裁判字號：臺灣嘉義地方法院101年保險字第1號民事判決
裁判日期：民國101年06月08日
裁判案由：給付保險金
臺灣嘉義地方法院民事判決101年度保險字第1號原告 陳吳美珠 訴訟代理人 嚴庚辰 律師
林琦勝 律師被告國華人壽保險股份有限公司法定代理人接管人財團法人保險安定基金訴訟代理人林涵如複代理人 余永璿 上列當事人間請求給付保險金事件，本院於民國101年5月25日言詞辯論終結，判決如下：
主文原告之訴及假執行之聲請均駁回。
訴訟費用由原告負擔。
事實及理由
一、按不變更訴訟標的，而補充或更正事實上或法律上之陳述者，非為訴之變更或追加，民事訴訟法第256條定有明文。本件原告起訴時係以 陳清江 為被告之法定代理人，惟被告法定代理人前已變更為「接管人財團法人保險安定基金」，此有被告提出之股份有限公司變更登記表附卷可稽（見本院卷33、34頁）。是以，被告法定代理人應予以變更，於法核無不合，合先敘明。
二、原告主張：原告於民國97年7月24日投保被告公司精彩人生增額終身壽險（下稱精彩人生壽險）及附約長期安養終身健康保險（下稱長期安養附約險），約定於契約有效期間內發生第二級殘廢（疾病），被告應給付投保金額百分之90即新臺幣（下同）90萬元，另原告如於每屆保單週年日仍生存者，被告應給付原告扶助保險金10萬元。詎原告於100年7月14日經醫師診斷為「小腦萎縮症，續發性巴金森氏症」，目前雖意識清楚，但言語不清且左手腳僵硬、坐立平衡感差，站立更差，日常生活無法自理，需人照顧而屬長期安養附約險上所約定之殘廢程度與保險金給付表之第二級殘廢。又原告經醫師診斷罹患前述疾病後，乃於100年7月18日檢具診斷證明書及相關資料向被告公司請求給付保險金，惟被告公司拒絕依保險契約理賠，爰依長期安養附約險第11條第1項、第9條第2項之規定，提起本訴並請求遲延利息等語，並聲明：被告應給付原告90萬元，及100年7月19日起至清償日止，按年息一分計算之利息，並自101年起於每屆保單週年日至原告尚生存日止，按年給付原告10萬元；訴訟費用由被告負擔；原告願供擔保，請准宣告假執行。
三、對被告抗辯所為之陳述：㈠就被告公司理賠給付申請書以觀，關於部分殘廢保險給付應
備文件，僅須殘廢診斷書，並無要求如被告所述肌力認定、行走能力評估等相關檢測數據，被告此部分要求顯屬無據；又就殘廢等級之認定，僅係長期安養附約險附表二所定1-1-2「中樞神經系統機能之病變，致終身不能從事任何工作，日常生活需人扶助者。」而被告要求原告提出肌力認定、行走能力評估等相關檢測數據，亦顯逾保險理賠之要件；再者，原告業經衛生署立嘉義醫院（下稱嘉義醫院）診斷認定生活無法自理，需人照顧，已符合前揭附約險有關日常生活需人扶助者之要件，衡情當然無法工作，被告拒絕理賠亦屬無據。
㈡又原告之肌力認定及行走能力，經嘉義醫院診斷及鑑定後，
發現原告現時身體狀況為左側嚴重僵硬、肌力3分、右側肌力4分，但不平衡，目前僅能坐輪椅，無法單獨行走，站立平衡困難，日常生活無法自理，需24小時專人照顧，已達長期安養附約險第11條第1項規定，致成附表二項目1之神經障害，終身不能從事任何工作，日常生活需人扶助，被告自應給付保險金，且兩造於97年7月24日締結前揭保險契約，依嘉義基督教醫院檢附病歷，顯示原告於同年7月21日就診時，尚能倚杖行走、四肢力量正常無減弱，並無如今僅能乘坐輪椅，需24小時專人照顧之情況，故被告抗辯原告於訂約前已有保險契約所定殘廢情形，洵屬無據，縱訂約前有診斷書所載腦血管動脈硬化症，亦未必然致如今殘廢之情形，且原告當時行動自如，亦無殘廢病症之顯現，而一般人有動脈性硬化，能工作者尚有人在，故本件應無保險法第127條規定之適用。再者，不論原告訂約前是否有小腦萎縮症等病症，然於訂約時，並無因小腦萎縮症或其他中樞神經系統之病變，而致終生不能從事任何工作，而係於訂約後始生此情形，被告自應依保險契約理賠保險金。又兩造間亦無約定原告於訂約前如有小腦萎縮症或其他中樞神經系統病變，被告即無庸給付保險金之約定，則被告以原告於訂約前有小腦萎縮症而欲脫免理賠之責，顯不可採。
四、被告則以：㈠原告於97年7月24日以其為要保人及被保險人向被告公司投
保精采人生壽險（95）契約（保單號碼：ES020967），並附加長期安養終身健康保險附約（96）。而原告於100年7月18日向被告公司申請部分殘廢保險金，被告公司以「原告於97年6月19日（投保前2個月）經電腦斷層檢查診斷為小腦萎縮症，顯非屬保險有效期間致成之殘廢，與長期安養附約第11條第1項之約定不符」為由予以拒賠。又原告之請求若有理由，則被告公司應依長期安養附約險第11條第1項、第12條之約定，給付原告部分殘廢保險金90萬元，及自101年起於每屆保單週年日原告仍生存者，每年給付原告「二至六級殘廢扶助保險金」10萬元，直至前揭保險金達當時保險金額之10倍或原告保險年齡達到110歲之保單週年日止。惟依原告所提出100年7月14日嘉義醫院診斷證明書以觀，醫師囑言欄未見有肌力認定、行走能力評估等相關檢測數據，原告僅有左手腳僵硬症狀，復欠缺前揭醫療檢測資料等情，被告公司無從據以認定其殘廢程度已達長期安養附約險附表二所定1-1-2「中樞神經系統機能之病變，致終身不能從事任何工作，日常生活需人扶助者」之第二級殘廢等級，縱排除原告罹患小腦萎縮症，惟仍須向保險理賠醫院告知須進行殘廢診斷之流程後，並提出殘廢診斷證明，且原告肌力尚未達到0分，與其投保前已須乘坐輪椅或柺杖輔助，仍屬類似。再者，長期安養附約險第11條，係依據保險法第127條規定之意旨訂立，本件亦應有保險法第127條規定之適用。
㈡又依原告於長庚醫療財團法人嘉義長庚紀念醫院（下稱嘉義
長庚紀念醫院）之門診診療摘要記錄，其於96年1月26日至6月24日間即因頭昏症狀赴該院神經內科接受藥物治療，並經頭部超音波檢查發現有兩側脊椎動脈血流減少情形；又於嘉義基督教醫院病歷摘要查詢表記載，原告於96年2月13日至4月12日間因暈眩症赴該院神經內科就診，並於同年6月19日經頭部電腦斷層檢查罹患小腦萎縮症，足證原告於投保前即因身體存有異常狀況而就診，並經嘉義基督教醫院確診罹患小腦萎縮症。再者，經嘉義基督教醫院函覆被告公司，原告經診斷罹患前揭疾病時已有步態不穩、需持柺杖行走之實，亦足證原告之殘廢並非於保險契約有效期間內所致。另原告陳稱其於100年7月14日經醫師診斷罹患小腦萎縮症，續發性巴金森氏症，並附以嘉義醫院診斷證明書為證，然該診斷證明書診斷欄及醫師囑言並未疾病之確診日，縱該診斷證明書係於100年7月14日所開立，亦非代表係疾病確診日期，原告據此逕認其係於該日始被診斷罹患前揭疾病，顯無所據，故依長期安養附約險第11條第1項之約定及保險法第127條之規定，被告公司無給付保險金之義務等語，資為抗辯，並聲明：原告之訴駁回、訴訟費用由原告負擔；如受不利判決，供擔保請准免假執行。
五、本件原告於97年7月24日以其為要保人及被保險人向被告公司投保精采人生壽險（95）契約（保單號碼：ES020967），並附加長期安養終身健康保險附約（96）。嗣原告以其罹患「小腦萎縮症、續發性巴金森氏病」並檢附嘉義醫院100年7月14日診斷證明書，於100年7月18日向被告公司申請部分殘廢保險金（殘廢程度與保險金給付表1-1-2之中樞神經系統機能之病變，致終身不能從事任何工作，日常生活需人扶助者），被告公司以「原告96年起即多次於神經科就醫，並於
97年6月19日（投保前二個月）經電腦斷層檢查診斷為小腦萎縮症，則本件顯非屬保險有效期間致成之殘廢，與長期安養終身健康保險附約第11條第1項之約定尚有未合」為由，而拒予以理賠等情，已據原告提出被告公司100年10月27日1004D00000000號簡覆表、理賠給付申請書、診斷證明書、保險單暨契約條款及附約條款等件影本為憑（見本院卷第4至24頁），並為兩造所不爭執，自堪信為真實。又原告主張其經醫師診斷罹患小腦萎縮症、續發性巴金森氏症，日常生活無法自理，屬長期安養附約險上所約定之殘廢程度與保險金給付表之第二級殘廢，惟被告公司拒絕依該長期安養附約險第11條第1項、第9條第2項之規定理賠前述金額等語，被告公司則以前揭情詞置辯。是以，本件首應審酌者係：兩造於97年7月14日所訂立、生效之該長期安養終身健康保險附約時，被保險人即原告是否已在疾病情況中？被告公司得否依該長期安養附約險第11條第1項及保險法第127條之規定，拒絕給付保險金。茲論述如下：
㈠按「保險契約訂立時，被保險人已在疾病或妊娠情況中者，
保險人對是項疾病或分娩，不負給付保險金額之責。」保險法第127條定有明文；又該條之立法理由係謂：「健康保險關係國民健康、社會安全，增訂本條條文，規定被保險人罹患疾病或已值妊娠時，仍可訂健康保險契約，以宏實效，惟保險人對於是項疾病或分娩不負給付保險金額責任，以免加重全部被保險人對於保險費之負擔。」是以，健康保險之被保險人若於簽訂健康保險契約時即有某特定疾病，縱健康保險契約不因該特定疾病而無效，惟因該特定疾病非新生之疾病，因法即不得認係保險事故，保險受益人即亦不得以該特定疾病於保險契約生效後轉劇之事實，主張保險事故成立，並請求理賠。亦即，本條規定保險契約訂立時，被保險人已在疾病中者，保險人對是項疾病，不負給付保險金額之責任。惟所謂被保險人已在疾病中者，係指疾病已有外表可見之徵象，在客觀上被保險人不能諉為不知之情況而言（最高法院95年度台上字第359號判決意旨參照）。又所謂被保險人是否知悉疾病，僅須其已知悉有該方面之疾病為已足，並不須確切知悉醫學上之病症名稱為必要。
㈡又依該長期安養附約第9條、第11條第1項之條款各已明文約
定：「被保險人於本附約『有效期間內』致成附表一所列各款完全殘廢並經診斷確定，且於九十天後仍生存者，本公司按保險金額給付完全殘廢安養保險金。」、「被保險人於本附約『有效期間內』，致成附表二所列第二至十一級殘廢程度之一者，本公司按該表所列給付金額給付部份殘廢保險金。」等情，此有該長期安養附約附卷可憑。又審酌前揭約定與前述保險法第127條規定之立法意旨相符，則若原告所主張應理賠之保險事故，非於該保險契約生效後所新生，被告公司自得依前述規定拒絕理賠。
㈢經查，本件原告於該保險契約00年0月00日生效前，即有於
95年8月13日「自訴頭暈剛開始故入急診」，並於同年8月14日、8月21日、9月16日、96年2月13日迄同年6月16日經嘉義基督教醫院神經科診療，復於97年6月16日、6月23日、6月30日、7月14日及7月21日再經神經科密集之診療及頭顱超音波、神經傳導檢查、肌電檢查等，另有於96年4月9日、同年
4月18日至財團法人佛教慈濟綜合醫院大林分院神經科診療及進行神經內科腦血管超音波檢查，及同年1月26日、5月26日、6月4日陸續至嘉義長庚紀念醫院神經內科診療及進行超音波檢查等情，此有本院向各該醫院調取病歷資料及相關檢查報告影本附卷可憑（見本院卷第70至83頁）；又原告於96年1月26日迄同年6月24日經嘉義基督教醫院門診診斷其頭昏、頸部超音波兩側脊椎動脈血流減少；而原告因頭暈、步態不穩，於97年6月19日經頭部電腦斷層檢查結果為小腦萎縮症，均非外傷引起，復於同年6月23日至門診時雖四肢力量無減弱情況，但持枴杖幫助行走等情，亦有嘉義基督教醫院門診診療摘要暨保險公司病歷摘要查詢表、被告公司補詢項目表影本等附卷可證（見本院卷第53至55頁），並為原告所不爭執，自堪採認。本件原告於訂立前揭保險契約前，已因腦部疾病至各醫院長期診療或檢查，並已於97年6月19日已確悉其罹患小腦萎縮症之腦部中樞神經系統病變，足認原告本件主張之中樞神經系統機能病變之表徵，應已於系爭保險契約生效前即已存在，該疾病既已有外表可見之徵象，在客觀上被保險人亦不能諉為不知，則被告公司依據保險法第127條、前揭長期安養附約第11條第1項之規定，自可免負保險理賠責任。
六、綜上所述，原告主張其有前述小腦萎縮症、續發性巴金森氏症，日常生活無法自理，屬長期安養附約險上所約定之殘廢程度與保險金給付表之第二級殘廢，被告應負保險責任，並應給付原告90萬元，及100年7月19日起至清償日止，按年息一分計算之利息，並自101年起於每屆保單週年日至原告尚生存日止，按年給付原告10萬元云云，尚屬無據，為無理由，應予以駁回。又原告之訴既經駁回，則其假執行之聲請即失所依附，應併予駁回。
七、因本案事證已臻明確，兩造其餘主張陳述及所提之證據，經斟酌後，認不影響判決結果，無逐一論述之必要，併予敘明。
八、據上論結，本件原告之訴，為無理由，依民事訴訟法第78條，判決如主文。
中華民國101年6月8日
民事第一庭法官李文輝以上正本係照原本作成如對本判決上訴須於判決送達後20日內向本院提出上訴狀如委任律師提起上訴者，應一併繳納上訴審裁判費。
中華民國101年6月8日
書記官王博昭