臺灣臺北地方法院民事簡易判決 104年度北保險簡字第2號
原 告 邱信勳
訴訟代理人 吳雨學 律師
被 告 富邦人壽保險股份有限公司
法定代理人 陳俊伴
訴訟代理人 徐翊茜
潘聖元
黃杉睿
上列當事人間給付保險金事件，於中華民國104年10月13日言詞
辯論終結，本院判決如下：
主文
被告應給付原告新臺幣叁拾捌萬壹仟叁佰柒拾伍元，及其中新臺
幣貳拾玖萬叁仟陸佰貳拾伍元部分自民國一百零三年十一月二十
八日起，及其中新臺幣捌萬柒仟柒佰伍拾元部自民國一百零四年
五月五日起，均至清償日止，按年息百分之十計算之利息。
訴訟費用由被告負擔。
本判決得假執行。但被告以新臺幣叁拾捌萬壹仟叁佰柒拾伍元元
為原告預供擔保，得免為假執行。
事實及理由
壹、程序方面
按訴狀送達後，原告不得將原訴變更或追加他訴。但請求之基
礎事實同一、擴張或減縮應受判決事項之聲明者，不在此限，
民事訴訟法第255條第1項但書第2、3款定有明文。本件原告起
訴時請求被告應給付原告新臺幣（下同）29萬3,625元及自申
請理賠日起至清償日止按年息10%計算之利息，嗣於民國104年
4月30日具狀擴張聲明為：被告應給付原告38萬1,375元，及自
申請理賠日起至清償日止按年息10%算之利息（原告民事準備
暨調查證據聲請狀見本院卷第73頁）。復於104年10月13日言
詞辯論期日變更聲明為：被告應給付原告38萬1,375元，及其
中29萬3,625元自起訴狀繕本送達翌日起，及其中8萬7,750元
自104年5月5日起，均至清償日止，按年息10%計算之利息（見
本院卷第137頁），其請求之基礎事實同一，參諸前揭規定，
均應予准許。
貳、實體方面
原告主張：原告於89年12月28日與被告簽訂「安泰保本終身壽
險」(保單號碼：Z000000000-00，並附加「安泰定額型手術醫
療終身保險附約」(下稱系爭附約)暨其他附約，依其附約條款
第10條約定：「被保險人於本附約有效期間內，因疾病或傷害
或其引致之併發症，經醫師診斷必須接受住院手術或門診手術
治療，且已接受手術者，本公司將依該手術之『手術等級』之
『單位手術醫療保險金』，乘以被保險人所投保之單位數所得
之數額給付『手術醫療保險金』」。原告於101年6月25日因患
腰椎間盤突出致右側坐骨神經壓迫，於新光醫院接受腰椎間盤
切除術，復因腰椎術後症候群併神經沾黏，分別於103年1月4
日、103年3月8日、103年9月13日另在臺灣大學附設醫院（下
稱台大醫院）疼痛科接受治療並施以脊神經根分離手術，然原
告向被告申請醫療壽險理賠時，被告竟擅自將「脊神經根各種
病變，脊神經根分離術包括脊神經根暴露術」之理賠等級7級
之手術項目，在理賠書中擅自變更為「脊神經各種病變，脊神
經分離性神經阻斷術」之理賠等級1級之手術，理賠原告手術
醫療保險金2,250元及療養保險金1,125元，3次手術共計1萬
0,125元；嗣在本件起訴之後，原告於103年12月27日行「硬脊
膜外L5.S1沾黏神經根分離手術」，被告僅以手術等級3級理賠
核付與原告，手術醫療保險金9,000元及療養保險金4,500元計
1萬3,500元。依本件壽險契約書手術理賠項目之內文觀之，此
項理賠等級7級之手術項目應解釋為：主要是施作脊神經根分
離術，如同時有包含脊神經根暴露術，亦該當等級7級手術之
理賠要件。依系爭附約條款約定，於保險期間每一次施行手術
等級7級之外科手術，被告即應給付投保6個單位數即6萬7,500
元之手術醫療保險金及3萬3,750之療養保險金計10萬1,250元
，而原告共計施行4次手術，是被告共應給付原告40萬5,000元
，被告短少給付給38萬1,375元，且短少給付壽險理賠金之事
由乃可歸責於被告，依保險法第34條第1項、第2項之規定，被
告自應再給付短少理賠金之遲延利息年利1分等語。並聲明：
被告應給付原告38萬1,375元，其中29萬3,625元自起訴狀繕本
送達翌日起，及其中8萬7,750元自104年5月5日起，均至清償
日止，按年息10%計算之利息。
被告則以：原告所接受之手術並非系爭保險附約「外科手術給
付表」之手術項目，是自應探求其手術內容，比附援引系爭保
險附約之手術項目。系爭附約第10條第1項約定：被保險人…
接受手術者，本公司將依該手術之手術等級…給付「手術醫療
保險金」。依系爭附約之「外科手術給付表」第3條約定：如
被保險人所接受之手術，未載明於「外科手術給付表」所列之
手術項目時，本公司將與被保險人協議比照該表內程度相當之
手術項目的手術等級，決定給付金額。原告所接受之「硬膜外
內視鏡手術導引沾黏分離術」，及「脈衝式高頻熱凝療法」，
並非系爭保險附約載明之手術項目，自應探求手術內容，按實
施部位、安全性、手術花費時間長短、手術難易、復原速度、
痛苦指數等綜合判斷，比附援引系爭保險附約「外科手術給付
表」之手術項目，核定手術等級。又原告所接受之手術內容，
應接近系爭保險附約「外科手術給付表」之手術項目：等級1
「脊神經各種病變，神經分離性神經阻斷術」。依系爭保險附
約「外科手術給付表」之手術項目，已依照手術之輕重程度，
分列各項不同等級之手術項目；等級1、2輕微，等級7、8則最
為嚴重。脊髓手術項目有4個手術等級：等級1「…神經分離性
神經阻斷術」等級5「…酒精或酚注射術」等級6「…經皮骨髓
切開術」等級7「…脊神經根分離術包刮脊神經根曝露術」及
「脊髓血管瘤或動靜脈畸形，行切除術及外囊加強」，其中等
級1「…神經分離性神經阻斷術」係由醫師自椎間孔插入內視
鏡等，利用反覆輕微剝離的方法將沾黏之神經分離，減輕神經
沾黏造成的壓迫，最後再注入藥物，而手術等級6以上者，則
必須有切開皮骨髓或行切除之手術處置。依台大醫院回函，原
告所接受之手術為「硬膜外內視鏡手術導引沾黏分離術」，其
手術內容並不須切開腰椎旁肌肉，而是在尾椎孔處切開一傷口
，經此小傷口伸入硬膜外內視鏡至腰椎處，透過內視鏡導引，
將神經根由沾黏組織中分離暴露出來，使其不再受沾黏組織包
覆而導致神經性疼痛。換言之，原告所接受之手術，只是將內
視鏡前端探針插進腰椎，再透過內視鏡操作將神經根從沾黏組
織分開剝離，甚至沒有切開脊柱肌肉等手術處置，應與等級1
「…神經分離性神經阻斷術」手術程度相當，自未達到等級7
之程度，又此4次手術中，3次為門診手術，1次為住院手術，
並僅住院1日，且此4次手術時間均僅約1-2小時，與手術等級7
甚有差異等語，資為抗辯。並聲明：原告之訴駁回。
得心證之理由：
㈠原告於89年12月28日與被告簽訂「安泰保本終身壽險」，並
附加「安泰定額型手術醫療終身保險附約」（即系爭附約）
暨其他附約，依系爭附約第10條約定：「被保險人於本附約
有效期間內，因疾病或傷害或其引致之併發症，經醫師診斷
必須接受住院手術或門診手術治療，且已接受手術者，本公
司將依該手術之『手術等級』之『單位手術醫療保險金』，
乘以被保險人所投保之單位數所得之數額給付『手術醫療保
險金』」。「脊神經根各種病變，脊神經根分離術包刮脊神
經根曝露術」屬手術等級7，「脊神經各種病變，脊神經分
離性神經阻斷術」屬手術等級1。有保險單、契約、手術項
目及手術等級對照表在卷可稽（見本院卷第8至12頁、第16
頁）。於保險期間每一次施行手術等級7之外科手術，被告
應給付投保6個單位數即6萬7,500元之手術醫療保險金及3萬
3,750之療養保險金，計10萬1,250元（外科手術給付表見本
院卷第19頁）。原告分別於103年1月4日、同年3月8日、同
年9月13日、同年12月27日在台大醫院接受4次手術，第1至3
次手術被告以等級1級之醫療保險金理賠原告手術醫療保險
金2,250元及療養保險金1,125元，3次手術共計1萬0,125元
，第4次手術被告以手術等級3級理賠給付原告手術醫療保險
金9,000元及療養保險金4,500元計1萬3,500元。4次手術合
計理賠2萬3,625元。以上為兩造所不爭執。本件爭點在於：
原告主張系爭4次手術均屬等級7級，是否可採？
㈡本件原告因腰椎術後症候群併神經沾黏，於103年1月3日至
台大醫院疼痛門診就診，安排於103年1月4日行神經根分離
術；於103年3月8日至台大醫院住院，於103年3月8日行硬脊
膜外內視鏡腰椎神經沾黏雷射燒灼分離手術；於103年9月13
日至台大醫院住院，於103年9月13日行硬脊膜外腰椎神經沾
黏分離手術及高頻熱凝療法手術；103年12月27日至台大醫
院住院，103年12月27日行硬脊膜外L5S1沾黏神經根分離手
術，有診斷證明書4份在卷可稽（見本院卷第13至15頁、第
76頁）。台大醫院104年7月31日校附醫秘字第0000000000號
函之回復意見表記載：「邱信勳先生因腰椎手術後神經沾黏
導致神經性疼痛，而於103年1月4日、103年3月8日、103年9
月13日及103年12月27日在本院接受過4次手術（3次住院手
術及1次門診手術）治療。病人在103年3月8日及103年12月
27日進行之手術為硬膜外內視鏡手術，此項手術為近一、兩
年新引進之新手術技術。...硬膜外內視鏡手術，其特點亦
如同其他內視鏡手術，不須如傳統手術般切開腰椎旁肌肉，
僅需於尾椎孔處切開一傷口，經此小傷口伸入硬膜外內視鏡
至腰椎處，即可透過內視鏡直接看到硬膜外脊椎管內病灶並
加以治療。以邱先生本例而言，103年3月8日及103年12月27
日進行之手術，即為硬膜外內視鏡導引沾黏分離手術，由於
邱先生先前因接受傳統腰椎手術後產生沾黏導致神經根被沾
黏組織包覆，故此兩次手術之目的即在於透過內視鏡導引，
並在內視鏡輔助下，將神經根由沾黏組織中分離暴露出來，
使其不再受沾黏組織包覆而導致神經性疼痛。至於邱先生於
000年0月00日住院接受之手術及103年1月4日所進行之門診
手術，手術方式為另一種，其目的將神經根由沾黏組織中分
離，但是使用之手術器材不同，並未使用內視鏡，僅使用奈
維克氏導管，作用亦在於試圖將被沾黏組織包覆之神經由沾
黏組織中分離暴露出來，但由於沾黏組織太過強韌，此兩次
手術以結果而言並不理想。...」（見本院卷第106至108頁
）。依上開台大醫院診斷證明書及回覆意見表之記載，可知
系爭4次手術均係將神經根由沾黏組織分離，與系爭附約「
外科手術給付表」手術項目和各項手術之手術等級表所列之
手術項目「脊神經根分離術」相符，屬手術等級7（見本院
卷第16頁）。原告主張系爭4次手術均屬等級7級，應屬可採
。被告應依手術等級7給付保險金，4次手術共計40萬5,000
元（外科手術給付表見本院卷第19頁），被告僅給付2萬
3,625元，尚不足38萬1,375元。又依保險法第34條第2項規
定，被告應給付按年息10%計算之利息。從而，原告請求被
告給付38萬1,375元，及自起訴狀繕本送達翌日即104年5月
25日起，及其中8萬7,750元自104年5月5日（即原告104年4
月30日民事準備書暨調查證據聲請狀送達被告翌日）起，均
至清償日止，按年息10%計算之利息，為有理由，應予准許
。
㈢至被告抗辯：依系爭保險附約「外科手術給付表」之手術項
目，係依照手術之輕重程度，分列各項不同等級之手術項目
，等級1、2輕微，等級7、8則最為嚴重，K類神經系統中之
脊髓手術項目則有4個手術等級：等級1「…神經分離性神經
阻斷術」等級5「…酒精或酚注射術」等級6「…經皮骨髓切
開術」等級7「…脊神經根分離術包刮脊神經根曝露術」及
「脊髓血管瘤或動靜脈畸形，行切除術及外囊加強」，其中
等級1「…神經分離性神經阻斷術」係由醫師自椎間孔插入
內視鏡等，利用反覆輕微剝離的方法將沾黏之神經分離，減
輕神經沾黏造成的壓迫，最後再注入藥物，而手術等級6以
上者，則必須有切開皮骨髓或行切除之手術處置，原告所接
受之手術，只是將內視鏡前端探針插進腰椎，再透過內視鏡
操作將神經根從沾黏組織分開剝離，甚至沒有切開脊柱肌肉
等手術處置，是以原告所接受之「硬膜外內視鏡手術導引沾
黏分離術」應與等級1「…神經分離性神經阻斷術」手術程
度相當，自未達到等級7之程度云云。經查，本件依系爭保
險附約「外科手術給付表」手術項目和各項手術之手術等級
表所列之K類神經系統中之「脊神經根各種病變，脊神經根
分離術包刮脊神經根曝露術」屬手術等級7（見本院卷第16
頁），是施作脊神經根分離術即屬手術等級7，如同時有包
含脊神經根暴露術，亦該當等級7，並未限定必須有切開皮
骨髓或行切除之手術處置始得請領等級7之給付，而依上開
台大醫院診斷證明書及回覆意見表之記載，可知系爭4次手
術均係將神經根由沾黏組織分離，與系爭附約「外科手術給
付表」手術項目和各項手術之手術等級表所列之手術項目「
脊神經根分離術」相符，屬手術等級7，已如上㈡所述。按
保險契約之解釋，應探求契約當事人之真意，不得拘泥於所
用之文字；如有疑義時，以作有利於被保險人之解釋為原則
，保險法第54條第2項定有明文。又保險契約率皆為定型化
契約，被保險人鮮有依其要求變更契約約定之餘地；又因社
會之變遷，保險巿場之競爭，各類保險推陳出新，故於保險
契約之解釋，應本諸保險之本質及機能為探求，並應注意誠
信原則之適用，倘有疑義時，應為有利於被保險人之解釋，
以免保險人變相限縮其保險範圍，逃避應負之契約責任，獲
取不當之保險費利益，致喪失保險應有之功能，及影響保險
巿場之正常發展（最高法院96年度臺上字第133號判決參照
），兩造就系爭4次手術是否符合系爭附約「外科手術給付
表」手術項目「脊神經根各種病變，脊神經根分離術包刮脊
神經根曝露術」既有爭議，自應為有利於被保險人即原告之
解釋，更何況消費者投保手術醫療保險之目的，在於手術醫
療時能獲得充分之保障，系爭附約「外科手術給付表」既將
手術項目「脊神經根分離術」列為手術等級7，則被告應依
手術等級7給付保險金。被告此部分所辯，不足採信。併予
敘明。
本件係就民事訴訟法第427條訴訟適用簡易程序所為被告敗訴
之判決，爰依同法第389條第1項第3款之規定，職權宣告假執
行。並依同法第392條第2項，依職權為被告預供擔保，得免為
假執行之宣告。
本件事證已臻明確，兩造其餘主張陳述及所提之證據，經審酌
後於本件判決結果無影響，爰不逐一論述，附此敘明。
訴訟費用負擔之依據：民事訴訟法第78條。
中華民國104年10月27日
臺北簡易庭
法官周美雲
以上正本證明與原本無異。
如不服本判決，應於判決送達後20日內向本庭（臺北市○○○路
○段○○○巷○號）提出上訴狀。（須按他造當事人之人數附繕本）
如委任律師提起上訴者，應一併繳納上訴審裁判費。
中華民國104年10月27日
書記官曾東竣