臺灣南投地方法院100年度保險小上字第1號民事裁定

裁判字號：臺灣南投地方法院100年保險小上字第1號民事裁定

裁判日期：民國100年09月16日

裁判案由：給付保險金

臺灣南投地方法院民事裁定100年度保險小上字第1號上訴人國泰人壽保險股份有限公司法定代理人 蔡宏圖 訴訟代理人 余采玲
王志賢 胡靖雯 被上訴人 邱俊治 上列當事人間請求給付保險金事件，上訴人對於中華民國99年11月18日本院南投簡易庭98年度投保險小字第2號第一審民事小額判決提起上訴，本院合議庭裁定如下：
主文上訴駁回。
第二審訴訟費用新臺幣壹仟伍佰元由上訴人負擔。
理由
一、按對於小額程序之第一審裁判之上訴，非以其違背法令為理由，不得為之。又上訴狀內應記載上訴理由，表明下列各款事項：(一)原判決所違背之法令及其具體內容；(二)依訴訟資料可認為原判決有違背法令之具體事實。民事訴訟法第436條之24第2項、第436條之25分別定有明文。所謂判決違背法令，依民事訴訟法第436條之32第2項準用同法第468條、第469條第1款至第5款規定，乃指判決不適用法規或適用不當，或有下列五款情形之一者而言：(一)判決法院之組織不合法者；(二)依法律或裁判應迴避之法官參與裁判者；(三)法院於權限之有無辨別不當或違背專屬管轄之規定者；(四)當事人於訴訟未經合法代理者；(五)違背言詞辯論公開之規定者。是以，當事人對於小額程序之第一審判決提起上訴，如以判決有民事訴訟法第468條規定不適用法規或適用法規不當為理由者，其上訴狀或理由書應有具體之指摘，並揭示該法規之條項或其內容；若係成文法以外之法則，應揭示該法則之旨趣；其為經驗法則、證據法則者，亦應具體指摘揭示該經驗法則或證據法則；倘為司法院解釋或最高法院之判例，則應揭示該判解之字號或其內容；如以民事訴訟法第469條第1款至第5款情形為理由時，其上訴狀或理由書，應揭示合於該條款之事實；上訴狀或理由書如未依此項方法表明，即難認已對小額程序第一審判決之違背法令有具體之指摘，其上訴自難認為合法（最高法院71年台上字第314號判例意旨參照）。又事實認定及契約解釋屬事實審法院之職權，苟其認定及解釋不違背法令或無悖於證據法則、論理法則及經驗法則時，即不許任意指摘其為不當（最高法院97年度台上字第2570號判決參照）。
二、本件上訴意旨略以：
(一)被上訴人於民國85年2月26日向上訴人投保美滿人生312終身壽險，並附加「國泰新溫心住院日額醫療保險附約」（下稱系爭附約）。依系爭附約第2條第11項約定：「本附約所稱『住院』，係指被保險人因疾病或傷害，經醫師診斷，必須入住醫院診療時，經正式辦理住院手續並確實在醫院接受診療者。」此約定所稱「經醫師診斷，必須入住醫院診療」之涵義係指「有住院之必要性」而言，故應就客觀上判斷被保險人之病情是否必須住院使得進行治療，並非醫師同意被保險人住院即謂被保險人有住院之必要。且系爭附約之保險事故既指被保險人因疾病或傷害，經醫師診斷，有住院之必要且實際住院治療者，則本諸保險為最大善意及最大誠信之射倖性契約，解釋上，自不應僅以實際治療之醫師認定有住院必要性，即認屬符合系爭附約之約定，尚應以具有相同專業醫師於相同情形通常會診斷具有住院之必要性者，始屬之。是原審判決適用保險法第54條第2項有所違誤。
(二)且被上訴人於95年5月14日發生車禍迄今，長期於多家醫院輪流住院，無積極性之治療，多次出院後旋即至他家醫院辦理入院，與常理有違，顯係因健保不同意住院，為逃避而更換醫院，足認其應無住院之必要性。又全民健康保險醫療辦法第15條規定：「保險對象有下列情形之一者，特約醫院不得允其住院或繼續住院：一、可門診診療之傷病。二、保險對象所患傷病，經適當治療後已無住院必要。」；全民健康保險醫事服務機構醫療服務審查辦法第15條規定：「保險醫事服務機構不以住院診斷關聯群申報之案件，經審查有下列情形之一者，應載明其理由不予支付不當部分之服務：…六、非必要之住院或住院日數不適當。…。」，是被上訴人如屬可門診傷病，自非系爭附約約定之住院範圍。而訴外人財團法人保險事業發展中心（下稱保發中心）及行政院衛生署醫事審議委員會（下稱醫事審議委員會）均屬客觀公正之第三單位，其等均認被上訴人目前狀況可排除因未積極接受復健治療導致症狀惡化需入院治療的狀況，可經由門診復建治療為之，足證被上訴人之住院非為必要性住院，是如僅以被上訴人是否以健保身分住院，作為認定有無住院必要之依據，尚嫌速斷。綜上，提起本件上訴，並聲明：⒈原判決廢棄。⒉被上訴人在第一審之訴及假執行之聲請駁回。⒊第
一、二審訴訟費用由被上訴人負擔。
三、本件上訴人主張：系爭附約第2條第11項之內容，解釋上應包括「有住院之必要性」之要件，亦即被上訴人應具備住院之客觀必要性，方得請求保險給付，並以被上訴人於車禍後，長期於多家醫院輪流住院，無積極性之治療，並引用保發中心之意見、醫事審議委員會之鑑定，認被上訴人應無住院之必要性云云。經查，「本附約所稱住院，係指被保險人因疾病或傷害，經醫師診斷，必須入住醫院診療時，經正式辦理住院手續並確實在醫院接受診療者。」，系爭附約第2條第11項定有明文，此有「國泰新溫心住院日額醫療保險附約」附卷足稽(參原審卷第207頁）。上開契約文義，有關「經醫師診斷，必須入住醫院診療時」，解釋上應否包含「有住院之必要性」此一要件；而「有住院之必要性」，是否足以演繹出被上訴人住院，應符合「客觀必要性」之原則；而「客觀之必要性」，是否意謂「不僅以實際治療之醫師，認定有住院之必要性為限，尚應包括具有相同專業之醫師，於相同情形，通常會診斷具有住院之必要性」。以上對系爭附約第2條第11項所為之推論，均屬「契約解釋」之範疇，依首揭說明，乃事實審法院之職權，無論事實審法院為文義解釋或法理解釋、擴張解釋或限縮解釋，均與法律適用無關，其解釋除有悖於經驗法則與論理法則之情，尚不得逕指為判決違背法令，是上訴人此部分之主張，自非可採。上訴人於上訴狀內，雖另泛稱原判決濫用「保險法第54條第2項」之規定，然並未依民事訴訟法第436條之25第2款之規定，揭示可認原判決濫用保險法第54條第2項具體事實之訴訟資料，況保險法第54條第2項，有關「保險契約之解釋，應探求契約當事人之真意，不得拘泥於所用之文字；如有疑義時，以作有利於被保險人之解釋為原則。」，系爭附約幾乎未加變動，引用作為第1條第3項「本附約的解釋，應探求附約當事人的真意，不得拘泥於所用的文字；如有疑義時，以作有利於被保險人的解釋為準。」之規定，則原判決縱引用保險法第54條第2項，亦符合兩造系爭附約之約定，有何濫用可言？且原判決堅守前開條文之文義解釋，並未在契約文字射程的範圍外，多作衍伸，豈得以濫用相況？至於被上訴人有多次轉院之事實，雖有保發中心及醫事審議委員會之意見，認其無住院為積極治療之必要可資佐憑，惟上訴人前於原審程序進行中，已以之作為答辯理由，而為原判決所不採，理由已俱見原判決事實及理由欄四、（四）之說明，上訴人仍以之作為違背法令之上訴理由，允非適宜。況前開事實，縱得證明被上訴人住院不具客觀之必要性，惟上訴人是否因此免卻保險給付責任，仍不脫系爭附約第2條第11項文義涵攝範圍之爭議，其仍屬認定事實之領域，而不得作為原判決違背法令之理由，不言可喻。綜上，本件上訴人於上訴狀內所載，既僅就原判決契約解釋之職權行使，指摘其為不當，而非表明原判決所違背之法令及其具體內容，暨依訴訟資料合於該違背法令之具體事實，即難認其已合法表明上訴理由。依首揭說明，本件上訴顯難認為合法，應予駁回。
四、依民事訴訟法第436條之32第1項準用同法第436條之19規定，第二審法院為訴訟費用之裁判時，應確定其訴訟費用額。而本件第二審訴訟費用額確定為新臺幣1,500元，爰諭知如
主文第二項所示。
五、據上論結，本件上訴為不合法，依民事訴訟法第436條之32第1項、第2項、第436條之19第1項、第444條第1項前段、第95條、第78條，裁定如主文。
中華民國100年9月16日
民事第二庭審判長法官林永祥
法官楊國煜法官黃立昌以上正本係照原本作成本件不得抗告中華民國100年9月16日
書記官曾家祥