裁判字號：臺灣高等法院高雄分院109年保險上字第1號民事判決
裁判日期：民國109年10月21日
裁判案由：給付保險金
臺灣高等法院高雄分院民事判決109年度保險上字第1號上訴人 袁澎芳 訴訟代理人 胡高誠 律師上訴人 新光 人壽保險股份有限公司法定代理人 吳東進 訴訟代理人 吳甲元 律師上列當事人間請求給付保險金事件，上訴人對於民國108年12月31日臺灣高雄地方法院106年度保險字第1號第一審判決各自提起上訴，本院於109年9月30日言詞辯論終結，判決如下：
主文原判決關於命新光人壽保險股份有限公司給付部分及該部分假執行之宣告，暨訴訟費用之裁判，均廢棄。
上開廢棄部分，袁澎芳在第一審之訴及其假執行之聲請均駁回。
袁澎芳上訴駁回。
第一、二審訴訟費用均由袁澎芳負擔。
事實及理由
一、上訴人袁澎芳起訴主張：伊前向對造上訴人新光人壽保險股份有限公司（下稱新光人壽）投保如附表所示之保險契約。伊於保險期間之民國101年10月15日發生車禍，受第3腰椎壓迫性骨折，於103年12月16日經高雄榮民總醫院（下稱高雄榮總）診斷遺存「腰椎前屈18度、後傾15度（小於生理活動度1/2）、左側屈22度、右側屈11度，神經傳導為左側第3/4腰椎神經根病變；目前行動能力受阻，終身僅能從事輕便工作，需使用助行器及休息3個月」之障害。 嗣伊 於長庚醫療財團法人高雄長庚紀念醫院（下稱高雄長庚醫院）持續就診，於104年10月16日經該院診斷遺存「腰椎第一節壓迫性骨折併腰椎神經根症狀，腰椎第三節壓迫性骨折術後。．．下肢無力（右下肢肌力4-5分，左下肢肌力3-4分），活動角度前屈約20度，後仰約12度，左屈約20度，右屈約12度，左右旋約15度，需輔助器助行，終身只能從事輕便工作，宜多休養並繼續追蹤治療，避免負重工作及久坐姿勢」之障害。伊所受之腰椎神經根病變，雖屬週邊神經損傷，但符合行政院金融監督管理委員會95年10月1日修正實施之「殘廢程度與保險金給付表」（下稱殘廢給付表）項次1-1-4「中樞神經系統機能遺存顯著障害，終身祇能從事輕便工作者，殘廢等級7，給付比例40%」之理賠標準；另伊所受傷勢亦符合該表項次7-1-1「脊柱永久遺存顯著運動障害，殘廢等級7，給付比例40%」之理賠標準。經伊請求新光人壽依保險契約給付共計新臺幣（下同）664萬元保險金，詎遭新光人壽於104年7月13日、同年8月19日拒絕。爰依保險契約之法律關係、保險法第34條第2項規定，求為判決新光人壽應給付袁澎芳664萬元及自104年8月20日起至清償日止，按週年利率10%計算之利息。並陳明願供擔保請准宣告假執行。
二、新光人壽則以：袁澎芳係任職伊公司之資深保險業務員，於系爭事故發生後仍行走正常，不須倚賴助行器行走，難認確實受有前述遺存之障害。且袁澎芳曾以後續傷勢向勞工局申請102年5月1日後之職業傷害傷病給付，經勞工局3次（
102年、103年、104年）送交特約專業醫師診斷，均認定其脊椎所衍生之神經根病變，僅屬退化所致。又殘廢給付表項次1-1-4僅限於中樞神經障害，不包含週邊神經損傷，袁澎芳所受傷勢不符該項次之殘廢標準。袁澎芳所受傷勢雖經財團法人私立高雄醫學大學附設中和紀念醫院（下稱高醫）鑑定符合殘廢給付表項次7-1-1之殘廢標準，但該鑑定報告未參考伊側錄之袁澎芳活動度影片，自非可採。況袁澎芳於
102年12月3日已確診如高雄榮總103年12月16日診斷證明書所載之傷勢，卻遲至105年7月26日始提起本件訴訟，已逾2年，其保險金請求權已罹於時效而消滅，伊得拒絕理賠。再者，附表Ｃ契約於103年12月2日解約、Ｄ契約於102年5月23日屆期未續保、Ｅ契約於102年6月13日止屆期未續保，袁澎芳之殘廢保險事故，非於Ｃ、Ｄ、Ｅ契約之保險期間內發生。縱袁澎芳同時符合殘廢給付表項次1-1-4、7-1-1之殘廢程度，惟其受同一部位腰椎第3節骨折之傷勢，應僅得請求給付1項殘廢保險金即332萬元等語，資為抗辯。
三、原審判決新光人壽應給付袁澎芳332萬元及自104年8月20日起至清償日止，按週年利率10%計算之利息，駁回袁澎芳其餘之訴，並為附條件准、免假執行之宣告，且駁回袁澎芳其餘假執行之聲請。兩造各自提起上訴，袁澎芳上訴請求：㈠原判決關於不利於袁澎芳部分廢棄。㈡新光人壽應再給付袁澎芳332萬元及均自104年8月20日起至清償日止，按週年利率10%計算之利息。㈢願供擔保請准宣告假執行。新光人壽上訴請求：㈠原判決關於命新光人壽給付332萬元本息暨其假執行部分均廢棄。㈡上開廢棄部分，袁澎芳於第一審之訴及假執行之聲請均駁回。兩造並均請求駁回對造之上訴。
四、兩造不爭執事項：㈠袁澎芳向新光人壽投保如附表所示之保險契約。
㈡袁澎芳於101年10月15日發生交通事故，經檢具相關文件於
102年6月4日、103年5月15日向新光人壽申請給付殘廢保險金，經新光人壽拒絕理賠。
五、本院判斷：㈠袁澎芳所受傷勢是否符合殘廢給付表項次1-1-4「中樞神經
系統機能遺存顯著障害，終身祇能從事輕便工作者，殘廢等級7，給付比例40%」之理賠標準？⒈按殘廢給付表第1項目「神經障害（註1）」項次1-1-4規
定：「中樞神經系統機能遺存顯著障害，終身祇能從事輕便工作者」（原審卷一第93頁）。而就該項目「神經障害」是否限於中樞神經乙節，經中華民國人壽保險同業公會指出：「金管會95年8月10日金管保二字第09502069411號函修正旨揭附表，將修正前附表（下稱舊表）第1級項目「7中樞神經系統機能或胸、腹部臟器機能極度障害，終身不能從事任何工作，為維持生命必要之日常生活活動全需他人扶助者」，調整項目名稱為『1神經、神經障害』、項次調整為『1-1-1』並增列項次1-1-2至1-1-4，均以中樞神經系統機能遺存一定程度障害或病變為要件；另原項目中『胸、腹部臟器機能極度障害』之情形則移列為修正後附表（下稱新表）『6胸腹部臟器』並增列若干項次。是新表項次1-1-1至1-1-4及所對應適用之附註，應限於中樞神經系統障害，尚不包括週邊神經，而舊表第1級項目7之適用，除非被保險人係因週邊神經傷勢致胸、腹部臟器機能極度障害，終身不能從事任何工作，為維持生命必要之日常生活活動全需他人扶助，否則仍應以中樞神經系統障害所致為前提」，有該公會108年6月21日函文可稽（原審卷二第176頁），且兩造均不爭執上開公會函示殘廢給付表第1項目「神經障害」係指中樞神經障害而言（本院卷一第113、114頁），足認殘廢給付表項次1-1-4規定「中樞神經系統機能遺存顯著障害，終身祇能從事輕便工作」，應限於中樞神經系統障害，不包括週邊神經。袁澎芳主張：伊所受腰椎神經根病變，雖屬週邊神經損傷，但仍符合該殘廢等級，可適用殘廢給付表項次1-1-4云云，並非可採。
⒉袁澎芳雖主張：高醫於107年12月12日高醫附行字第1070102
482號函就伊傷勢鑑定，認為「．．㈡符合舊表第1-1-4項，屬週邊神經損傷」（原審卷二第102頁），且依殘廢給付表第1項目「神經障害」所對應之註1中「1-1」第⑹項規定「因中等度神經障害，精神及身體之勞動能力較一般顯明低下者：適用第7級」，並未提及「中樞」二字，可知該給付表係刻意排除第⑹項限於中樞神經損傷，因此高醫才認定袁澎芳之傷勢符合95年給付表項次1-1-4之殘廢程度云云。
惟查，殘廢給付表項次1-1-1至1-1-4及所對應適用之附註，應限於中樞神經系統障害，尚不包括週邊神經，業經中華民國人壽保險同業公會前開函示明確，並為袁澎芳所不爭執（本院卷一第113、114頁），業如前述；且依殘廢給付表第1項目「神經障害」所對應之註1，其1-1係規定「『神經障害等級』之審定基本原則：綜合其病灶對於永久影響日常生活狀態及需他人扶助之情況，依下列各項狀況定其等級。．．．⑴因重度神經障害，為維持生命必要之日常生活活動，全須他人扶助者：適用第1級。⑵因高度神經障害，為維持生命必要之日常生活活動之一部分須他人扶助者：適用第2級。．．．⑹因中等度神經障害，精神及身體之勞動能力較一般顯明低下者，規定適用第7級。．．．」（原審卷一第96頁），可知該註1中1-1第⑹項，僅係說明符合該給付表項次1-1-4，適用第7級殘廢等級之情況，其內容雖未有「中樞」二字，但不影響該註1限於中樞神經系統障害，不包括週邊神經之認定，此由第⑴、⑵項因「重度神經障害」、「高度神經障害」之情況而分別適用第1、2級殘廢等級之規定，亦未有「中樞」二字自明。是以殘廢給付表項次1-1-4，僅限於中樞神經障害，該表註1-1第⑹項「中度神經障害」，亦不包含週邊神經損傷，故袁澎芳所受傷勢，既屬週邊神經損傷，自不符該給付表項次1-1-4之殘廢程度。
高醫就袁澎芳之週邊神經損傷，鑑定認為符合殘廢給付表項次1-1-4之殘廢程度，不足憑採。袁澎芳執該給付表註1中1-1第⑹項規定未提及「中樞」二字所為主張，係有誤解，亦不足採。至袁澎芳雖聲請再向高醫函詢該院是否因考量殘廢給付表註1之1-1第⑹項之規定，而認定袁澎芳之週邊神經損傷，符合殘廢給付項次1-1-4之殘廢程度乙節，乃屬保險條款即該註1中1-1第⑹項規定之解釋問題，非屬得鑑定之醫療事實，本院已論述如上，自無再函詢之必要。從而袁澎芳主張其所受傷勢，符合殘廢給付表項次1-1-4「中樞神經系統機能遺存顯著障害，終身祇能從事輕便工作者，殘廢等級7，給付比例40%」之理賠標準，核屬無據。
㈡袁澎芳以其符合殘廢給付表項次7-1-1「脊柱永久遺存顯著
運動障害」之殘廢程度，向新光人壽請求給付40%保險金之請求權，是否罹於時效而消滅？⒈按由保險契約所生之權利，自得為請求之日起，經過2年不
行使而消滅，保險法第65條前段定有明文。消滅時效，自請求權可行使時起算。時效因請求而中斷者，若於請求後6個月內不起訴，視為不中斷，民法第129條第1項第1款、第
130條分別定有明文。次按保險法第65條前段所謂請求權得行使時，乃指權利人得行使請求權之狀態而言（最高法院91年度台上字第1258號判決意旨參照）。又殘廢給付表項次7-1-1係規定「脊柱永久遺存顯著運動障害，殘廢等級7，給付比例40%」，及該給付表註7係規定「永久遺存顯著運動障害」，係指頸柱完全強直，或在於胸椎以下前後屈、左右屈及左右迴旋3種的運動之中，2種的運動喪失生理運動範圍2分之1以上者，有該給付表及註7規定可按（原審卷一第94、98頁）。
⒉袁澎芳於101年10月15日發生車禍，於102年6月4日經高
雄榮總診斷「目前腰椎前屈18度、後傾15度（小於生理活動度1/2），需再休息3個月」；於102年12月3日經高雄榮總診斷「目前腰椎前屈18度、後傾15度（小於生理活動度1/
2）、左側屈22度、右側屈11度，左下肢肌力4分，神經傳導為左側第3/4腰椎神經病變」；於103年12月16日經高雄榮總診斷「目前腰椎前屈18度、後傾15度（小於生理活動度1/2）、左側屈22度、右側屈11度，左下肢肌力4分，神經傳導為左側第3/4腰椎神經根病變，目前行動能力受阻，終身僅能從事輕便工作，需使用助行器及休息3個月」；於10
4年7月31日經高雄榮總診斷「目前腰椎前屈18度、後傾15度（小於生理活動度1/2）、左側屈22度、右側屈11度（小於生理活動度1/2），左下肢肌力4分，神經傳導為左側第3/4腰椎神經根病變，目前行動能力受阻，終身僅能從事輕便工作，需使用助行器及休息3個月」；於104年10月16日經高雄長庚診斷「腰椎第一節壓迫性骨折併腰椎神經根症狀，腰椎第三節壓迫性骨折術後。．．下肢無力（右下肢肌力4-5分，左下肢肌力3-4分），活動角度前屈約20度，後仰約12度，左屈約20度，右屈約12度，左右旋約15度，活動角度小於正常活動角度一半，需輔助器助行，終身只能從事輕便工作，宜多休養並繼續追蹤治療，避免負重工作及久坐姿勢」，有各該診斷證明書為證（原審卷一第19頁、本院卷第91頁、原審卷二第131頁、原審卷一第19、29、31頁）。袁澎芳據此主張其受有前述遺存之障害，新光人壽則以其提出跟拍袁澎芳腰部活動力之影片光碟，辯稱袁澎芳於系爭事故發生後仍行走正常，不須倚賴助行器行走，難認確實受有前述障害，而有詐欺保險之可能。兩造就袁澎芳是否受有前述障害及是否與系爭交通事故有因果關係，固然各執一詞。惟縱認袁澎芳因系爭交通事故受有前述障害，則依上開診斷結果，袁澎芳於102年12月3日、103年12月16日、104年7月31日經高雄榮總診斷其腰椎前屈與後傾、左側屈與右側屈之角度均相同，神經傳導亦同為左側第3/4腰椎神經（根）病變，而102年12月3日及103年12月16日之診斷證明書，雖均僅於「前屈18度、後傾15度」以括弧記載「小於生理活動度1/2」，非如104年7月31日診斷證明書，另於「左側屈22度、右側屈11度」以括弧記載「小於生理活動度1/2」，但袁澎芳於102年12月3日及103年12月16日經診斷同角度之左側屈與右側屈，既屬小於生理活動度1/2，自不因此部分未以括弧註記，而有不同之認定。是袁澎芳於102年12月3日有胸椎以下前後屈、左右屈2種之運動喪失生理運動範圍2分之1之情形，依殘廢給付表註7規定，已符合項次7-1-1「脊柱永久遺存顯著運動障害，殘廢等級7，給付比例40%」之理賠標準，即得請求新光人壽理賠殘廢保險金。
袁澎芳於103年5月15日已向新光人壽申請殘廢保險金之理賠，有理賠申請書可稽（原審卷二第132頁），惟袁澎芳竟遲至105年7月26日始提起本件訴訟，已逾2年時效。新光人壽抗辯袁澎芳此部分殘廢保險金請求權已罹於時效，其得拒絕給付，即非無據。
⒊袁澎芳雖稱：伊於103年5月15日申請理賠後，新光人壽以
伊所提出之102年12月3日診斷證明書，只有記載一種角度（即前後屈）符合喪失生理活動2分之1，不符合理賠條件，新光人壽告知需開立2個角度均明確證明小於生理活動度
2分之1之診斷證明書，才可請求保險給付，伊才轉至高雄長庚看診，最終於104年10月16日取得高雄長庚開立2個角度均有喪失生理活動度2分之1之診斷證明書，方知得請求理賠，故伊並未怠於行使權利云云。惟新光人壽辯稱其僅請袁澎芳補正如原證3催報通知書所示更齊全之病歷資料以供判斷，否認有要求袁澎芳補正記載2種活動度均小於生理活動度2分之1之診斷證明書。矧民法第128規定消滅時效，自請求權可行使時起算，乃指行使請求權並無法律上之障礙而言。查袁澎芳係保險業務員，其於102年6月4日取得高雄榮總出具其腰椎僅一種前後屈角度小於生理活動度1/2而未符合前開註7脊柱運動障害定義之診斷書後，即於同日提出殘廢保險金理賠申請（本院卷一第91頁），可見袁澎芳對其自身權利甚為積極行使，且其於103年5月15日提出理賠申請後，迄至提起本件訴訟前，並無不能在時效期間內起訴之法律上障礙事由，則袁澎芳未於申請理賠後6個月內起訴，時效視為不中斷，其時效之進行，亦不因其主觀上不知權利可得行使遲未起訴之事實上障礙而受影響（最高法院95年度台上字第2673號判決意旨參照）。況袁澎芳之請求權，於
104年7月13日、同年8月20日新光人壽通知拒絕給付時（原審卷一第23至28頁），尚未逾2年時效，袁澎芳仍怠於行使保險給付請求權，迄於105年7月26日始提起本件訴訟，新光人壽以時效抗辯，拒絕給付，應屬可採。袁澎芳上開主張，應非可取。
六、綜上所述，袁澎芳依保險契約之法律關係、保險法第34條第
2項規定，請求新光人壽應給付664萬元及自104年8月20日起至清償日止，按週年利率10%計算之利息，為無理由，不應准許。原審判命新光人壽給付本息，並附條件為假執行及免為假執行之宣告，自有未洽。新光人壽上訴意旨指摘原判決此部分不當，求予廢棄改判，為有理由，爰由本院廢棄改判如主文第二項所示。原審為袁澎芳部分敗訴之判決，並無不合。袁澎芳上訴意旨指摘原判決不當，求予廢棄改判，為無理由，應駁回其上訴。兩造其餘攻擊防禦方法及所用證據，均不影響判決結果，爰不逐一論列，附此敘明。
七、據上論結，本件新光人壽保險股份有限公司上訴為有理由，袁澎芳上訴為無理由，判決如主文。
中華民國109年10月21日
民事第四庭
審判長法官甯馨
法官羅培毓法官徐文祥以上正本證明與原本無異。
如對本判決上訴，須於判決送達後20日內向本院提出上訴狀，其未表明上訴理由者，應於上訴後20日內向本院提出上訴理由書（均須按他造當事人之人數附繕本）。上訴時應提出委任律師或具有律師資格之人之委任狀，並依附註條文規定辦理。如委任律師提起上訴者，應一併繳納上訴審裁判費。
中華民國109年10月21日
書記官王秋淑附註：
民事訴訟法第466條之1：
對於第二審判決上訴，上訴人應委任律師為訴訟代理人，但上訴人或其法定代理人具有律師資格者，不在此限。
上訴人之配偶、三親等內之血親、二親等內之姻親，或上訴人為法人、中央或地方機關時，其所屬專任人員具有律師資格並經法院認適當者，亦得為第三審訴訟代理人。
第1項但書及第2項情形，應於提起上訴或委任時釋明之。
附表：
┌──┬──────┬──────┬──────┬─────────┬────────┐│編號│保單名稱│保單號碼│保險金額│保險日期│備註│├──┼──────┼──────┼──────┼─────────┼────────┤│1│防癌終身險│AGM0000000│60萬元│85年5月28日│附加綜合保障保險│││││││附約│││││││（下稱Ａ契約）│├──┼──────┼──────┼──────┼─────────┼────────┤│2│一年期團體傷│0000000000│500萬元│96年9月1日│續保至103年12│││害險││││月27日解約│││││││（下稱Ｂ契約）│├──┼──────┼──────┼──────┼─────────┼────────┤│3│一年期團體傷│0000000000│70萬元│99年3月24日│續保至103年12月│││害險││││2日解約│││││││（下稱Ｃ契約）│├──┼──────┼──────┼──────┼─────────┼────────┤│4│新光人壽活力│0000000000│100萬元│101年5月23日│保險期間自101│││平安傷害保險││││年5月23日起│││││││至102年5月│││││││23日止│││││││（下稱Ｄ契約）│├──┼──────┼──────┼──────┼─────────┼────────┤│5│新光人壽活力│0000000000│100萬元│101年6月13日│保險期間自101│││平安傷害保險││││年6月13日起至│││││││102年6月13日止│││││││（下稱Ｅ契約）│└──┴──────┴──────┴──────┴─────────┴────────┘