臺灣臺東地方法院100年度保險字第1號民事判決

裁判字號：臺灣臺東地方法院100年保險字第1號民事判決

裁判日期：民國101年05月30日

裁判案由：確認保險關係存在

臺灣臺東地方法院民事判決100年度保險字第1號原告 張基煌 訴訟代理人 張素玉
李泰宏 律師被告國泰人壽保險股份有限公司法定代理人 蔡宏圖 訴訟代理人 蔡士彥 上列當事人間請求確認保險關係存在事件，本院於民國101年5月16日言詞辯論終結，判決如下：
主文確認原告與被告間國泰人壽安心保住醫療終身保險（保險單號碼：0000000000號）及其附約（即「國泰人壽全心住院日額健康保險附約」、「國泰人壽新全意住院醫療保險附約」、「國泰人壽全方位死殘保險附約」、「國泰人壽全方位傷害醫療日額」、「國泰人壽全方位傷害醫療擇優保險金」、「國泰人壽好骨力傷害保險附約」）之保險契約關係存在。
訴訟費用由被告負擔。
事實及理由
壹、程序部分：
一、按確認法律關係之訴，非原告有即受確認判決之法律上利益者，不得提起之；確認證書真偽或為法律關係基礎事實存否之訴，亦同。前項確認法律關係基礎事實存否之訴，以原告不能提起他訴訟者為限，民事訴訟法第247條第1項及第2項定有明文。經查，原告主張被告於民國100年6月15日寄發存證信函，以其違反據實說明義務為由，解除兩造間於98年7月31日所簽立「國泰人壽安心保住醫療終身保險（保單號碼：0000000000號）」之保險契約（下稱系爭主約）及其附約「國泰人壽全心住院日額健康保險附約」、「國泰人壽新全意住院醫療保險附約」、「國泰人壽全方位死殘保險附約」、「國泰人壽全方位傷害醫療日額」、「國泰人壽全方位傷害醫療擇優保險金」、「國泰人壽好骨力傷害保險附約」（下稱系爭附約，以下與系爭主約合稱系爭保險契約），並不合法，則兩造間之系爭保險契約關係是否有效存在，即陷於不明確，且系爭保險契約存在與否關係原告得否依約請求被告給付保險金，是原告當有即受確認判決之法律上利益。從而，原告起訴請求確認其與被告間就系爭保險契約關係存在，尚無不合，先予敘明。
二、次按訴狀送達後，原告不得將原訴變更或追加他訴，但經被告同意者，不在此限，此觀諸民事訴訟法第255條第1項第1款之規定即可自明。經查，原告原起訴主張被告解除系爭97年保險契約為不合法，起訴聲明為：「確認兩造間就系爭主約之保險關係存在」，嗣分別於100年11月15日及同年12月14日在本院準備程序時以言詞分別變更其訴之聲明為：「確認兩造間就系爭保險契約關係存在」及如主文第1項所示。而原告上開所為訴之聲明變更均為被告所同意（見本院卷一第29頁及第286頁），揆諸前開規定，於法並無不合，自應准許，併此敘明。
貳、實體部分：
一、原告起訴主張：原告前於98年7月31日向被告投保系爭保險契約，詎原告於100年4月間經檢查罹患小腸惡性腫瘤併肝臟移轉後，依約向被告申請理賠，被告竟於100年6月15日以存證信函通知原告，以原告未於投保前告知被告，曾因肝功能異常、酒精性胰臟炎求診，並於書面詢問中關於第5項「過去5年內是否曾因患有下列疾病，而接受醫師治療、或診療或用藥？（4）肝炎、肝內結石、肝硬化、肝功能異常（GPT、GOT40IU/L以上）」之選項（下稱系爭告知事項），答稱為「否」，影響被告對於本案之危險估計，而依保險法第64條之規定，解除系爭保險契約。然原告所罹患之「小腸惡性腫瘤」與「肝功能異常」間並無相當因果關係，被告自聘醫師評估本件保險事故亦認原告100年4月20日所患之腫瘤與原告96年10月4日之肝炎無關，是被告解除契約並不合法。至於被告抗辯原告未據實陳述之部分，系爭保險契約內之書面詢問，原告僅有簽名，否認授權代為勾選，其餘係由被告所屬保險業務員自行填寫或勾選，業務員並無詳實詢問，被告並不知悉詢問內容，且原告已向業務員告知之前有喝酒、肝功能指數偏高，並請求健康檢查等情，業已據實告知並無隱匿，被告依保險法第64條第1項之規定解除契約並不合法，況且原告係因小腸惡性腫瘤擴張移轉至肝臟，非原始罹患「肝臟腫瘤」依保險法第64條第2項但書規定，被告不得解除契約等語。並聲明：如主文第1項所示。
二、被告則以：原告係於98年7月31日與被告所簽訂系爭保險契約，然原告於95年7月31日即曾因罹患酒精性肝炎及酒精性胰臟炎住院，且於96年10月4日接受肝機能檢驗結果GOT為46，GPT為59，均超過正常值40，此有臺東基督教醫院病歷可證。然原告卻在系爭保險契約要保書上系爭告知事項勾選為「否」，此屬原告未據實告知，已影響被告之危險評估，故被告於100年6月15日發函解除契約，並無違誤。原告如就其上開病症於系爭告知事項據實告知，被告將拒絕承保系爭保險契約，是以原告投保時未告知被告其患有酒精性肝炎之病史，雖與投保後發生之小腸惡性腫瘤疾病無因果關係，然其未告知事項仍足以影響被告對於危險之評估，系爭保險契約在被告因原告未據實告知無從納入評估即予承保之情形下，即屬對被告造成額外負擔及破壞對價平衡，故被告解除系爭保險契約，應屬有據。況且原告本次因罹患小腸惡性腫瘤住院，被告公司已依照系爭保險契約約定，給付原告醫療保險金新臺幣（下同）146,272元，故原告已無醫療保險金請求權存在等語置辯。並聲明：駁回原告之訴。
三、兩造不爭執事項：㈠原告於98年7月31日經訴外人即被告公司業務員 郭瑩娟 招攬
向被告投保系爭主約，並包括系爭附約，依系爭保險契約約定，原告因疾病住院，被告應依約給付每日3,750元保險金。
㈡財團法人佛教慈濟綜合醫院診字第Z000000000號診斷證明書
及林新醫院NO：0000000號診斷證明書、臺東基督教醫院門診病歷等就診醫療資料影本、馬偕紀念醫院臺東分院出院病歷摘要影本、財團法人佛教慈濟綜合醫院病歷等就診醫療資料影本、林新醫療社團法人林新醫院出院病歷摘要影本（本院卷一第50頁至第283頁）所載之內容為真正。
㈢臺東基督教醫院病歷內容摘要表（國泰人壽專用）、系爭保
險契約業務員招攬訪問報告書暨自行生調表、醫務意見單（受編：00000000000000號）及被告公司審查標準表等件影本（本院卷一第41頁、第44頁及第294頁，卷二第23頁至第37頁），形式上不予爭執。
㈣兩造對系爭保險契約之「要保書」（內容包含系爭主約及其
附約）影本之真正不爭執（見本院卷一第7頁至第14頁、第37頁至第43頁）。而要保書告知欄及業務員招攬訪問報告書暨自行生調表，其中業務員簽名位置上之姓名，係由郭瑩娟親簽。而要保書告知事項欄各欄位之打勾及「要、被保險人聲明事項欄：※本人於填寫要保書時□已審閱□未審閱貴公司所提供之『要保書填寫說明』、『保險單條款』、『人壽保險投保人須知』。」在「已審閱」部分打勾，均係由郭瑩娟代原告勾選，且「代勾」係違反被告公司內部規定（本院卷二第6頁及第12頁）㈤被告前於100年6月15日以台北安和001145號存證信函（下稱
系爭存證信函）通知原告，因為原告在系爭保險契約要保書內告知欄，對於系爭告知事項之選項，答稱（勾選）為「否」，影響被告公司危險估計為由，而解除系爭保險契約，原告係於100年6月16日收到此存證信函（本院卷一第15頁至第16頁及第45頁至第47頁）。
㈥依被告提出醫務意見單（受編：00000000000000）中初步分
析資料／病歷欄中載明「與現症無關」；被告對於原告罹患小腸惡性腫瘤與系爭保險契約要保書內告知欄第5項（4）肝炎、肝內結石、肝硬化、肝功能異常等情形存在並無因果關係不爭執（本院卷一第30頁、第294頁）。
㈦被告公司業務員郭瑩娟之具合法證照，為合格的業務員（本院卷二第8頁）。
四、本件爭點：㈠被告以系爭存證信函解除系爭保險契約是否合法？㈡原告請求確認系爭保險契約存在有無理由？
五、本院得心證之理由：㈠被告以系爭存證信函解除系爭保險契約不合法。
1.按訂立契約時，要保人對於保險人之書面詢問，應據實說明。要保人故意隱匿，或因過失遺漏，或為不實之說明，足以變更或減少保險人對於危險之估計者，保險人得解除契約；其危險發生後亦同。但要保人證明危險之發生未基於其說明或未說明之事實時，不在此限，保險法第64條第1項及第2項分別定有明文。次按保險公司從事保險招攬之人，為保險法第8條之1所稱之保險業務員，屬保險公司之使用人。類推適用民法第224條債務人之使用人關於故意或過失責任之規定，保險業務員之故意或過失，保險公司應與自己之故意或過失，負同一責任，此有最高法院85年度台上字第179號判決意旨可資參照。是若保險業務員於填寫要保書時，已從要保人口中得知被保險人患有或曾經患有要保書應告知之疾病（事項），卻未就書面詢問應據實告知事項逐一詢問被保險人，則被保險人即無違反告知義務可言，保險人以被保險人違反告知義務，於保險事故發生後解除保險契約，自不生契約解除之效力，其保險契約仍有效存在。蓋保險契約之內容係由保險人單方所擬定，要保人幾無參與之機會，基於保險法實質之契約自由原則及誠實信用原則，為使契約雙方當事人立於實質平等之地位，宜課以保險人告知及說明義務或讓要保人有充分詳閱其書面詢問之內容，使要保人於填寫或回答要保書所提之問題時，能瞭解保險人所詢問之事項及應據實說明之範圍，並知悉要保書之內容及違反據實說明義務之法律效果，以符公平正義。是保險人之使用人於招攬業務時，如未讓要保人親自勾選書面詢問之應告知事項，亦未讓要保人充分詳閱其書面詢問之內容，致要保人未能瞭解保險人所詢問之事項及應據實說明之範圍，而由業務員在要保書代為勾選與事實不符之身體狀況，以此作為要保人告知事項之說明，而使保險人因此未能知悉要保人之健康狀況事項，應屬保險業務員過失所致，保險公司就保險業務員之過失，應與自己之過失負同一責任，尚不得認以要保人或被保險人故意隱匿，或因過失遺漏，或為不實之說明，以要保人有違據實說明之義務，而主張解除保險契約。
2.經查，原告主張其在系爭保險契約要保書上僅有簽名，其餘係由被告所屬保險業務員 郭盈娟 自行填寫或勾選，其業已告知郭盈娟其曾因喝酒、肝指數偏高、請求健康檢查等情，除有上揭三、兩造不爭執事項㈣所示之事實可按外，並核與證人即被告公司保險業務員郭盈娟於本院審理時到庭證述：「（問：簽約時原告有無向妳請求要作健康檢查？）有。原告有向我請求，但是我有告知原告說他年齡還沒有到，而且經過我書面一一詢問過都沒有問題，如果有問題公司自然會發體檢通知。」、「（問：就系爭保險契約之要保書最後一頁〈如本院卷一第9頁背面，同第40頁〉上載『下面各欄內請由要保人及被保險人親自以『v』表示告知』最後要保人簽名欄及被保險人簽名是否為原告所親簽？）是的」、「（問：同上一頁，該頁各欄位『v』是何人所勾選？）是原告授權給我勾的。…」、「同頁『要、被保險人聲明事項欄：※本人於填寫要保書時□已審閱□未審閱貴公司所提供之…』在『已審閱』打勾是誰所勾選？）也是我代勾的」、「（問：依公司規定及該要保書之記載可否代勾？）不可以…」、「（問：為何不讓張基煌親自勾選？）因為當時的時候我有跟原告講過，我說這件事需要原告自行勾選，但原告就叫我幫他勾。」、「（問：原告在簽保險契約之要保書時，有關要保告知事項『肝炎、肝內結石、肝硬化、肝功能異常（GPT、GOT40IU/L以上）【即系爭告知事項】』之病史部分，證人是如何詢問原告？）我沒有全文照念，我有問原告過去五年內有無肝功能異常，有無高血壓、心臟病等等，我是跳著重點式的詢問，我確實有問到肝功能有無異常的問題。」、「（問：原告如何回答？）原告有說他有喝酒，他之前肝功能指數有高一點，簽約當時身體健康都好了，還說他每年都有健康檢查。」、「（問：當原告告知妳他肝功能指數有高一點，為何沒有在要保書記載？）原告的外觀及他自己的陳述看起來都很健康，而且到簽約的時候，都沒有異樣。」、「（問：就上述要保書的告知事項是告知病史而不是告知現況？）是的。」、「（問：原告既然告知你他的肝功能指數異常病史妳為何沒有記載？）我認為原告是正常體，所以就勾否。因為原告的意思是簽約當時身體都好了，原告還跟我說不相信可以去調病歷或健康檢查的資料。我們公司事後沒有去調」等語（見本院卷二第11頁至第13頁）互為一致，堪信原告上開主張之事實為真，應為可採。
3.次查，參諸證人郭盈娟上開到院所為之證述，其身為被告公司所屬保險業務員，就系爭告知事項並非以全文（即「肝炎、肝內結石、肝硬化、肝功能異常（GPT、GOT40IU/L以上）」）加以詢問，僅以「有無肝功能異常？」向原告詢問，且原告當時業已告知曾因喝酒肝功能指數異常之病史，郭盈娟卻未予記載。再參以郭盈娟身為保險業務員並領有合法證照，為合格的業務員，明知「代勾」係違反被告公司內部規定，業如上揭三、不爭執事項㈣與㈦所示，其就保險相關事務之範圍內，本應有高於一般人之注意能力，就告知事項之重要性亦較諸原告有較高之注意能力，其既知悉被保險人即原告曾有肝功能指數異常之病史，即應在系爭告知事項欄予以明確載明，反應與被告，讓被告得就該保險契約之承保與否，先行危險評估後再予決定，然郭盈娟卻自行認定原告之健康現況，逕在系爭告知事項勾選為「否」，顯忽略系爭告知事項係針對病史之告知。另再參酌本件原告為男性，小時候曾經發燒造成左腿小兒麻痺，在系爭保險契約要保書書面詢問中關於第6項「目前身體機能是否有四肢機能障害？」本應勾選為「是」，再於下方「被保險人健康情形若有上列1-9項所述的情況，請詳填：」之欄位加以註明，惟郭盈娟仍在該項勾選「否」，另第7項「女生被保險人回答：⑴過去一年內是否曾患有乳腺炎、乳漏症、子宮內膜異位症、陰道異常出見而接受醫師治療、診療或用藥？⑵是否已確知懷孕？如是已幾週？」等選項，本非男性原告應回答事項，理應空白為是，然郭盈娟亦在該項勾選「否」，益見郭盈娟代勾應告知事項時，有未盡詳實之情形。是系爭保險契約既係由郭盈娟就要保人及被保險人應告知事項詢問原告，且就系爭告知事項僅問以原告「有無肝功能異常？」，而原告已就該項詢問 陳明 投保前因喝酒、肝指數偏高等事實據實告知，郭盈娟卻仍自行在系爭告知事項勾選與原告病史不符之「否」，顯然郭盈娟於代原告填寫要保書時，並未依原告之陳述據實填寫，又其既為被告公司之使用人，原告已對郭盈娟據實陳述之效力應及於被告，郭盈娟未依原告陳述據實填寫要保書，係屬被告公司使用人之行為，難認原告關於系爭保險契約之重要事項有故意隱匿、過失遺漏或為不實說明，而違反據實告知義務。至於被告抗辯原告對要保書上書面詢問之事項未據實告知，而影響被告就系爭保險契約之危險評估云云，核與本院上開調查所得之結果未符，難認有據，委無可採。
4.承上，被告公司保險業務員郭盈娟於填寫系爭保險契約之要保書時，就系爭告知事項，僅以「過去五年內有無肝功能異常？」向原告詢問，且已從要保人兼被保險人之原告口中得知其曾因喝酒致肝功能指數偏高之病史，卻仍在系爭告知事項勾選「否」，並未就原告據實所述記載於要保書，則原告即無違反告知義務可言，被告以原告違反告知義務，於保險事故發生後逕以系爭存證信函解除系爭保險契約，與於未合，自不生契約解除之效力。
5.另原告雖另以其所罹患之「小腸惡性腫瘤」與「肝功能異常」間並無相當因果關係，被告依保險法第64條第2項但書之規定不得解除契約為其主張，請求擇一判決。惟查，被告固對於原告罹患小腸惡性腫瘤與系爭保險契約要保書系爭告知事項並無因果關係，並不爭執，業如上揭三、不爭執事項㈦所述，惟本院係既以原告並未違反告知義務，被告解除系爭保險契約為不合法，為本件事實之認定，而為有利原告之判決，則有關原告主張被告依保險法第64條第2項但書規定，不得主張解除契約乙節，即毋庸再加以論斷，附此敘明。
㈡原告請求確認系爭保險契約存在為有理由。
經查，原告主張其就被告所詢問之事項業已據實告知並未違反保險法第64條要保人應據實說明之義務，尚屬有據，應為可採，業經本院認定如前，至於被告抗辯原告對伊於書面詢問之事項未據實告知，而影響伊就系爭保險契約之危險評估，依保險法第64條之規定以系爭存證信函解除系爭保險契約，難認有據，洵無足取，亦如前述。是被告解除系爭保險契約，與法尚有未合，原告請求確認兩造間系爭保險契約存在，即屬有據，應予准許。
六、綜上所述，原告請求確認其與被告間系爭保險契約存在，為有理由，應予准許。
七、本件判決基礎已臻明確，兩造其餘攻擊防禦方法及舉證，於判決結果無影響，毋庸一一論列，附此敘明。
據上論結，本件原告之訴為有理由。依民事訴訟法第78條，判決如主文。
中華民國101年5月30日
民事第一庭審判長法官李芳南
法官莊尚洋法官楊憶忠以上正本係照原本作成。
如對本判決上訴，須於判決送達後20日內向本院提出上訴狀，如委任律師提起上訴者，應一併繳納上訴審裁判費。
中華民國101年5月30日
書記官凌浚兼