臺灣嘉義地方法院民事判決 102年度嘉小字第366號
原 告 黃水春
訴訟代理人 張清榮
被 告 中國人壽保險股份有限公司
法定代理人 王銘陽
訴訟代理人 黃柏堯
蘇維國
陳彥嘉
上列當事人間請求給付保險金事件，本院於民國102年10月18日
言詞辯論終結，判決如下︰
主文
被告應給付原告新臺幣玖萬柒仟伍佰元，及自民國一○二年三月
三十日起至清償日止，按週年利率百分之五計算之利息。
訴訟費用新臺幣壹仟元由被告負擔。
本判決得假執行。但被告如以新臺幣玖萬柒仟伍佰元，為原告預
供擔保後，得免為假執行。
事實及理由
一、原告主張：原告於民國100年9月30日以自己為要保人及被保
險人向被告投保「鑫幸福終身保險」，並附加「住院健康保
險附約－乙型」及「新康泰綜合住院醫療保險附約」（下稱
系爭保險契約），嗣原告於101年5月28日至同年6月11日因
「急性支氣管炎、兩個遠端的頸動脈輕度動脈粥樣硬化」等
症狀，入住財團法人天主教聖馬爾定醫院（下稱聖馬爾定醫
院）病房共計15日，詎向被告申請保險理賠，遭被告以投保
時對要保書之告知事項未據實告知身體疾病及就醫狀況致影
響被告公司之危險評估而拒絕理賠，惟原告投保前僅分別於
100年7月28日及同年8月9日因感冒原因而就診於旭豐診所，
針對一般感冒原因應無告知必要，為此提起本訴。爰依保險
契約之法律關係，請求被告給付新臺幣(下同)97,500元等情
。並聲明：被告應給付原告97,500元，及自起訴狀繕本送達
翌日起至清償日止，按週年利率百分之五計算之利息。
二、被告則以：
(一)依保險法第64條第1項、第2項之規定及系爭保險契約保單條
款【告知義務與本契(附)約的解除】均明載要保人如有故意
隱匿、或因過失遺漏或為不實的說明，足以變更或減少保險
人對於危險之估計者，保險人得解除契約。然要保人即原告
於投保系爭保險契約前二個月曾因病就醫，惟原告於投保時
對於要保書告知事項第3項：「最近二個月內是否曾因受傷
或生病接受醫師治療、診療或用藥？」勾選為「否」；另於
「被保險人體檢報告書」上就「2.你最近二個月內是否曾因
傷或生病接受醫師治療、診療或用藥？」之詢問中，原告亦
親筆書寫「否」，故原告未據實說明，已影響被告對於危險
之評估，被告自得解除系爭保險契約。
(二)經查原告自98年1月2日起至100年9月29日止，達74次就診於
旭豐診所，診療原因係「流鼻水、鼻塞、濕疹等問題」，原
告先後於「告知事項補充說明」及「被保險人體檢報告書」
之書面詢問二度有意規避告知義務。而支氣管炎多因感冒或
喉嚨感染的病毒攻擊所引起，堪認原告長期累積鼻塞、流鼻
水病症未癒而引發支氣管炎因而住院確存因果關係，原告違
反告知義務，被告自得據以解除系爭保險契約。
(三)縱認被告無解除契約之權，原告雖患急性支氣管炎，但並無
發燒、哮喘症狀，應由醫師專業評估，縱有住院必要，亦應
以住院3日即足，本件住院非屬必要。且原告住院期間治療
包括「急性支氣管炎」、「低血鉀」、「足癬」、「疑似梗
塞」、「兩個遠端的頸動脈輕度動脈粥樣硬化」等狀，顯見
原告疑似身體諸多不適而接受多種治療等原因而住院，然其
等症狀皆屬門診得以治療之疾病。
(四)末就被告公司曾於101年7月31日派員至旭豐診所確認原告未
據實告知事項均與呼吸道疾病相關，被告公司自該知悉時點
至101年8月28日以存證信函通知原告解除契約，並無逾越解
約權行使之除斥期間。綜上，原告主張並無理由等語答辯，
並聲明：原告之訴駁回。如受不利之判決，被告願供擔保，
請准宣告免為假執行。
三、兩造之爭點：
(一)兩造不爭執之事項：
１、原告於100年9月30日與被告簽立系爭保險契約。
２、原告於101年5月28日至101年6月11日因「急性支氣管炎、兩
個遠端的頸動脈輕度動脈粥樣硬化」等症狀，於聖馬爾定醫
院住院共計15日。
３、原告因前揭15日住院，依系爭保險契約得請求97,500元。
(二)兩造爭執事項：
１、被告是否得基於原告未盡說明義務而解除契約。
２、原告前揭住院有無必要性。
四、得心證之理由：
(一)被告是否得基於原告未盡說明義務而解除契約？經查：
１、按訂立契約時，要保人對於保險人之書面詢問，應據實說明
。要保人故意隱匿，或因過失遺漏，或為不實之說明，足以
變更或減少保險人對於危險之估計者，保險人得解除契約；
其危險發生後亦同。但要保人證明危險之發生未基於其說明
或未說明之事實時，不在此限。前項解除契約權，自保險人
知有解除之原因後，經過1個月不行使而消滅；或契約訂立
後經過2年，即有可以解除之原因，亦不得解除契約，有兩
造契約之主約第9條可資參照，保險法第64條亦定有明文。
２、查原告於訂立系爭保險契約對要保書第七項告知事項，其中
第3欄：「最近二個月內是否曾因受傷或生病接受醫師治療
、診療或用藥？」勾選為「否」，此有投保書可稽(本院卷
第31頁)；原告另於「被保險人體檢報告書」上就「2.你最
近二個月內是否曾因傷或生病接受醫師治療、診療或用藥？
」之詢問中，原告亦親筆書寫「否」，亦有被保險人體檢報
告書附卷可參(本院卷第81頁)，復為兩造所不爭執，應堪信
為真實。
３、另查原告於100年9月30日與被告訂立保險契約前兩個月即10
0年7月30日至同年9月30日間，原告曾於同年8月9日至旭豐
診所就診，依該診所之說明，原告係「因多日流鼻涕、鼻塞
、身體四肢皮膚癢、起疹而來就醫，依鼻咽炎及過敏性皮膚
炎診療」，亦有該診所之回文及病歷可稽(本院卷第74頁至
第75頁)。另依被告提出行政院衛生署中央健康保險局保險
對象門診就診紀錄明細表顯示，原告於訂約前兩個月分別於
100年8月9日、9月14日及9月29日至旭豐診所就診，另被告
主張原告自98年1月2日起至100年9月29日止，於該診所就診
達74次等情，亦有該就診紀錄明細表可稽(本院卷第96頁至
第97頁)，復為原告所不爭執(本院卷第108頁)，自均堪信為
真實。
４、惟查被告於101年7月25日業已取得前揭行政院衛生署中央健
康保險局保險對象門診就診紀錄明細表，此有該明細表右下
方被告分公司之印章可稽，亦經被告自承在卷(本院卷第139
頁)。另查被告公司於101年8月27日始寄發存證信函解除契
約，同年8月28日由原告收執，亦有該存證信函及回執可稽(
本院卷第68頁、第159頁)，故被告於知悉原告有解除原因後
逾一個月始寄出存證信函解除契約，依前開保險法第64條第
3項之規定，解除契約權，自保險人知有解除之原因後，經
過1個月不行使而消滅，故被告於行使本件解除契約權業已
逾1個月而消滅，而此項期間性質上為除斥期間，其期間有
無經過，縱未經當事人主張或抗辯，法院亦應先為調查認定
，以為判斷之依據，亦有最高法院85年台上字第1941號判例
意旨可資參照，故原告縱未為此項抗辯，本院仍應依職權調
查。被告之解除契約權既因除斥期間經過，依法其解除契約
權業已消滅，故被告於101年8月27日寄發解除契約之存證信
函自不生效力。被告雖辯稱所謂「保險人知有解除之原因」
係指保險人知悉要保人或被保險人有未盡告知義務而變更或
減少保險人對於危險之估計而言，故被告須先了解就診原因
及病名後始能確認要保人違反告知內容是否足以影響被告對
於危險之估計，而被告於101年7月25日收受前揭行政院衛生
署中央健康保險局保險對象門診就診紀錄明細表時尚無法確
知原告因何疾病就診及與危險之估計有無影響，嗣被告於
101年7月31日向旭豐診所查證始知該等就診影響風險評估，
因而解除契約，並未逾除斥期間云云。惟查依被告解除契約
之邏輯，係認為原告因於要保書第七項告知事項第3欄：「
最近二個月內是否曾因受傷或生病接受醫師治療、診療或用
藥？」勾選為「否」，因原告於二個月曾看診感冒，但未據
實說明，而認為影響風險評估，據以解除契約。故被告認為
縱然是感冒等細微病因，均屬影響被告對於風險之估計，則
被告既於101年7月25日收受前揭行政院衛生署中央健康保險
局保險對象門診就診紀錄明細表，且內容係投保前二個月內
至旭豐診所看診3次，且該診所業已向中央健康保險局申報
，足見原告確係有看診，而其看診依被告認為感冒等細微病
因均會影風險評估之情形下，無論原告看何種疾病當亦會影
響被告對於風險之評估，故被告之知悉，當應從知悉前揭中
央健康保險局之明細表起算。被告當不能以原告因事後發生
此次支氣管炎，逕而往前推論感冒係屬重要事項，會影響風
險評估，故須查證知悉後，始認為影響其風險評估，但任何
疾病均可能嚴重化，如感冒之病徵會影響其風險評估，則其
他看診之疾病當亦會影響原告之風險評估，故被告於取得原
告曾至旭豐診所看診之資訊後，當已知悉原告看診之事實會
影響其風險評估，何況依被告之主張原告於投保前2年內依
前揭明細表於旭豐診所有74次之看診紀錄，則取得明細表當
時如何能認為不影響風險評估？故其期間之計算當從取得明
細表時起算。又依被告之主張，系爭保險為醫療險，著重於
不斷引發之醫療給付，而非人壽保險著重於死亡率，故被告
於取得前揭原告於旭豐診所次數甚多之重複看診，如何能視
而不見，而認為須進一步查證，始知將影響風險評估？故被
告所辯尚難採信。
５、其次，保險契約為最大善意契約，於保險契約訂定時，要保
人需盡善意將保險人所承擔危險之有關事項告知，以便保險
人據之衡估保險費，而為確定告知義務之內容，以保險人書
面所提之問題為限，如對書面詢問有隱匿、遺漏或不實說明
之情事，須視其所未告知或不實之說明是否為重要事項足以
變更或減少保險人對為危險之估計而定，若保險人已於書面
標明，則推定重要事項。惟保險人得解除契約或拒絕理賠之
條件，為要保人及被保險人對於保險人之書面詢問，有不實
之說明或故意隱匿達保險人拒保程度，亦有保險法第64條立
法理由可資參照。故保險人之書面詢問固推定為重要事項，
惟依保險法第64條之立法理由，仍應此項重要事項之未據實
說明而影響風險評估達拒保之程度，始得依保險法第64條解
除契約。查縱依被告之主張其解除契約未逾除斥期間，惟依
被告書面詢問即投保前二個月原告之就診情形，其至旭豐診
所就診感冒3次，有前揭中央健康保險局之明細表可稽，則
原告如就此3次感冒據實說明，是否會導致被告拒保之效果
，亦或僅增加風險而增加保費之結果？依被告之說明亦僅係
延後承保或作除外之決定(本院卷第140頁)，故不當然會達
到拒保之結果，且本院衡量此項說明之結果，亦不當然應達
到拒保之結果，則原告之未據實說明，所影響之風險評估當
亦不至於造成拒保之結果，故從保險法第64條之立法意旨，
被告亦不得執此而解除契約。
(二)原告前揭住院有無必要性，經查：
１、按保險契約之解釋，應探求契約當事人之真意，不得拘泥於
所用之文字；如有疑義時，以作有利於被保險人之解釋為原
則，保險法第54條第2項定有明文；另本契約的解釋，應探
求契約當事人的真意，不得拘泥於所用的文字；如有疑義時
，以作有利於被保險人的解釋為原則，系爭保險契約第1條
亦有明訂。
２、經查系爭保險契約有關住院之定義，在系爭保險契約附約第
2條名詞定義中明定「『住院』：係指被保險人經醫師診斷
其疾病或傷害必須入住醫院，且正式辦理住院手續並確實在
醫院接受診療者」，此有被告所提系爭保險契約影本1份在
卷可佐(本院卷第42頁、第49頁)，由上開契約文字以觀，兩
造在系爭保險契約中就「住院」之定義，僅要求被保險人須
具備「經醫師診斷其疾病或傷害必須入住醫院」、「正式辦
理住院手續」及「確實在院接受診療」等要件，即可請求保
險人即被告依約給付住院保險金，顯見兩造並未就診斷醫師
之條件施以積極或消極之限制，故本院認依上開契約文字內
涵，所謂「經醫師診斷其疾病或傷害必須入住醫院」，自應
指實際為被保險人即原告之疾病或傷害進行診治之主治醫師
之判斷意見而言。原告就其住院之事實，業經提出聖馬爾定
醫院之診斷證明書為證(本院卷第9頁)。嗣經本院向原告求
診之聖馬爾定醫院函詢原告住院經過，該醫院函覆稱：「黃
員因為夜咳數日，於101年5月28日住院治療。住院期間因自
述曾有昏倒病史故會診神經內科醫師，經診視後建議安排檢
查：腦部核磁共振掃描，報告為疑腦栓塞或多處硬化；頸動
脈超音波檢查，結果為兩測遠端頸動脈粥樣硬化；腦部電腦
斷層掃瞄檢查，報告為左側額部冠狀放射處有不規則小低密
度病灶，懷疑栓塞或缺血變化。住院期間給予氣管藥物及血
管抗血栓藥物治療，於病況穩定進步後(6月11日)出院。」
等語，有該醫院102年7月29日函文1份在卷可佐(本院卷第12
2頁)，足認原告前往前揭醫院就診後，確實因主治醫師診斷
其疾病必須入院接受治療，且已正式辦理住院手續，並確實
在院接受治療。從而，原告前開住院治療流程既均符合系爭
保險契約規定，被告即應依約理賠保險金。
３、被告雖辯稱：原告須有住院必要性，被告始負給付保險金之
責，而住院之必要性，仍須符合一般醫理，不得專以實際治
療醫師之判斷為據，又原告之諸多症狀，屬得以門診治療之
事項，原告雖患急性支氣管炎，但並無發燒、哮喘症狀，應
無住院之必要，縱有住院必要，亦應以住院3日即足云云。
然本件所牽涉爭點主要為「住院保險金」是否應理賠給付，
觀諸前揭兩造所訂系爭保險契約，就有關被保險人即原告是
否有住院必要乙節，兩造既僅約定被保險人「經醫師診斷其
疾病或傷害必須入住醫院」等文字，則原告之住院既已符合
前揭契約條款，被告當依契約理賠。被告雖辯稱住院之必要
性，須符合一般醫理，不得專以實際治療醫師之判斷為據，
惟此項抗辯與契約之內容不符，即增加契約所未約定之標準
，此項抗辯尚難採信。又依契約之約定，所謂住院之必要性
「經醫師診斷其疾病或傷害必須入住醫院」為據，故有無住
院必要當由原告之主治醫師判斷，被告對於主治醫師究竟有
何判斷之瑕疵均未舉證，徒以住院之必要性，須符合一般醫
理，不得專以實際治療醫師之判斷為據云云，除違反契約條
款外，亦出於臆測。又被告雖提出醫務諮詢單(本院卷第135
頁)，辯稱原告縱有住院之必要，以3日為已足云云。惟查，
被告提出之醫師意見，表示「若以支氣管炎住院，因沒有發
燒，沒有哮喘，應以3天為宜」。然如前所述，原告係因「
急性支氣管炎、兩個遠端的頸動脈輕度動脈粥樣硬化」而住
院，然被告提出之前揭醫務諮詢單，僅提及「支氣管炎」，
與原告係「急性」支氣管炎，且有「兩個遠端的頸動脈輕度
動脈粥樣硬化」之症狀而住院，有顯著之不同。又被詢問之
醫師僅以書面詢問，而未實際了解病患之病情，亦未判讀病
患之詳細醫學檢驗報告，即據為主張原告僅須住院3天云云
此種判斷失之草率而不具可信性，被告所辯當非可採。
五、綜上所述，原告主張其於系爭保險契約有效期間之101年5月
28日至101年6月11日，因「急性支氣管炎、兩個遠端的頸動
脈輕度動脈粥樣硬化」等疾病，住院15日接受治療，原告
得請求97,500元【(3000x15+1500x15=67500)+(20X100x15=3
0000)】，及自起訴狀繕本送達翌日即102年3月30日起至清
償日止，按週年利率百分之五計算之利息，核屬有據，應予
准許。
六、本件事證已臻明確，兩造其餘攻擊與防禦方法核與判決結果
不生影響，爰不贅行論述，附此敘明。
七、本件係適用小額訴訟程序所為判決，依民事訴訟法第436條
之19條規定，法院應依職權確定訴訟費用額，查本件訴訟費
用合計為1,000元，應由敗訴之被告負擔。
八、本件原告勝訴之請求係依據小額訴訟程序所為被告敗訴之判
決，依民事訴訟法第436條之20規定，應依職權宣告假執行
。又依同法第392條第2項規定，本院併依被告聲明宣告被告
如預供擔保，得免為假執行。
九、訴訟費用負擔之依據：民事訴訟法第78條。
中華民國102年10月31日
臺灣嘉義地方法院嘉義簡易庭
法官黃義成
以上正本係照原本作成。
如對本判決上訴，須於判決送達後20日內向本庭（嘉義市○○路
○○○○○號）提出上訴狀（均須按他造當事人之人數附繕本）。如
委任律師提起上訴者，應一併繳納上訴審裁判費。
民事訴訟法第436條之24第2項規定：對小額程序之第一審裁判之
上訴或抗告，非以其違背法令為理由，不得為之。
中華民國102年10月31日
書記官林金福