭遇職業災害，得向勞工保險局申請下列補助：．．．
。二、因職業災害致身體遺存障害，喪失部分或全部工作能力，適合勞工保險殘廢給付標準表第1等級至第7等級規定之項目，得請領殘廢生活津貼（按：即身體障害生活津貼）。」、「未加入勞工保險之勞工，於本法施行後遭遇職業災害，符合前條第1項各款情形之一者，得申請補助。」，職業災害勞工保護法第8條第1項第2款、第9條第1項分別定有明文。次按「殘廢給付依左列規定，審核辦理之：．．．三、被保險人身體遺存障害，同時適合殘廢給付標準表第14等級至第1等級間任何兩項目以上時，按其最高殘廢等級再升1等級給與之。但最高等級為第1等級時，按第1等級給與之。」，復為勞工保險條例第55條第1項第3款所規定。又依殘廢給付標準表，「胸腹部臟器障害」系列附註三明示「胸腹部諸器官中，有2種以上器官同時併存障害時，須將所有症狀綜合衡量，依前述原則，綜合審定，不得按各個器官障害等級合併再為提高等級。」，其中第47項障害項目「胸腹部臟器機能遺存顯著障害，終身祇能從事輕便工作者」為第7等級殘廢，給付標準440日；第48項障害項目「喪失脾臟或一側腎臟者」為第9等級殘廢，給付標準280日；第52項規定「胸腹部臟器遺存障害者。」為第12殘廢等級，給付標準100日；另「脊柱畸形或運動障害」系列第55項障害項目「脊柱遺存畸形者」為第12殘廢等級，給付標準100日。
⒉本件原告於94年8月9日重新申請身體障害生活津貼，經被
告將原告所附台北榮總於94年5月10日開具同日治療終止審定成殘之殘廢診斷書及就診病歷資料送請特約醫師審查結果，胸腹部臟器障害部分，原告於94年4月26日在台北榮總作肺功能檢查之報告顯示為輕度侷限性障礙，而脾臟之挫裂傷業已經脾臟切除手術，胸部之殘廢給付為第52項第12等級，脾臟切除給付為第48項第9等級，故兩者一齊衡量仍應維持為第48項第9等級；至脊柱畸形或運動障害，脊椎壓迫性骨折部分則符合殘廢給付標準表第55項第12等級，有被告特約審查委員即訴外人 林芳杰 醫師及 陳哲雄 醫師之審查意見附卷可稽。另原告之肺功能檢查報告顯示除FVC56%低於第12等級外，其他FEV1係68%、FEV1/FVC係97%，依「勞工保險塵肺症障害等級肺功能損失程度審定標準」，均在胸腹部臟器遺存障害者第12等級之數據範圍內，益證被告之審定並無違誤。據此，被告以原告所患脊椎壓迫性骨折部分符合殘廢給付標準表第55項第12等級，至胸腹部臟器障害部分所有症狀經綜合衡量障害程度為第9等級，依勞工保險條例第55條第1項第3款規定，按最高等級第9等級再升1等級為第8等級，惟仍未達身體障害生活津貼規定之請領條件，核定原告所請身體障害生活津貼不予補助，於法並無不合。
⒊又原告主張其左側膿胸為第47項第7等級，脾臟切除為第
48項第9等級，同屬胸腹部臟器障害，經綜合審定為第7等級，再與脊椎壓迫性骨折第55項第12等級，依勞工保險條例第55條第1項第3款規定，應按最高等級第7等級再升1等級為第6等級等語。惟被告認原告左側膿胸應為第52項第12等級，脾臟切除為第48項第9等級，同屬胸腹部臟器障害，經綜合審定為第9等級，再與脊椎壓迫性骨折第55項第12等級，依勞工保險條例第55條第1項第3款規定，按最高等級第9等級再升1等級為第8等級。是本件爭點應係原告左側膿胸障害之等級究為第52項第12等級抑第47項第7等級。第查殘廢與否及症狀、等級之判定涉及專業醫理之判斷，故被告於審核給付案件時，除據被保險人或受益人檢附之保險資料、診斷證明書等書面資料審核外，必要時亦須另外徵詢專科醫師意見或實地派員訪查瞭解實情，是法令明文規定被告或勞工保險監理委員會為審核保險給付或爭議事項，得調查有關之文件，得另行指定醫院或醫師複檢，並得通知出具診斷書之醫院診所檢送必要相關診療病歷，以為審核之依據。本件被告據原告所附申請書件、殘廢診斷書等資料，送特約專科醫師審查，並徵詢專科醫師意見，始據以否准原告所請之身體障害生活津貼，尚難謂有違誤，故原告稱其左側膿胸障害之等級為第47項第7等級，委無足採。綜上所述，原告之訴為無理由，應予駁回。
理由
一、本件起訴時被告之代表人為 史哲 ，嗣於本件訴訟程序進行中變更為 蔡吉安 ，再變更為乙○○，茲由其分別聲明承受訴訟，核無不合，均應予准許，合先敘明。
二、按「勞工保險之被保險人，在保險有效期間，於本法施行後遭遇職業災害，得向勞工保險局申請下列補助：．．．。二、因職業災害致身體遺存障害，喪失部分或全部工作能力，適合勞工保險殘廢給付標準表第1等級至第7等級規定之項目，得請領殘廢生活津貼（按：即身體障害生活津貼）。」、「未加入勞工保險之勞工，於本法施行後遭遇職業災害，符合前條第1項各款情形之一者，得申請補助。」，職業災害勞工保護法第8條第1項第2款、第9條第1項分別定有明文。
又按「殘廢給付依左列規定，審核辦理之：．．．三、被保險人身體遺存障害，同時適合殘廢給付標準表第14等級至第1等級間任何兩項目以上時，按其最高殘廢等級再升1等級給與之。但最高等級為第1等級時，按第1等級給與之。」，復為勞工保險條例第55條第1項第3款所規定。再依殘廢給付標準表，「胸腹部臟器障害」系列附註三明示「胸腹部諸器官中，有2種以上器官同時併存障害時，須將所有症狀綜合衡量，依前述原則，綜合審定，不得按各個器官障害等級合併再為提高等級。」，其中第47項障害項目「胸腹部臟器機能遺存顯著障害，終身祇能從事輕便工作者」為第7等級殘廢，給付標準440日；第48項障害項目「喪失脾臟或一側腎臟者」為第9等級殘廢，給付標準280日；第52項規定「胸腹部臟器遺存障害者。」為第12殘廢等級，給付標準100日；另「脊柱畸形或運動障害」系列第55項障害項目「脊柱遺存畸形者」為第12殘廢等級，給付標準100日。
三、本件被告否准原告於94年8月9日身體障害生活津貼之重新申請，無非以台北榮總於94年5月10日所開具同日治療終止審定成殘之殘廢診斷書及就診病歷等資料經送請特約醫師審查結果，其中原告胸腹部臟器障害部分，其於94年4月26日在台北榮總之肺功能檢查報告顯示其為輕度侷限性障礙，而脾臟之挫裂傷已經脾臟切除手術，胸部之殘廢給付為第52項第12等級，脾臟切除給付為第48項第9等級，因同屬胸腹部臟器障害，經綜合審定為第48項第9等級，其中脊柱畸形或運動障害部分，脊椎壓迫性骨折部分則符合殘廢給付標準表第55項第12等級，綜上依勞工保險條例第55條第1項第3款規定，按最高等級第9等級再升1等級為第8等級，惟仍未達身體障害生活津貼規定之請領條件為據。茲兩造所爭執者厥為原告胸腹部臟器障害部分，其中左側膿胸障害之等級究係第52項第12等級抑第47項第7等級？第以被告於審核保險給付案件時，除以被保險人或受益人檢據之資料、診斷證明書等書面文據予以審核外，如有必要，亦須另外徵詢專科醫師意見或實地派員訪查瞭解實情等，故法令明文規定保險人或勞工保險監理委員會為審核保險給付或爭議事項，得調查有關之文件、得另行指定醫院或醫師複檢、並得通知出具診斷書之醫院診所檢送必要之有關診療病歷等，故本件原告雖據提出台北榮總94年5月10日殘廢診斷書，被告仍加以審核原告之前於94年4月26日在台北榮總所作肺功能檢查之報告，即無不當。原告所稱台北榮總所開立之診斷證明書較為可採云云，因系爭肺功能室報告及肺功能檢查室報告皆係台北榮總之文件資料，自為可採，原告所稱殊有誤解。經查原告於94年4月26日在台北榮總作肺功能檢查，其除FVC56%低於第12等級外，其他FEV1係68%、FEV1/FVC係97%，有檢查報告影本1份在卷可稽，依「勞工保險塵肺症障害等級肺功能損失程度審定標準」，均在胸腹部臟器遺存障害者第12等級之數據範圍內，是被告審定原告左側膿胸障害之等級為第52項第12等級，即非無憑。從而本件被告所為否准原告重新請求身體障害生活津貼之處分，揆諸首揭法條規定及說明，並無違誤，訴願決定予以維持，亦無不合，原告徒執前詞，訴請撤銷，為無理由，應予駁回。至原告訴之聲明第2項課以義務訴訟部分，因撤銷訴訟之駁回而失所附麗，亦應併予駁回。另兩造其餘之主張及陳述等，因與本件判決結果不生影響，爰不予一一指駁論述，附此述明。
據上論結，本件原告之訴為無理由，依行政訴訟法第98條第3項前段，判決如主文。
中華民國96年2月8日
第七庭審判長法官李得灶
法官林玫君法官林育如上為正本係照原本作成。
如不服本判決，應於送達後20日內，向本院提出上訴狀並表明上訴理由，如於本判決宣示後送達前提起上訴者，應於判決送達後20日內補提上訴理由書（須按他造人數附繕本）。
中華民國96年2月8日
書記官蘇亞珍