裁判字號：臺北高等行政法院92年簡字第470號判決
裁判日期：民國92年12月19日
裁判案由：農保
臺北高等行政法院簡易判決九十二年度簡字第四七○號
原告甲○○
乙○○丙○○丁○○戊○○右四人共同送達被告內政部代表人 余政憲 部長）訴訟代理人辛○○
庚○○己○○右當事人間因農保事件，原告不服行政院中華民國九十二年五月二十二日院臺訴字第○九二○○八四八五六號訴願決定，提起行政訴訟。本院判決如左：
主文原告之訴駁回。
訴訟費用由原告連帶負擔。
事實
一、事實概要：原告之被繼承人 蔡邱朱蘭 生前以雲林縣元長鄉農會為投保單位，參加農民健康保險為被保險人。被保險人於民國（下同）九十一年四月二十二日，以其罹患卵巢癌併遠側轉移、腎衰竭及胃潰瘍等症申請殘廢給付。經被告委託之保險人勞工保險局（下稱保險人）於九十一年八月二十六日以保受給字第○九一一○一○三九八○號函核定（下稱原處分）其殘廢程度符合農民健康保險殘廢給付標準表第四十五項第二等級，發給殘廢給付一、○○○日計新台幣（下同）三四○、○○○元，另其領取殘廢給付後不能繼續從事農業生產工作，依規定自其診斷成殘日九十一年四月二十日起逕予退保。原告不服，向農民健康保險監理委員會提起爭議，遭該會以九十二年二月七日農監審字第八六八一號審定書審定駁回，原告仍不服，提起訴願，嗣經行政院訴願決定駁回，遂提起本件行政訴訟。
二、兩造聲明：㈠原告未於言詞辯論期日到場，依其起訴狀聲明意旨求為判決：
⒈訴願決定、爭議審定及原處分（關於否准後開聲明第二項部分）均撤銷。
⒉被告應再補發原告殘廢給付六萬八千元。
⒉訴訟費用由被告負擔。
㈡被告聲明求為判決：
⒈原告之訴駁回。
⒉訴訟費用由原告負擔。
三、兩造之爭點：農民健康保險條例第三十六條規定所稱之治療終止意義為何？本件被保險人是否合於前述治療終止之要件？㈠原告主張之理由：
⒈依農民健康保險條例殘廢給付標準表：系列六胸腹部臟器系列：「胸腹部臟器
機能遺存極度障害，終身不能從事任何工作，經常需要醫療護理或專人周密照顧者，適用殘廢等級第一級」，「胸腹部臟器機能遺存高度障害，終身不能從事任何工作，日常生活需人扶助者，適用殘廢等級第二級」，農民健康保險殘廢給付標準表第四十四、四十五項分別定有明文。又該標準表系列六胸腹部臟器之附註二規定「胸腹部臟器機能遺存障害等級」之審定基本原則：胸腹部臟器機能遺存障害，須將症狀綜合衡量，永久喪失勞動能力與影響其日常生活活動或社會生活活動之狀態及需他人扶助之情形，比照精神、神經障害等級審定基本原則，綜合審定其等級。又再依殘廢給付標準表系列一精神、神經障害之附註一之㈠、㈡規定為：㈠因重度精神、神經障害，為維持生命必要之日常生活活動，全須他人扶助者，適用第一級。㈡因高度精神、神經障害，為維持生命必要之日常生活活動之一部須他人扶助者：適用第二級。
⒉本件依被保險人之殘廢診斷書載明「傷病名稱」為：「卵巢癌併遠處轉移、腎
衰竭、胃潰瘍」。在「殘廢詳況」為：㈠症狀「卵巢癌併遠側轉移」、㈡意識狀態「不清楚」、㈢呼吸狀態「呼吸正常」、㈣肌力程度「完全無法行動」、㈤行動能力「需他人操控輪椅代步」、㈥工作能力「無法從事任何工作」、㈦攝食狀態「暫時需人餵食」、㈧臥床狀態「大部分時間需要臥床」、㈨大小便情形「完全無法自理」、㈩沐浴更衣「完全無法自理」、言語狀態「言語不清」、惡性腫瘤「經手術切除後再復發，遠處轉移」。綜上所述，被保險人之殘廢狀態已達為維持生命必要之日常生活活動，全須他人扶助之程度，表達已明確。
⒊依鈞院八十九年度訴字第二○五八號判決及最高行政法院九十年度判字第六九
六號判決，其判決理由實體部分可得知該案原告（ 吳財發 ）在「殘廢詳況」為：需人餵食、整日臥床、無法從事任何工作、大小便完全無法自理、沐浴更衣完全無法自理、需他人操控輪椅代步、呼吸正常及言語正常，法院判定其「已達為維持生命必要之日常生活活動，全須他人扶助之程度，表達明確，自無由被告再行綜合判斷之餘地（最高行政法院九十年度判字第六九六號）參照」。
⒋惟依行政程序法第六條規定「行政行為，非有正當理由，不得為差別待遇。」
請勿對本件被保險人有差別待遇。又依「舉輕（吳財發）以明重（本件被保險人」之原則，請勿背道而馳「輕者有給，重者未給」。又憲法第七條規定「中華民國人民，無分˙˙˙，在法律上一律平等。」為此訴請被告應改核給農民健康保險條例第四十四項第一等級殘廢給付一、二○○日，扣除已經給付殘廢給付一、○○○日，應再補發殘廢給付二○○日計六萬八千元。
㈡被告主張之理由：
⒈依據農民健康保險條例第三十九條規定：「被保險人依第三十六條規定領取殘
廢給付後，經保險人認定不能繼續從事農業工作者，其保險效力自保險人指定之醫療機構出具之殘廢診斷書所載殘廢日期之當日二十四時終止」。農民健康保險殘廢給付標準表「精神、神經障害」附註一規定：「『精神、神經障害等級』之審定基本原則：綜合其病灶對於永久喪失勞動能力與影響日常生活或社會生活活動狀態及他人扶助之情況依左列各項狀況定其等級」、同表「胸腹部臟器障害」附註二規定：「胸腹部臟器機能遺存障害，須將症狀綜合衡量，永久喪失勞動能力與影響日常生活或社會生活活動之狀況及需他人扶助之情形，比照精神、神經障害等級審定基本原則，綜合審定其等級」、同表第四十四項規定：「胸腹部臟器機能遺存極度障害，終身不能從事任何工作，經常需要醫療護理或專人周密照護者，適用殘廢等級第一等級」、同表第四十五項規定：
「胸腹部臟器機能遺存高度障害，終身不能從事任何工作，日常生活需人扶助者，適用殘廢等級第二等級」。
⒉本件依財團法人私立中國醫藥學院北港附設醫院（下稱中國醫藥學院北港附設
醫院）九十一年四月二十二日所出具之殘廢診斷書載：「傷病名稱為卵巢癌併遠側轉移、腎衰竭及胃潰瘍，其意識不清楚，呼吸正常，完全無法行動，需他人操控輪椅代步，無法從事任何工作，暫時需人餵食，大部分時間需要臥床，大小便及沐浴更衣完全無法自理，言語不清，惡性腫瘤經手術切除後再復發及遠處轉移，九十一年四月二十日出院。」據此，其呼吸正常，意識不清楚非無意識狀態，暫時需人餵食非永久鼻胃管灌食，大部分時間需要臥床非整日臥床，言語不清非喪失言語能力，依「胸腹部臟器障害」等級之審定基本原則，均需綜合病灶症狀衡量，永久喪失勞動能力與影響日常生活或社會生活活動之狀況及需他人扶助之情形審定其等級，保險人爰核定其殘廢程度僅符合「終身不能從事任何工作，日常生活需人扶助」之第二等級程度，尚未達「終身不能從事任何工作，經常需醫療護理或專人周密照護」之第一等級程度，且案經農民健康保險監理委員會審閱其病歷及相關資料後表示，同意保險人意見。至訴訟理由援引臺北高等法院八十九年度訴字第二○五八號及最高行政法院九十年度判字第六九六號判決乙節，按各被保險人之身體障害程度不一，產生之病灶症狀、殘廢程度及治療情形亦有所不同，保險人審核殘廢給付必須依各被保險人之殘廢狀況予以個別審核，自不宜互相援引比照，且該個案判決，僅對個案發生拘束力，亦難執為本件之論據，實非對本件被保險人為差別待遇，又主管機關依法律授權就具體案件事實上之差異及立法目的為合理之不同處分，並無違憲法保障人民在法律地位上平等之規定。另查前開殘廢診斷書傷病名稱其一載為卵巢癌併遠側轉移，惟據治療經過欄載略以：「患者因卵巢癌曾於多年前手術治療」、中國醫藥學院北港附設醫院九十一年六月十七日九一院醫事字第○六六號函說明二略以：「病患本身可能不太清楚自己患何種癌症，九十一年一月三十一日在本院住院時，自訴卵巢腫瘤接受過子宮及卵巢切除」及若瑟醫院九十一年五月二日出具之診斷證明書載：「病名為子宮頸癌，患者於八十五年八月八日接受全子宮切除手術」，據此，被保險人所患應為子宮頸癌而非卵巢癌；又查長庚紀念醫院九十一年四月二十二日出具之診斷證明書載略以，病患於九十一年四月二十日至本院急診求診，於同日轉加護病房，現正住院中，且查其旋即因該病症於九十一年四月二十三日死亡，顯其仍持續治療又症狀至死亡前尚未固定並持續變化中，與農民健康保險條例第三十六條規定不符，惟保險人業已綜合審定其殘廢程度符合農民健康保險殘廢給付標準表第二等級，故原核定之殘廢給付已優予核給，併予敘明。
理由
甲、程序方面：
一、本件原告經受合法通知，未於言詞辯論期日到場，核無行政訴訟法第二百十八條準用民事訴訟法第三百八十六條各款所列情形，爰併準用民事訴訟法第三百八十五條第一項前段規定，依被告之聲請，由其一造辯論而為判決。
二、按「被保險人或其受益人，於保險效力開始後，停止前發生保險事故者，得依本條例規定，請領保險給付。」農民健康保險條例第十六條定有明文。又按「繼承人自繼承開始時，除本法另有規定外，承受被繼承人財產上之一切權利、義務。但權利、義務專屬於被繼承人本身者，不在此限。」「繼承人有數人時，在分割遺產前，各繼承人對於遺產全部為公同共有。」民法第一千一百四十八條及第一千一百五十一條亦分別定有明文。是被保險人於死亡前請領殘廢給付者，其請領殘廢給付之權利，既經其於死亡前行使，即已成為財產上之權利，依上開之規定，屬被保險人之遺產，得由全體被繼承人承受，且在分割遺產前，為各繼承人公同共有。是各繼承人如起訴請求，該為訴訟標的之法律關係對於各繼承人即原告一造有合一確定之必要，為固有必要共同訴訟。查本件被保險人蔡邱朱蘭於九十一年四月二十二日申請農民健康保險殘廢給付，經保險人為部分否准之核定，被保險人於翌日死亡，查其並未指定受益人，則其保險給付請求權自係被保險人之遺產，在分割遺產前，為各繼承人公同共有，為訴訟標的之法律關係對於原告一造必須合一確定，是本件屬必要共同訴訟。又本件既經原告甲○○踐行行政訴訟前置程序，則應認其他原告亦已踐行之，本件原告之訴均屬合法，合先敘明。
乙、實體方面：
一、原告起訴主張：訴外人蔡邱朱蘭生前為農民健康保險被保險人，因其罹患卵巢癌併遠側轉移、腎衰竭及胃潰瘍等症，於九十年四月二十二日由中國醫藥學院北港附設醫院出具殘廢診斷書，認被保險人卵巢、腎臟成殘，其殘廢程度已達為維持生命必要之日常生活活動，全須他人扶助之程度，符合請領農民健康保險殘廢給付標準表第四十四項第一等級殘廢之要件，乃向保險人提出申請，詎被告以其僅適合同表第四十五項第二等級，僅發給按給付標準一、○○○日計算之三四○、○○○元，就其餘差額否准之，又被保險人於九十一年四月二十三日死亡，由原告等共同繼承，為此提起本件訴訟，請求如聲明所示云云。
二、被告則以：本件被保險人係因罹患卵巢癌併遠側轉移、腎衰竭及胃潰瘍等症，自九十一年四月十一日住入中國醫藥學院北港附設醫院，於同日轉加護病房，於同年月二十日出院，且查其旋即因該病症於同年月二十三日死亡，顯其仍持續治療又症狀至死亡前尚未固定並持續變化中，與農民健康保險條例第三十六條規定不符，惟保險人業已綜合審定其殘廢程度符合農民健康保險殘廢給付標準表第二等級，故原核定之殘廢給付已優予核給等語置辯。
三、本件兩造不爭之訴外人蔡邱朱蘭生前為農民健康保險被保險人，因因罹患卵巢癌併遠側轉移、腎衰竭及胃潰瘍等症，自九十一年四月十一日起至同年月二十日在中國醫藥學院北港附設醫院接受住院治療，同年月二十三日死亡，原告等係被保險人之繼承人等情，並有農民健康保險殘廢診斷書、死亡證明書附於原處分卷及戶籍謄本附卷可稽，堪信為真實。
四、按農民健康保險條例第三十六條規定：「被保險人因遭受傷害或罹患疾病，經治療終止後，如身體遺存障害，適合殘廢給付標準表規定之項目，並經保險人自設或特約醫療機構診斷為永久殘廢者，得按其當月投保金額，依同表規定之殘廢等級及給付標準，一次請領殘廢補助費。被保險人因遭受傷害或罹患疾病，經治療一年以上尚未痊癒，如身體遺存障害，適合殘廢給付標準表規定之項目，並經保險人自設或特約醫療機構診斷為永不能復原者，得比照前項規定辦理」是本件之爭執，首在於該條所稱之治療終止意義為何？茲論述如下：
㈠按憲法第一百五十三條第一項明文規定：「國家為改良勞工及農民之生活，增進
其生產技能，應制定保護勞工及農民之法律，實施保護勞工及農民之政策。」立法者依據此一憲法委託制定了農民健康保險條例以「維護農民健康，增進農民福利，促進農村安定」（同條例第一條）。然而立法者所制定之農民健康保險條例，究應如何維護農民健康及增進農民福利？農民健康保險給付應有多少種態樣？此屬立法者立法裁量之範圍（只要不違反社會正義），立法者須衡量各種因素而為決定，其中包括保險費如何負擔、保險費率之多寡等諸多事項。
㈡又按農民健康保險條例第二條規定：「農民健康保險(以下簡稱本保險)之保險
事故，分為生育、傷害、疾病、殘廢及死亡五種；並分別給與生育給付、醫療給付、殘廢給付及喪葬津貼。」承前說明，立法者經其裁量後，決定於農民健康保險制度為上開種類之給付。再按全民健康保險法第二條規定：「本保險於保險對象在保險有效期間，發生疾病、傷害、生育事故時，依本法規定給與保險給付。」第八條規定：「被保險人分為下列六類：：：：三第三類：(一)農會及水利會會員，或年滿十五歲以上實際從事農業工作者。：：：」是自全民健康保險制度實施後，立法者對於農民之遭遇普通傷病為以下之照顧：傷病之醫療給付部分由全民健康保險制度為之，被保險人如因此死亡，發給喪葬津貼（同條例第四十條），以補助殯葬費之支出。至於殘廢給付，則係在保障被保險人因傷病而成殘後生活之所需；換言之，對於該等被保險人而言，係在填補其成殘後因農業勞動能力損失致經濟收入不足以維持其基本生活之用，亦即在維持其成殘後至死亡前之一定期間內基本生活所需。因此，殘廢給付之給付目的，係照顧被保險人在成殘後尚能如一般人繼續生活為前提，既非提供其作為繼續治療原來所患傷病之用，亦非補助其不能工作之損失，故而如被保險人於遭遇傷病後，尚未接受完整之治療，即於短期內死亡者，其間被保險人身體所呈現之不穩定的、惡化中的障害，即使適合殘廢給付標準表規定之項目，尚非殘廢給付制度所擬照顧之範圍。
㈢再依農民健康保險條例第三十六條第一項：「：：經治療終止後，如身體遺存障
害，：：：，並經：：診斷為永久殘廢者」之規定，對照同條第二項：「：：：經治療一年以上尚未痊癒，如身體遺存障害，：：：：，並經：：：診斷為永不能復原者，得比照前項規定辦理。」之規定更可見，如於持續之治療中，尚未痊癒者，立法者不認為此際有即須為殘廢給付之必要，僅於被保險人經治療一年以上仍未痊癒之情形，且經診斷為永不能復原者，始例外承認比照辦理，蓋此際被保險人須面對者係因身體未能復原，其農業勞動能力減損而致經濟收入不足，難以維生之長期狀態。
㈣因此，農民健康保險條例施行細則第六十二條規定：「本條例第三十六條第一項
所稱治療終止，指被保險人罹患之傷病，經治療後，症狀固定，再行治療仍不能期待其治療效果之狀態。」堪稱允當，並無牴觸前所說明立法者之意思，且農民健康保險制度係給付行政而非干涉行政（侵害行政），亦無人民基本權利受侵害、違反法律保留原則之情事，此一定義自可資適用。
五、其次，本件應審究者，係被保險人是否合於前述治療終止之要件？經查：㈠本件被保險人所罹患之傷病係卵巢癌併遠側轉移、腎衰竭及胃潰瘍等症，其意識
不清楚，呼吸正常，完全無法行動，需他人操控輪椅代步，無法從事任何工作，暫時需人餵食，大部分時間需要臥床，大小便及沐浴更衣完全無法自理，言語不清，惡性腫瘤經手術切除後再復發及遠處轉移，殘廢部位係卵巢及腎臟，此固有前揭殘廢診斷書可參，惟自中國醫藥學院北港附設醫院九十一年六月十七日九一院醫事字第○六六號函復被告略以：「病患本身可能不太清楚自己患何種癌症，九十一年一月三十一日在本院住院時，自訴卵巢腫瘤接受過子宮及卵巢切除。」」及若瑟醫院九十一年五月二日掣給之診斷證明書載：「病名為子宮頸癌，：：：患者於八十五年八月八日接受全子宮切除手術」，據此被保險人所罹患者應為子宮頸癌而非卵巢癌。又查依長庚紀念醫院九十一年四月二十二日掣給之診斷證明書載以：「病患於九十一年四月二十日至本院急診求診，於同日轉至本院加護病房，於同年四月二十一日因呼吸衰竭經氣管插管併呼吸器治療，現正住院中。」，再參同卷所附死亡證明書記載被保險人於九十一年四月二十三日上午五時四十五分死亡等情以觀，被保險人係因病危不治而出院，沒有治療終止之可言，且其自發病至死亡，其間短短十餘日，其症狀係在持續惡化之中。
㈡至原告主張被告已同意核給殘廢給付，惟其僅認定為第二等級殘廢，與被保險人
之實際狀況不同，應改依第一等級殘廢給付云云。查本件被保險人並未經治療終止不符殘廢給付之要件，已如前述，是原處分關於核給付部分於法尚有未合，然因非係本件訴訟標的，本院自無庸予以審究，惟關於原告請求差額部分，仍應認為被保險人因根本不符治療終止之要件，且被保險人身體所呈現如原告所主張之衰竭狀態，其實係每一個病死之人瀕臨死亡前所經過之狀態，該病患下一步要面對的係死亡，而非因農業勞動能力之減損致收入減少，而另須以殘廢給付加以照顧之餘生，是原告請求判命被告核給系爭差額，殊屬無據。
六、綜上所述，本件被保險人因治療尚未終止旋即死亡，並非農民健康保險殘廢給付所欲加以照顧之範圍，且農民健康保險給付亦無單純以特定疾病為保險事故者，從而原告之主張，並無可採，原處分關於否准系爭六萬八千元部分認事用法，並無違誤，爭議審定及訴願決定，遞予維持，亦無不合，原告訴請如聲明所示，於法無據，應予駁回。
據上論結，本件原告之訴為無理由，爰依行政訴訟法第一百零四條、第二百十八條、民事訴訟法第八十五條第二項、第三百八十五條第一項前段，判決如主文。
中華民國九十二年十二月十九日
臺北高等行政法院第一庭
法官王碧芳右為正本係照原本做成。
本件以訴訟事件所涉及之法律見解具有原則性者為限，始得於本判決送達後二十日內向本院提出上訴狀並表明上訴理由（須按他造人數附繕本）且經最高行政法院許可後上訴。
中華民國九十二年十二月十九日
法院書記官鄭聚恩