宜蘭簡易庭97年度宜保險簡字第6號民事判決

臺灣宜蘭地方法院宜蘭簡易庭民事判決
原　　　告　丙○○
被　　　告　甲○○○保險股份有限公司
法定代理人　丁○
訴訟代理人　乙○○
上列當事人間給付保險金事件，本院於97年7月8日言詞辯論終結
，判決如下：
　　主　　文
確認兩造間訂立之如附表編號一、二「契約名稱」欄所示之保險
契約之契約法律關係存在。
被告應給付原告新台幣參萬零捌佰柒拾陸元及自民國九十六年八
月十一日起至清償日止按年息百分之十計算之利息。
原告其餘之訴駁回。
訴訟費用由被告負擔十分之七即新台幣柒佰元，餘新台幣參佰元
由原告負擔。
本判決第二項得假執行。被告於假執行程序實施前，以新台幣參
萬零捌佰柒拾陸元預供擔保，得免為假執行。
　　事實及理由
一、原告起訴主張，原告於95年10月25日，以自己為被保險人，
向被告投保附表編號一、二所示之保險契約（以下均簡稱系
爭保險契約）。原告於系爭保險契約有效期間之96年5月21
日因急性腸胃炎、潰瘍之症狀，經醫師診斷必須住院治療，
而自同年5月21日起至同年6月5日止，在大陸地區廣東省中
山大學附設醫院（以下簡稱中山大學醫院）住院16日；後又
於同年6月22日，因右腳第五蹠骨骨折，自同年月22日起至
同年月25日止，在行政院衛生署立宜蘭醫院（現改制為陽明
大學附設醫院，以下簡稱宜蘭醫院）住院4日。是依系爭保
險契約如附表「主要約定給付內容」欄所示，原告因疾病住
院16日，因意外傷害住院4日，被告依約應給付新台幣（下
同）88,000元之保險金。然經原告於備齊相關單據證明向被
告請領上述保險金時，被告竟以原告於訂立系爭保險附約時
未據實說明曾於投保前至南大中醫診所、 蔡仰中 眼科診所求
診就醫等事由，聲稱已依保險法第64條規定解除系爭保險契
約，而拒絕給付保險金。惟原告投保前雖曾感染急性結膜炎
，但事後並無任何後遺症或併發症續存，至受有背部挫傷之
傷害，業已完全康復。是上述未告知事項並不影響被告之危
險評估，是被告解除系爭保險契約並不合法，兩造間之系爭
保險契約關係仍繼續存在，爰依系爭保險契約之約定，請求
被告如數給付。並聲明：（一）請求確認原告與被告間所訂
立系爭保險契約即保單號碼Z000000000-00號、Z000000000-
00號保險契約之契約法律關係存在。（二）被告應給付原告
88,000元，及自96年7月13日起至清償日止，按年息10%計算
之利息。
二、被告則辯以：
（一）原告於95年10月25日向被告投保系爭保險契約，惟原告就
要保書告知事項第2項「最近二個月是否曾因受傷或生病
接受醫師治療、診療或用藥」項目中，勾選「否」。然經
被告調閱原告投保前2個月之醫療紀錄，發現被告於95年9
月21日、同年月28日，接續至南大中醫診所、蔡仰中眼科
診所求診就醫，是原告有於投保前2個月曾因受傷或生病
接受醫師治療之情事，原告並未據實告知，且已影響被告
之危險評估，被告自得依保險法第64條解除系爭保險契約
。
（二）另再說明，姑不論系爭保險契約是否已解除，系爭保險契
約如附表「主要約定給付內容」欄之關於住院定義係指被
保險人因疾病或傷害，經醫師診斷，必須入住醫院診療時
，經正式辦理住院手續並確實在醫院接受診療者。是被保
險人必須因傷病經醫師診斷後，確有住院治療之必要者，
被告始負給付保險金之義務，若無住院之必要，縱有傷病
，被告亦無給付保險金之義務。是原告於中山大學醫院住
院期間，業經鑑定無住院必要，與上述保險契約給付保險
金之約定不符，是此部分請求亦無理由。
三、原告起訴主張，兩造間於95年10月25日訂立有系爭保險契約
，業據原告提出保險單頁面等為證，並為被告不爭執，堪信
原告此部分主張可採。原告進而主張，其因疾病或意外分別
於96年5月21日至同年6月5日在中山大學醫院住院16日、96
年6月22日至6月25日在宜蘭醫院住院4日，於系爭保險契約
有效存續情形下，被告應給付原告合計88,000元之保險金與
遲延利息等情，被告否認之，並以前詞為辯。
四、按保險法第64條第1項及第2項規定：「訂立契約時，要保人
對於保險人之書面詢問，應據實說明。」「要保人故意隱匿
，或因過失遺漏，或為不實之說明，足以變更或減少保險人
對於危險之估計者，保險人得解除契約；其危險發生後亦同
。但要保人證明危險之發生未基於其說明或未說明之事實時
，不在此限。」準此可知，隱匿、遺漏或不實說明之事項，
須足以變更或減少保險人對於危險之估計者，而有違反對價
平衡關係時，保險人始有解除契約之權利。若要保人能證明
該隱匿、遺漏或說明不實之事項，不足以危害保險人之危險
評估或與保險事故之發生並無因果關係，則保險人不得行使
解除契約之權利。經查，被告雖抗辯原告曾於投保系爭保險
附約前2個月內因急性結膜炎、背部挫傷就診，然卻於書面
詢問事項中否認最近二個月曾因受傷或生病接受醫師治療、
診療或用藥之事實，而有違據實說明之義務云云。然急性結
膜炎與背部挫傷顯與上述原告住院原因無關連性或必然性，
此為被告所不爭執；再者急性結膜炎、背部挫傷等病症亦非
上述要保書被保險人告知事項欄位中所特別列舉之病症（5
年內、過去1年內所患特定疾病），顯然原告於投保前雖有
上述就醫紀錄，且縱使未於投保時據實告知，該項疾病亦非
重大至影響被告承保之意願，難認原告此部分未據實告知有
違反對價平衡關係；是依首揭說明，被告據此為解除契約之
抗辯，即非適法。又查，原告於宜蘭醫院住院係因意外之蹠
骨骨折，而意外傷害之發生需有人體外部之原因力介入方能
造成，對於曾患有急性結膜炎、背部挫傷之情形，並不足以
導致外傷之必然發生。故被告抗辯原告於投保時未據實告知
，而已依法解除契約一節，並無理由。是原告請求確認兩造
間如附表所示系爭保險契約之契約法律關係存在，即有理由
。
五、按保險制度最大之功能在於將個人於生活中可能遭遇各種人
身危險、財產危險，甚至對他人應負損害賠償責任之危險所
產生之損失，分攤消化於危險共同團體，是任何一保險均以
危險共同團體之存在為先決條件，此團體則由各個因某種危
險事故發生而遭受損失之人所組成，故基於保險是一危險共
同團體之概念，面對保險契約所生之權利糾葛時，應立於整
個危險共同團體之利益觀點，而不能僅從契約當事人之角度
思考，若過於寬認保險事故之發生，使保險金之給付失去危
險共同團體保障之意旨，將使保險制度產生變質，而違反保
險制度分攤危險共同體所遭受損失之本旨。而以系爭保險契
約如附表所示之主要約定給付內容，關於保險事故、住院等
定義觀之，可知系爭保險契約所約定保險事故是否發生之認
定上，除被保險人因疾病或傷害經正式辦理住院手續而客觀
上入住醫院外，一方面亦強調被保險人於入住醫院期間有確
實於醫院接受診療之情形，此從上述契約約定條款之「保險
範圍」、「住院」一詞之定義中均有「確實必須且經住院治
療」之旨即可見一斑。是被保險人雖有正式辦理住院手續並
入住醫院之形式，然依上述保險制度之本旨與如附表系爭保
險契約之附約條款約定，保險事故是否發生仍須就一般醫學
合理之治療程序、被保險人之傷病情形、實際診療經過以及
復原狀況等種種因素綜合判斷實質上被保險人是否確實住院
治療而存有住院治療之必要性。
六、原告主張其因疾病或意外分別於96年5月21日至同年6月5日
在中山大學醫院住院16日、96年6月22日至6月25日在宜蘭醫
院住院4日等情，而有無住院必要，茲分述如下：
（一）經本院檢送原告於大陸地區中山大學醫院之上述就醫資料
函請財團法人長庚紀念醫院為判讀，認「 張君 於96年5月
21日起至同年6月5日止，其住院期間之病因為無病發出血
之十二指腸潰瘍，故臨床上建議以門診治療即可」等情，
此有上述長庚紀念醫院97年5月26日（97）長庚院法字第0
365號函可參。是依一般醫學合理之治療程序、被保險人
之傷病情形、實際診療經過以及復原狀況等種種因素綜合
判斷，被告上述住院並無證據足證有住院之必要，是原告
據此請求被告給付保險金，顯與契約約定不合，而無理由
。
（二）宜蘭醫院住院部分，經宜蘭醫院回函稱「病患因右足第五
蹠骨骨折，96年6月22日入院，96年6月25日出院。本院依
循一般健保原則辦理，病患並無自行要求住院之情形」，
此有行政院衛生署宜蘭醫院病患就醫摘要回覆單可查。是
就上述實際執行診療原告之醫院回函可知原告因上述傷害
住院治療係有其必要性。再按保險對象發生疾病、傷害或
生育事故時，由保險醫事服務機構依本保險醫療辦法，給
予門診或住院診療服務；醫師並得交付處方箋予保險對象
至藥局調劑。前項醫療辦法，由主管機關擬訂，報請行政
院核定後發布之。全民健康保險法第31條定有明文。保險
對象有下列情形之一者，特約醫院不得允其住院或繼續住
院：一、可門診診療之傷病。二、保險對象所患傷病，經
適當治療後已無住院必要。特約醫院對於住院治療之保險
對象經診斷認為可出院療養時，應即通知保險對象。保險
對象拒不出院者，有關費用應由保險對象自行負擔。全民
健康保險醫療辦法第15、16條有明文規定。雖一般商業保
險與全民健康保險之社會保險制度之目的雖有不同，然亦
不外於保險是一危險共同團體之概念，在面對保險契約所
生之權利糾葛時，仍須本於整個危險共同團體之利益觀點
，兼顧被保險人之利益與危險共同團體保障之意旨。是中
央健康保險局所設之醫療審查小組（以下簡稱醫審小組）
關於是否核付特約醫院醫療費用審查之主旨即在謀求醫療
給付之公平性。是醫審小組於關於醫療費用核付之判斷上
，與系爭保險契約關於住院必要性之判斷上，其審查標準
與目的即不謀而合，是自得以中央健康保險局醫審小組關
於醫療費用核付之判斷，作為本件上述意外有無住院必要
之論據。基此，中央健康保險局依宜蘭醫院申報原告96年
6月22日至96年6月25日之住院醫療費用，均已依規定核付
在案等情，此有中央健保局97年1月2日健保審字第000000
0000-A號函可查。顯然原告因上述意外傷害而住院治療，
除如前述，就一般醫學合理之治療程序可認為有住院之必
要性，另中央健康保險局於醫療費用之核付審查上，亦對
於上開醫院申報原告住院期間醫療費用全予核付，是已可
確認原告因上述意外而住院治療確有其必要，自符合系爭
保險契約之附約約定之保險事故，是原告請求被告給付宜
蘭醫院住院期間之保險金，即有所據。
七、綜上所述，原告請求確認兩造間如附表編號一、二所示保險
契約（保險單號碼Z000000000-00號、Z000000000-00號之契
約法律關係仍然存續中，依前所述，係有理由，自應准許如
主文第1項所示。另原告因上述疾病或意外而住院治療，依
系爭保險契約中如附表「主要約定給付內容」欄所示約定得
向被告請求之保險金為如附表「應給付內容」欄所計算之金
額（合計為30,876元）。從而原告聲明請求被告應給付原告
30,876元並自兩造不爭執之利息起算日即96年8月11日起至
清償日止按年息百分之10計算之利息亦有理由，自應准許
如主文第2項所示。至於原告逾此部分之請求，則乏依據，
應予駁回。
八、本判決第2項，為簡易程序所為被告敗訴之判決，應依職權
宣告假執行，惟被告陳明願供擔保請准免為假執行，亦無不
合，爰酌定相當擔保金額准許之。另依職權確認本件被告應
負擔之訴訟費用額。
九、訴訟費用負擔之依據：民事訴訟法第79條。
中　　華　　民　　國　　97　　年　　7　　月　　22　　日
　　　　　　　臺灣宜蘭地方法院宜蘭簡易庭
法官蔡仁昭
上正本證明與原本無異。
如不服本判決，應於判決送達後二十日內向本院提出上訴狀，同
時表明上訴理由，並繳納上訴費用新台幣1,000元；如已於本判
決宣示後送達前提起上訴者，應於判決送達後十日內補具上訴理
由（均須按他造當事人之人數附繕本）。
中華民國97年7月23日
　　　　　　　　　　　書記官　李明威