臺灣新北地方法院三重簡易庭民事簡易判決
109年度重保險簡字第2號
原 告 王聖翔
訴訟代理人 黃仕翰 律師
複代理人 張家和 律師
訴訟代理人 陳俊翔 律師
吳益群 律師
被 告 南山人壽保險股份有限公司
法定代理人 杜英宗
訴訟代理人 曾允君 律師
上列當事人間請求給付保險金事件，經本院於民國109年10月19
日言詞辯論終結，判決如下：
主文
被告應給付原告新臺幣叁拾玖萬元，及分別按如附表所示未給付
之保險金欄所示金額，各自如附表所示利息起算日欄所載之日期
起算，均至清償日止，按年息百分之十計算之利息。
訴訟費用由被告負擔。
本判決得假執行。但被告如以新臺幣叁拾玖萬元為原告預供擔保
後，得免為假執行。
事實及理由
一、原告起訴主張：緣被保險人暨要保人即原告於民國（下同）
107年4月25日與被告簽訂「南山人壽全心守護醫療終身保
險契約」（保單號碼：Z000000000號，下稱「系爭保險契約
」內容除主約外，尚包含南山人壽住院費用給付保險附約
（下簡稱「住院費用附約」）、南山人壽住院費用給付保險
附約居家療養附加條款（下簡稱「居家療養附加條款」)等
附約，原告並於107年5月17日向被告申請加保住院費用附約
、居家療養附約南山人壽呵護人生長期照顧健康保險附約等
加保附約，該系爭加保附約於000年0月00日生效，主約保險
投保單位為1單位、住院費用附約及居家療養附約保險金額
各為新臺幣（下同）2,000元（即住院費用附約投保2,000元
、居家療養附約投保2,000元）嗣原告於系爭保險契約簽訂
有效後，多次因病分別至醫療院所就醫，並經主治醫師認定
須住院治療期間如附表所示，依據系爭保險契約第8條、住
院費用附約第14條第1項第1款及居家療養附約第4條第1項第
2款等約定，被告向原告本應付之保險金額如附表欄位所載
，詎被告未依約全額支付，扣除被告已給付部分保險金後，
被告尚積欠如附表之未付保險金欄位所示金額共計390,000
元及約定遲延利息，經原告屢次催討，仍未獲置理。又本件
依司法實務見解，住院之必要性應以診療醫師經其診療結果
判斷為據，是被告竟以參酌一般醫學常規及臨床實務等理由
，斷然認定原告無住院之必要性，顯有違契約文義與保險法
第54條第2項之規定，且原告住院事實編號一期間至編號六
期間皆經由合法執業之醫師診斷認定須住院治療，被告自應
依約給付相對應之住院保險金，然被告斷然以上開事由搪塞
原告請求給付保險金，恐有不當限縮其保險範園，逃避應負
之契約貴任，獲取不當之保險費利益之虞，更有違保險制度
之本質。爰依保險契約之法律關係提起本件訴訟，求為判決
：(一)被告應給付原告105,000元及自108年10月2日起至清
償日止，按年息百分之10計算之利息。(二)被告應給付原
告40,000元及自108年6月7日起至清償日止，按年息百分之
10計算之利息。(三)被告應給付原告65,000元及自108年7月
9日起至清償日止，按年息百分之10計算之利息。(四)被告
應給付原告110,000元及自108年11月23日起至清償日止，按
年息百分之10計算之利息。(五)被告應給付原告45,000元及
自109年1月7日起至清償日止，按年息百分之10計算之利息
。(六)被告應給付原告25,000元及自109年2月5日起至清償
日止，按年息百分之10計算之利息。並 陳明 願擔保請准宣告
假執行。
二、被告則請求駁回原告之訴，暨陳明如受有不利判決，願供擔
保請准宣告免為假執行，並辯稱：
(一)針對住院費用附約第2條第9項及居家醫療附加條款第4條第1
項等條款中，關於「住院必要性」之解釋，應認以具有相同
專業醫師於相同情形通常會診斷具有住院之必要性者，始屬
之。而保險契約所生權利紛爭，應從整個危險共同團體之利
益觀點出發，針對保險事故發生與否之認定不得過寬，以避
免保險金給付過於浮濫致危害整個危險共同團體成員之利益
。此外，保險契約為「最大善意」及「最大誠信」之射倖性
契約，保險契約當事人應本諸善意與誠信之最高原則締結保
險契約並履行，始得避免道德危險之發生，合先敘明。雖本
件原告依保險法第54條第2項規定，主張於解釋系爭保險契
約、住院費用附約及居家療養附約關於「住院」之約定有疑
義時，應探求當事人真意，並為有利於被保險人之解釋，進
而認為就其所提出關於六次住院之住院必要性，皆已經實際
診療醫師判斷，應符合上開契約約定云云。惟於契約條款解
釋產生疑義時，除適用保險法第54條第2項規定外，亦應符
合上述保險契約為最大善意及最大誠信契約之最高原則，並
兼及危險共同團體利益，始得維繫保險制度於不墜。是以，
就系爭保險契約、住院費用附約及居家療養附約約定之「必
須住院」之解釋，實際治療醫師之認定固應尊重，惟被保險
人據以請求給付保險金之事實，仍需符合醫理，不得違背經
驗法則或論理法則，以符合保險契約為最大善意及最大誠信
契約之契約本旨。亦即，解釋上自不應僅以實際治療之醫師
認為「有住院必要性」，即認符合前揭系爭保險契約條款之
約定，而應以具有相同專業醫師於相同情形通常會診斷具有
住院之必要性者，始堪謂合，非專以被保險人與其主治醫師
之主觀認定為據。基此，被告於審查給付住院保險金及在家
療養保險金之要件時，就「住院必要性」此一要件之解釋，
認以具有相同專業醫師於相同情形通常會診斷具有住院之必
要性者，始具住院必要性，係為避免道德危險發生而有害危
險共同團體利益，並未逾越上開契約解釋原則；反之，原告
所為解釋恐失之偏頗，難謂無與保險制度基本原則相悖，且
難以適當防阻道德危險之發生，應不足採。
(二)被告業依「相同專業醫師於相同情形通常會診斷具有住院之
必要性」之標準，以合理住院天數給付原告應得保險金在案
，原告請求之其餘住院天數均未具備住院必要性，被告自無
給付義務。
1.關於附表住院事實編號一部份：由原告提供之住院護理紀錄
記載：「紀錄時間：108/3/2121時21分，病人經門診以步
行方式無他人陪伴入病房。主訴：病患去年在陽明醫院就診
GERD(即胃食道逆流疾病）且平時不定時會喘，經親友介紹
轉介仁愛收入院詳檢，故入院治療，現病人意識清醒，Vita
lSignBT37.1°C(體溫37.1度）、RR16次/分（無喘之徵
候，正常）」，而綜觀住院一期間之護理紀錄，多為原告「
無主訴不適」、「無不適抱怨」、「呼吸平順」、「無喘情
形」、「意識清醒」、「走動步態穩」、「滑手機中」、「
玩手遊中」等，且住院期間無其他精極治療即處置等情形，
足證並無顯著病徵及積極診療之迫切性。又被告檢視原告包
括住院護理紀錄在內之病歷資料後，發見原告既因氣喘而入
院，惟整個住院過程竟無血氡濃度之紀錄，有違健保署規定
之氣喘基本住院要件，且所安排之檢查門診均可執行，而護
理紀錄亦多為無不適之記載，況出院病摘之住院治療經過所
提及之「Cefazolinwasapplied(3/28～）」在護理記錄找
不到相關之記錄，再者，被保險人年僅28歲，意識清楚，無
發燒，此針劑型抗生素之使用有違醫療常規，在在彰顯此部
分住院天數是否均有必要性，並非無疑。據上，被告就原告
附表住院事實編號一，認其合理住院治療天數為3天（108年
3月21日至108年3月23日），逾此期間之住院(108年3月24日
至108年4月13日），尚難認有住院之必要性，應屬合理，爰
於108年10月29日加計利息後，給付住院保險金3日共15,
115元整匯入原告指定帳戶在案。
2.關於附表住院事實編號二、編號三部分：
就附表住院事實編號二（住院期間108年5月9日至108年5月2
3日）部分，經被告檢視護理紀錄後，發見108年5月16日後
原告血壓正常且無不適之紀錄，而相關心電圖、高血壓用藥
調整、胃鏡、腹部超音波、心臟超音波等均可於門診安排及
及進行，難謂有住院之必要。亦即，被告詳實審酌原告包括
住院護理紀錄在內之病歷資料後，以原告於108年5月9日主
訴胸悶而住院，並無噁心、嘔吐、無法進食情形，108年5月
14日已完成相關檢查報告，相關心臟檢查皆正常，僅有輕微
胃食道逆流，而後續未再有積極之治療或處置，且108年5月
15日起血壓已正常，復參全民健康保險署（下稱健保署）住
院審查規定，胃潰瘍需有出血或穿孔、腸阻塞現象、潰瘍頑
固疼痛無法進食、潰瘍急性發作時持續噁吐無法進食，始符
合住院條件，惟原告並無上開所載情形等理由，認定原告合
理住院治療天數為7天（108年5月9日至108年5月15日），逾
此期間之住院（108年5月16日至108年5月23日），尚難認有
住院之必要性，並業於108年6月12日加計利息後，給付住院
保險金共35,058元整匯入原告指定帳戶，核屬有據。又就附
表住院事實編號三（住院期間108年6月5曰至108年6月24曰
）部分，經被告審視護理紀錄後，發見原告僅28歲，因急性
腸胃炎及疑似泌尿道感染入院，但入院時卻無吐、無痛且生
命徵象穩定且診斷數值正常，入院後護理紀錄亦多無不適之
紀錄，且有基於不明動機而不積極接受胃鏡檢查之情，況於
胃鏡檢查後，亦僅接受口服藥治療，難以理解何以不得改為
門診治療，足認原告住院是否具必要性，非無疑義。亦即，
被告詳實審酌原告包括住院護理紀錄在內之病歷資料後，以
原告於108年6月5日主訴胸悶及腹瀉入院，惟入院之生命徵
象穩定（血壓、脈搏、體溫及白血球皆正常）、胸部X光及
心臟超音波檢查皆無異常，無不適之主訴，雖108年6月13日
有嘔吐情形（cofferground)，但直至108年6月20日方進行
胃鏡檢查，後續亦僅口服用藥而無不適情形之主訴，且後續
亦未見有積極性治療或處置等理由，認定原告合理住院治療
天數為7天（108年6月5日至108年6月11日），逾此期間之住
院（108年6月12日至108年6月24日），尚難認有住院之必
要性，並業於108年7月31日加計利息後，給付住院保險金
共35,221元整匯入原合告指定帳戶，實無不當。況上揭附表
住院事實編號二至編號三之住院是否具必要性等情事，更經
評議中心會同第三方醫務意見後，明確否定被告已給付天數
以外之住院天數具必要性，洵堪佐證被告所為給付實屬適法
且妥適，併此敘明。
3.關於附表住院事實編號四部分：
就該編號四（住院期間108年10月9日至108年11月2日）部分
，經被告審視護理紀錄發見原告因疑似氣喘而入院，惟入院
時意識清楚，無發燒或喘之跡象，有違健保署規定之基本住
院要件，所安排之檢查均可於門診執行，住院時血壓亦均屬
屬正常，實有就其住院必要性加以釐清之必要。此外，被告
參原告之住院護理紀錄記載：「紀錄時間：108/10/919時5
0分，病人經門診以步行方式步入病房。主訴：病患因近兩
周有呼吸氣喘情形，至門診求治後收入院故入院治療，現病
人意識清醒，VitalSignBT36.9°C(體溫36.9度）、RR
20次/分」、「紀錄時間：108/10/1121時50分，值班醫師
診視後囑因病人氣喘皆未吸藥，依醫囑予以108/10/1121:
00Forster100/6mcg/d(Beclomethasone/Formoterol)2pu
ffINHLSTAT，因心悸予以追蹤EKG；竇性心搏過速，值班醫
師 吳湘君 說可能為沒吸氣喘藥造成，續觀察心率」、「紀錄
時間：108/10/1201時21分，體溫36.7°C、脈搏109次/分
、呼吸18次/分、收縮壓122mmHg、舒張壓87mmHg、血氧97%
，無不適主訴，躺床使用手機中，並由值班醫師解釋其CXR
的報告」，並審酌各項檢查結果後認為：原告因喘或疑似
氣喘而入院，入院時意識清楚，無發燒或喘之跡象，胸部體
檢發現norales(啼吸音），nowheezing(喘息），nostr
idor(喘鳴），有違健保署規定之氣喘基本住院要件，所安
排之檢查門診均可執行。且住院過程中之血壓最高收縮壓00
ImmHg、舒張壓105mmHg，與住院病歷摘要中之出院診斷2.Hy
pertensivecrisisSevikar1#QD(高血壓危象用藥），
似不相符。再者，住院護理紀錄多有「無主訴不適」、「呼
吸平順」、「未訴頭暈或喘不適意識清楚」/我現在不會喘
」、「步態穩」、「玩手機中」或「玩手遊」之紀錄，即便
於108年10月11日主訴有胸悶不適，經值班醫師診。視後，
竟研判係因原告未按醫囑吸食氣喘藥所致法通知。據上，被
告認定原告合理住院治療天數為3天（108年10月9日至108年
10月11日），逾此期間之住院（108年10月12日至108年11月
2日），尚難認有住院之必要性，爰於108年11月26日加計利
息後，給付住院保險金3日共15,016元整匯入原告指定帳戶
內。
4.關於附表住院事實編號五部分：
就此部分住院事實（住院期間108年12月12日至108年12月23
日）部分，被告審視護理紀錄發見原告因呼吸喘入院，惟
入院時意識清楚、無發燒（35.1度）、無喘徵候（RR20/min
正常、呼吸頻率正常為12-20)、無精神或意識障礙、呼吸困
難及高燒等情形，有違健保署規定之氣喘住院基本要件，且
108年12月14日起呼吸音乾淨、呼吸平順，後續無其他積極
性治療，故該日以後是否有住院必要性實待釐清。此外，被
告參原告之住院護理紀錄記載：「紀錄時間：108/12/1218
時24分，病人經門診以步行方式步入病房。主訴：病人表示
從上禮拜六休息時，活動都會喘不過氣，故至門診看診，醫
生 宋榮松 診視後收入院治療，現病人意識清醒，VitalSign
BT35.1°C(體溫35.1度）、RR20次/分、BP166/99mmHg
」、「紀錄時間：108/12/1410時1分，E：穩定病情、意識
清楚、生病徵象穩定，roomairPR20次/分，SP02:93-9
6%，暫時無痰液、咳嗽；較改善、呼吸音乾淨，半坐臥中，
呼吸平順」，且住院護理紀錄多有「呼吸平順」、「無不適
主訴」、「無呼吸喘」、「意識清楚」或「生命徵象穩定」
之紀錄。據上，被告遂於參考住院病歷摘要記載之各項檢查
結果後認定原告因喘而入院，入院時意識清楚，無發燒或喘
之跡象，經住院治療後，於108年12月15日起病情穩定、呼
吸平順，此後住院護理紀錄多為無不適、呼吸平順之紀錄，
所安排之檢查門診均可執行，故其合理住院治療天數為3天
(108年12月12日至108年12月14日），逾此期間之住院（108
年12月15日至108年12月23日），尚難認有住院之必要性，
爰於109年1月7日，給付住院保險金共15,000元整匯入原告
指定帳戶內。
5.關於附表住院事實編號六部分：
就此部分住院（住院期間109年1月13日至109年1月20日）部
分，被告審視護理紀錄後，發見原告因輕度間歇性氣喘即入
院，尚未達到健保署對氣喘所規定之基本住院要件，且診斷
書所載「確認新型流感A型病毒所致流行性感冒併肺炎」，
與病摘中住院治療經過提及之「influenzanegative(流感陰
性），CXR:nopneumoniapatch(胸部X光：無肺炎斑塊）
，顯有不一致之處，相關檢查於門診亦得安排及執行，且住
院期間亦未有積極性之治療，況護理紀錄於住院第一天起即
記載「呼吸平順」，且其後亦多雷同或為「無不適主訴」等
紀錄，故其住院是否具必要性實待釐清。此外，參原告提供
之診斷書，其係因輕度間歇性氣喘併（急性）發作、高血壓
性心臟病（無心臟衰竭）、確認新型流感A型病毒所致流行
性感冒併肺炎入院。惟佐以住院護理紀錄記載：「紀錄時間
：109/1/1314時10分，病人經門診以步行方式，無人陪伴
入病房。主訴：病人表示前兩天有發燒(平時接觸工作同事
有咳嗽情形）故入急診求治，經醫師評估後建議收入院。故
入院治療。現病人意識清醒，VitalSignBT35.9°C(體溫
35.9度）、hr113次/分、RR18次/分、BP151/73mmHg」、
「紀錄時間：109/1/1314時42分，FLlhA+B:NEGATIVE」、
「紀錄時間：109/1/1610時15分，體溫35,7°C、脈搏77次
/分、呼吸16次/分、收縮壓120mmHg、舒張壓70mmHg、血氧
98%，呼吸平順，無痰音，尿液可自解。E：穩定病情，NOFE
VER，現呼吸平順，無其他不適，接觸前後皆有洗手，今1C
到期」，且住院護理紀錄多有「呼吸平順」、「無不適之主
訴」、「生命徵象穩定」或「穩定病情」之記載，據上，被
告遂於參考住院病歷摘要記載之各項檢查結果後，認定原告
係主張因兩天前曾發燒而入院，惟入院時意識清楚，無發燒
或喘之跡象，經住院治療後，於109年1月16日起病情穩定，
呼吸平順，故認其合理住院治療天數應為3天（109年1月13
日至109年1月15日），逾此期間之住院（109年1月16日至10
9年1月20日），尚難認有住院之必要性，爰於109年2月19日
加計利息後，給付住院保險金共15,062元整匯入原告指定帳
戶內。
6.綜上所述，原告於108年3月至109年1月間，住院共計6次即
如附表所示住院事實，住院天數共計104天，據此向被告請
求給付住院醫療保險金、居家療養保險金給付，被告依臨床
醫學常規評估後，認合理住院天數為26天，並已依約加計利
息給付130,472元在案，原告分別就附表住院事實編號一至
編號五曾向評議中心提出申訴，然該編號二及編號三已經評
議中心作出評議結果，否定原告所請求，而上開編號一、四
五現仍在評議中心處理中，故本件住院並無必要性，住院天
數經被告臨床醫學常規評估，認合理天數為26天。
三、法院之判斷：
原告主張其以自己為要保人及被保險人，向被告投保系爭保
險、住院費用附約及居家療養附約，嗣原告於系爭保險契約
有效期間，多次因病分別至醫療院所就醫並經主治醫師認定
須住院暨住院期間如附表所示，依據系爭保險契約第8條、
住院費用附約第14條第1項第1款及居家療養附加條款第4條
第1項第2款等約定，被告向原告本應付之保險金額如附表欄
位所載，詎被告未依約全額支付，扣除被告已給付部分保險
金後，被告尚積欠如附表之未付保險金欄位所示金額共計39
0,000元及約定遲延利息之事實，業據提出南山人壽全心守
護醫療終身保險契約、加保附約保險契約、台北市立聯合醫
院仁愛院區於104年4月12日所開立之診斷證明書、108年10
月29日理賠給付通知函、澄清綜合醫院於108年5月23日所開
立之診斷證明書、108年6月12日理賠給付通知函、台北市立
聯合醫院陽明院區於108年6月24日所開立之診斷證明書、
108年7月31日理賠給付通知函、台北市立聯合醫院仁愛院區
於108年11月4日開立之診斷證明書、108年11月26日理賠給
付通知函及台北市立聯合醫院陽明院區於108年12月20日所
開立之診斷證明書、109年1月7日理賠給付通知函、台北市
立聯合醫院陽明院區於109年1月20日所開立之診斷證明書、
109年2月19日理賠給付通知函等件資料為證。被告對於上開
事實固不爭執，惟以前揭情詞置辯。是本件之爭點厥為：原
告就如附表住院事實編號一至六，是否具備「住院必要性」
之要件？原告依前開住院費用附約及居家療養附約保險附約
，請求被告應給付保險金390,000元，是否有據？茲論述如
下：
(一)按保險契約之解釋，應探求契約當事人之真意，不得拘泥於
所用之文字；如有疑義時，以作有利於被保險人之解釋為原
則，保險法第54條第2項定有明文。保險制度之目的，在於
自助互助，共同分擔危險。保險契約乃典型之附合契約，並
具有最大善意契約之特性，故保險契約之解釋，應本諸保險
之本質及機能而為探求，並應注意誠信原則之適用，倘有疑
義時，參諸保險法第54條第2項之規範意旨，應為有利於被
保險人之解釋，以免保險人變相限縮其保險範圍，逃避應負
之契約責任，獲取不當之保險費利益，有違對價平衡原則，
致喪失保險應有之功能。而若保險條款之文義業已明確，已
能充分明白表示保險契約之承保範圍時，則不宜逸脫條款文
義之界限，捨棄其文義，另為額外之補充，否則保險契約之
解釋將流於恣意，有礙保險市場之正常發展，自非妥適。查
本件住院費用附約第2條第9項約定：本附約所稱「住院」係
指被保險人經「醫師」診斷其「疾病」或「傷害」必須入住
「醫院」且正式辦理住院手續並確實在「醫院」接受診療者
；居家療養附加條款第4條第1項：被保險人於本附加條款有
效期間內，因「疾病」或「傷害」經「醫師」診斷必須「住
院」診療，且已「住院」診療時，其出院後，本公司依下列
約定，給付「居家療養保險金」。足見依系爭保險契約前揭
約款關於「住院」所為之文義解釋以觀，顯然並未限制須具
有相同專業醫師於相同情形通常會診斷具有住院之必要性者
，始具住院必要性。則衡諸保險法第54條第2項之規範旨趣
及上開說明，應認只須負責診治之醫師，係合法領有醫師執
照之執業醫師，並經其診察結果，依其醫療專業之判斷，認
被保險人有住院治療之必要，且已確實辦妥住院手續，並於
醫院接受診療，即應認已符合「住院必要性」之本旨。被告
辯稱原告依系爭附約請求保險金，尚須具有相同專業醫師於
相同情形通常會診斷具有住院之必要性此要件云云，乃增加
系爭附約條款所無之限制，並不足採。
(二)查本件原告如附表住院事實編號一至六，既係經如附表各編
號所示醫院之合法執業醫師診斷其疾病必須住院，且已辦理
住院手續，並確實在該院接受診療，自應認已符合「住院必
要性」。況本院依原告聲請，函詢如附表住院事實編號一至
六所示醫院關於原告於各該編號日期之住院，有無住院診療
必要性及上開住院診療必要性判斷依據為何等節，分別經各
該醫院函復如下：
1.附表住院事實編號一及編號四部分：
被告之病情說明如下：「①108年3月21日，因為呼吸喘，懷
疑氣喘持續急性急性發作、急性腸胃炎、水瀉、胸悶及眩暈
住院，接受檢查及治療。住院中會診胸腔科接受肺功能檢查
、腹部超音波及糞便細菌培養並給予治療，病情穩定於108
年4月13日出院，門診追蹤。②108年10月9日，因為呼吸持
續喘發作約1個月住院，住院時，因反覆氣喘發作及眩暈，
會診胸腔科及心臟超音波檢查、安排肺功能檢查，檢查中曾
一度血壓高達200mmHG而終止測試，甚至接近暈厥，而中止
檢查。經藥物治療，病情穩定於108年11月2日出院。」，此
有臺北市立聯合醫院109年8月12日北市醫仁字第10934929
400號函可按。
2.附表住院事實編號二部分：
被告之病情說明如下：「病患王聖翔因高血壓控制不良，及
心悸、胸痛至本院求診，因患者才28歲，有高血壓不易控制
，高度懷疑是否因為其他因素（SECONDARYHPERTENSION）
所引致，因此住院治療及檢查。住院期間有給予檢查VMA、
CATECHOLAMINE、CORTISOL、ALDOSTERONE、PRA、ACTH等
可能引致繼發性高血壓的致病因素。因為胸痛也進行上胃腸
道內視鏡檢，發現有胃潰瘍及食道潰瘍及食道逆流。」，此
有卷附之澄清綜合醫院109年8月11日澄高字第1090272號函
可按。
3.附表住院事實編號三部分：
被告之病情說明如下：「病患因持續性腹瀉入院、住院期間
有嘔吐及吐血之情形，故安排胃鏡檢查，報告為胃食道逆流
合併食道撕裂傷。經治療好轉後離院。」，此有臺北市立聯
合醫院109年8月14日北市醫陽字第10934886500號函所檢附
之 賴新豪 醫師開立病情說明表單可參。
4.附表住院事實編號五部分：
被告之病情說明如下：「病人是個長期有慢性支氣管炎與氣
喘，其血壓高，應是長期生活步調不健康之故，此次住院因
氣喘發作而住院，經類固醇、化痰劑及氣管擴張劑使用後，
病狀減緩，病人仍覺胸悶，就實際而論應住院約10天即可，
後一、二天是再觀察。」，此有臺北市立聯合醫院109年8月
14日北市醫陽字第10934886500號函所檢附之宋榮松醫師開
立病情說明表單可參。
5.附表住院事實編號六部分：
被告之病情說明如下：「病患因為氣喘而住院，又因本身有
高血壓，以喘鳴和呼吸急促等不適症狀表現，住院後經抗生
素和支氣管擴張劑治療，症狀得以改善，實屬合理住院。」
，此有臺北市立聯合醫院109年8月14日北市醫陽字第109348
86500號函所檢附之 孫嘉宏 醫師開立病情說明表單可參。
6.綜上，原告如附表住院事實編號一至六所示住院，均屬醫師
診斷其疾病必須入住醫院，且正式辦理住院手續並確實在醫
院接受診療，並經主治醫師診察認定有住院必要性至明，自
均符合住院費用附約第2條第9項及居家療養附加條款第4條
第1項關於「經醫師診斷必須住院治療」之要件而得依住院
費用附約及居家療養附加條款等約定，請求被告給付住院期
間醫療保險金及居家療養之保險金。又被告於附表住院事實
編號一至編號六向原告本應付之保險金額如附表欄位所載，
被告未依約全額支付，扣除被告已給付部分保險金後，被告
尚積欠如附表之未付保險金欄位所示金額共計390,000元等
節，有如前述，則原告依兩造間保險契約法律關係，請求被
告給付保險金共390,000元，確屬有據。
(三)另被告雖以：就原告如附表住院事實編號一至六之住院，經
被告依臨床醫學常規評估後，認合理住院天數為26日，並已
依約加計利息給付130,472元在案，原告分別就附表住院事
實編號一至編號五曾向評議中心提出申訴，然該編號二及編
號三已經評議中心作出評議結果，否定原告所請求，而上開
編號一、四、五現仍在評議中心處理中，本件住院並無必要
性云云，並提出財團法人金融消費評議中心109年1月3日108
年評字第1682號評議書乙份為憑，惟就該文件內容以觀，上
開評議中心依據專業顧問意見及現有卷證資料，認定原告10
8年5月9日至108年5月23日赴澄清醫院住院治療，及108年6
月5日至108年6月24日赴陽明醫院住院治療，各僅於住院3天
至4天內始具有住院必要性，住院日數超過4天部分，則不具
備住院必要性，但該評議中心之專業醫療顧問事實上均非實
際診療原告之醫師，若原告因未住院治療而有生命、身體健
康上受害之危險亦與其等無關，是其等意見顯非屬「經醫師
診斷」後之認定結果，且原告本件實際就診之醫院醫師既已
明確認定原告有住院必要並說明住院期間具體治療行為為何
等情，已如前述，被告復未提出確切事證證明各該醫院醫師
所為診斷結果有何虛偽不實之情形，本件自無從認定系爭評
議中心顧問意見較原告實際就診時醫師診斷結果更為可採。
因此，被告上開所辯實無依據，不足採信。
(四)末按保險人應於要保人或被保險人交齊證明文件後，於約定
期限內給付賠償金額。無約定期限者，應於接到通知後十五
日內給付之。保險人因可歸責於自己之事由致未在前項規定
期限內為給付者，應給付遲延利息年利一分。保險法第34條
定有明文。查原告主張其就附表住院事實編號一至編號六之
住院日數，分別於如附表文件備齊欄所示日期向被告申請理
賠，被告未於接獲原告前開理賠申請後15日內給付保險金，
，為被告所不爭執，且揆諸前開說明，顯可歸責於被告，是
原告依上開約定，請求被告應自如附表利息起算日欄所示日
期起算至清償日止，給付按週年利率10％計算之遲延利息，
亦無不合，應予准許。
四、從而，本件原告依保險契約之法律關係，請求被告就如附表
住院事實編號一至六之住院日數，應分別給付如附表未給付
之保險金欄所示之金額，合計390,000元，及分別按如附表
未給付之保險金欄所示金額，各自如附表利息起算日欄所示
之日期起算，均至清償日止，按年息百分之10計算之利息，
為有理由，應予准許。
五、本件係適用簡易程序所為被告敗訴之判決，爰依職權宣告假
執行，並依被告聲請酌定相當之擔保金額宣告被告預供擔保
後得免為執行。
六、至被告雖復聲請調閱原告於各段住院期間之完整病歷資料，
並就住院事實編號一、四至六之住院囑託國立臺灣大學醫學
院附設醫院鑑定合理住院日數云云，惟本件事證已臻明確，
揆諸前揭說明，核無調查之必要性，又兩造其餘主張、攻擊
防禦方法及所提之證據，均核與本件判決所認結果不生影響
，爰毋庸逐一再加論述，附此敘明。
七、訴訟費用負擔之依據：民事訴訟法第78條。
中華民國109年11月10日
三重簡易庭法官王士珮
以上正本係照原本作成。
如不服本判決，應於送達後20日內，向本院提出上訴狀，並表明
上訴理由，如於本判決宣示後送達前提起上訴者，應於判決送達
後20日內補提上訴理由書（須附繕本）。
中華民國109年11月10日
書記官王品媛
附表：
┌──┬──────┬──────┬──────┬──────┬──────┬─────┐
│住院│編號一│編號二│編號三│編號四│編號五│編號六│
│事實│││││││
├──┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┼─────┤
│病因│胃食道逆流、│高血壓、胃潰│胃食道逆流、│高血壓危症、│氣喘、高血壓│輕度間歇性│
││疾病併發食道│瘍、胃食道逆│胃和食道黏膜│心臟病、間歇│性心臟病、疑│氣喘併(急│
││炎、輕度間歇│流、急性食道│裂傷出血、腸│性氣喘、肺纖│似腸躁症│性)發作、│
││性氣喘│潰爛│胃炎│維化、脂肪肝││高血壓性心│
│││││、心因性暈眩││臟病、確認│
│││││、高血酯症││新型流感A│
│││││││型病毒所致│
│││││││流行性感冒│
│││││││併肺炎│
├──┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┼─────┤
│住院│108年3月21日│108年5月9日│108年6月5日│108年10月9日│108年12月12│109年1月13│
│期間│至4月13日，│至5月23日，│至6月24日，│至11月2日，│日至12月23日│日至1月20│
││共24日│共15日│共20日│共25日│，共12日│日，共8日│
││││││││
├──┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┼─────┤
│醫院│台北市立聯合│澄清綜合醫院│台北市立聯合│台北市立聯合│台北市立聯合│台北市立│
││醫院仁愛院區││醫院陽明院區│醫院仁愛院區│醫院陽明院區│聯合醫院│
│││││││陽明院區│
├──┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┼─────┤
│診治│ 呂敏吉 │ 賴傳威 │賴新豪│呂敏吉│宋榮松│孫嘉宏│
│醫生│││││││
├──┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┼─────┤
│文件│108年9月17日│108年5月23日│108年6月24日│108年11月8日│108年12月23│109年1月21│
│備齊│││││日│日│
│日│││││││
├──┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┼─────┤
│利息│108年10月2日│108年6月7日│108年7月9日│108年11月23│109年1月7日│109年2月5│
│起算││││日││日│
│日│││││││
├──┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┼─────┤
│應付│120,000元│75,000元│100,000元│125,000元│60,000元│40,000元│
│保險│(計算式：│（計算式：│（計算式：│（計算式：│（計算式：│（計算式：│
│金│24×5,000）│15×5,000）│20×5,000）│25×5,000）│12×5,000）│8×5,000)│
├──┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┼─────┤
│已付│15,000元│35,000元│35,000元│15,000元│15,000元│15,000元│
│之保│││││││
│險金│││││││
├──┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┼─────┤
│未給│105,000元（│40,000元（│65,000元（│110,000元（│45,000元（│25,000元（│
│付之│計算式：│計算式：│計算式：│計算式：│計算式：│計算式：│
│保險│120,000元－│75,000元－│100,000元－│125,000元－│60,000元－│40,000元－│
│金│15,000元）│35,000元）│35,000元）│15,000元）│15,000元）│15,000元）│
├──┼──────┴──────┴──────┴──────┴──────┴─────┤
│合計│390,000元│
└──┴────────────────────────────────────────┘