臺灣臺北地方法院民事判決 100年度北保險簡字第34號
原 告 蔡世鴻
訴訟代理人 陳世杰 律師
被 告 華南產物保險股份有限公司
法定代理人 戴英祥
訴訟代理人 劉聖文
李國賢
複代理人 洪宇鍵
上列當事人間請求給付保險金事件，本院於中華民國101年7月18
日言詞辯論終結，判決如下：
主文
被告應給付原告新臺幣叁拾伍萬元，及自民國九十九年十一月二
日起至清償日止，按週年利率百分之十計算之利息。
訴訟費用由被告負擔。
本判決得假執行；但被告以新臺幣叁拾伍萬元為原告預供擔保，
得免為假執行。
事實及理由
一、按訴狀送達後，原告不得將原訴變更或追加他訴，但擴張或
減縮應受判決事項之聲明者，不在此限，民事訴訟法第255
條第1項第3款定有明文。查原告原起訴請求（一）被告應給
付新臺幣（下同）350,000元，及自起訴狀繕本送達翌日起
至清償日止，按週年利率5％計算之利息；（二）願供擔保
請准宣告假執行； 嗣擴張 應受判決事項之聲明（一）為被告
應給付原告350,000元，及自99年11月2日起至清償日止，按
週年利率10％計算之利息（見本院卷第43頁），核與首揭規
定相符，應予准許。
二、原告主張：訴外人臺北縣板橋市公所（改制後為新北市板橋
區公所）於98年2月26日以設籍臺北縣板橋市市民為被保險
人，向被告投保臺北縣板橋市市民團體意外險傷害保險（下
稱系爭保險契約），保險金額為70萬元，保險期間自98年3
月15日0時起至99年3月14日24時止。原告於98年5月底6月初
，在住家附近牽動機車時，不慎遭旁側機車腳架傷及左踝，
當時認為自行處理傷口即可，故返家自行以優碘擦拭傷處，
嗣因傷口久而未癒且出現腫脹，即於98年6月22日前往亞東
紀念醫院（下稱亞東醫院）就診，經醫師診斷原告有左腳踝
受傷合併化膿性關節炎等情，遂於98年6月26日進行左下肢
膝下截肢手術，而原告於意外事故發生當時為臺北縣板橋市
市民，於契約有效期間內，因外來性、偶然性且不可預見之
意外事故造成化膿性關節炎而導致截肢，屬系爭契約承保範
圍，被告依約應按其所公告之「新殘廢程度與保險金給付表
」第9-9-4項之「一下肢髖、膝及足踝關節永久喪失機能者
」給付保險金額之50％予原告。詎被告竟於99年11月2日以
截肢係因原告自身疾病或細菌感染所致為由拒絕理賠，爰
依兩造間法律關係，請求被告給付殘廢保險金等語，並聲明
：（一）被告應給付原告350,000元，及自99年11月2日起
至清償日止，按週年利率10％計算之利息；（二）願供擔保
，請准宣告假執行。
三、被告則以：原告就保險事故之發生陳述前後不一致，究竟本
件事故之發生是否為意外所致，實屬有疑。再者，參酌亞東
醫院出院病例摘要所載，原告有痛風及關節炎病史，因穿鞋
導致左腳踝病竇有膿液自傷口流出，超過2月未治療等語，
故被告無法認定原告係因意外事故而致截肢，原告應就其主
張因意外事故導致左腳踝受傷、傷口是否遭受感染及感染傷
口與截肢之關連性等事實舉證以實其說。況縱令原告主張為
真實，然蜂窩性組織炎之發生可能係因原告受傷部位或皮膚
本身已有病變所致，傷口成因是否出於外力介入並非主要原
因，依照主力近因原則，原告既因類風濕性關節炎及左踝復
發性脫臼導致化膿性關節炎而造成左踝截肢，其截肢即非意
外傷害事故所致，故原告自不得請求給付殘廢保險金等語，
資為抗辯，並聲明：駁回原告之訴。
四、經查，原告主張：臺北縣板橋市公所於98年2月26日以設籍
臺北縣板橋市市民為被保險人，與被告訂立系爭保險契約，
，保險金額為70萬元，保險期間自98年3月15日0時起至99年
3月14日24時止等語，有合約書在卷可稽（見本院卷第4至8
頁），復為兩造所不爭執，堪信為真實。至原告主張：原告
於98年5月底6月初，在住家附近牽動機車時，不慎遭旁側機
車腳架傷及左踝，此屬意外事故之發生，嗣經醫師診斷原告
有左腳踝受傷合併化膿性關節炎，遂於98年6月26日進行左
下肢膝下截肢手術，屬系爭契約承保範圍，被告應依約按原
告殘廢等級給付保險金等語，則為被告所否認，並以前開情
詞置辯。是本件所應審究者為：本件保險事故之發生是否為
非疾病引起之外來突發事故所致？原告請求被告給付保險金
350,000元，及自99年11月3日起至清償日止，按週年利率10
％計算之利息，有無理由？茲論述如下：
（一）查系爭保險契約第4條第2項約定：「被保險人於本契約有
效期間內，因遭遇外來突發事故，並以此意外事故（包含
天然災害）為直接所發生之原因，自意外傷害事故發生日
起180日內致身亡或其身體受傷致殘廢或重大燒燙傷，乙
方（即被告）應依保險契約給付身故或殘廢保險金或燒燙
傷保險金給付」及系爭保險契約保單條款第5條約定：「
被保險人於本契約有效期間內，因遭受意外傷害事故，致
其身體蒙受傷害而致殘廢、重大燒燙傷或死亡時，本公司
（即被告）依照本契約的約定，給付保險金。前項所稱意
外傷害事故，指非由疾病引起之外來突發事故」。又系爭
保險契約保單條款第7條第1項約定：「被保險人於本契約
有效期間內遭受第5條約定的意外傷害事故，自意外傷害
事故發生之日起180日以內致成附表一所列殘廢程度之一
者，本公司給付殘廢保險金，其金額按附表一所列之給付
比例計算。但超過180日致成殘廢者，受益人若能證明被
保險人之殘廢與該意外傷害事故具有因果關係者，不在此
限」，有系爭保險契約及系爭保險契約保單條款可稽（見
本院卷第4頁、第68頁），可認本件保險契約之性質上係
屬意外傷害保險，且就意外傷害保險契約中所謂之意外傷
害事故，已明定為非由疾病所引起之外來突發事故，並以
此事故為被保險人死殘之原因時，被告即應依約給付意外
事故死殘保險金。
（二）按意外傷害保險乃相對於健康保險，健康保險係承保疾病
所致之損失；意外傷害保險則在承保意外傷害所致之損失
。人之傷害或死亡之原因，其一來自內在原因，另一則為
外在事故（意外事故）。內在原因所致之傷害或死亡，係
指被保險人因罹犯疾病、細菌感染、器官老化衰竭等身體
內部因素所致之傷害或死亡；至外來事故（意外事故），
則係指內在原因以外之一切事故而言，其事故之發生為外
來性、偶然性，而不可預見，除保險契約另有特約不保之
事項外，意外事故均屬意外傷害保險所承保之範圍（最高
法院95年度台上字第327號判決意旨參照）。又被保險人
或受益人僅須證明保險事故之損害業已發生即可，保險人
如主張其有免責事由，應由保險人負舉證之責（最高法院
74年度台上字第848號判決意旨參照）。
（三）本件原告主張：其於98年5月底6月初，在住家附近牽動機
車時，不慎遭旁側機車腳架傷及左踝等語，業據證人即原
告住所之里長 戴圭柱 到庭具結證稱：（你是否知悉原告在
98年5月間曾經發生受傷的事情？）是知道，但時間很久
了，沒有很清楚、（你知道原告受傷之情形為何？）我看
到原告弄機車弄到腳，剛巧我跟里內的人聊天，聽到有人
說機車倒了，地點就在莒光路29巷口、（你所稱看到原告
弄機車弄到腳，是何意？）我看到的時候他已經倒下去，
原告被機車旁邊的腳架壓到，整個人被壓在下面、（是否
知道原告何時到亞東醫院就醫？）我看到他腳一跛一跛的
，那麼多天沒有好，他才說腳踵起來很嚴重，我就帶他到
亞東醫院等語，有言詞辯論筆錄可證（見本院卷第138至
139頁），且衡以上開證人雖為原告之里長，但無特別往
來關係，與被告間既無深仇怨隙，所為證言並經具結在案
，自無甘冒偽證罪之重典，故為不實或不利於被告證詞之
必要，而戴圭柱既在現場見聞事故之發生，自屬不可替代
之證據方法，其所為證言無法指為虛偽，是證人上開證述
，應可採信。至被告雖抗辯：依亞東醫院之病歷所載，原
告係因穿鞋導致左腳踝病竇有膿液自傷口流出，超過2個
月未治療，而原告在提出於被告之理賠申請書中，卻稱跌
倒被腳踏車輪線弄破皮等語，原告敘述傷害發生狀況前後
迥異，被告實無法認定原告為意外傷害事故等語，然經本
院函詢亞東醫院，並將亞東醫院開立之診斷證明書及病歷
資料做為函詢內容之附件，而該院回覆略為：原告至醫院
急診時，無說明受傷原因，並無陳述係遭機車腳架摩擦等
語，有該院100年12月2日亞醫歷字第1006410794號函在卷
為憑（見本院卷第127頁），則亞東醫院病歷上所載穿鞋
導致膿液流出或係原告遭機車腳架致傷後未治療，又穿鞋
才會致膿液流出，是尚難僅以病歷上有該記載，即推認原
告起初受傷非因遭機車腳架傷及左踝。又關於理賠申請書
之記載，原告則稱係因他人代為填寫，未再次確認原因等
語，而上開理賠書既係由他人填寫而發生誤載，自難以此
為由遽認原告之受傷非因意外事故所致，被告上開抗辯，
尚難採信。
（四）再者，原告於98年6月22日前往亞東醫院急診行傷口處置
，並於98年6月23日住院，經醫師診斷原告有左腳踝受傷
合併化膿性關節炎，嗣在同年月26日進行左下肢膝下截肢
手術等情，有亞東醫院診斷證明書及病歷資料附卷可佐（
見本院卷第9頁、第47至55頁）。又本件經函詢亞東醫院
，其回覆結果為：原告之傷口合併化膿性關節炎之原因，
通常醫療上無法明確歸因，受傷、痛風及關節炎皆有相關
等語，有亞東醫院100年12月2日亞醫歷字第1006410794號
函可參（見本院卷第127頁）；再本院送請行政院國軍退
除役官兵輔導委員會臺北榮民總醫院（下稱榮民總醫院）
鑑定結果，其結論為：「（一）查依據病患蔡世鴻於亞東
醫院之病歷紀錄，病患自96年8月22日起，因踝關節及膝
關節腫痛，在該院風濕內科就診至98年5月14日。（二）
另據該院98年6月23日之病歷紀錄顯示，病患因左前臂紅
腫及左踝流膿，於同年6月24日施以電腦斷層檢查發現，
係罹患：1、左踝內側及外側骨折。2、左側距骨壞死。3
、化膿性關節炎及慢性骨髓炎等，並於98年6月26日行左
膝以下截肢手術。（三）複查，病患因俱有類風濕關節炎
及左踝復發性脫臼之病史，惟無受傷之病史，故左踝截肢
係化膿性關節炎所導致。另病患因有類風濕關節炎，故其
抵抗力差，容易造成感染」，及「查病患蔡世鴻若無類風
濕關節炎及左踝復發性脫臼之病史，其確實是會因外傷感
染造成化膿性關節炎而導致截肢」等語，有臺北榮民總醫
院及101年5月2日北總骨字第1010010960號函及101年7月2
日北總骨字第1010016493號函在卷可稽（見本院卷第197
頁、第233頁），足見原告係因外傷引起後續感染，又因
類風濕關節炎，造成抵抗力下降，引發左踝化膿性關節炎
以致需以截肢方式來控制感染。是以，堪認因意外致左踝
遭機車腳架弄傷，及因類風濕關節炎致抵抗力下降傷口癒
合不良，兩者均為造成原告截肢之原因。
（五）而按保險事故之發生，與被保險人死亡之結果間，究竟有
無因果關係一節，如按我國民法學說與實務多數見解所採
取相當因果關係理論而言，所謂相當因果關係，指依客觀
觀察，如無此行為，雖必不生此種損害，有此行為，通常
即足生此種損害者，為有相當因果關係；如無此行為，仍
生此種損害，或有此行為，通常亦不生此種損害，即無相
當因果關係。而本件採取相當因果關係理論認定之結果，
原告僅需舉證證明保險事故發生原因之一係外來事故，而
無須證明事故全部原因均屬外來。準此，原告雖罹患類風
濕關節炎，但該疾病本身通常並不足以在原告的內在身體
程中，導致立即截肢之結果；必須合併原告之「遭機車腳
架致傷」意外事故，始足以共同造成截肢結果。依主力近
因原則，類風濕關節炎本身既不足以致成需截肢以控制感
染之結果，意外傷害較之罹患類風濕關節炎，亦屬造成截
肢結果之主要有效之原因。因此，原告係因罹患類風濕關
節炎，合併因遭機車腳架致傷口引發化膿性關節炎感染而
致截肢，且通常類風濕關節炎患者抵抗力較低，一旦受有
傷口，在一般情形極易合併感染化膿性關節炎，進而形成
感染；但如並無傷口，則無立即截肢可能，已如前述。是
以，原告之「機車腳架弄傷意外事故」與截肢結果間，衡
情即有相當因果關係；不能以原告之截肢結果，係因類風
濕關節炎之介入作用，即認為原告之受傷截肢事故欠缺外
來性與突發性。況經亞東醫院之鑑定，其亦認定，縱原告
無類風濕關節炎，亦可能因外傷而致化膿性關節炎導致截
肢，故原告係因受傷之意外事故引發化膿性關節炎感染，
進而導致截肢結果，上開事故為導致原告截肢之主要有效
而直接之原因，應屬保險法上非由疾病引起之外來突發事
故之「意外事故」等情，堪以認定，是原告主張被告應給
付保險金，自屬有據。此外，綜觀系爭保險契約全文，並
無任何文字將類風濕關節炎或化膿性關節炎之因素競合，
約定為除外危險而不承保，依上開說明，被告自不得據以
辯稱不負保險給付責任。
（六）至於保險法第131條所謂「非由疾病引起」等文字，係於
92年1月22日始公布增訂，則就立法沿革觀察，應認為該
等文字僅在於釐清「外來性」之意義，而為界定承保範圍
的「危險描述條款」，因此由被保險人本身競合之疾病因
素所引起之傷害，在傷害保險中僅為單純未承保之危險。
從而該等文字不能認為係限縮承保危險的「除外條款」，
亦即「疾病」因素並非除外危險；保險契約必須明確將競
合「疾病」因素列為除外不保的危險，保險人始得不負保
險給付責任。故縱使某一意外事故之發生，係受某項疾病
的影響，除非在個案中可以認定該疾病為意外事故的唯一
適當條件，否則在有其他符合意外事故之危險競合致該事
故發生時，應認為保險人仍負保險給付之責。亦即在陸上
保險，應認為有多數適當原因共同造成同一保險事故者，
除共同原因之一為除外危險時，應依除外占優勢原則，認
保險人無須負責之外，其餘有承保危險競合者，應認保險
人仍應負保險責任。且因相當因果關係所考量者係該條件
原因的相當性，而非直接性，所以具有相當因果關係者，
不必然為保險事故的直接原因，但保險人仍應負保險責任
，附此敘明。
（七）又依系爭保險契約保單條款第7條第1項約定，被保險人於
本契約有效期間內遭受第5條約定的意外傷害事故，自意
外傷害事故發生之日起180日以內致成附表一所列殘廢程
度之一者，本公司給付殘廢保險金，其金額按附表一所列
之給付比例計算；再按第27條第1項前段約定，殘廢保險
金的受益人，為被保險人本人。查依系爭保險契約保單條
款附表一，原告為受益人，其因本次意外傷害事故致左下
肢膝下截肢，符合附表一所載第9-4-4項即「一下肢髖、
膝及足踝關節永久喪失機能者」，被告應給付之保險金比
例為50％即350,000元【計算式：700,000元50％＝
350,000元】。
（八）復按保險人應於要保人或被保險人交齊證明文件後，於約
定期限內給付賠償金額；無約定期限者，應於接到通知後
15日內給付之；又保險人因可歸責於自己之事由致未在前
項規定期限內為給付者，應給付遲延利息年利1分，為保
險法第34條第1項、第2項所明定。又依系爭保險契約保單
條款第20條第2項約定，被告應於收齊前項文件後15內給
付之。經查，原告已於99年5月19日收受證明文件，有蓋
有被告理賠收件章之日期戳章為證（見本院卷74頁）；並
經被告於同年11月2日復函表示拒絕理賠，為兩造所不爭
執。是以，原告就上開保險金350,000元，請求被上訴人
給付自其接到通知逾15日後之99年11月2日起至清償日止
，按週年利率10％計算之利息部分，應屬有據。
五、綜上所述，本件原告主張被告應給付保險金為可採，被告所
辯均為無可取。從而，原告依系爭保險契約及保單條款約定
，請求被告給付350,000元，及自99年11月2日起至清償日止
，按週年利率10％計算之利息，為有理由，應予准許。
六、本件係就民事訴訟法第427條訴訟適用簡易程序所為被告敗
訴之判決，依同法第389條第1項第3款規定，應依職權宣告
假執行，並依同法第392條第2項規定，依職權宣告被告如預
供擔保，得免為假執行。
七、本件事證已臻明確，兩造其餘之攻擊或防禦方法及未經援用
之證據，經本院斟酌後，認為均不足以影響本判決之結果，
爰不逐一詳予論駁，併此敘明。
八、訴訟費用負擔之依據：民事訴訟法第78條。
中華民國101年8月8日
臺北簡易庭
法官邱筱涵
以上為正本係照原本作成
如不服本判決，應於判決送達後20日內向本庭（臺北市○○○路
○段○○○巷○號）提出上訴狀，並按他造當事人之人數附繕本。如
委任律師提起上訴者，應一併繳納上訴審裁判費。
中華民國101年8月8日
書記官林錫欽