柳營簡易庭97年度營保險小字第2號民事判決

臺灣臺南地方法院柳營簡易庭民事小額判決
原　　　告　丁○○
訴訟代理人　 賴鴻鳴 律師
　　　　　　 劉錦勳 律師
　　　　　　 黃俊達 律師
　　　　　　 莊信泰 律師
被　　　告　三商美邦人壽保險股份有限公司
法定代理人　丙○○
訴訟代理人　乙○○
　　　　　　甲○○
上列當事人間請求給付保險金事件，經本院於民國97年3月27日
言詞辯論終結，判決如下：
主文
原告之訴駁回。
訴訟費用新臺幣陸仟元由原告負擔。
事實及理由
一、本件原告起訴主張：原告丁○○（原名為 鄭秀香 ）於民國（
下同）89年2月10日向被告公司投保「要保書號碼000000000
000，新住院醫療保險附約」；又於90年7月23日向被告公
司投保「要保書號碼000000000000，三商美邦日額型住院
醫療終身健康保險附約」。而據保險契約所示，原告非以社
會保險（民眾自費）住院診療時，被告公司給付保險金額為
依實際支出醫療費用之百分之六十六（第12條、第6條、第7
條、第8條、第9條）；而據要保書、保險契約所示，原告住
院期間，被告公司應每日給付新臺幣（下同）1,000元，並
按實際住院日數乘以「每日住院保險金額」的百分之五十，
給付出院療養保險金（第9條、第10條、第11條）。現因原
告長期以來，罹有「紅斑性狼瘡併狼瘡性腎炎」，多次進入
醫院治療。而於95年10月16日，復因此病症而進入台中榮民
總醫院治療，95年10月17日出院，且因此病症，經專業醫師
診療需以cellcept藥物（此藥目前健保局不給付之免疫抑制
藥物、下稱系爭山喜多藥物）治療，屬於必須性治療，並應
長期定期追蹤，此次住院（95年10月16日─17日），原告
以民眾自費方式共實際支付醫療費用49,322元。是以，依保
險契約約定，被告公司應給付原告32,552元（計算式49,322
×66%=32,552.52）；依保險契約約定，被告公司應給付
原告3,000元（計算式l,000x2+l,000x50%x2=3,000）。
合計被告公司應給原告35,552元。原告備妥相關資料，持向
被告公司請求給付保險金，詎遭被告公司於96年1月22日發
函拒絕給付，原告以翌日96年l月23日為遲延利息起算日，
併予敘明。爰聲明：被告應給付原告35,552元，及自96年1
月23日起至清償日止，按週年利率百分之5計算之利息。
二、被告則以：原告本次住院無「住院之必要」，故非系爭保險
契約約定之承保範圍內；又被告係依系爭保險契約之約定，
決定保險金之理賠與否，並無限縮系爭保險契約約定之給付
範圍。系爭「新住院醫療保險附約」第8條「住院醫療費用
保險金之給付」第1項第2款之醫師指定用藥，乃限住院期間
內所發生者，亦即須被保險人於住院期間，經醫師指示之醫
療行為所發生之醫療費用始為保險範圍。原告請求被告給付
原告出院後大量購買CELLCEPT回家服用之藥費，顯非系爭保
險條款之保險範圍，並聲明：請求駁回原告之訴。
三、兩造不爭執之事實：
（一）原告分別89年2月10日向被告公司投保「要保書號碼00000
0000000，新住院醫療保險附約」；又於90年7月23日向
被告公司投保「要保書號碼000000000000，三商美邦日
額型住院醫療終身健康保險附約之事實，此為兩造所不爭
執，並有原告提出之保險契約各一件為證。
（二）原告於95年10月16日以自費住院方式於台中榮總醫院住院
，95年10月17日出院，經自費購買系爭山喜多藥物，共實
際支付醫療費用49,322元之事實，此為兩造所不爭執，並
有原告提出之診斷證明書、台中榮民總醫院住院收費收據
一紙可證，並經本院依被告聲請向台中榮民總醫院函調取
原告於該院之相關病歷資料核閱屬實，此有上開醫院96年
10月31日所檢送之原告相關病歷資料一件在卷可稽。
四、得心證之理由：
（一）按被保險人於本附約有效期間內因第2條約定之疾病或傷
害住院診療時，本公司依本附約約定給付保險金；「本附
約所稱住院係指被保險人因疾病或傷害，經醫生診斷，必
須入住醫院診療時，經正式辦理住院手續並確實在醫院接
受診療者。」，為系爭「新住院醫療保險」附約第2條第5
項、第6條定有明文；又被保險人於本附約有效期間內，
因疾病或傷害，經醫師診斷必須住院治療時，本公司按本
附約第10、11、12、13、14條之約定給付各項保險金，又
「住院係指被保險人因疾病或傷害，經醫生診斷，必須入
住醫院診療時，經正式辦理住院手續並確實在醫院接受診
療者。」，為系爭「三商美邦日額型住院醫療終身健康保
險」附約第2條第6款、第9條亦有明文。茲本院所應審究
者，在於原告因罹患上開疾病於95年10月16日在台中榮民
總醫院住院，是否有符合上開新住院醫療保險附約所訂之
「住院」之定義，而其因上開時間自費購買之系爭山喜多
藥物，是否符合系爭住院醫療終身健康保險附約之保險金
給付之要件，經查：
（１）依上開醫院所檢附原告之病歷資料記載原告於95年10月16
日至17日之入院/出院病歷摘要，主要與本案有關之重點
整在於：
⑴入院病歷摘要第1of7頁「ChiefComplaints：Intermitten
tfoamyurinenotedfor6month」（即原告主訴：間
接性的泡沫尿液持續約六個月）。
⑵入院病歷摘要未記載原告入院時之身體有明顯異常（見入
院病歷摘要第2-6of7頁）；且住院期間，亦無檢查出明
顯異常（見住院病歷摘要第2-4of5頁）。
⑶入院/出院病歷摘要均記載：「Thistime,shewas
admittedourwardtoforselfpaidcellceptfor
treatmentoflupusnephritis.」（這次，醫師同意原
告為了自費購買治療狼瘡性腎炎藥物CELLCEPT而住院）（
見入院病歷摘要第2of7頁、出院病歷摘要第2of5頁）。
⑷住院期間並未就尿液做任何檢查，亦未施以任何非住院不
得進行之檢查（見出院病歷摘要第2-4of5頁）。
⑸住院期間之治療方式，僅口服CELLCEPT藥物，並無其他治
療方式（見病歷紀錄紙）。
⑹「回門診追蹤日期：dateon2006/10/25」（見看出院病
歷摘要第5of5頁）。
⑺綜合上開病歷資料記載，應認原告雖主訴尿液有泡沫之症
狀，然並無其他明顯異常，又住院期間，原告之治療方式
僅口服藥物，並未施以任何必要之治療；況原告入院/出
院病歷記載：「Thistime,shewasadmittedourward
toforselfpaidcellceptfortreatmentoflupusn
ephritis.」，顯係由原告請求後始經醫師同意原告以非
健保身分而自費住院，實認原告於上開住院並無住院之必
要。
（２）次查，本院就原告上開住院治療情形，依被告聲請就原告
於95年10月16日就醫時之體況，當時其進入台中榮民總醫
院住院究竟有無必要性及原告於95年10月16日至10月17日
住院期間，有無接受「必須住院始得進行」之治療結果：
　丁○○女士（以下簡稱鄭女士）95年10月16日就醫時之體
況，依貴院所附之台中榮民總醫院之病歷記載，僅有微量
　　　蛋白尿，約0.71一0.29克／每天，應無住院之必要性，可
　　　於門診處理。鄭女士於95年10月16日至17日住院期間，並
　　　無接受「必須住院始得進行」之治療等情，此有國立臺灣
　　　大學醫學院附設醫院以97年1月16日校附醫秘字第0970001
　　792號函一件附卷可稽，雖原告指稱應於95年10月17日出
院當日之蛋白尿值1克為準，惟原告對此應依此數據做為
鑑定之蛋白尿值之事實，尚無法舉證以實其說，原告此部
分主張，尚不可採，應認原告應無住院之必要性。
（３）本院依職權函詢台中榮民總醫院就原告於95年10月16日住
院情形、用藥情形、藥費及是否係出院後自行購買等情結
果：病患鄭女士於95年10月16日因全身性紅斑狼瘡併狼瘡
腎炎持續且有蛋白尿於本院住院，同年10月17日調整用藥
後出院。病患多種免疫抑制劑治療仍持續出現蛋白尿達
5.26公克/日（正常每日低於0.30公克），故於參酌病患
病情，傳統免疫抑制劑愛得星之卵巢毒性等因素，由醫師
指示使用山喜多，該藥物對狼瘡腎炎療效自90年起學界已
有共識，唯健保至今仍只限給付於器官移植，並不對狼瘡
腎炎病患給予給付，95年10月亦然，然病患剛於95年9月
27日門診回診，其他健保已有給付之口服藥已領有4週，
故仍不須再取，所以藥費使用均為醫師指示之山嘉多之費
用，山喜多之使用為長期免疫調解作用，能發揮療效之療
程篢達6至12個月以上方能發揮效果，故須由住院中調整
延伸至出院後之時間，是故病患之藥費為整個療程費用之
一部分，而非僅有住院中數日之費用，因此類藥物必須由
住院中延伸至出院後之期間療程方能發揮療效等情，此有
台中榮民總醫院96年10月18日中榮醫企字第0960015149號
函在卷足憑，再者本院依被告聲請就原告自台中榮民總醫
院出院時（即95年10月17日）之體況及已預約95年10月25
日回診等情形下，台中榮民總醫院竟一次開立880顆之CEL
LCEPT（山喜多藥物）供其服用，其數量是否適當合理之
結果：臺中榮民總醫院於95年10月17日所開用藥之CELLCE
PT（山喜多藥物）共880顆，換算為治療紅斑性狼瘡腎炎
使用劑量（約每日2克），所開立之治療天數約120天，因
鄭女士之病況需要，使用120天的山喜多藥物有其必要性
，數量尚屬合理，如果分次門診開立亦無不可等情，亦有
上開國立臺灣大學醫學院附設醫院函在卷可按，應認原告
就其紅斑性狼獊腎炎之疾病，使用系爭山喜多藥物治療有
其必要性，為整個治療療程之一部分，惟仍可在分次門診
時分次開立，且原告於本案中並無住院之必要性，況且在
95年10月17日出院後之95年10月25日即要回診，應認無非
一次自費購買達120天之用藥，又參酌原告在上開95年10
月16日住院時已領有4週之治療紅斑性狼獊腎炎口服藥等
情，原告應非有購買系爭山喜多藥物而無法治療之必要性
。
（４）按「新住院醫療保險」契約第6條約定「被保險人於本附
約有效期間內因第2條約定之疾病或傷害住院診療時，本
公司依本附約約定給付保險金。」第8條約定「被保險人
因第六條之約定而以社會保險保險對象身份住院診療時，
本公司按被保險人住院期間內所發生，且依社會保險規定
其保險對象應自行負擔及不屬於社會保險給付範圍之下列
各項費用核付…二、醫師指示用藥。…」。，此有上開保
險契約附約在卷可憑，而系爭「新住院醫療保險附約」，
顯以被告因疾病或傷害住院診療時，於住院期間內所發生
之費用為保險範圍，應不包括「因住院之必要延伸治療所
生之費用」），參諸系爭「新住院醫療保險附約」第6條
、第8條約定自明。又原告自認其出院前大量購買CELLCEP
T藥物係為回家服用（見96年10月11日調解程序筆錄），
應認上開系爭山喜多藥物之費用，並不符系爭「新住院醫
療保險附約」第6條、第8條因疾病或傷害「住院診療」所
生之費用。
（二）綜上所述，原告上開於95年10月16日、同年10月17日住院
情形，並不符合「新住院醫療保險附約」；「三商美邦日
額型住院醫療終身健康保險附約」中請求保險金給付之要
件，應認原告之主張，為不足採。
五、從而，原告依上開保險契約之法律關係，請求被告給付35,5
52元，及自96年1月23日起至清償日止，按年利率百分之10
計算之利息，為無理由，應予駁回。
六、末按於小額訴訟，法院為訴訟費用之裁判時，應確定其費用
額；又訴訟費用，由敗訴之當事人負擔，民事訴訟法第436
條之19第1項、第78條分別定有明文。本件原告之訴為無理
由理由，訴訟費用自應由原告負擔，本件為訴訟費（即裁判
費1,000元、鑑定費用5,000元）之裁判，爰確定如主文第2
項所示金額。
七、據上論結，本件原告之訴為有理由，依民事訴訟法第78條、
第436條之19，判決如主文。
中　　華　　民　　國　　97　　年　　4　　月　　10　　日
臺灣臺南地方法院柳營簡易庭
法官　吳森豐
以上正本係照原本作成。
如不服本判決，應於送達後20日內，向本院提出上訴狀並表明上
訴理由（依民事訴訟法第436條之24第2項之規定，對於小額程序
之第一審判決提起上訴，非以其違背法令為理由，不得為之），
如於本判決宣示後送達前提起上訴者，應於判決送達後20日內補
提上訴理由書（須附繕本）。
中　　華　　民　　國　　97　　年　　4　　月　　10　　日
　　　　　書記官陳俊男