裁判字號：臺灣高等法院臺中分院100年醫上字第1號民事判決
裁判日期：民國102年06月18日
裁判案由：損害賠償
臺灣高等法院臺中分院民事判決100年度醫上字第1號上訴人甲○○兼法定代理人乙○○
丁○○共同訴訟代理人 許儱淳 律師被上訴人秀傳醫療社團法人秀傳紀念醫院法定代理人 黃明 和被上訴人丙○○共同訴訟代理人 葉玲秀 律師上列當事人間請求損害賠償事件，上訴人對於中華民國99年11月24日台灣彰化地方法院98年度醫字第4號第一審判決提起上訴，本院於民國102年6月4日言詞辯論終結，判決如下：
主文上訴駁回。
第二審訴訟費用由上訴人負擔。
事實及理由
一、上訴人主張：上訴人丁○○於民國96年4月21日晚上11時51分在被上訴人秀傳醫療社團法人秀傳紀念醫院（下稱秀傳醫院）分娩，產下上訴人甲○○，甲○○隨即於同年月22日送進小兒科加護病房觀察，並由被上訴人丙○○醫師擔任主治醫師。當時並未對甲○○檢測黃疸指數，於96年4月23日下午4時30分護理記錄記載，甲○○出現膚色黃、鞏膜處變黃、黃疸值為17.4mg/dl等症狀；於4月24日上午6時測得黃疸值增高為23.6mg/dl，於96年4月24日上午9時測得黃疸值仍繼續升高，達25.4mg/dl（直接膽紅素值為1.7mg/dl），甲○○於96年4月24日下午5時30分開始呈現哭聲尖銳、眼神呆滯、前胸後背雙肩皮下出血點、活動力倦怠等情狀，丙○○醫師所為醫囑即施以照光治療處置，已無法發生預期療效，本應積極改以其他方式即換血治療，但丙○○醫師仍未迅速積極治療處理，拖延至同日晚上10時測得甲○○黃疸值高達25.6mg/dl（直接膽紅素值為2.4mg/dl）時，始告知上訴人稱：秀傳醫院並無換血治療設備，應將甲○○轉院至彰化基督教醫院（下稱彰基醫院）施以換血治療。甲○○於96年4月24日晚上11時
30分自秀傳醫院轉出，於96年4月25日零時左右轉至彰基醫院新生兒加護病房住院，並緊急施行換血手術治療，惟甲○○已因膽紅素之毒性造成中樞神經受損，致雙側聽力喪失、發展遲緩、疑腦性麻痺。丙○○醫師未對甲○○住院期間之病症施以正確診療，且未採行必要急救措施，更無故拖延治療時機等顯有醫療疏失，造成甲○○發展遲緩、腦性麻痺、聽力喪失等重傷害。甲○○迄已支付各項手術、門診、復健及住院等費用約新台幣（下同）200萬元（後續醫療費用留待日後請求）。又甲○○迄今仍無法獨自行走、生活完全無法自理，由其父母乙○○、丁○○24小時照顧，而受有家屬看護之損失，依聘僱外籍看護工每月薪資2萬3000元計算，依 霍夫曼 計算式扣除中間利息後，合計701萬4879元（計算式：23000×12×25.416227≒0000000，元以下四捨五入，下同）。另甲○○因腦性麻痺、雙側聽力喪失等失能障礙，核屬勞工保險失能給付標準中之第1級失能等級，即喪失全部勞動能力；自成年起至法定退休年齡65歲時止，尚有45年勞動期間，爰依法定最低基本工資1萬7280元，並按霍夫曼計算法扣除中間利息，甲○○減少勞動能力之損失為496萬0678元（計算式：17280×12×23.923025≒0000000）。甲○○因本件醫療疏失，致生發展遲緩、腦性麻痺、聽力喪失等重傷害，須長期復健，及就醫診療，日後亦無法如常人般就學、就職、結婚生子等，身心重創，爰請求精神慰撫金500萬元。乙○○、丁○○為甲○○之父母，因甲○○受有上開重傷害，身心煎熬不亞於甲○○，亦須付出更多照護及教養責任，爰請求精神慰撫金各2百萬元。爰依民法第184條第1項前段、第188條第1項前段、第193條第1項、第195條第1項前段、第195條第3項，及醫療法第60條第1項、第73條第1項、第82條第1項、第2項等規定提起本訴，並聲明被上訴人應連帶給付甲○○1897萬5557元，連帶給付乙○○、丁○○各2百萬元，暨均自起訴狀繕本送達被上訴人之翌日起至清償日止，按年息百分之5計算之利息；並陳明願供擔保，請准宣告假執行。
二、被上訴人辯以：甲○○為足月出生胎兒，出生後健康狀況良好，但由於甲○○氣管內有多量胎便，經以氣管內管抽吸後，為給予更完善之醫療照護轉入病嬰室進一步照護觀察，並給予氧氣、點滴及預防性抗生素等處置，當時甲○○血氧濃度穩定，偶有呼吸快，並無明顯呼吸窘迫現象。甲○○於96年4月23日下午4時30分出現膚色黃、鞏膜處變黃等症狀時，丙○○醫師即醫囑施以MB檢測，嗣得知黃疸值為17.4mg/dl時，即醫囑對甲○○施以2台照光治療、持續觀察黃疸變化及預明日（即24日）進行總膽紅素、直接膽紅素、肝功能檢查、鈣離子、血醣、鈉、鉀、氯、網狀紅血球、紅血球型態分析、全血檢查、C反應蛋白、血型不合測試、G6PD等檢查，丙○○醫師已積極找尋病因，並予以積極照光治療、提高點滴量（由每小時10cc提高至15cc）、每8小時測黃疸值並追蹤報告等處置，丙○○醫師處置符合臨床兒科學所認定之適當有效處置；於96年4月24日下午7時50分許，負責護理人員發現甲○○病情有變化，丙○○醫師立即醫囑給予O25L/min（即每分鐘5公升之氧氣吸入）處置，並持續密切觀察甲○○生命跡象，為進一步檢查甲○○有無新生兒敗血症，故安排抽血檢查（含全血檢查、血液培養、血中氣體分析、C反應蛋白等）並追蹤黃疸指數變化情形，嗣於當日下午10時抽血報告結果黃疸值為25.6mg/dl，顯見甲○○黃疸值趨於穩定並無再升高，但考量甲○○出現活動力變差、血氧濃度下降等症狀，懷疑其除了本身黃疸症外，可能合併新生兒敗血症需更進一步評估及治療，加上秀傳醫院僅屬區域醫院等級，為能給予甲○○完整醫療照護，於徵得乙○○同意後乃轉診至彰基醫院，是丙○○醫師所為醫療處置，並無違反醫療法第60條第1項、第73條第1項、第82條第1項等規定。秀傳醫院對於任用員工即有一套嚴格標準，丙○○醫師曾於彰基醫院擔任住院醫師，並具有小兒科專科醫師證照，其專業智能足堪擔負其職務，是秀傳醫院於選任受僱人並無過失，且已盡相當之注意、監督義務，當無需負連帶損害賠償責任可言。
三、兩造不爭執事項：⑴丁○○於96年4月21日前往秀傳醫院分娩，於當日晚上11時
51分產下甲○○，甲○○為足月出生之嬰兒，於母體內有吸入胎便之現象，由丙○○醫師擔任甲○○之主治醫師。
⑵依相關護理紀錄記載，甲○○於96年4月23日下午4時30分，
出現膚色黃、鞏膜處變黃，並測得MB之黃疸值為17.4mg/dl；於96年4月24日上午6時，再測得MB之黃疸值為23.6mg/dl；於96年4月24日上午7時18分，經抽血測得總膽紅素（TBIL）為25.4mg/dl；於96年4月24日晚上10時，抽血測得總膽紅素（TBIL）為25.6mg/dl。
⑶甲○○於96年4月24日晚上11時30分自秀傳醫院轉出至彰基醫院進行治療。
⑷甲○○於96年4月25日零時左右轉至彰基醫院新生兒加護病房住院，並緊急施行換血手術治療。
⑸甲○○轉診至彰基醫院後，負責醫師先對其予以加強照光處
理，嗣於96年4月25日零時50分許抽血報告黃疸值為27.66mg/dl，乃於當日凌晨3時38分進行換血治療，並於同日上午5時20分換血治療結束。
⑹甲○○於第1次換血治療結束後，活力可、呼吸暢；嗣於96
年4月25日上午8時許，上訴人甲○○又出現躁動不安、四肢僵直現象，且於同日下午1時10分許抽血報告顯示，其黃疸值回升為25.34mg/dl，於同日下午3時10分再次進行換血治療，並於同日下午4時40分換血治療結束。惟於5分鐘後即下午4時45分，仍出現哭聲尖銳、四肢僵直現象。
⑺甲○○於96年10月3日前往長庚醫院耳鼻喉科就醫，接受腦
波誘導檢查，左右兩耳平均聽力為90分貝，診斷為雙側聽力障礙，並經鑑定為重度聽覺機能障礙。
⑻甲○○於97年7月間前往長庚醫院住院，接受左側人工電子耳置入手術，判斷為雙側聽力喪失。
⑼甲○○經彰基醫院兒童發展聯合評估中心診斷為發展遲緩、疑腦性麻痺、聽力障礙等症狀。
⑽乙○○、丁○○分別為甲○○之父母。
四、得心證之理由：⑴上訴人主張甲○○係因膽紅素值過高，丙○○醫師未對甲○
○住院期間之病症施以正確診療，且未採行必要急救措施，更無故拖延治療時機等醫療疏失，造成甲○○發展遲緩、腦性麻痺、聽力喪失等重傷害；秀傳醫院為其僱用人，故須連帶負損害賠償責任云云，為被上訴人所否認，並辯稱：丙○○之處置並無疏失；秀傳醫院已盡選任監督之責等語。查：原審法院依兩造合意，囑託臺中榮總鑑定，嗣經該醫院以98年10月12日中榮醫企字第0000000000號函檢附鑑定書（即前述臺中榮總鑑定書）覆稱：「醫學文獻報告追蹤26個膽紅素指數26.2到46.3mg/dl的健康足月嬰兒，21個月大時神經發展皆正常。也有研究追蹤膽紅素指數超過30mg/dl的嬰兒到
1.5至5歲者，沒有神經學的障礙。造成嬰兒聽力障礙的原因有很多（如2007年第18版的Nelson兒科教科書上第636章的表一），TABLE636-1--IndicatorsAssociatedWithSensorineuraland/orConductiveHearingLoss‧‧‧（家族有聽障的病史）‧‧‧（子宮內感染，如巨細胞病毒，德國麻疹，梅毒，疱疹或弓漿蟲）‧‧‧（顏面異常）‧‧‧（出生體重小於1,500公克）‧‧‧（高膽紅素血症需要換血）‧‧‧（耳毒性用藥）‧‧‧（細菌性腦膜炎）‧‧‧（出生Apgar分數低）‧‧‧（使用呼吸器超過5天）‧‧‧（特殊症候群）。腦性麻痺的原因也甚多，包括先天性感染、子宮內感染、核黃疸腦症、代謝異常、基因疾病等。此病嬰（即甲○○）在2008年2月28日於彰化基督教醫院所作腦部核磁共振攝影檢查（MRI）並無特殊發現，沒有典型的核黃疸腦症或感染的變化。但有些腦性麻痺的個案，腦部MRI可以沒有明顯異常發現。此病嬰轉至彰化基督教醫院後確認有G6PD缺乏症，換血治療後，出院時有肌肉張力低下的狀況，4個月大時即有肌肉張力增強的表現，臨床醫師因而診斷核黃疸腦症。此病童目前的雙側聽力喪失、發展遲緩以及疑似腦性麻痺等可能與嬰兒本身的G6PD缺乏症合併高膽紅素血症有相關性。然而此病嬰當時並未做子宮內感染這方面的篩檢，也無法完全排除這方面的可能性。」等內容（見原審第2宗卷第53頁）。據此，可知甲○○目前病症可能係因高膽紅素血症加上有G6PD缺乏症（葡萄糖六磷酸鹽脫氫酶缺乏症，俗稱蠶豆症）所造成，亦可能係因子宮內感染等其他因素造成，尚難斷定為單一因素所造成。原審法院復依兩造合意囑託醫審會鑑定，經行政院衛生署以99年10月11日衛署醫字第0000000000號函檢附編號0000000號鑑定書（即前述醫審會鑑定書）覆稱：「依秀傳醫院及彰化基督教醫院病歷記錄，病嬰（即甲○○）罹患雙側聽力喪失、發展遲緩及疑腦性麻痺等病症，其致病原因相當複雜，不能以單一事件來解釋。依病歷記載，可能之原因有下列幾點：①病嬰出生時就被發現有吸入胎便之情形。一般而言，胎便應在出生後才排出，若在出生前就有胎便排出，則可能是胎兒在母體內曾發生胎兒窘迫（fetaldistress）情形，這種情況如發生可能會導致胎兒缺氧以至於肛門括約肌放鬆，因而解出胎便。因此病嬰一出生就被發現有胎便，故胎兒在母體內很可能曾有胎兒窘迫，但目前臨床上無法以胎便之量或後來之臨床症狀來正確推測其胎兒窘迫之嚴重度。但若確曾發過胎兒窘迫，則對後來發生這些聽力喪失、發展遲緩及疑腦性麻痺等病症也可能相關。②新生兒抽搐、高 黃膽 及疑似敗血症等狀況，皆有可能造成新生兒腦部之進一步損傷。發生新生兒抽搐，代表腦部可能因病變而有不正常放電，若一再發生抽搐，則可能進一步損傷腦部。本案病嬰全膽紅素值最高為27.66mg/dl，雖未超過30mg/dl，但在彰化基督教醫院曾被觀察到出現過類似角弓反張之現象，可能有核黃膽（Kernicterus）之情形，因此也可能影響腦部。此外病嬰曾出現發紺及出血點，疑似有敗血症情形，這也可能會影響腦部血流灌注。因此，上述狀況皆可能與聽力喪失、發展遲緩及疑腦性麻痺等病症相關。」等內容。由此，可知導致甲○○目前病症之致病原因相當複雜，不能僅憑單一事件來解釋。依上鑑定結論，可知甲○○主張其發展遲緩、腦性麻痺、聽力喪失等病症之致病原因，必出於膽紅素值過高之單一因素所致，即屬乏據，故難採認。
⑵據臺中榮總鑑定書覆稱：「2.秀傳醫院之醫療行為。‧出生
24小時內如果膚色沒有偏黃，未測新生兒膽紅素符合一般醫療實務之經驗法則。‧4月23日下午4時30分（約出生後41小時）的膽紅素質17.4mg/dl，根據美國小兒科醫學會2004年的指南，只需要照光，還不需要換血治療；且該院已經開始加強照光治療（根據護理紀錄為兩台照光）。但因指數較高，宜密切追蹤膽紅素變化。‧4月24日上午6時許（約出生後55小時）的膽紅素質23.6mg/dl，以及7時檢驗膽紅素質25.4mg/dl，根據黃疸上升之速度以及指數，應立即做進一步檢查了解病因，並考慮換血治療。根據醫師當日9點20分之病歷紀錄，有詢問過家長家族中並無G6PD缺乏症，並有告知可能需要換血，但至晚上9點以後才通知父親（即乙○○）轉院。對於溶血性黃疸的個案，高膽紅素血症的持續時間可能與日後神經學障礙的發生率有相關性。非溶血性或病理性黃疸，膽紅素的數值與日後的神經學障礙可能較無相關性。」等語（見原審第2宗卷第53至54頁）。依據醫審會鑑定書覆稱：「……㈡⑴依病歷記載，醫師丙○○自病嬰出生前就已在產房待命，並於病嬰出生時立即施予必要之急救程序。因處置得當，後續病嬰並未發生嚴重之呼吸衰竭（胎便吸入症候群），且自住院起，就施予標準抗生素治療；發現黃膽值過高時，亦立即給予加強照光；發現病嬰有發紺現象時，立即使用氧氣，並安排轉院治療；因此，在處置上已符合該疾病之標準治療程序。⑵依病歷記載，醫師丙○○尚未發現有疏失之處。⑶一般新生兒之膽紅素值會在出生後3-4天高起來，因此常規上並不需要每位新生兒都在24小時內驗全膽紅素值。但若任何時候觀察到新生兒有黃膽現象，即必須立即做檢驗。該院醫護人員在病嬰（即甲○○）出生後41小時觀察到有黃膽現象，就立即驗血，驗出快速膽紅素值（microbilirubin)為17mg/dL，並給予兩盞照光架做加強照光，在處置上並無疏失。後續驗出：出生後55小時為23.6mg/dL；出生後56小時為25.4mg/dL，皆有持續加強照光治療，並調高靜脈輸液量，且過程中病嬰並未出現角弓反張（opisthotonus）之核黃膽現象，因此亦符合近期之兒科治療準則。低風險之新生兒（懷孕週數大於38週且狀況良好），在出生後41小時需要照光之條件是全膽紅素值大於14mg/dL，加強照光是膽紅素值大於21.5mg/dL，若加強照光6小時後仍無進步，或已出現核黃膽症狀，或其值還超過5mg/dL（亦即21.5+5=2
6.5mg/dL），則必須立即換血。新生兒在出生後55至56小時，需要照光之條件是全膽紅素值大於16mg/dL,加強照光是全膽紅素值大於23mg/dL，若加強照光6小時後仍無進步，或已出現核黃膽症狀，或其值還超過5mg/dL（亦即23+5=28mg/dL）則必需立即換血。新生兒在出生後71小時需要照光之條件是全膽紅素值大於17.5mg/dL，加強照光是全膽紅素值大於24mg/dL，若加強照光6小時後仍無進步，或已出現核黃膽症狀，或其值還超過5mg/dL（亦即24+5=29mg/dL），則必須立即換血。本案病嬰在出生後71小時之全膽紅素值仍為25.6mg/dl，代表加強照光確有遏止黃膽值攀升之作用，但此時病嬰出現一些新症狀，狀況顯示可施行換血。該院即連繫家屬並安排轉院換血，因此在執行程序上，尚難認有疏失之處。⑷嬰兒有聽力問題，可能之原因很多。有些是先天性，有些是後天性疾病所造成。本案無法由病歷推斷醫療行為與病嬰之耳疾有關聯。⑸本案病嬰並未一出生就做聽力篩檢（一般大眾也很少出生第1天就做聽力篩檢），所以無法在後來發現聽力問題時，判斷是否與本次事件一定相關。病嬰於長庚紀念醫院林口分院接受耳科手術之住院診療計畫書中也提到“因先天或後天聽力障礙”，因此無法判定相關與否。」等語（見原審第2宗卷第106頁）。上訴人雖另以醫審會編號0000000號鑑定書所記載醫療準則與上訴人起訴狀檢附之原證三 張碧峰 醫師所撰寫之文獻資料不同，質疑醫審會之鑑定書正確性云云，惟經本院再送請行政院衛生署醫事審議委員會鑑定，該會函覆：「㈠原告（即上訴人）所提供資料之一，為民國77年（西元1988年）出版之「臨床兒科概要」，其中資料已不符現今之醫療準則。現今有關新生兒黃疸之照光及換血醫療準則，主要依據為2004年美國小兒科醫學會最新建議：『對35週以上新生兒之高膽紅素血症治療準則』（發表於2004年美國小兒科醫學會雜誌〔Pediiatrics2004；
114：297-316〕……）。該新生兒黃疸之照光及換血醫療準則內容，係經嚴謹之科學根據及文獻回顧所提出黃疸處理之最新建議，以提供適切治療及避免核黃疸，並減少不必要之換血治療所引起嚴重併發症。原鑑定書中所提內容，經查核與2004年美國小兒科醫學會雜誌之建議，38週以上低風險新生兒之處置建議指標相符。……」，有該鑑定書附卷可稽（見本院卷第80頁正、反面），是醫審會編號0000000號鑑定書所引用醫療準則係經嚴謹之科學根據及文獻回顧所提出黃疸處理之最新建議，堪予採信，上訴人此部分之主張，不足憑採。上訴人另主張甲○○於出生時有「吸入胎便」、「呼吸急促」及「左側頭血腫」等病徵，丙○○醫師仍採用低風險之新生兒之醫療指標，並且未適時檢測甲○○是否存有危險因子，及早給予適當治療，有違醫師法第21條及醫療法第82條第1項之規定云云。經本院再度送請行政院衛生署醫事審議委員會鑑定，該會函覆：「……⑴本案嬰兒出生時，雖有「吸入胎便」、「呼吸急促」及「左側頭血腫」等病徵，丙○○醫師當時已作必要之醫療處置及收住院治療與觀察，其後至發現黃膽期間，嬰兒呼吸狀況無惡化現象。嬰兒係於出生後41小時始被發現有黃膽現象，因此判斷其風險程度應以41小時大之當時狀況，而非以出生狀況判定。依病歷紀錄，當時並無證據顯示嬰兒有上列8項病況，因此仍適用於低風險群。⑵……丙醫師於嬰兒被發現有高黃膽時（41小時大），即同時安排相關之抽血檢查及使用2台照光架作加強照光，符合醫療常規。⑶依上述2004新生兒黃膽醫療指標，判定風險等級依據為懷孕週數加上黃膽發生時是否存在危險因子而定，故不宜以先前或嗣後始出現之症狀，抑或檢驗室之數據影響當時之判斷。此外，本案依病歷資料所附中華民國衛生保健基金會附設醫事檢驗所之新陳代謝異常疾病篩檢報告，顯示嬰兒之新生兒篩檢（內含G6PD項目：葡萄糖六磷酸鹽去氫酵素缺乏症）報告日期為96年4月26日。此外。病歷資料中另一份邱內科診所核醫部之葡萄糖6磷酸脫氫脢（G6PD）血液報告日期為96年4月25日。因此，嬰兒於秀傳醫院住院期間（96年4月21日至96年4月24日），無法得知嬰兒有葡萄糖六磷酸鹽去氫酵素（G6PD）缺乏症，因此無法以此影響先前對於風險群之判定。⑷……病情本即有可能隨時發生變化，故應依當時狀況由臨床醫師作最適當之判斷。本案嬰兒於轉診至彰化基督教醫院診斷時，被認為疑似有「敗血症」之病徵，故當時之狀況符合有危險因子，此時可改判為中風險群，因此丙醫師於嬰兒被發現狀況有變化時，立即安排轉院換血，其醫療處置尚未發現有疏失之處。……」等語（見本院卷第159頁正面、反面）。觀諸前揭鑑定內容，可知鑑定機關臺中榮總及醫審會，分別就原審法院及本院囑託鑑定事項詳加鑑定。其函覆內容不僅具體明確，尤以醫審會鑑定書理由堪稱完備綦詳，更完整闡述丙○○醫師所為醫療行為已符合該疾病標準治療作業程序，各項醫療處置俱無疏失之原因，自屬可採。再加以臺中榮總為國內普遍公認最權威教學醫院之一，醫審會更為國內法定醫療糾紛普遍鑑定機關，復經兩造合意囑託鑑定（性質上屬訴訟契約）。該等鑑定機關所出具鑑定書，揆諸民事訴訟之辯論主義與處分權主義，及適用誠實信用原則及訴訟契約法理，在上訴人未舉證有何違法或失當情形前，兩造均應受其拘束，不得事後任意託詞翻異。本院亦不宜摒棄前開鑑定結論不採，另為事實認定。綜上各情，足認丙○○醫師對甲○○所為醫療行為，符合醫療常規，尚無疏失之處。
⑶從而，丙○○醫師醫療行為既無疏失之處，上訴人復未能提
出具體證據，證明被上訴人有侵權行為，則上訴人本於侵權行為損害賠償之法律關係，請求被上訴人應連帶賠償上訴人之損害，即無理由，不應准許。其假執行之聲請亦失所附麗，應併予駁回。原審為上訴人敗訴之判決，及駁回其假執行之聲請，並無不合。上訴意旨指摘原判決不當，求予廢棄改判，為無理由，應予駁回。
五、本件事證已臻明確，兩造其餘攻擊防禦方法及舉證，經審酌後於判決結果並無影響，爰不再贅詞論列。
六、據上論結，本件上訴為無理由，依民事訴訟法第449條第1項、第78條，判決如主文。
中華民國102年6月18日
民事第七庭審判長法官饒鴻鵬
法官陳毓秀法官李平勳以上正本係照原本作成。
如對本判決上訴，須於收受判決送達後20日內向本院提出上訴書狀，其未表明上訴理由者，應於提出上訴後20日內向本院提出上訴理由書（須按他造人數附具繕本）。
上訴時應提出委任律師為訴訟代理人之委任狀。具有民事訴訟法第466條之1第1項但書或第2項之情形為訴訟代理人者，另應附具律師及格證書及釋明委任人與受任人有該條項所定關係之釋明文書影本。如委任律師提起上訴者，應一併繳納上訴審裁判費。
書記官劉恒宏中華民國102年6月18日