臺灣彰化地方法院員林簡易庭小額民事判決
99年度員保險小字第1號
原 告 乙○○○○○○
被 告 國泰人壽保險股份有限公司
法定代理人 丁○○
訴訟代理人 丙○○
上列當事人間99年度員保險小字第1號給付保險金事件，於中華
民國99年10月12日言詞辯論終結，本院判決如下：
主文
被告應給付原告新台幣30,000元，及自民國98年6月19日起，至
清償之日止，按週年利率5%計算之利息。
原告其餘之訴駁回。
訴訟費用新台幣1,000元由被告負擔。
本判決第1、3項得假執行。但被告如於執行標的物拍定、變賣前
以新台幣30,000元或等值之國泰世華銀行可轉讓定期存單或臺灣
銀行支票為原告預供擔保，得免為假執行。
理由要領
一、原告主張其於民國85年10月16日以自己為被保險人向被告投
保國泰美滿人生202終身壽險（保單號碼：0000000000），
並附加國泰新溫心住院日額醫療保險附約。嗣原告因「左側
下1/3輸尿管結石」，於96年12月28日在秀傳醫院住院，並
於97年1月1日進行內視鏡碎石手術治療，至同年月4日出院
，共計住院8日。依上開附約及附表之約定，原告進行之手
術等級為6級，手術保險金倍數為30倍，而住院醫療保險金
日額則為新台幣1,000元。因此，依附約第14條第1項及第15
條約定計算，被告應理賠之手術醫療保險金為30,000元（1,
000×30＝30,000），應理賠之手術療養保險金為15,000元
（30,000×50%），合計原告應理賠原告45,000元（30,000
＋15,000＝45,000）。詎被告認原告進行之手術等級為4級
，手術保險金倍數為10倍，僅就手術醫療保險金理賠10,000
元，就手術療養保險金理賠5,000元，合計給付保險金15,00
0元於原告，尚各差20,000元、10,000元合計30,000元之保
險金拒不給付原告。又原告係於98年4月底始知悉得以手術
等級6級之條件請求理賠，並於同年6月3日向被告請求差額
保險金。再者，原告亦有於98年4月底、同年12月間打電話
給被告公司理賠員甲○○、理賠科陳科長，請求理賠保險金
。此外，原告於99年6月9日在消基會協調時，也有當場向被
告公司之人員要求理賠保險金。爰依法提起本訴，求為判決
被告應給付原告30,000元，及自98年6月4日起，至清償之日
止，按年息5%計算之利息。
二、被告則辯稱原告於97年1月4日以其因左側輸尿管結石，於97
年1月1日行內視鏡取石手術，共住院8日為由，向被告申請
理賠，被告已於同年月8日給付原告保險金共27,000元（包
括住院日額醫療保險金8,000元、出院療養保險金4,000元、
手術醫療保險金10,000元及手術療養保險金5,000元）。嗣
原告於98年5月8日再行提出病名記載為「左側下1/3輸尿管
結石」之診斷書，要求被告提高手術醫療保險金。但經被告
審查後，認其手術等級相同，已於98年6月4日退件。查本件
保險事故於97年1月發生，原告於當時即知悉保險金給付請
求權存在，然迄至99年7月2日始起訴請求給付保險金，其保
險金請求權顯已罹於時效，被告自得拒絕給付。又依病歷顯
示，原告所行之手術方式為URSL（UreteroRenoScopicLith
otripsy），亦即透過輸尿管鏡之方式所作之取石術，為單
純內視鏡操作方式將輸尿管結石取出，且原告之主治醫師亦
曾表示，原告輸尿管結石之位置雖為下1/3，但手術方式為
「輸尿管鏡取石術及碎石術－單純內視鏡操作方式」。故原
告所行之手術確屬於保險附約附表所約定之「輸尿管鏡取石
術及碎石術－單純內視鏡操作方式」，其手術等級為4級，
而非原告主張之未經由內視鏡而行傳統輸尿管切開取石方式
之「輸尿管除（取）石術－上或下1/3輸尿管」（Ureteroli
thotomy）。因此，被告不給付保險金於原告，自有理由。
再者，原告雖曾於98年6月8日投訴財團法人保險事業發展中
心，但已自行撤件；嗣又於98年8月17日投訴於財團法人中
華民國消費者文教基金會，然被告已於98年8月31日正式函
覆無法給付；另消基會於99年6月9日係召開座談會，邀請各
家保險公司派出代表對新型態手術醫療保險理賠爭議進行坐
談，並非為原告所召開之調處會。是以，即使原告有請求被
告給付保險金，亦因未於請求後六個月內起訴，其時效並不
因而中斷等語，並請求駁回原告之訴，如受不利益判決，願
提供國泰世華銀行可轉讓定期存單或臺灣銀行支票或等值之
現金為擔保，聲請宣告免為假執行。
三、原告主張其於85年10月16日以自己為被保險人向被告投保國
泰美滿人生202終身壽險（保單號碼：0000000000），並附
加國泰新溫心住院日額醫療保險附約，嗣原告因「左側下1/
3輸尿管結石」，於96年12月28日在秀傳醫院住院，並於97
年1月1日進行內視鏡碎石手術治療，至同年月4日出院，共
計住院8日，詎被告認原告進行之手術等級為4級，手術保險
金倍數為10倍，僅就手術醫療保險金理賠10,000元，就手術
療養保險金理賠5,000元，合計給付保險金15,000元於原告
等情，業據其提出要保書、保險契約書（含附約）及診斷證
明書等件為證，且為被告所不爭，應認為真正。
四、惟原告主張其進行之手術等級為6級，手術保險金倍數為30
倍一節，則為被告所否認，並以前詞置辯。按保險契約之解
釋，應探求契約當事人之真意，不得拘泥於所用之文字；如
有疑義時，以作有利於被保險人之解釋為原則，保險法第54
條第2項定有明文。又定型化契約條款如有疑義時，應為有
利於消費者之解釋，消費者保護法第11條第2項亦有明文規
定。上開兩造訂立之保險契約係被告為與不特定多數消費者
訂立同類契約之用，所提出預先擬定之契約條款，屬消費者
保護法第2條第7款所指之定型化契約，揆諸上開條文，其條
款如有疑義時，自應為有利於消費者之解釋。此再觀諸兩造
訂立之保險契約書第1條第2項約定：「本契約的解釋，應探
求契約當事人的真意，不得拘泥於所用的文字；如有疑義時
，以作有利於被保險人的解釋為準。」，更為明確。本件原
告進行之手術項目，究係保險附約附表（手術項目給付表）
所定手術等級為6之「輸尿管除（取）石術-上或下1/3輸尿
管」，或屬手術等級為4之「輸尿管鏡取石術及碎石術-單純
內視鏡操作方式」，為兩造爭點所在。查前後兩者手術，均
為輸尿管除（取）石術。後者不論輸尿管手術之部位在何處
，凡單純以內視鏡操作方式取石者，即屬之。前者，限制其
手術之部位必在上或下1/3輸尿管，至於手術之方式為何，
則無明定。此時，因兩者限制要件不同，且前者又未明定手
術之方式，即生「非單純以內視鏡操作方式取石，其手術部
位在上或下1/3輸尿管」之情形，到底屬於手術等級為6之「
輸尿管除（取）石術-上或下1/3輸尿管」，或手術等級為4
之「輸尿管鏡取石術及碎石術-單純內視鏡操作方式」之疑
義。揆諸上開說明，此疑義即應為有利於消費者之原告之解
釋。亦即，「非單純以內視鏡操作方式取石，其手術部位在
上或下1/3輸尿管」之情形，其中「非單純以內視鏡操作方
式取石」，既不符合「輸尿管鏡取石術及碎石術-單純內視
鏡操作方式」之要件，而「手術部位在上或下1/3輸尿管」
又符合未明定手術方式之「輸尿管除（取）石術-上或下1/3
輸尿管」之要件，自應認此種情形乃屬於「輸尿管除（取）
石術-上或下1/3輸尿管」。本件原告之病名於手術前雖經診
斷為左側輸尿管結石，然手術後則診斷為左側輸尿管下1/3
結石合併輕微狹窄（LTL/3URETERSTONEWITHMILDSTEN
OSIS），其手術方式係左側輸尿管結石取石術，以尿管鏡檢
視診斷，包括輸尿管及膀胱狹窄擴大術（LTURSDiagnosti
cUteroscopy,includingdilatationofureterovesical
），其中利用8號輸尿管擴張輸尿管口之狹窄處，並插入囊
狀擴張器，再利用6號尿管鏡進到腎盂，見到輸尿管下1/3狹
窄後，置入16號尿管（DilatationoftheLTureteralor
igicewithF8ureteralcatherter,thenballoondilato
risinserted.F6ureteroscpoewasinserteduptoren
alpelvicandvisualizationstenosisoverL/3ureter
.insertionofF16foleycatheter），此觀卷附出院病歷
摘要及手術記錄單之記載甚明。可知原告之手術部位係在左
側下1/3輸尿管，且其手術除以內視鏡操作方式取石外，尚
利用8號輸尿管擴張輸尿管口之狹窄處。足見其手術並非單
純以內視鏡操作方式取石，依上說明，應認屬於「輸尿管除
（取）石術-上或下1/3輸尿管」之手術項目。因此，其手術
等級為6級。被告辯稱「輸尿管除（取）石術」係指傳統輸
尿管切開取石方式之手術，原告之手術既透過輸尿管鏡之方
式所作之取石術，為單純內視鏡操作方式將輸尿管結石取出
，自屬手術等級為4之「輸尿管鏡取石術及碎石術-單純內視
鏡操作方式」等語，不足憑採，亦應認原告此部分主張為實
在。
五、原告之手術等級既為6級，依保險附約附表之約定，其手術
保險金倍數即為30倍。是被告應理賠之手術醫療保險金為30
,000元（1,000×30＝30,000），應理賠之手術療養保險金
為15,000元（30,000×50%），合計原告應理賠原告之金額
乃為45,000元（30,000＋15,000＝45,000）。被告雖又辯稱
原告之保險金請求權已罹於時效，其自得拒絕給付等語。然
保險契約所生之權利，固自得為請求之日起，經過二年不行
使而消滅，但危險發生後，利害關係人能證明其非因疏忽而
不知情者，自其知情之日起算，保險法第65條第2款規定甚
明。查原告於97年1月1日進行手術治療，至同年月4日出院
後，雖已得請求被告給付保險金。然當時醫院出具之診斷證
明書記載之病名為「左側輸尿管結石」，此有97年1月4日秀
傳紀念醫院診斷證明書附卷可稽。依該證明書，原告手術部
位並非在上或下1/3輸尿管處，不符合「輸尿管除（取）石
術-上或下1/3輸尿管」之手術項目，無從依30倍之手術保險
金倍數請求給付保險金。迄至98年4月底，原告知悉其病名
為「左側下1/3輸尿管結石」，得依手術等級6級、手術保險
金倍數30倍請求給付保險金後，乃於98年5月8日申請秀傳紀
念醫院出具診斷證明書，並於98年6月3日請求被告按手術等
級6級給付保險金。經被告審核後於98年6月4日以：「關於
您本人因左側輸尿管結石申請住院保險金，經審慎瞭解後，
由於本次事故經調閱病歷再次評估手術等級仍為原核定之4
級手術，對此，除深感遺憾的無法如您所請而給付保險金，
尤其希望獲得您的諒解與包涵。」等語為由，函復原告不同
意按手術等級6級給付保險金，此有98年5月8日秀傳紀念醫
院診斷證明書及被告98年6月4日「不給付通知」函在卷足查
。由此可知，原告於保險事故發生後，乃因醫院出具之診斷
證明書未能正確記載病名為「左側下1/3輸尿管結石」，致
其不知依手術等級6級、手術保險金倍數30倍請求被告給付
保險金。是其不知，即非因其疏忽所致。則原告依手術等級
6級、手術保險金倍數30倍請求被告給付保險金之權利，其
消滅時效要應自其知情之日，即98年4月底起算二年。原告
於99年7月2日提起本件訴訟，請求被告給付保險金，自不逾
二年之消滅時效期間。被告辯稱原告之保險金請求權已罹於
時效，其得拒絕給付等語，尚非可取。因被告前已賠付保險
金15,000元於原告，是原告請求被告給付差額之保險金30,0
00元（45,000－15,000＝30,000），於法並無不合。但依保
險附約第18條及保險法第34條規定，保險人在接到要保人或
被保險人通知後十五日內未給付保險金者，始負遲延責任，
而應加付遲延利息。是本件被告乃應自98年6月3日原告請求
給付保險金後之同年月19日起，給付遲延利息於原告。原告
請求被告給付98年6月4日起至同年月18日止之遲延利息，於
法不合。從而，原告依保險契約之法律關係，請求被告給付
30,000元，及自98年6月19日起，至清償之日止，按週年利
率5%計算之利息，為有理由，應予准許。逾此部分之請求，
乃屬無據，應予駁回。原告勝訴部分，並依職權宣告假執行
。惟被告陳明願供擔保，聲請宣告免為假執行，亦與民事訴
訟法第392條第2項規定相符，因定相當擔保金額准許之。
中華民國99年10月26日
臺灣彰化地方法院員林簡易庭
法官廖國佑
以上正本證明與原本無異。
如不服本判決，須於判決送達後20日內向本庭（彰化縣○○鎮○
○路○○號）提出上訴狀。（須按他造當事人之人數附繕本）。
中華民國99年10月26日
書記官梁高賓