裁判字號：臺灣高雄地方法院105年簡字第140號判決
裁判日期：民國107年01月09日
裁判案由：勞工保險爭議
臺灣高雄地方法院行政訴訟判決105年度簡字第140號
106年12月19日辯論終結原告 孫蕙敏 訴訟代理人 蔡建賢 律師被告勞動部勞工保險局代表人 石發基 訴訟代理人 彭淑嬌
李宜芳 上列當事人間勞工保險爭議事件，原告不服勞動部中華民國105年11月9日勞動法訴字第1050021406號訴願決定，提起行政訴訟，本院判決如下：
主文訴願決定、爭議審定及原處分均撤銷。
訴訟費用由被告負擔。
事實及理由
壹、程序部分
一、本件被告代表人原為 羅五湖 ，於訴訟進行中變更為石發基，茲據新任代表人具狀聲明承受訴訟，核無不合，應予准許。
二、按「訴狀送達後，原告不得將原訴變更或追加他訴。但經被告同意或行政法院認為適當者，不在此限。被告於訴之變更或追加無異議，而為本案之言詞辯論者，視為同意變更或追加」，行政訴訟法第111條第1、2項分別定有明文。查原告起訴狀中訴之聲明記載為「1.被告勞工保險局民國104年
5月20日保職簡字第000000000000號核定處分、勞動部104年8月27日勞動法爭字第1040013915號審定書及105年2月
4日勞動法訴字第1050024010號訴願決定、勞工保險局105年3月31日保職傷字第10560082180號處分、勞動部105年
8月15日勞動法爭字第1050012389號審定書及105年11月9日勞動法訴字第1050021406號訴願決定均撤銷；2.被告應給付原告新臺幣（下同）36,000元暨自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止按年息5%計算之利息」，嗣於106年12月19日言詞辯論程序期日，變更其聲明為「被告105年3月31日保職傷字第10560082180號處分、勞動部105年8月15日勞動法爭字第1050012389號審定書及105年11月9日勞動法訴字第0000000000號訴願決定均撤銷」，被告就原告聲明之減縮變更並無異議，且已為本案之言詞辯論，是原告訴之變更應予准許。
貳、實體部分
一、事實概要：原告為高雄市餐飲業職業工會之被保險人，於10
3年8月20日工作中操作機器攪蒜泥時被攪傷（下稱系爭保險事故）致「右手中指挫裂傷1×0.5公分」、「右手中指壓砸傷併遠端指骨骨折及雙側韌帶受損」等症狀，已領取10
3年8月23日至104年2月26日及104年7月27日至104年
7月29日期間共191日職業傷害傷病給付在案（下稱前核定）；嗣原告以同一原因繼續申請給付，被告否准，前爭議審定及訴願均駁回，在勞動部105年2月4日勞動法訴字第0000000000號訴願程序中才發現「103年9月2日原告自訴機車與機車擦撞（下稱系爭機車擦撞），再度右手受傷，經X光檢查後診斷為手指挫傷紅腫及疑似中指骨遠端指節拉折傷，原告右手中指遠端指骨骨折併韌帶損傷，與系爭保險事故無關」（下稱前訴願決定）。被告乃依前訴願決定意旨，重新調查系爭保險事故，並將原告之就診病歷資料併全案送請被告特約專科醫師審查，認為系爭保險事故所致職業傷害只限於「右手中指挫裂傷1×0.5公分」、「右手中指壓砸傷」，至於「遠端指骨骨折及中指雙側韌帶受損及指神經受損」、「右手中指屈曲攣縮」則是因系爭機車擦撞所致，改按普通傷病辦理，乃以105年3月31日保職傷字第1056008218
0號函撤銷前核定暨重新計算原告應取得之保險給付後，認為原告溢領147,066元，應退還被告銷帳（下稱原處分）。
原告不服，申請審議，經勞動部於105年8月15日以勞動法爭字第1050012389號審定書予以審定駁回（下稱爭議審定）。原告仍不服，續提起訴願，經勞動部於105年11月9日勞動法訴字第1050021406號決定書予以訴願駁回（下稱訴願決定），遂提起本行政訴訟。
二、原告主張：原告雖有發生系爭機車擦撞，但僅是輕微擦傷，沒有因此發生右手中指骨折；原告右手中指骨折是系爭保險事故所致，前核定並無違法，被告將之撤銷，才是違反行政程序法第117條規定。況且，就算被告撤銷前核定有理由，原告之信賴利益亦應受保護，被告以原處分命原告返還溢領金額，亦有違法等語。並聲明：訴願決定、爭議審定及原處分均撤銷。
三、被告則以：按行政程序法第117條規定，違法行政處分於法定救濟期間經過後，原處分機關得依職權為全部或一部之撤銷。同法第118條規定，違法行政處分經撤銷後，溯及既往失其效力。又同法第127條第1項規定，授予利益之行政處分，其內容係提供一次或連續之金錢或可分物之給付者，經撤銷、廢止或條件成就而有溯及既往失效之情形時，受益人應返還因該處分所受領之給付。且本案經被告及勞動部特約專科醫師就原告就診之大東醫院、高雄市立大同醫院及高雄醫學大學附設中和紀念醫院（下稱高醫）病歷併全案資料詳予審查，並提具專業醫理見解，認原告因103年8月20日事故所患「右手中指挫裂傷1×0.5公分」、「右手中指壓砸傷」屬職業傷害，所患「遠端指骨骨折及中指雙側韌帶受損及指神經受損」、「右手中指屈曲攣縮」與系爭保險事故無關，非屬職業傷害，被告撤銷違法之前核定，於法有據，且原告因有行政程序法第119條第2款「對重要事項提供不正確資料或為不完全陳述，致使行政機關依該資料或陳述而作成行政處分」之信賴不值得保護事由，被告請求原告返還上開溢領金額，並無違誤等語，資為抗辯。並聲明：原告之訴駁回。
四、本件如事實概要欄所述原告因系爭保險事故以「右手中指挫裂傷1×0.5公分」、「右手中指壓砸傷併遠端指骨骨折及雙側韌帶受損」等症狀，向被告申領前核定給付在案；嗣原告以同一原因繼續申請給付，被告否准，前爭議審定及訴願均駁回，在訴願程序中才發現「原告自訴系爭機車擦撞，再度右手受傷，經X光檢查後診斷為手指挫傷紅腫及疑似第3指骨遠端指節拉折傷，原告右手中指遠端指骨骨折併韌帶損傷，與系爭保險事故無關」。被告乃依前訴願決定意旨，再重新調查系爭保險事故，兩造均認原告「右手中指挫裂傷1×0.5公分」、「右手中指壓砸傷」受有職業傷害，且如撤銷前核定之原處分適法無誤，經計算原告溢領金額為147,06
6元等情，有原告103年10月2日傷病給付申請書、勞動部
105年2月4日勞動法訴字第1040024010號訴願決定書及兩造計算之金額表各1份在卷可稽（處分卷第1至6、153頁、本院卷第127至130頁）且為兩造所不爭執，故本件爭點應為：（一）原告「右手中指遠端指骨骨折及雙側韌帶受損」及後續「指神經受損、右手中指屈曲攣縮」，是否為系爭保險事故所致？（前核定是否違法？）（二）前核定如違法，被告據以撤銷，原告信賴是否值得保護（行政程序法第11
9條第2款）？
五、本院之判斷：
（一）按憲法第153條第1項規定：「國家為改良勞工及農民之生活，增進其生產技能，應制定保護勞工及農民之法律，實施保護勞工及農民之政策。」第155條前段規定：「國家為謀社會福利，應實施社會保險制度。」而憲法增修條文第10條第8項亦要求國家應重視社會保險之社會福利工作。故國家就勞工因其生活及職業可能遭受之損害，應建立共同分擔風險之社會保險制度。為落實上開憲法委託，立法機關乃制定勞工保險條例（下稱勞保條例），使勞工於保險事故發生時，能儘速獲得各項保險給付，以保障勞工生活，促進社會安全（司法院釋字第683號解釋理由書參照）；經濟社會文化權利國際公約（下稱經社文公約）第9條規定：「本公約締約國確認人人有權享受社會保障，包括社會保險。」該公約第19號一般性意見指出：「社會保障權利為締約國規定了三種類型的義務：尊重的義務、保護義務以及實現的義務。保護義務方面，如果社會保障計畫（無論是繳費性還是非繳費性的）是由第三方經管和控制的，締約國必須負責管理國家社會保障制度並且確保私人行為者不會損害平等的、適當的、可負擔的以及可及的社會保障。為了防止這種濫用職權的行為，必須建立一種有效的規範制度，其中應當包括：架構立法、獨立監督、真正的民眾參與以及對於違規行為的懲罰措施。」次按，公民與政治權利國際公約（下稱公政公約）第14條第1項第1句規定：「人人在法院或法庭之前，悉屬平等。」該公約第32號一般性意見指出：「在法院和法庭前一律平等的權利還確保訴訟當事人的武器平等。這就意味著，除了根據法律作出的在客觀合理基礎上有理由的區分之外，所有各方都應享有同樣的程序性權利，但這種區分不得使被告處於不利地位或對其造成不公。...兩造平等原則還適用於民事訴訟，並，尤其是，要求兩造均有機會對由對方提出的所有論點和證據提出反駁。」上開公約業經我國公政公約及經社文公約（下合稱兩公約）施行法第2條規定具有國內法律之效力，法院自得予以爰用。
（二）又按「保險人為審核保險給付或勞工保險監理委員會為審議爭議案件認有必要者，得向被保險人、受益人、投保單位、各該醫院、診所或領有執業執照之醫師、助產士等要求提出報告，或調閱各該醫院、診所及投保單位之病歷、薪資帳冊、檢查化驗紀錄或放射線診斷攝影片（Ｘ光照片）及其他有關文件，被保險人、受益人、投保單位、各該醫院、診所及領有執業執照之醫師或助產士等均不得拒絕」，勞保條例第28條亦有明文規定；同條例施行細則第6條第2項規定：「保險人為審核保險給付，得視業務需要委請相關科別之醫師或專家協助之」。參酌上開經社文公約第9條規定暨第19號一般性意見，在國家將社會保障計畫交由第三方管理時，尚且要確保「真正的民眾參與」，國家自行管理社會保障計畫時（本件為勞動部勞保局管理勞工保險基金），更應要站在尊重勞保被保險人的立場，盡力落實真正的民眾參與。然而，就職業傷病審查之認定，勞保局向來審查職業傷病的流程，只是僵化地適用勞保條例第28條規定，在收受人民申請書後，便進行書面、醫師匿名審查程序，最後作成處分，人民在行政程序中只是漫長的等待，無從得知是哪位醫師審查，也沒有機會在醫師審查過程中表示意見，缺乏真正的參與；而且即使在進行訴訟程序中，勞保局也不會提供審查醫師姓名、學經歷等資料使對造知悉（本院卷第124頁），已經形成武器不平等的情況，違反公政公約第14條第1項第1句侵害對造程序上攻擊防禦的權利。而按「當事人未依第267條、第268條及前條第3項之規定提出書狀或聲明證據者，法院得依聲請或依職權命該當事人以書狀說明其理由。當事人未依前項規定說明者，法院得準用第276條之規定，或於判決時依全辯論意旨斟酌之」，行政訴訟法第132條準用民事訴訟法第268條之2規定甚明。雖然原則上應承認行政機關就專業性、經驗性事項，經諮詢專家意見後之決定有判斷餘地，除有恣意或違法等例外之情形外，行政法院應予適度尊重，勞保條例第28條本身也沒有違憲或違反兩公約的問題，但勞保局適用勞保條例第28條規定違反經社文公約第9條、公政公約第14條第1項第1句規定（適用上違法），形成類似證據偏在及證明妨礙之結果，在行政法院職權調查後，勞保局提供的說明不足以正當化其適用時，則應類推適用上開規定，在有更多證據資料可認為對被保險人有利時，勞保局適用勞保條例第28條違反兩公約之瑕疵，即應於判決時依全辯論意旨斟酌之，以符憲法要求設立勞工保險保障勞工及兩公約人權保障之規定。
（三）再按法治國為憲法基本原則之一，法治國原則首重人民權利之維護、法秩序之安定及誠實信用原則之遵守。人民對公權力行使結果所生之合理信賴，法律自應予以適當保障，此乃信賴保護之法理基礎，亦為行政程序法第119條、第120條及第126條等相關規定之所由設（司法院釋字第
525號解釋理由書參照）。違法行政處分於法定救濟期間經過後，原處分機關得依職權為全部或一部之撤銷；其上級機關，亦得為之。但有下列各款情形之一者，不得撤銷︰1.撤銷對公益有重大危害者。2.受益人無第119條所列信賴不值得保護之情形，而信賴授予利益之行政處分，其信賴利益顯然大於撤銷所欲維護之公益者。受益人有下列各款情形之一者，其信賴不值得保護︰...2.對重要事項提供不正確資料或為不完全陳述，致使行政機關依該資料或陳述而作成行政處分者，行政程序法第117、119條定有明文規定。又當事人主張有利於己之事實者，應負舉證責任，行政訴訟法第136條準用民事訴訟法第277條規定甚明，授予利益之行政處分是否違法而應撤銷，基於依法行政下之行政合法及合要件性要求，客觀舉證責任自應歸於行政機關。
（四）原告「右手中指遠端指骨骨折及雙側韌帶受損」是否為系爭保險事故所致？
1.經查，原告因系爭保險事故致有右手中指遠端指骨骨折，業經第一時間處理原告傷勢之大東醫院說明：「原告103年8月20日至本院就診，因工作受傷，致右手中指挫裂傷，醫師給予病患創傷處理、手部X光攝影檢查及藥物治療，當下並無骨折發現，建議門診繼續追蹤；103年9月2日原告因系爭機車擦撞再度求診，醫師發現右手背有紅、腫，於是醫師又給予手部X光攝影檢查，有發現手背挫傷紅腫及疑似第三指骨遠端節拉折傷...建議原告到較大型區域或醫學中心外科處理。所以系爭機車擦撞是引發醫師照右手X光動機，經檢查結果右手中指骨折。故右手中指彎縮變形實屬系爭保險事故所造成的傷害」，有大東醫院105年4月27日（105）大東醫政字第045號函（下稱大東醫院105年4月27日函）在卷可憑（處分卷第170頁）；復經本院函詢大東醫院覆以：「原告於103年8月20日至本院就診，因打蒜泥（誤繕為蔥泥）發生右手中指有
1×0.5公分皮膚缺損情形，當下X光檢查並未察覺有骨折情形；105年4月27日函稱右手中指彎縮變形，是屬於
103年8月20日打蒜泥所造成傷害，是因為103年9月2日原告發生系爭機車擦撞，造成右手第五指區域有4×3公分的紅腫，故看診醫師又追蹤X光檢查，有發現到右手中指有骨折情形，所以右手中指之後發現的中指雙側韌帶受損及指神經受損應是與103年8月20日受傷有因果關係。...系爭機車擦撞，原告右手受傷區域是在第五指附近，與右手中指雙側韌帶受損並無關聯」，亦有該院106年5月19日（106）大東醫政字第063號函（下稱大東醫院106年5月19日函） 可佐 （本院卷第71頁）。而本院將本件送高雄長庚醫院鑑定後，鑑定報告略以：「原告於10
3年8月20日至大東醫院就診，主訴右側手部中指機械性壓軋傷，經理學檢查發現其右側中指末段約1×0.5公分挫裂傷，然經影像學檢查結果顯示無明顯異常，診斷為右手中指壓軋傷；復因發生系爭機車擦撞致右側第五指手背挫傷、紅腫於9月2日再至大東醫院就醫，經理學檢查發現其右側手背4×3公分紅腫，並經影像學檢查後懷疑有中指指骨末段骨折，診斷為中指壓軋傷合併開放性傷口（治療中）、右側第五指手背挫傷及疑似中指指骨末段骨折，後分別至大同醫院及高醫治療。原告9月19日於大同醫院出院，出院病例摘要即記載有『swanneckdeformity』，且11月7日回診時，中指屈曲攣縮為30度，嗣於11月18日至高醫，紀錄為中指屈曲攣縮、韌帶損傷及指神經損傷；經檢視原告8月20日X光影像，無法確診有中指指骨末段骨折，因此，大東醫院之判讀X光報告正確。依原告病情綜合評估，其8月20日所發生壓軋傷與9月2日發現之中指指骨末段骨折型態相符，且9月2日所受傷害較不易造成前開骨折型態，此外，9月2日發生外傷事故之就醫檢查紀錄、理學檢查及後續診療情形，亦不傾向係因車禍所致，因此，原告右手中指指骨末段骨折應係系爭保險事故所致。就醫理而言，壓軋傷機制可並成進展，造成挫裂傷、韌帶損傷、指神經損傷，並促成各式攣縮變形的發生，回顧原告外傷史，8月20日右手中指傷害屬穩定，且無位移骨折...評估其目前右手中指遺留障礙無法排除與8月20日所受傷害間關聯性」，亦有高雄長庚醫院106年10月13日（106）長庚院高字第G64226號函存卷可參（本院卷第94至95頁），準此，前核定認定原告「右手中指挫裂傷1×0.5公分」、「右手中指壓砸傷併遠端指骨骨折及雙側韌帶受損」等症狀為職業傷害並據以給付，與上開醫院函文及鑑定報告內容相符，且原告於103年10月2日填具傷病給付申請書時，即已記載「被保險人103年8月20日早上7：30在工作場五甲鳳農市場第8區，因操作機器絞蒜泥時不慎手指被絞傷，當時由老闆搭載往醫院就醫」（處分卷第1至6頁），此種機器絞傷之傷害與原告「右手中指遠端指骨骨折及雙側韌帶受損」及後續「指神經受損、右手中指屈曲攣縮」具高度相關性，系爭機車擦撞應僅屬右手第三指手背處輕微紅腫，不致於造成原告右手中指骨折，故前核定之認定應無違法之處。
2.次查，前訴願決定固以大東醫院104年6月17日（104）大東醫政字第062號函（下稱大東醫院104年6月17日函）及匿名審查特約醫師（代號：A03）見解（處分卷第12
9頁、前訴願卷第37頁）為據，認為「原告自訴系爭機車擦撞，原告右手中指遠端指骨骨折併韌帶損傷，與系爭保險事故無關」，然該函係說明：「103年9月2日病患自訴機車與機車發生擦撞，再度右手受傷，醫師給予手部X光攝影檢查後診斷為：手指挫傷紅腫及疑似中指骨遠端指節拉折傷」等情，對照前揭大東醫院105年4月27日函、
106年5月19日函及103年9月2日病歷記載可知，該院
104年6月17日函只是客觀說明103年9月2日之診斷情形，所謂手指挫傷紅腫，是原告右手第三指手背處紅腫（處分卷第138頁），系爭機車擦撞是引發醫師照右手X光動機，經檢查結果發現有右手中指骨折，並不是認定「系爭機車擦撞造成原告右手中指骨折」，前訴願決定及上開特約醫師醫理見解尚有誤會。至於本件訴願決定及訴訟時之被告匿名審查特約醫師見解（代號分別為：A32、O32，處分卷第156頁、本院卷第114至115頁），雖亦採取「原告右手中指遠端指骨骨折併韌帶損傷，與系爭保險事故無關」之見解，其中O32醫師並提出醫理見解質疑：「車禍的衝撞也有可能造成中指指骨末端骨折，103年8月20日之X光正常，103年9月2日X光發現骨折，顯然10
3年9月2日車禍引起骨折的可能性高，而且客觀，大東醫院105年4月27日函、106年5月19日函、高雄長庚醫院鑑定報告是不合理的主觀臆測，說服力薄弱」云云，然從上開大東醫院106年5月19日函及高雄長庚醫院鑑定報告的說明可知，103年8月20日之X光檢查係「當下檢查並未察覺有骨折」，故「無法確診有中指指骨末段骨折」，因此「未發現原告右手中指骨折」，直至發生系爭機車擦撞，大東醫院產生再次X光檢查的動機，因而發現原告有右手中指骨折，並不是「103年8月20日客觀上沒有骨折發生」，且系爭機車擦撞只是造成原告右手第五指手背處紅腫，與其右手中指傷勢無關，亦經作成病歷之大東醫院106年5月19日函詳述如前，被告所提醫理見解均係以「103年8月20日客觀上沒有骨折發生」作為判斷前提，與前揭醫院回函資料及鑑定報告呈現之事實狀態不符，且被告適用勞保條例第28條規定，原告在行政程序中無從得知是哪位醫師審查，也沒有機會在醫師審查過程中表示意見，違反經社文公約第9條保護人民真正參與的義務；在本院訴訟程序進行中，不提供匿名審查醫師之姓名、學經歷等資料，也違反公政公約第14條第1項第1句規定，違反武器平等原則。被告雖於審理中說明：「以前是有具名，但後來因為有醫師被威脅，所以才改用代號」（本院卷第124頁），但此種特殊個案，欠缺實證資料及效益分析研究，不足以形成兩公約規定之例外，其說明尚無正當性基礎，被告適用勞保條例第28條規定之瑕疵，本院依全辯論意旨斟酌後，尚難可採。故前核定認定原告「右手中指遠端指骨骨折及雙側韌帶受損」為系爭保險事故所致既無違法，被告本件提供之證據亦不足以證明前核定違法，則被告以原處分撤銷前核定，即非適法，原處分應予撤銷。
（五）原告並無行政程序法第119條第2款之行為末被告雖主張原告於前訴願決定時陳稱沒有發生車禍，於本次訴願決定時才承認，因此原告有行政程序法第119條第2款「對重要事項提供不正確資料或為不完全陳述，致使行政機關依該資料或陳述而作成行政處分」之行為云云，惟查，原告「右手中指遠端指骨骨折及雙側韌帶受損」是否為系爭保險事故所致，揆諸前揭說明，在專業的醫師之間，尚且存有被告特約醫師（代號：A03、A32、O32）、大東醫院醫師、高雄長庚醫院鑑定醫師之間醫理見解分歧之情形，原告不具醫療專業背景，其認為系爭機車擦撞不是「右手中指遠端指骨骨折及雙側韌帶受損」的原因，當然就不會在前核定時提供系爭機車擦撞資訊，何況原告「右手中指遠端指骨骨折及雙側韌帶受損」亦非系爭機車擦撞所致，亦經本院前揭認定甚明，原告未為說明，自非對重要事項提供不正確資料或為不完全陳述；至於原告於前訴願決定時，訴外人高雄市餐飲業職業工會於104年
9月17日代向勞動部陳稱：據原告所說103年9月2日根本沒發生車禍，為何有車禍外傷一說等語（前訴願卷第27頁）；嗣原告於105年8月18日本件訴願決定時自陳：10
3年9月2日騎車要去大東醫院換藥途中不小心與機車輕微擦傷，未傷及中指，何來車禍而言等語（本件訴願卷第20頁），雖可認為原告在前訴願程序時，未提供系爭機車擦撞資訊，但因系爭機車擦撞並非原告右手中指骨折的原因，尚不能執此認為原告有違反誠實信用原則而提供不正確資料或為不完全陳述。被告此部分主張，亦無理由。
六、綜上所述，前核定認定事實既無違法，本件被告提供之證據亦不足以證明前核定違法，被告以原處分撤銷即非適法；同時原告亦無行政程序法第119條第2款信賴不值得保護之情形；原告依前核定即可保有原先取得之給付，並無溢領147,
066元，被告原處分認定事實尚有瑕疵，爭議審定、訴願決定未予糾正，亦有未洽，應予撤銷，故原告訴請撤銷訴願決定、爭議審定及原處分，為有理由，應予准許。
七、本件事證已臻明確，兩造其餘攻擊防禦方法及聲明陳述，於判決結果無影響，爰不逐一論列。
據上論結，本件原告之訴為有理由，依行政訴訟法第98條第1項前段，判決如主文。
中華民國107年1月9日
行政訴訟庭法官黃奕超
一、上為正本係照原本作成。
二、如不服本判決，應於送達後20日內，向本院提出上訴狀，其未表明上訴理由者，應於提出上訴後20日內向本院補提理由書（均須按他造人數附繕本）。上訴理由應表明關於原判決所違背之法令及其具體內容，或依訴訟資料可認為原判決有違背法令之具體事實。
中華民國107年1月10日
書記官王翌翔