裁判字號：臺灣臺中地方法院105年保險字第41號民事判決
裁判日期：民國106年01月10日
裁判案由：給付保險金
臺灣臺中地方法院民事判決105年度保險字第41號原告 林淑寬 訴訟代理人 張慶達 律師被告台灣人壽保險股份有限公司法定代理人 凌氤寶 訴訟代理人 陳昱伶 上列當事人間請給付保險金事件，本院於民國105年12月27日言詞辯論終結，判決如下：
主文原告之訴及假執行之聲請均駁回。
訴訟費用由原告負擔。
事實及理由
一、原告起訴主張：原告於民國95年8月28日以己身為要保人、被保險人，經由電話行銷投保大都會國際人壽保險股份有限公司（下稱大都會公司，於101年1月更名為中國信託人壽保險股份有限公司，嗣於105年1月1日與被告合併，並以被告為存續公司）之大都會國際人壽永安保險（保單號碼：
0000000000，下稱系爭保險契約），保險金額新臺幣（下同）250萬元，保險期間自95年8月28日至110年8月28日，被保險人如有發生符合系爭保險契約之保單條款所約定殘廢程度與保險金給付表中所列6級28項殘廢程度（下稱舊表）時，保險人將依舊表按比例給付保險金予原告。而原告於10
4年4月28日上午10時29分發生交通事故，致其受有肩、肘、腕關節其中二大關節之嚴重傷害，不能達到被動活動角度，屬永久遺存運動障害，乃於105年8月5日向被告申請理賠意外傷害保險金，詎被告於105年8月18日以原告所受傷害與舊表6級28項殘廢程度不符為由，而拒絕理賠。原告所受上開傷害雖不符合舊表所列上肢關節之機能「永久完全喪失」之殘廢程度，然行政院金融監督管理委員會（下稱金管會）於95年8月10日已修正「傷害保險單示範條款」，將殘廢程度與保險金給付表之內容自6級28項修正為11級75項（下稱新表），而原告所受上開傷害符合新表殘廢等級8級上肢機能障害，項次8-3-11永久遺存顯著運動障害，新表顯對原告較為有利，則依中央法規標準法第18條之規定，金管會修正新表應屬行政命令之修正，而原告於新表修正後發生保險意外事故，依從新從優原則，應適用較有利於原告之新表。再者，依系爭保險契約之保單條款第1條約定保險單條款、附著之要保書、批註及其他約定書，均為該契約的構成部分，如適用新、舊表有疑義時，應探求契約當事人的真意，並作有利於被保險人的解釋，而得適用有利於原告之新表。
又原告於新表公布後不久即投保系爭保險契約，應屬已核准之保險期間超過1年之「新契約」，故應適用新表辦理，且不生「長期契約之對價平衡」保險考量問題，自非新表修正前已成立之「有效契約」而應適用舊表。惟大都會公司並未向原告告知殘廢等級已修正、新舊表差異及何者對原告有利，仍持舊表為原告投保，嗣被告承受大都會公司保戶之權義關係，亦未向原告告知是否將保單更改或選擇適用較有利於原告之新表，違反消費者保護法（下稱消保法）第4條所定告知義務，其逕自援引舊表6級28項認定原告不符合該殘廢程度而拒絕理賠，亦違反同法第11條所定定型化契約條款如有疑義，應為有利消費者之解釋，則依同法第12條之規定，被告之拒絕理賠有違公平、誠信。即便被告可依舊表拒絕理賠，然金管會於原告投保前已公布新表，僅須符合上肢關節「遺存顯著運動障害」即予理賠，而舊表所列殘廢標準須達上肢關節「永久喪失機能」始得理賠，如此高標準對被保險人相當不利，系爭保險契約此定型化契約對被保險人顯失公平，應有民法第227條第2項所定情事變更原則之情形，而被告仍須理賠。為此，爰依系爭保險契約第16條第1項約定，請求被告按保險金額之30％給付保險金75萬元予原告等語。並聲明：（一）被告應給付原告750,000元，及自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止，按年息5％計算之利息。
（二）願供擔保，請准宣告假執行。
二、被告則以：系爭保險契約之投保日為95年8月28日，早於新表之實施日即95年10月1日，被告自無新送審之保險商品得向原告銷售，亦非故意不告知原告，則被告依舊表及費率向原告招攬系爭保險契約，並無違反消保法之情形。再者，縱使舊表對原告有利，然金管會於95年8月10日以金管保二字第09502069411號函說明第二點載明，保險期間超過1年之有效契約，基於長期契約之對價平衡仍應適用舊表，而系爭保險契約非屬保險期間1年以下之有效契約，並無新表適用餘地，被告以原告所受傷害與系爭保險契約之保單條款所約定舊表6項28級殘廢程度不符為由，拒絕理賠，應屬有據。
況且，被告亦未依新表及費率向原告收取保費，則適用舊表而拒絕理賠，並無顯失公平之處及情事變更原則之適用等語為辯。並聲明：（一）原告之訴駁回。（二）如受不利判決，願供擔保請准宣告免為假執行。
三、兩造不爭執事項：
（一）原告於95年8月28日以己身為要保人、被保險人，經由電話行銷投保大都會國際人壽保險股份有限公司（於101年
1月更名為中國信託人壽保險股份有限公司，嗣於105年
1月1日予被告合併，並以被告為存續公司）之大都會國際人壽永安保險（保單號碼：0000000000）。
（二）系爭保險契約之保險期間自95年8月28日至110年8月28日，保險金額250萬元。
（三）原告於104年4月28日發生交通事故，致其受有左肱骨幹骨折、左橈骨遠端骨折、左肩旋轉肌腱模損傷，經多次門診治療後，現遺留被動活動：肩關節全屈90度後屈0度，活動角度90度。肘關節屈曲120度伸直0度，活動角度12
0度。腕關節屈曲30度伸直10度，活動角度40度。3個關節主動活動角度因疼痛無法達到被動活動角度之傷害。
（四）原告於105年8月5日向被告申請理賠意外傷害保險金，被告於105年8月18日，以原告所受傷害與系爭保險契約之保單條款所約定舊表6級28項殘廢程度不符，而拒絕理賠。
（五）金管會於95年8月10日修正「傷害保險單示範條款」，將殘廢程度與保險金給付表之內容自6級28項修正為新表11級75項，並於同日以金管保二字第09502069411號函說明第二點載明「旨揭修正示範條款自105年10月1日實施，已核准、核備或備查之傷害保險及旅行平安保險商品，自實施日起，其新銷售之保單應按修正後之示範條款辦理；新送審之保險商品，自文到之日起應按修正後之示範條款送審。…修正後示範條款對保戶有利者，於實施日前已發售之傷害保險及旅行平安保險有效契約亦適用之。惟旨揭示範條款附表『殘廢程度與保險金給付表』修正前（即舊表）、後（即新表）保險業所銷售之各類保險商品，其新、舊表之適用及商品送審方式，請依下列原則辦理：（一）保險期間超過一年之保險商品：…2、有效契約：基於長期契約之對價平衡，已簽訂契約仍依各該契約條款約定（舊表）辦理。…」。
（六）原告所受傷勢符合新表殘廢等級8級上肢機能障害，項次8-3-11永久遺存顯著運動障害。若系爭保險契約得適用新表，原告得請求理賠之金額為保險金之30％，即為75萬元。
四、本件爭點：原告得否適用95年10月1日實施之「殘廢等級與保險金給付表」新表，請求被告給付保險金？
五、本院得心證之理由：
（一）原告主張殘廢程度與保險金給付表屬系爭保險契約之構成部分，適用新、舊表有疑義時，應依保單條款第1條約定為有利原告之解釋，而得適用新表等語，為被告所否認，並以前詞置辯。經查：
1、按系爭保險契約之保單條款第1條約定：「本保險單條款、附著之要保書、批註及其他約定書，均為本保險契約（以下簡稱本契約）的構成部分。本契約的解釋，應探求契約當事人的真意，不得拘泥於所用的文字；如有疑義時，以作有利於被保險人的解釋為準。」。又按保險契約之解釋，應探求契約當事人之真意，不得拘泥於所用之文字；如有疑義時，以作有利於被保險人之解釋為原則，保險法第54條第2項定有明文。再按定型化契約如有疑義，應為有利於消費者之解釋，消費者保護法第11條第2項亦有明定。
2、則前揭規定係以保單條款在適用時發生疑義，而有所爭議為適用之前提，如契約條款之文字已約定明確，在適用上並無疑義，當不生保單條款解釋之問題，即無前揭規定適用之必要。而系爭保險契約之保單條款第1條，已明確約定以附表一殘廢程度與保險金給付表即舊表為契約構成部分，是系爭保險契約雖為定型化契約，但無契約文字模糊不清而無法確認之情，自無以對被保險人有利之方式另行解釋契約內容之問題，而無上開規定適用之必要。原告此部分主張，不足憑採。
（二）原告雖主張金管會修正殘廢程度與保險金給付表，應屬行政命令之修正，有中央法規標準法第18條之適用，而原告於新表公布後發生保險事故，且新表較有利於原告，依從新從優原則，自應適用新表等語。惟「傷害保險單示範條款」僅係金管會基於行政指導之立場，為求各式保險單條款之文字用語趨於標準化，以作為保險業設計各類保險單條款之參考依據，僅具示範作用，保險契約雙方權利義務仍依契約內容而定。故傷害保險單示範條款僅係金管會對保險業者不具法律上強制力之輔導、勸告、建議，須經兩造合意採為保險契約之內容，始受其拘束。而本件原告簽訂系爭保險契約時，新表雖已修正，但尚未實施，是被告以舊表作為系爭保險契約之內容，難謂有何不可。且舊表已經兩造合意作為系爭保險契約之內容，縱使原告稱舊表對其較為不利，亦不能背離契約自由原則，而逕以對原告有利之方式，直接適用新表。是以，原告認應依從新從優原則而適用新表，此部分主張，尚非可採。
（三）原告復主張其於新表公布後投保，投保內容自應適用新表，且其投保時間距新表公布後不久，尚不生長期契約之對價平衡問題等語，為被告所否認，並辯稱：系爭保險契約屬保險期間超過1年之有效契約，基於長期契約之對價平衡，應依舊表辦理等語。經查：
1、旨揭修正示範條款自105年10月1日實施，已核准、核備或備查之傷害保險及旅行平安保險商品，自實施日起，其新銷售之保單應按修正後之示範條款辦理；新送審之保險商品，自文到之日起應按修正後之示範條款送審。…修正後示範條款對保戶有利者，於實施日前已發售之傷害保險及旅行平安保險有效契約亦適用之。惟旨揭示範條款附表『殘廢程度與保險金給付表』修正前（即舊表）、後（即新表）保險業所銷售之各類保險商品，其新、舊表之適用及商品送審方式，請依下列原則辦理：（一）保險期間超過一年之保險商品：1、新契約：已核准、核備、備查商品或新送審商品，於實施日後均應參照新表殘廢程度設計。…。2、有效契約：基於長期契約之對價平衡，已簽訂契約仍依各該契約條款約定（舊表）辦理。…等情，有金管會95年8月10日金管保二字第09502069411號函（本院卷第35頁至第36頁）在卷可參。則金管會對於新表實施日即95年10月1日前已成立、保險期間超過1年之有效傷害保險契約，已說明不適用新表，亦即，就已簽訂之長期傷害保險契約，基於對價平衡保險考量，並未要求依新表調整保險契約之內容。原告於95年8月28日簽署系爭保險契約，保險期間並自該日起至110年8月28日止乙節，為兩造所不爭執（見不爭執事項一、二）。則系爭保險契約既屬新表實施前已成立，且保險期間超過1年之傷害保險契約，依前開說明，本件實無新表適用餘地。
2、原告雖主張本件係新表修正後不久即簽署，應無長期契約之對價平衡保險考量等語，並提出大都會國際人壽永安保險新、舊契約書（本院卷第110頁至第133頁），以證明系爭保險契約不因適用新、舊表而產生保險費率差異之事實。然原告所提出之上開資料形式真正尚經被告所存疑，難以認定為真。縱使為真，適用新表或舊表對被告而言無違長期對價平衡原則，然系爭保險契約之內容既無適用疑義，自無衡量有無對價平衡原則而變動契約內容之必要。原告此部分主張，洵無足取。
（四）原告再主張被告明知金管會已公布新表，卻未對原告為告知，並使原告具有新、舊表適用之選擇權，有違消保法所課予被告之告知義務，及有違公平、誠信等語，為被告所否認，並辯稱：系爭保險契約之投保日早於新表實施之日，故非故意不告知原告等語。而按企業經營者對於其提供之商品或服務，應重視消費者之健康與安全，並向消費者說明商品或服務之使用方法，維護交易之公平，提供消費者充分與正確之資訊，及實施其他必要之消費者保護措施，消保法第4條定有明文。此為避免企業經營者所提供之商品或服務侵害消費者之健康與安全，並實踐消費者主權而制訂。則消保法之告知義務係企業經營者就其所提供之商品或服務之使用方法，對消費者為詳實告知。惟查，金管會於95年8月10日修正，並自105年10月1日實施新表等情，為兩造所不爭執（見不爭執事項五），則原告於95年8月28日簽立系爭保險契約時，新表剛修正且尚未實施，相關保險契約條款及保費計算，仍須經金管會查核准許後始得販售，被告尚無適用新表之保險契約條款及費率可供告知原告，自無從以新表之修正，即認被告負有告知義務，而有何違反消保法之情事。是原告此部分主張，亦無可取。
（五）原告另主張舊表所列將予理賠之殘廢標準高於新表，對伊當不利，該定型化契約對被保險人顯失公平，應依民法第
277條第2項所定情事變更原則而適用新表等語。然本件被告係以舊表之給付標準銷售系爭保險契約，其所設計之保險費率亦係以舊表之給付標準為基礎，如將舊表時已成立之長期保險契約，改按新表之給付標準，則被告之承保範圍將因此增加，但所收取之保費並未相應調整，對原告固屬有利，對於被告則僅有負擔之加重，是系爭保險契約不予適用新表，難認有顯失公平情形。況且，原告若生舊表之殘廢程度，仍得受有系爭保險契約內容之理賠金額，亦無何等顯失公平之情。是即便新表修正，原告亦無從主張情事變更而請求適用新表給付保險金，此部分主張，亦無可採。
（六）從而，系爭保險契約無從適用95年10月1日實施之「殘廢等級與保險金給付表」新表，原告即應以該契約簽立時所實施之舊表為請求。而原告所受傷勢未達一上肢三大關節中之一關節或二關節之機能永久完全喪失，而是殘存之運動障害，無法依舊表請求理賠乙節，此經原告於本院審理中自承（本院卷第26頁背面、第45頁背面）明確。是原告所受傷害程度不符舊表所列6級28項殘廢程度，而未達被告應予理賠之殘廢給付標準，被告因此依約拒絕理賠，自無不合，則原告依系爭保險契約請求被告應給付保險金，即屬無據。
六、綜上所述，原告依系爭保險契約第16條第1項之約定，請求被告應給付75萬元，及自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止，按年息5％計算之利息，為無理由，應予駁回。又原告之訴既經駁回，其假執行之聲請失所附麗，亦應駁回。
七、本件事證已臻明確，兩造其餘之攻防方法，經審酌後，認與判決結果無影響，無庸逐一論述，併此敘明。
八、訴訟費用負擔之依據：民事訴訟法第78條。中華民國106年1月10日
民事第六庭法官楊珮瑛正本係照原本作成。
如對本判決上訴，須於判決送達後20日內向本院提出上訴狀。如委任律師提起上訴者，應一併繳納上訴審裁判費。
中華民國106年1月10日
書記官許清源