裁判字號：臺灣臺中地方法院107年訴字第722號刑事判決
裁判日期：民國108年05月30日
裁判案由：業務過失致死
臺灣臺中地方法院刑事判決107年度訴字第722號公訴人臺灣臺中地方檢察署檢察官被告鍾文奇選任辯護人蔡壽男律師上列被告因業務過失致死案件，經檢察官提起公訴（106年度偵字第23522號），本院判決如下：
主文庚○○犯業務過失致死罪，處有期徒刑陸月，如易科罰金，以新臺幣壹仟元折算壹日。
犯罪事實
一、庚○○於民國103年7月16日代表「長春早泳會」與臺中市政府體育處簽署「臺中市南區長游泳池委託管理契約書」，由臺中市政府體育處委託「長春早泳會」管理址設臺中市○區○○街○○號之「長春游泳池」，而庚○○自104年1月24日起至106年1月23日止擔任「長春早泳會」第20屆之理事長，為「長春游泳池」之管理人，係從事游泳池管理業務之人。庚○○明知「長春游泳池」設有長50公尺、寬18.47公尺（起訴書誤載為20公尺，應予更正）、面積923.5平方公尺之游泳池（下稱甲池）；長25公尺、寬14公尺（起訴書誤載為16公尺，應予更正）、面積350平方公尺之小池（下稱乙池）；及一不規則狀之兒童游泳池各1座，而依據教育部體育署102年3月11日修訂之《游泳池管理規範第8點》規定：「業者應以各該水池總面積而有依據『救生員授證管理辦法』規定授證之救生員親自在場執行業務，其救生員配置方式分別如下：㈠未達375平方公尺者：最少配置1名。㈡
375平方公尺以上而未達750平方公尺者：至少配置2名。㈢750平方公尺以上而未達1250平方公尺者：至少配置3名。㈣1250平方公尺以上者：至少配置4名（第一項）。前項水池（含兒童池、附設之滑水道緩衝池及水療池等）面積，配置於同一場域且目視可及者，得合併計算。但其非屬同一場域或同一場域而目視不可及者，則應分別單獨計算（第二項）」。而上開甲池、乙池之面積各為923.5平方公尺、35
0平方公尺，依前揭規定，各需配置3名及1名救生員，而依當時情形，並無不能注意之情事，竟仍疏未注意，而僅配置合格救生員 涂永宗 （所涉業務過失致死罪嫌，業經檢察官為不起訴之處分確定）1名。嗣因泳客董秋玉於105年5月
2日上午7時許，前往上述甲池游泳，其於下水游泳前曾向涂永宗告知其身體稍有不適，雖經涂永宗勸諭勿下水，然董秋玉仍決意下水，並進入甲池第七水道游泳。嗣董秋玉於該日上午7時45分前不久，即因不詳原因失能於水中，並因而溺水，雖有前述救生員涂永宗在該游泳池旁巡邏，惟因該游泳池並未配置前述足額之救生員4名，遂未能及時發現董秋玉有異而及時救護，至同日上午7時45分許，經當時在旁邊第五水道游泳之泳客丁○○發現董秋玉身體未移動、浮在水面上，察覺有異，乃游至第七水道察看後立即大聲呼救，乃經丁○○偕同在場之救生員涂永宗及其他在場泳客等人合力將董秋玉移至游泳池旁，旋經 賴漢清 為董秋玉施以心肺復甦術（CPR），並經在場之櫃檯人員 余思瑩 即刻撥打119緊急報案專線後，復經救難人員趕到現場，於同日7時59分許發現董秋玉已無生命徵象，旋將董秋玉送往澄清綜合醫院平等院區急救，因董秋玉於到院前死亡（DeadOnArrival），而救治無效。
二、案經董秋玉之子乙○○委由 蔡振修 律師訴由臺灣臺中地方檢察署檢察官偵查起訴。
理由
一、證據能力部分：按被告以外之人於審判外之陳述，經當事人於審判程序同意作為證據，法院審酌該言詞陳述或書面陳述作成時之情況，認為適當者，亦得為證據；當事人、代理人或辯護人於法院調查證據時，知有第159條第1項不得為證據之情形，而未於言詞辯論終結前聲明異議，視為有前項之同意，刑事訴訟法第159條之5定有明文。核其立法意旨，在於傳聞證據未經當事人之反對詰問予以核實，原則上先予排除。惟若當事人已放棄反對詰問權，於審判程序中表明同意該等傳聞證據可作為證據，或於言詞辯論終結前未聲明異議，基於尊重當事人對傳聞證據之處分權，及證據資料愈豐富，愈有助於真實發見之理念，暨強化言詞辯論主義，使訴訟程序得以順暢進行，上開傳聞證據亦應具有證據能力。查本件以下採為判決基礎之被告以外之人於審判外之言詞或書面陳述，固屬傳聞證據，惟該等證據經被告及其辯護人表示對於證據能力無意見，同意作為本案證據（參見本院卷一第51頁反面），復經本院依法踐行調查證據程序時，諭知檢察官、被告及其辯護人均得隨時就本案各項證據（包括證據能力）表示意見，而檢察官、被告及其辯護人迄言詞辯論終結前，均未對該等證據之證據能力表示異議（參見本院卷二第15頁至第18頁反面），揆諸前揭說明，暨經審酌前揭證據之取得，無違法取證或其他瑕疵，以之為本案證據堪為適當等情，本院認該等證據均有證據能力，合先敘明。
二、認定犯罪事實所憑之證據及理由：訊據被告庚○○矢口否認有何本件業務過失致死犯行，並辯稱：董秋玉並非溺水而死亡，且董秋玉之死亡與其未依照上開規定設置救生員人數間，並無因果關係等語。本院查：
㈠有關被告於前揭時間代表「長春早泳會」與臺中市政府體育
處簽署前述游泳池委託管理契約書，管理「長春游泳池」，並於前述時間擔任「長春早泳會」理事長，為「長春游泳池」之管理人，係從事游泳池管理業務之人。而本件「長春游泳池」僅設置救生員1名，並未依照上述規定設置。又被害人即泳客董秋玉於上述時間前往該游泳池游泳，嗣於105年
5月2日上午7時45分許經其他泳客丁○○發現董秋玉在水中身體未移動，立即呼救後，經丁○○、涂永宗及其他在場泳客等人合力將董秋玉移至游泳池旁，旋經泳客賴漢清為其施以心肺復甦術後，復經119救護人員將董秋玉送醫急救，然董秋玉仍於到院前死亡等客觀事實，為被告所是認，核與證人即在場之丙○○、涂永宗、己○○、丁○○、戊○○分別於警詢、偵查中、本院審理時之證述情節大致相符，復有臺中市政府警察局第三分局處理相驗案件初步調查報告暨報驗書、臺中市政府警察局第三分局相驗勘查筆錄、臺中市政府警察局第三分局正義派出所案件照片清冊照片8張、相驗筆錄、相驗屍體證明書、檢驗報告書、臺中市政府警察局第三分局董秋玉死亡案相驗照片9張、員警職務報告、相驗報告書、澄清綜合醫院急診病歷、澄清醫院急診護理評估表、澄清醫院急診室護理紀錄單、澄清醫院CPR紀錄單、澄清醫院急診死亡病患病歷摘要、臺中市政府消防局函、緊急救護案件紀錄表、臺中市政府消防局救護紀錄表、臺中市長春早泳會第20屆第1次會員大會會議紀錄、臺中市長春早泳會第20屆第1次理監事會議紀錄、臺中市長春早泳會第20屆理事長、理監事當選名冊、臺中市政府社會局函及檢附臺中市長春早泳會第20、21屆改選理監事相關會議資料、臺中市長春早泳會函及第20、21屆會員大會、改選理監事會議相關資料各1份在卷可稽，此部分之客觀事實應堪先予認定。另查有關起訴書所載長50公尺、寬20公尺之游泳池，及長25公尺、寬16公尺之游泳池面積部分，經檢察官指派員警前往現場實際丈量結果，實應為長50公尺、寬18.47公尺及長25公尺、寬14公尺，面積各為923.5平方公尺、350平方公尺，總面積共計1273.5平方公尺，此有職務報告1份在卷可憑（見10
5年度他字卷第5001號卷第30頁至第32頁），應堪認定。㈡有關被告於本件游泳池僅設置救生員1名，並未依據前述規
定設置4名救生員之行為，有無違反注意義務乙節，本院判斷如下：
⒈按刑法上之過失犯，以行為人對於結果之發生，應注意，並
能注意，而不注意為成立要件（最高法院26年上字第1754號判例參照）。業務上過失罪，以業務上有應注意之義務為前提，且按其當時情節，係能注意而不注意者，始足構成（最高法院45年台上字第1462號判例參照）。又刑法上之過失犯，以行為人對於結果之發生，應注意並能注意而不注意為成立要件，是被告應否論以過失犯，當以其有無違反注意之義務及對於危險行為之發生有無預見之可能而疏於注意致發生危險之結果為斷（最高法院91年度台上字第4857號判決參照），自以一定注意義務之違反與對於實現不法事實之預見可能性為過失之要件。
⒉第按《游泳池管理規範第8點》規定：「業者應以各該水池
總面積而有依據『救生員授證管理辦法』規定授證之救生員親自在場執行業務，其救生員配置方式分別如下：㈠未達37
5平方公尺者：最少配置1名。㈡375平方公尺以上而未達
750平方公尺者：至少配置2名。㈢750平方公尺以上而未達1250平方公尺者：至少配置3名。㈣1250平方公尺以上者：至少配置4名（第一項）。前項水池（含兒童池、附設之滑水道緩衝池及水療池等）面積，配置於同一場域且目視可及者，得合併計算。但其非屬同一場域或同一場域而目視不可及者，則應分別單獨計算（第二項）」。查本件游泳池分別長50公尺、寬18.47公尺，面積為923.5（計算式：50*
18.47＝923.5）平方公尺；長25公尺、寬14公尺，面積為
350（計算式：25*14＝350）平方公尺，此有前述職務報告1份在卷可稽（見105年度他字第5001號卷第30頁），則依照前述《游泳池管理規範第8點》規定，需配置至少4名救生員，且被告於案發當時即105年5月2日擔任上開早泳會之理事長，代表「長春早泳會」與臺中市政府體育處簽署「臺中市南區長游泳池委託管理契約書」，由臺中市政府體育處委託「長春早泳會」管理該游泳池，依據前開契約第10條第4款：「乙方（即長春早泳會）應盡善良管理人之注意義務，並依法令規定自行聘僱專業人員（備有水上救生員執照之救生員等）確實值勤，不得離開崗位以維護泳客安全」，此觀諸該契約書條款自明，而被告為代表「長春早泳會」與臺中市政府締約之人，此亦有前揭契約書上所蓋乙方「臺中市長春早泳會」代表人「庚○○」印文各1枚附卷可稽（見106年度偵字第7474號卷第58頁反面），而設置救生員之目的，係因游泳池水內無法提供人體氧氣供呼吸，而游泳之人若因故溺水，極可能會因缺氧而窒息死亡，又一般人窒息（呼吸道阻絕空氣）達3至5分鐘即可造成缺氧性腦病變，若未能在上述黃金時間內予以救援，則極可能因而死亡，而被告身為管理人，自應對於身為該游泳池應負之善良管理人注意義務及所應依法設置足額之救生員確實值勤之注意義務理應知之甚詳，然其卻未予注意，而未依上述規定所定之人數配置救生員，僅配置合格救生員涂永宗1名，其對於上開注意義務，應注意，能注意，卻未予注意，依前述說明，被告此部分之行為具有過失，即堪以認定。
㈢而有關被告於本件游泳池僅設置救生員1名，並未依據前述
規定設置4名救生員之不作為，與本件被害人董秋玉之前述死亡結果，是否具有因果關係乙節，茲說明如下：
⒈按刑法上之過失，其過失行為與結果間，在客觀上有相當因
果關係始得成立（最高法院76年台上字第192號判例參照）。又所謂「相當因果關係」，即依經驗法則，綜合行為當時所存在之一切事實，為客觀之事後審查，認為在一般情形下，有此環境，有此行為之同一條件，均可發生同一結果者，該條件即為發生結果之相當條件，行為與結果即有相當因果關係。因此，依事後之立場，客觀的審查行為當時之具體事實，認其行為確為發生結果之相當條件者，該行為即有原因力，至行為與行為後之條件相結合始發生結果者，應就行為時所存在之事實，客觀的加以觀察，如具有結合之必然性，則行為與行為後所生之條件，即有相當聯絡，該行為不失為發生結果之原因（最高法院97年度台上字第3104號判決參照）。又刑法上過失不純正不作為犯之成立要件，係指行為人怠於履行其防止危險發生之義務，致生構成要件該當結果，即足當之。故過失不純正不作為犯構成要件之實現，係以結果可避免性為前提。因此，倘行為人踐行被期待應為之特定行為，構成要件該當結果即不致發生，或僅生較輕微之結果者，亦即該法律上之防止義務，客觀上具有安全之相當可能性者，則行為人之不作為，即堪認與構成要件該當結果間具有相當因果關係（最高法院97年度台上字第3115號判決參照）。
⒉查本件被害人董秋玉之死亡，係以「溺水」所引起之「窒息
」為其原因，此業據證人即執行相驗被害人董秋玉之臺灣臺中地方檢察署法醫師 楊惠婷 於偵查中、本院審理時均證述不諱，復有臺灣臺中地方檢察署相驗屍體證明書、臺灣臺中地方檢察署檢驗報告書、臺灣臺中地方檢察署相驗報告書各1份在卷可稽（見105年度相字第962號卷第29頁、第30頁至第34頁、第51頁）。稽諸上開相驗屍體證明書，本件被害人董秋玉之直接引起死亡之原因為「窒息」，先行原因為「溺水」，而證人即法醫師楊惠婷於本院審理時明確證述：「從事法醫驗屍工作已有6年，一般溺水窒息的話，多半就是口鼻部會有多量的泡沫，還會有多量的水。本案死者董秋玉於相驗時，我記載她的死亡原因是溺水窒息，依據在於死者的口部一打開就有多量的粉色的血水，是很多量的，再加上口鼻部的周圍有乾掉的泡沫的痕跡，所以死者窒息的徵象是非常明顯的。死者嘴巴那時（按：指相驗時）是閉著，一打開，死者的血水就從嘴巴全部流出來，一般病死的死者是不會還會有這麼多的血水流出來，那個不是死者從泳池被撈上來時沾到的。董秋玉在急救完之後，到相驗的時候，董秋玉全身是已經乾的，一打開嘴巴，有多量血水從董秋玉的嘴角馬上溢出來，那個血水是有淡淡粉色的液體，這個我們可以判斷，是有一些水進去跟肺臟混合之後，混出來的一些沾有血球那些的液體，那時候是已經沒有看到泡泡了，但是在董秋玉的口部周圍，可以看到那些泡泡乾掉的痕跡，白白的痕跡還很明顯，所以董秋玉窒息的跡象是非常明顯的。泡沫的殘渣就是嘴角周圍這個白白的。血水部分的判斷，是因為嘴巴一打開可以看到整個是濕潤，水是滿到牙齒這邊的，周圍一打開嘴巴馬上就流出兩道粉色的血水，但是在嘴巴還沒打開的時候是乾的，是沒有這兩道血水，一打開就流出來，所以董秋玉嘴巴是沾滿水的，一般自然死的死者，不會有這麼多水在嘴巴裡面，頂多就是一點點濕潤，如果是在水中自然死亡的話，嘴巴裡面會是乾的，因為撈上來之後一定會CPR，
CPR的時候可能會把游泳池沾到的水就都擠出來了，又等到要相驗的時候，可能冰存一陣子或什麼，其實嘴巴打開不可能有那麼多的水，可能甚至會乾掉，因為放在冰櫃裡面。如果溺水窒息的話，嘴巴裡面等CPR之後還是會有這麼的水，因為有吸了大量的水在裡面，所以就算冰存之後，還是會一些血水會慢慢的滲到嘴巴，還是會留在嘴巴裡面，溺斃的就是會吸很多水，所以有一些血水就會在死後再流出來。假設是自然死亡，可能就一些水，就是死者沾到游泳池的，還有死者自己體內的一大堆水，在CPR的時候就會擠出來。死者的那個水原本是存在死者的肺臟。偵查中我提出『死亡方式研判指引介紹』之文獻資料（按：美國醫驗官公會「AGuid
eforMannerofDeathClassificatioFirstEdition2002」， 邱清華 、 郭宗禮 、 李俊億 節錄，附於106年度偵字第7474號偵卷第82頁以下），其中有提到，假設因為疾病在游泳池溺水的話，因為是『不利環境下之疾病死』，就是有外來的環境因子加入的話，最終的結果就會是意外。本件因為沒有解剖，所以不知道死者是哪裡出問題，或是單純的溺水，有可能是一時頭昏或是低血壓，但是明確的最終結果，就是溺水導致死亡，我任職法醫六年，每個月的相驗件數大概
6、70件，到現在六年多，約相驗3500多件，也曾經遇過在游泳池溺斃，像本件這樣的情形，在相驗時，若是在第一時間溺水證據不夠明顯的話，我就會進行後續解剖的程序，我相驗時先看瞳孔，然後之後把死者嘴巴打開，打開時，死者右臉頰就有一條粉色線條出來，當時死者正面朝上還沒翻身，流出來整個口腔都是水，可以看到死者嘴巴跟其他外面的皮膚相比的話，嘴巴是有明顯濕潤的狀況，相驗的時候，就是這些特徵非常明確，另外還有口鼻部有一些泡沫的殘渣。我與死者不認識，於本件前沒有接觸過，也不認識本件游泳池業者」等語綦詳（參見本院卷一第183頁反面至第190頁）。綜上情以觀，可知證人即本件執行相驗之法醫師楊惠婷與本件死者及被告並不認識，自可以合理信賴該法醫師並無刻意為不實鑑定之動機，況該法醫師具有6年法醫師經驗，且其曾經近距離、甚至直接接觸過本件死者之大體，並依據其本身之法醫專業知識鑑定判斷，所為之鑑定亦合於美國醫驗官公會所定之指引，所鑑定之結果應屬可採。堪認定縱然本件死者一開始係因其自己本身身體上之不詳因素導致失能於水中，姑不論其先行原因為何，最終之直接死因應屬「溺水」導致之「窒息」，仍堪認定，辯護人辯護稱法醫師此部分之鑑定有誤等語，並非有據，尚難可採。
⒊第查：
⑴證人即中華民國紅十字總會教育訓練處資深專員，具有約10
年救生經驗之 郭威勝 於本院審理時亦證稱：「在救生時，如果一個人去游，待在水裡悶氣大約30秒至1分鐘，我會過去叫他一下，這是一般人的悶氣時間。」等語（參見本院卷二第10頁反面）、「如果水池內的人有不正常的表現，譬如悶氣很久不動，或是掙扎，或是一直動、頭沒有上來換氣，就需要救助，以我的情形，我會通知周圍的老師，如果老師距離太遠，就會以最近的點入水去救護，多久的時間跳下去不一定，但如果是明顯異狀就會採取救援的動作，就會馬上跳下去。救生員一個會在看臺上，但有死角，所以巡邏的會在對岸走動，補足視野的落差。要實施救生處理時，要看現場的狀況。如果他旁邊有人，我會詢問旁邊的人，他是否在悶氣，或是他下去多久了，如果我在救生臺看到這個狀況，會請巡邏的靠過去，如果在掙扎頭沒有起來換氣，有看到這種狀況就會過去了。如果是50公尺乘以25公尺的游泳池，沒實際規定救生員要如何配置，我們的話，會平均配置，我們是會讓負責區域重疊，因為會有交界的死角，所以會讓區域重疊。如果有70幾歲的泳客下水前有說身體不舒服，我們會先勸他不要下水，如果他硬是要下水，會提醒救生員注意他的身體狀況。只是會特別注意，不會跟著他，但會特別注意他，譬如他戴的泳帽、穿的泳衣。如果只有一個救生員在場，也是會特別注意，因為知道他有狀況了，但不會特別去跟著他，因為如果去跟著他，只有一個救生員，那其他泳客有意外時怎麼辦，所以不會特別派一個救生員跟著他走。指會特別注意他，每次都用眼睛巡視或走動巡視的方式。如果他停在一個地方太久而且沒有換氣動作，或是有特別的動作表現，我們就會下去做救援，我們是一、二秒在掃視，如果二次、三次不行，就一定跳下水了，因為這樣大概就10幾秒、20幾秒了，但不會到1分多鐘、2分鐘。不管泳客下水前有沒有事先表明身體不舒服，我們都是抓30秒到1分鐘，我們會慢慢靠過去，因為時間有點久了，過去的話可以先叫叫他，在水裡有個人會聽得到，有個人會聽不到。真的就跳下去，就算他在悶氣也不為過，只是打斷他悶氣而已，如果有狀況，我們就可以執行救護的動作。依照我的救生經驗、專業知識，假設一個游泳池原本依規定要設置5個救生員，但實際上只設置1個救生員，救生的情形會有差別，因為有人力上幫忙的差別，譬如在執行救護的時候，第一要清空現場，有人要呼救，有人要打電話叫救護車，只有一個人沒有辦法做這些事情，在發生狀況前，如果有設置多於1人的救生員，救援時間會變短，發現的時間會變短。假設我們有4、5個救生員，如果用4個算，至少會有2個點或3個點同時掃到同一個水面上，區域會重疊。如果只有一個救生員，那來回掃視整個游泳池大約要五秒，如果有兩個救生員，因為在短邊掃視的時間會比較短一點，相對的重疊率會比較高，如果一個救生員就沒有所謂的重疊率。如果是四個救生員，因為他們有區域分工，發現的時間會更快。」等語（參見本院卷二第7頁反面至第14頁反面）。
⑵而證人即案發當日第一個發現死者董秋玉有異狀之泳客丁○
○亦於本院審理時明確證稱：「105年5月2日早上，我是游第5水道，長春的水道線是總共有7個水道，最靠邊是7，6跟7沒有水道線，所以6跟7是屬於一個寬的水道，我那時候在第5水道，游泳池有個規則，大概就是所謂的右去左回，這樣才不會撞到人，就在水道這裡轉圈。當天我是游第一個，後面還有人跟著，大概來到照片最下方的位置折返的時候，我踢了牆壁往前游的時候，因為我是在水裡。我看到死者的時候，死者的姿勢是漂浮在水面上，沒有動，我很奇怪，我就抬頭看了一下，覺得不太對，我就游過來，游過來以後我就開始大叫，我先把死者拉到旁邊，涂永宗把死者拉上岸。我看到死者浮在水上，所以我就呼叫。我看到死者狀況馬上呼叫，涂永宗同一個時間跳下來，我個人認為是同一個時間，因為就算有先後別，也沒有差幾秒鐘，死者拉上來時，己○○接手急救以後，我就往走去叫櫃檯有沒有叫11
9或報警，案發時全部在游泳池內的人有超過15人，我們那個水道大概3至4個，游泳池救生員職責所在就是巡視，涂永宗也是一樣在巡視，大概涂永宗那天就是在照片中紅色救生員的位置，涂永宗要做什麼我不知道，就在右邊水池旁來回巡視，我是第一個發現死者的，發現之後才有人跳下水。我當時看到死者漂浮在那裡的時候，我趕快過來，把死者撐上來，我呼喚死者看她有沒有意識，溺者當時是臉朝下漂浮在水中的姿勢，我從死者背後，雙手伸到死者兩邊腋下，將死者撐起拉離水面，當時也有其他人幫忙，發生的時候是一團亂，只要有事情大家會都過來，己○○也是，因為大家都在附近，所以一上來的時候由己○○CPR。是我跟戊○○把死者拉上來的，戊○○那時候是跟在我後面游的，我跟戊○○過去拉的時候，我先拉，戊○○跟著後面過來的時候，跟救生員涂永宗，他們就一起上來了，但涂永宗有無下水我忘了，反正就一群人很多，把溺水者往上撐。當時死者的位置應該是在泳池旁竹竿位置，是超過5米線，有無10米我不知道，是在竹竿那裡拉起來的。我游自由式，固定只會往右邊看，轉右邊換氣，所以從對岸游過來的時候不會看到左邊水道的情形，只有回來轉身蹬牆再游過去的時候，往右邊看我才會看得到死者，所以是蹬完牆後才看到死者，當時死者就在那邊漂浮著，發現當時我是跟死者同一方向的隔壁水道，我游過去時，因為我會向右看，所以會看到死者，從對岸游回來時，也是向右看，我不會往左邊看，所以不會看到死者。死者所在的水道，除了死者沒有其他人在游泳，我的水道，我前面沒有泳客，後面是戊○○，他也是游自由式，我游泳時救生員涂永宗當時人在何處我不清楚，而在我發現死者最後在5米線那邊漂浮之前，我沒有看到。這個泳池長50公尺，我來回一趟大概要2分10秒至15秒，我當時連續在第五水道來回游，差不多游大概四趟，有無超過5趟我忘了，在我發現死者漂浮不動之前的前幾趟，我也有注意到第七水道，如果當時有異狀，我會察覺，但是在我發現死者漂浮不動的前一趟，最多2分多鐘的時候，我沒有看的什麼異狀，但是在我前一趟要蹬出去的時候，我沒有注意到死者人在哪裡，但是死者絕對不是漂浮的讓我覺得很奇怪的，也就是說，至少在我發現死者的前一趟，死者在隔壁水道第七水道還是正常的游，我的速度一趟應該是比2分15秒再快一點，因為我都估的比較慢，我的均速是2分06秒，2分15秒我已經是估慢了，所以我大概是2分10秒上下，我在發現死者前，到底已經游幾趟無法確定，但絕對超過2、3趟」等語（參見本院卷一第202頁反面至第208頁）。
⑶依據上開證人丁○○、郭威勝於本院審理時之證述內容，固
然無法知悉本件被害人董秋玉實際上失能而溺水之確切時間點，然查一般人窒息（呼吸道阻絕空氣）達3至5分鐘，即可造成缺氧性腦病變，造成「腦死」狀況，而一般缺氧性腦病變經急救後，心臟尚能恢復心跳，呼吸則依現今醫學常使用人工呼吸器取代之，此腦死狀況為不可復原，故等同死亡。而依據證人丁○○前揭所證，可知即便丁○○在本件被害人董秋玉之隔壁水道來回以自由式游泳，在其去程頭轉向右邊換氣時，在其視野範圍之內，可以看到董秋玉之狀況，然而在回程游泳之時，因其習慣頭轉右邊換氣，其換氣之時，並無法見到被害人董秋玉所在第七水道（即當時位在丁○○左手邊之方向）之狀況，衡諸常情，其他泳客情況亦應相似，換言之，有可能在丁○○所述其來回一趟平均所需之2分10秒期間，均可能未見到被害人董秋玉之狀況，而在丁○○前一趟去程游泳時，依據一般經驗法則，亦可能因為並未特別注意右邊水道之狀況而未能發現被害人當時之情形，甚且，在丁○○去程蹬牆游出去後而尚未換氣之前，因其並未轉頭換氣而看到第七水道，其亦可能並未注意到右邊水道之被害人之狀況。而觀諸證人郭威勝前揭證述內容，亦可知悉若當時泳池有依規定設置足量之救生員，被害人被發現之時間會變短，從而救援之時間亦可能因變短，而如前所述，窒息到死亡之間過程十分短暫，僅有短短3至5分鐘，可謂分秒必爭、若能及時發現被害人狀況有異，而及時施以救援，則衡情被害人死亡之機率應可大幅減少，依此經驗法則，綜合案發當時所存在之事實，經本院客觀事後審查，本院認為倘系爭游泳池於案發當時有設置足額之救生員4人，因得以在黃金時間內救援被害人，被害人死亡之結果應不致發生，或僅生較輕微之結果，則揆諸前揭最高法院判決意旨，自應認為被告本件就其法律上之防止義務之不作為，與被害人董秋玉之死亡結果間，應具有相當因果關係。
⑷辯護人固然辯護稱：「當日游泳池現場領有合格救生員證照
之泳客至少有5人以上，可以協助救生，並無人力不足，且當天救生員涂永宗知道被害人身體不舒服，視線即並未離開過被害人，一發現異狀，即與丁○○一起將被害人拉上案急救，本件設置救生員人數與被害人之死亡並無因果關係」等語，惟查：
①有關當日確有多名具有救生員執照之泳客在場游泳乙情，固
經證人己○○、丁○○、戊○○於本院審理時證述明確（參見本院卷一第198頁反面、第209頁、第212頁反面），然依據該等證人所證，亦可知悉其等均僅是去游泳，並非專責擔任救生員，其等亦未於游泳池現場巡邏、盡其注意義務，縱其等於案發後有參與協助救援之工作，然此亦僅是義務協助之性質，與專責救生之工作豈可同日而語？況且即便當日第一個發現被害人有異之人為泳客丁○○，依前所述，其亦係在其來回游泳時，於游經被害人附近換氣時發現被害人狀況，此乃屬偶然發生之事實，豈可倒果為因，而據此認為在場之很多泳客具有救生員之執照，而免除被告所應盡之注意義務設置足額救生員？況且證人丁○○於本院審理時亦證稱，案發當時在該游泳池游泳之人絕對超過15人（參見本院卷一第204頁），再稽諸證人郭威勝前揭證述內容，因救生員必須顧及泳池內所有之泳客，在僅有救生員一人之狀況下，為免顧此失彼，即使本件被害人於下水前有告知救生員自己當日身體不舒服，救生員亦不可能將所有注意力均用在注意被害人一人而不顧其他泳客之安危，況且依據證人丁○○、戊○○於本院審理時所證，案發時是丁○○先發現被害人有異，所以直接游過去，戊○○因跟著丁○○後方游泳，發現丁○○游向被害人，亦跟著游過去，之後丁○○呼救，在場之人始開始對被害人為救援工作，益徵現場之救生員涂永宗應非第一個發現被害人有異狀之人，於此，更凸顯未設置足額救生員，因而導致救生資源之不足，若能設置足額救生員，因本件被害人下水前有告知其身體有不適之情形，方能有足夠救生員投注更多注意力在被害人身上，則一有任何蛛絲馬跡，救生員即能執行救生任務，更有機會在黃金救援時間內救護被害人，而非待泳客丁○○游經一旁，察覺有異後始呼救。從而，應堪認為被告本件之不作為與本件被害人未能及時被救援因而死亡之結果，確有因果關係。
②另查證人即救生員涂永宗於本院審理時固證稱：「董秋玉進
去游，我從頭到尾都跟著她，一直跟到快到了，距離對面差不多5公尺而已，我就起來岸上看，董秋玉就要折返了，折返後就沒有起來，也沒有掙扎，當時丁○○游在後面，就叫我，我也看到，我當場就跳進去」、「我的視線都沒有離開過董秋玉」等語（參見本院卷一第190頁反面、第191頁），然證人涂永宗於警詢時卻係證稱「董秋玉在游泳池內游泳溺水，當時我離她差不多10公尺的距離，有泳客趕緊叫我，說她怎麼沒有在動，我看她整個人浮在水面上，且口吐白沫，接著我就趕緊跳入水中把她抬到地面上」等語（參見相字卷第12頁至第13頁）；復又證稱：「我看到董秋玉下去，我就跟著她走，她在游泳，我就走在池子旁邊」等語（參見他字卷第40頁至第43頁反面），自證人上開證述觀之，可見其供述前後不一，非無瑕疵可指，顯難遽採，何況稽諸證人丁○○、戊○○之前揭證述，堪認為第一個發現死者狀況之人應為丁○○無訛，則若涂永宗自始至終視線未曾離開過死者，何以其非第一個發現死者有異狀之人？況且證人涂永宗身為本件案發現場救生員，縱使其非本件被告，其對於本件被害人之救援，亦負有一定之注意義務，其於本件亦顯然具有利害關係，則其證述憑信性自應審慎衡酌，從而自不能以其「視線未離開被害人董秋玉」之證述，即率爾遽認為其有在第一時間發現被害人之狀況，而據此推論縱使設置足額救生員，亦不影響本件結果，而否認本件被告之不作為與被害人死亡結果間之因果關係。是以，尚不得以其有瑕疵之證述內容遽為有利於被告之認定。
③綜上，本件辯護人此部分之辯護意旨，自亦難為本院所採。
㈣綜上所述，本件事證明確，被告犯行洵堪認定，應予依法論科。
三、論罪科刑之理由：㈠核被告庚○○之所為，係犯刑法第276條第2項之業務過失致死罪。
㈡爰以行為人之責任為基礎，本院審酌被告：身為「長春游泳
池」之管理人，係從事游泳池管理業務之人，疏未能依法設置救生員，以保障泳客之生命、身體安全，致被害人發生異狀時未能有足夠救生資源救援，致未能即時發現被害人溺水情狀，而使其因錯失黃金救援期間救護不及而死亡，實屬可責；且犯後未能與被害人家屬達成和解；惟念其前無任何刑事案件前案犯行，素行尚稱良好，此有臺灣高等法院被告前案紀錄表在卷可參；及本件被害人自知身體不適仍執意下水，堪認定其本身亦確有可歸責之處；兼衡被告自 陳國中 畢業之智識程度，家庭經濟狀況普通（參見本院卷二第20頁反面審理筆錄）之生活情形等一切情狀，量處如主文所示之刑，並諭知易科罰金之折算標準。
據上論斷，應依刑事訴訟法第299條第1項前段，刑法第276條第2項、第41條第1項前段，刑法施行法第1條之1第1項、第
2項前段，判決如主文。本案經檢察官楊順淑提起公訴，檢察官甲○○到庭執行職務。
中華民國108年5月30日
刑事第十四庭審判長法官張德寬
法官何紹輔法官陳斐琪以上正本證明與原本無異。
如不服本判決應於收受送達後10日內向本院提出上訴書狀，並應敘述具體理由；其未敘述上訴理由者，應於上訴期間屆滿後20日內向本院補提理由書（均須按他造當事人之人數附繕本）「切勿逕送上級法院」。
告訴人或被害人對於判決如有不服，具備理由請求檢察官上訴者，其上訴期間之計算係以檢察官收受判決書正本之日為準。
書記官丁文宏中華民國108年5月30日附錄本案論罪科刑法條：
中華民國刑法第276條（過失致死罪）因過失致人於死者，處2年以下有期徒刑、拘役或2千元以下罰金。
從事業務之人，因業務上之過失犯前項之罪者，處5年以下有期徒刑或拘役，得併科3千元以下罰金。