裁判字號：臺灣高雄地方法院103年保險字第34號民事判決
裁判日期：民國104年09月30日
裁判案由：給付保險金
臺灣高雄地方法院民事判決103年度保險字第34號原告 潘秋天 訴訟代理人 李正良 律師被告國泰人壽保險股份有限公司（即國寶人壽保險股份
有限公司之承受訴訟人）法定代理人 熊明河 訴訟代理人 吳彥明 被告中國人壽保險股份有限公司法定代理人 王銘陽 訴訟代理人 陳岳瑜 律師複代理人 丁嘉玲 律師複代理人 唐瑞挺 律師上列當事人間請求給付保險金事件，本院於民國104年9月18日言詞辯論終結，判決如下：
主文被告國泰人壽保險股份有限公司應給付原告新臺幣伍拾叁萬柒仟伍佰元，及其中如附表一「本院判決應給付金額欄」所示金額，分別自附表一「遲延利息起算日欄」所示之日起至清償日止，按週年利率百分之十計算之利息。
被告中國人壽保險股份有限公司應給付原告新臺幣叁拾貳萬伍仟壹佰柒拾玖元，及其中如附表二「本院判決應給付金額欄」所示金額，分別自附表二「遲延利息起算日欄」所示之日起至清償日止，按週年利率百分之十計算之利息。
原告其餘之訴駁回。
訴訟費用由被告國泰人壽保險股份有限公司負擔百分之六十一、被告中國人壽保險股份有限公司負擔百分之三十七，餘由原告負擔。
本判決第一項於原告以新臺幣壹拾柒萬玖仟元為被告國泰人壽保險股份有限公司供擔保後，得假執行；但被告國泰人壽保險股份有限公司如以新臺幣伍拾叁萬柒仟伍佰元為原告預供擔保，得免為假執行。
本判決第二項於原告以新臺幣壹拾萬捌仟元為被告中國人壽保險股份有限公司供擔保後，得假執行；但被告中國人壽保險股份有限公司如以新臺幣叁拾貳萬伍仟壹佰柒拾玖元為原告預供擔保，得免為假執行。
原告其餘假執行之聲請均駁回。
事實及理由
一、按當事人喪失訴訟能力或法定代理人死亡或其代理權消滅者，訴訟程序在有法定代理人或取得訴訟能力之本人，承受其訴訟以前當然停止；上開規定於有訴訟代理人時不適用之；承受訴訟人，於得為承受時，應即為承受之聲明；聲明承受訴訟，應提出書狀於受訴法院，由法院送達他造，民事訴訟法第170條、第173條、第175條第1項、第176條分別定有明文。本件被告國泰人壽保險股份有限公司（下稱國泰人壽）依金融機構合併法第5條第1項、第16條及第18條規定，向金融監督管理委員會（下稱金管會）申請概括承受訴外人國寶人壽保險股份有限公司（下稱國寶人壽）之資產、負債及營業，經金管會於民國104年5月27日核准，被告國泰人壽並將上情刊登於104年7月2日經濟日報等節，有金管會104年5月27日金管保壽字第00000000000號函、經濟日報影本在卷可稽（見本院卷二第223、224頁）。又被告國泰人壽法定代理人熊明河於104年7月3日具狀聲明承受訴訟（本院卷二第222頁），核與前揭規定相符，應予准許。
二、原告主張：伊於99年5月4日與國寶人壽訂立如附表一所示之「溫馨醫療日額保險附約」（下稱系爭Ａ契約）、「日額型傷害醫療保險附約」（下稱系爭Ｂ契約），嗣被告國泰人壽合併國寶人壽，並繼受系爭Ａ、Ｂ契約權利義務。伊另於99年5月2日與被告中國人壽保險股份有限公司（下稱中國人壽）訂立如附表二所示之「住院健康保險附約」（下稱系爭Ｃ契約）、「新康泰綜合住院醫療保險附約」（下稱系爭Ｄ契約）、「人身意外傷害住院醫療定額給付附加條款」（下稱系爭Ｅ契約）、「傷害醫療保險給付附加條款」（下稱系爭Ｆ契約）。伊陸續因意外傷害或疾病住院治療如附表一、二所示，依系爭Ａ、Ｂ契約約定，被告國泰人壽應給付如附表一所示之保險金、依系爭Ｃ、Ｄ、Ｅ、Ｆ契約約定，被告中國人壽應給付如附表二所示之保險金。詎被告拒絕理賠，爰依系爭Ａ、Ｂ、Ｃ、Ｄ、Ｅ、Ｆ契約之法律關係，提起本件訴訟。並聲明：㈠被告國泰人壽應給付原告新臺幣（下同）557,500元，及自附表一所示之遲延利息起算日起至清償日止，按週年利率10％計算之利息；㈡被告中國人壽應給付原告325,179元，及自附表二所示之遲延利息起算日起至清償日止，按週年利率10％計算之利息；㈢願供擔保，請准宣告假執行。
三、被告國泰人壽則以：原告固於附表一編號8所示之日期住院接受手術，然該手術名稱為清創手術，不符合系爭Ａ契約第
4條第1項第5款約定之手術種類，原告請求該部分之「外科手術保險金20,000元」並無理由。又原告請求如附表一所示之各保險金，需經醫師認定原告有住院必要伊始需理賠，然原告未舉證證明其有住院之必要，是其請求均應駁回等語為辯。並聲明：㈠原告之訴駁回；㈡如受不利之判決，願供擔保請准宣告免為假執行。
四、被告中國人壽則以：原告請求如附表二所示之保險金，除實支實付項目外，其餘部分須經醫師認定有住院之必要伊始需給付保險金，然原告罹患之病症，均得以門診治療代替住院，是原告請求難認有理。又如附表二編號3所示之「救護車保險金1,000元」，未據原告提出單據證明有該筆費用支出，此部分請求，自應剔除。再自96年起迄今，伊已理賠原告保險金共計2,768,979元，原告另向同業投保，其每次住院可向同業請領之日額保險金達10,000元，原告恐有藉由輕病住院獲得高額住院保險金之道德風險。另在醫師鑑定原告有住院必要前，伊尚無法確認有無給付保險金之義務，伊迄今未給付保險金，非可歸責於伊，原告主張伊有可歸之事由而未於期限內給付保險金，依系爭Ｃ、Ｄ、Ｅ、Ｆ契約約定應按週年利率10％計算之遲延利息，並無理由等語為辯。並聲明：㈠原告之訴駁回；㈡如受不利之判決，願供擔保請准宣告免為假執行。
五、兩造不爭執事項：
㈠、原告於99年5月4日與國寶人壽訂立系爭Ａ、Ｂ契約。嗣被告國泰人壽合併國寶人壽，並繼受系爭Ａ、Ｂ契約權利義務。
㈡、原告於99年5月2日與被告中國人壽訂立系爭Ｃ、Ｄ、Ｅ、Ｆ契約。
㈢、原告有於附表一、二所示期間住院。
㈣、若原告請求有理由，則保險金之計算式及遲延利息起算日均如附表一、二所示。
六、本件爭點：
㈠、被告國泰人壽部分：⒈原告於附表一所示期間住院，是否有住院之必要，而符合系
爭Ａ、Ｂ契約約定之給付要件？⒉原告於附表一編號8所示期間住院接受之清創手術，該手術
是否符合系爭Ａ契約約定之手術種類？⒊原告得向國泰人壽請求之保險金若干？
㈡、被告中國人壽部分：⒈原告於附表二所示期間住院，是否有住院之必要，而符合系
爭Ｃ、Ｄ、Ｅ契約約定之給付要件？⒉原告請求附表二編號3所示之救護車保險金1,000元，有無理
由？⒊原告得向被告中國人壽請求之保險金若干？
七、本院得心證之理由：
㈠、被告國泰人壽部分：⒈原告於附表一所示期間住院，是否有住院之必要，而符合系
爭Ａ、Ｂ契約約定之給付要件？按系爭Ａ契約第4條約定：「被保險人於本附約有效期間內因第二條約定之疾病或傷害，或因此所引起之併發症，經醫師診斷確定必須住院診療時，本公司自其住院之日起至出院之日，按下列各款約定給付保險金…」（本院卷一第18頁）、系爭Ｂ契約第9條第1項第1款約定：「被保險人經醫師診斷確定必須住院治療時，本公司按每一投保單位新臺幣壹佰元乘以約定投保單位數後計得之金額為準，乘以被保險人實際住院日數給付普通病房保險金」（本院卷一第24頁）。
原告依上開約定請求被告國泰人壽給付如附表一所示之保險金，為被告國泰人壽所否認，並辯稱：原告罹患如附表一所示之疾病並無住院治療必要，不符合上開約定給付保險金要件云云（本院卷一第128頁）。原告既依上開約定請求被告國泰人壽給付住院保險金，自須舉證證明其於附表一所示之期間住院，已符合上開約定「經醫師診斷確定必須住院診療」之要件。經查：
⑴附表一編號1、9部分：
①原告經健仁醫院醫師診斷有住院接受治療之必要乙節，業據該院以104年3月24日健仁字第0000000000號函文函覆本院：
「…二、個案於102年4月10日（即附表一編號1）至本院急診就醫，當時胸痛併呼吸困難，且個案有糖尿病、高血壓及冠狀動脈疾病病史，臨床上無法排除急性冠心症，因此住院治療觀察是有其必要性的。三、於102年10月10日急診就醫（即附表一編號9），當時上腹痛、吐、腹瀉多次、胸悶及血壓升高，且因身體不適摔倒導致右髕骨骨折，故有接受住院治療之必要性」等語明確（本院卷二第156頁）。
②被告國泰人壽雖抗辯原告於附表一編號9所示日期住院，經
醫師診斷為胃潰瘍、糖尿病、高血壓、胃食道逆流、十二指腸潰瘍、惡性高血壓控制不良等慢性疾病，依經驗法則及醫療通案，僅需服藥控制，無住院必要云云（本院卷一第129頁）。然原告於102年10月10日急診就醫時，主訴為上腹痛、吐、腹瀉多次、胸悶及血壓升高，此有健仁醫院急診科病歷在卷可憑（本院卷一第351頁），可知原告就醫時，身體有急迫之不適症狀，而該症狀在醫師施以相當檢查並住院觀察前，尚難判斷病因，自有住院之必要，再原告住院後，醫師確有安排消化道內視鏡檢查及超音波檢查，並據此診斷導致上開不適症狀之病因，此有健仁醫院出院病歷摘要附卷可考（本院卷一第352頁），是以，自原告急診就醫當時之急迫不適病狀，以及住院後醫師確有積極施以相當檢查等情觀之，堪認原告確有住院觀察、治療之必要。至原告之後經醫師診斷罹患有上開胃潰瘍等慢性疾病，僅係經醫師檢查後之診斷結果，此與原告急診入院時有無住院必要之判斷，顯不相關，被告國泰人壽以原告經診斷之疾病皆為慢性疾病，遽論原告急診入院時無住院必要云云，屬倒果為因，而不足採。
⑵附表一編號2、4、11、13、15部分：
①原告經潮州安泰醫院醫師診斷有住院接受治療之必要乙節，
業據該院以104年3月25日（104）潮安醫字第0042號函文函覆本院：「…二、該病患有糖尿病、高血壓、胃潰瘍、胃食道逆流、疑似冠心症病史，病患於102年4月30日（即附表一編號2）急診就醫，主訴血便一週，故需進一步檢查，因而入院觀察。住院期間，會直腸外科醫師做直腸鏡，並建議做大腸鏡查明原因，無法以門診治療之。三、102年12月17日（即附表一編號11）病患主訴血便、吐血、胃痛、左胸痛、喘，急診血壓為175/111mmHg，血壓過高，故住院進一步檢查。住院期間，做胃鏡檢查，顯示食道黏膜裂傷並胃食道逆流，會心臟科做心臟超音波，排除冠心症，需控制血壓。四、病患主訴胸痛、腹痛、喘、右手腫脹，於103年3月
8日（即附表一編號15）坐救護車至本院急診就醫，會骨科醫師，左手第四掌骨骨折，需打石膏，觀察是否有腔室症候群，另有高血壓、糖尿病控制不良之情形，需住院觀察。五、病患102年7月8日（即附表一編號4）及103年2月10日（即附表一編號13）於急診有吐血和血便之主訴症狀，因無法預測疾病進展程度，故住院檢查。後線主治醫師係根據病患病情診治至病患病情穩定改善，沒有生命危險，才可出院」等語明確（本院卷二第155頁）。
②被告國泰人壽雖抗辯依護理紀錄所示，原告於如附表一編號
2所示之102年4月30日入院時，其體溫、心跳、血壓均屬正常，可認原告當時並無住院之必要云云（本院卷一第129頁）。然病患有無住院之必要，本不以體溫、心跳、血壓等數值是否正常為唯一判斷依據，況原告入院時，即主訴有血便長達1週之情形，該病症經醫師評估，認有住院觀察必要，並施以直腸鏡檢查，已如前述，國泰人壽未察原告入院之真正原因，徒以其入院時體溫、心跳、血壓等數值均屬正常抗辯無住院必要云云，實無足採。
⑶附表一編號3、14、17部分：
原告經右昌聯合醫院醫師診斷有住院接受治療之必要乙節，業據該院以104年3月18日右昌字第0000000000號函文函覆本院：「①102年5月23日至102年5月26日（即附表一編號
3）因接受痔瘡合併脫肛手術，有住院治療之必要，無法以門診取代住院，住院日數如診斷書所寫明確必要之日數。②
103年2月19日至103年2月26日（即附表一編號14）復因急性腹痛入院診斷為急性胰臟炎，必須住院，無法以門診取代住院，住院日數如診斷書所寫明確之必要日數。③103年
3月17日至103年3月24日（即附表一編號17）住院是因掌骨骨折，需接受手術內固定術，必須住院，無法以門診取代住院，住院日數如診斷書寫明確為必要之日數」等語明確（本院卷二第147頁）。
⑷附表一編號5、6、12部分：
原告經東港安泰醫院醫師診斷有住院接受治療之必要乙節，業據該院以104年3月27日104東安醫字第0303號函文函覆本院：「病患潘秋天於102年7月16日起住院14天（即附表一編號5）；102年8月5日起住院3天（附表一編號6）；103年1月15日起住院8天（附表一編號12）。皆評估為有必要住院」等語明確（本院卷二第157頁）。被告國泰人壽雖抗辯原告於附表一編號6所示日期住院，經醫師診斷有胃潰瘍、糖尿病、高血壓、胃食道逆流、十二指腸潰瘍、惡性高血壓控制不良等慢性疾病，依經驗法則及醫療通案，僅需服藥控制，無住院必要云云（本院卷一第129頁）。然依該院急診病歷「主訴」欄位（本院卷二第80頁）以及出院病歷摘要「簡要病程及治療經過」欄位（本院卷二第78頁）所載，可知原告於102年8月3日19時31分急診到院，主訴自傍晚開始有胸悶、嘔吐、解黑便、腹痛、冒冷汗等症狀，經急診醫師診斷因其腹痛情形嚴重，而認有住院觀察之必要，被告國泰人壽忽略原告入院當時之上開急性不適病症，單以原告住院後接受檢查之診斷結果，反推原告急診入院時並無住院必要云云，並不足採。
⑸附表一編號7部分：
原告經茂隆骨科醫院醫師診斷有住院接受治療之必要乙節，業據該院以104年3月18日茂行政字第000000000號函文函覆本院：「患者肋骨骨折有住院觀察之必要，左大腿蜂窩性組織炎需靜脈抗生素治療感染症，日數不定需臨床再追蹤病況」等語明確（本院卷二第154頁）。
⑹附表一編號8部分：
原告經國軍高雄總醫院左營分院醫師診斷有住院接受治療之必要乙節，業據該院以104年3月13日雄左民診字第0000000000號函文函覆本院：「案內病患102年8月28日由屏東茂隆骨科乘救護車轉至本院急診，到院時主訴一週前由3樓樓梯跌至2樓，數日前覺下肢有不適情形至屏東茂隆醫院求診，該院抽吸患者左大腿發現有膿瘍情形，故診斷為蜂窩組織炎合併膿瘍，轉至本院請求進一步治療，到院時患者有輕微發燒，主訴左大腿紅腫熱痛。急診主治醫師行X光檢查發現患者除左大腿蜂窩組織炎合併膿瘍外，右膝髕股亦有骨折情形，因患者有糖尿病及高血壓既往病史，擔心引起併發症予以住院治療。入院後安排電腦斷層發現左大腿肌肉深部有大量膿瘍（約8*5.5*13.5CM）形成，故當日立即予以清創引流手術，後輔以靜脈抗生素治療，患者於102年9月5日病況改善出院，審其病程患者確有入院治療之必要，療程約8-9日」等語明確（本院卷二第146頁）。
⑺附表一編號10部分：
原告經高雄榮民總醫院醫師診斷有住院接受治療之必要乙節，業據該院以104年3月19日高總管字第0000000000號函文函覆本院：「㈠病患因嚴重高血壓（232/143毫米汞柱），胸痛、嘔心、腹痛，於102年11月20日急診就醫，經檢查後病情仍未改善，安排入院接受進一步檢查及治療。㈡病患於10
2年11月21日經急診轉入心臟內科病房進一步診斷及治療，病情改善於102年11月29日出院。㈢病患該次病情嚴重程度符合住院治療之必要，自102年11月20日至102年11月29日，住院日數共計9天」等語明確（本院卷二第148頁）。
⑻綜此以觀，堪認原告如附表一所示之各次住院治療，均係經
由醫師考量原告身體狀況後而診斷有住院之必要，且原告於住院期間確有受醫師診療，已符合系爭Ａ、Ｂ契約所約定「經醫師診斷確定必須住院診療」之要件，原告自得據以向被告國泰人壽請領保險金。被告國泰人壽雖抗辯各級醫院皆以營利為目的，斷無拒絕病患住院之理，上開醫院既已接受原告住院，斷不可能函覆原告無住院之必要，是上開回函內容均不足採，應由客觀之第三醫院鑑定有無住院必要云云（本院卷一第211、211頁背面、231頁）。然按解釋契約，固須探求當事人立約時之真意，不能拘泥於契約之文字，但契約文字業已表示當事人真意，無須別事探求者，即不得反捨契約文字而更為曲解，最高法院17年上字第1118號判例可資參照。查系爭Ａ、Ｂ契約就給付如附表一所示之保險金要件約定為『被保險人於本附約有效期間內因第二條約定之疾病或傷害，或因此所引起之併發症，「經醫師診斷確定必須住院診療時」，本公司自其住院之日起至出院之日，按下列各款約定給付保險金』（本院卷一第18頁）、『「被保險人經醫師診斷確定必須住院治療時」，本公司按每一投保單位新臺幣壹佰元乘以約定投保單位數後計得之金額為準，乘以被保險人實際住院日數給付普通病房保險金』（本院卷一第24頁），上開契約文字既已表明當事人之真意，將被保險人即原告有無住院之必要性委由醫師個案判斷，則對於醫師之判斷結果，除被告國泰人壽能舉反證證明有何違反醫學常規而不足採之情，本應予以尊重醫師判定，尚不得反捨上開契約文字明白約定，逕予增加契約未約定之「由第三醫院鑑定認有住院必要」之要件。又本院業已當庭提示如附表一所示之各醫院函文內容予被告國泰人壽表示意見，其未能具體指明函覆內容有何違背醫學常規而不足採之情，僅泛稱：內容有偏頗之虞，不足採信云云（本院卷二第230、231頁），可認其就醫師診斷住院必要性有何顯不可採等節，未盡其舉證責任。被告國泰人壽未敘明理由，徒以如附表一所示之醫院不可能函覆無住院必要之臆測之詞，辯稱原告於附表一所示期間並無住院必要云云，自不足採。
⒉原告於附表一編號8所示期間住院接受之清創手術，該手術
是否符合系爭Ａ契約約定之手術種類？原告主張其於102年8月29日在國軍高雄總醫院左營分院接受之清創手術，符合系爭Ａ契約第4條第1項第5款約定之「外科手術」，被告國泰人壽依上開約定應給付外科手術保險金20,000元等情，為被告國泰人壽所否認，並辯稱：清創手術僅屬醫療處置，而非外科手術，原告不得請求此部分之外科手術保險金等語（本院卷一第236頁）。經查：
⑴原告於102年8月29日在國軍高雄總醫院左營分院接受清創手
術，為兩造所不爭執，並有該院102年9月5日診斷證明書在卷足憑（本院卷一第51頁背面），堪予認定。
⑵又關於系爭Ａ契約就外科手術保險金理賠金之約定係規定於
第4條第5款第1目、第3目：「被保險人經醫師診斷必須且實際於醫院接受外科手術治療時，本公司按每一投保單位新臺幣壹佰元乘以約定投保單位數後計得之金額為準，乘以附表中所列該手術項目之給付倍數給付外科手術保險金」、「被保險人所接受的手術，若不在附表中所載手術項目內時，由本公司與被保險人協議比照全民健康保險醫療費用支付標準內相同部位且程度相當的手術項目，依其比例核算給付」（本院卷一第18頁背面），均以原告接受「手術」為理賠之要件，又系爭Ａ契約就「手術」固無定義，然因上開4條第5款第3目約定若被保險人接受之手術不在系爭Ａ契約附表所載之手術項目內時，得比照全民健康保險醫療費用支付標準相同部位且程度相當的手術項目，依比例核算給付保險金，可知締約雙方就手術之認定，含有得參照全民健康保險醫療費用支付標準認定之協議。又依全民健康保險醫療費用支付標準，清創手術屬該支付標準第2部第2章第6節之「治療處置」項目，而非第2部第2章第7節所列舉之「手術」項目（見外放之全民健康保險醫療費用支付標準），是以原告接受之清創手術既屬一般治療處置，而非手術，自不合於系爭Ａ契約第4條第1項第5款約定之給付手術保險金之要件，是原告此部分請求，即無理由，應予駁回。
⒊原告得向被告國泰人壽請求之保險金若干？
除附表一編號8所示之「外科手術保險金20,000元」外，附表一其餘保險金之計算式、遲延利息、遲延利息起算日等節，原告、被告國泰人壽均同意若原告確有住院必要，則原告得請求之金額如附表一所示。又原告於附表一所示之期間住院，均有其住院之必要性，而其請求之外科手術保險金20,000元為無理由，均如前述，是原告得請求被告國泰人壽給付之保險金應為537,500元【計算式：557,500元（起訴請求之總額）－20,000元（外科手術保險金）＝537,500元】。
從而，原告依系爭Ａ、Ｂ契約之法律關係，請求被告國泰人壽給付537,500元，及其中如附表一「本院判決應給付金額欄」所示之金額，分別自附表一「遲延利息起算日欄」所示之日起至清償日止，按週年利率10％計算之利息，為有理由，應予准許。逾此部分請求，即無理由，應予駁回。
㈡、被告中國人壽部分：⒈原告於附表二所示期間住院，是否有住院之必要，而符合系
爭Ｃ、Ｄ、Ｅ契約約定之給付要件？按系爭Ｃ契約第7條約定：「乙型：被保險人於本附約有效期間內因第二條約定之疾病或傷害，或其引起之併發症，經醫師診斷必須住院之治療或手術時，本公司給付下列各項保險金：一、住院保險金。二、出院在家療養保險金。…四、外科手術保險金。…六、救護車保險金」（本院卷一第29頁、第29頁背面）、系爭Ｄ契約第2條第10款、第12條分別約定：「住院：係指被保險人經醫師診斷其疾病或傷害必須入住醫院，且正式辦理住院手續並確實在醫院接受診療者。」、「被保險人已獲全民健康保險會其他商業保險醫療給付時，本公司僅就其餘額部分按各項保險金限額給付，但被保險人亦得依實際住院天數，按附表二所列申請住院日額保險金」（本院卷一第42、43頁）、系爭Ｅ契約第2條、第3條、第4條第1項、第3項、第5條分別約定「本附加條款所稱每次住院期間係指被保險人因同一傷害及其因此產生之其他併發症必須住院治療，自住院日起至出院日止之期間…」、「被保險人於本附加條款有效期間內遭受所附加之人身意外傷害保險契約所約定的意外傷害事故，自意外傷害事故發生之日起一百八十日以內，經登記合格的醫院住院治療者…給付意外傷害門診醫療費用保險金」、「被保險人於本附加條款有效期間內遭受所附加之人身意外傷害保險契約所約定的意外傷害事故，自意外傷害事故發生之日起一百八十日以內，經登記合格的醫院住院治療者…給付意外傷害住院保險金」、「被保險人因第一項傷害蒙受骨折未住院治療者，或已住院未達下列骨折別所定日數表，其未住院部分本公司按…給付」、「被保險人於本附加條款有效期間內遭受所附加之人身意外傷害保險契約所約定的意外傷害事故，自意外傷害事故發生之日起一百八十日以內，經登記合格的醫院住院治療者…給付意外傷害住院手術費用保險金」（本院卷一第37、37頁背面）。原告依上開約定請求被告中國人壽給付如附表二所示除實支實付項目以外之保險金，為被告中國人壽所否認，並辯稱：原告如附表二所示之疾病並無住院治療必要，不符合上開約定給付保險金要件云云（本院卷一第121頁）。原告既依上開約定請求給付住院保險金，自須舉證證明其於附表二所示之期間住院，已符合上開約定「經醫師診斷必須住院診療或手術」之要件。經查：
⑴附表二編號1部分：
①原告經健仁醫院醫師診斷有住院接受治療之必要乙節，業據該院以104年3月24日健仁字第0000000000號函文函覆本院：
「…102年10月10日急診就醫（即附表二編號1），當時上腹痛、吐、腹瀉多次、胸悶及血壓升高，且因身體不適摔倒導致右髕骨骨折，故有接受住院治療之必要性」等語明確（本院卷二第156頁）。
②被告中國人壽雖抗辯原告自門診入院時，其意識清楚，無頭
痛、頭暈等不適，且未有任何異常或生命徵兆改變之急迫情形，住院期間接受藥物治療，血壓、血糖皆控制良好，並無任何嚴重病症，可知無住院之必要云云（本院卷一第122頁）。然原告於102年10月10日急診就醫時，主訴為上腹痛、吐、腹瀉多次、胸悶及血壓升高，此有健仁醫院急診科病歷在卷可憑（本院卷一第351頁），可知原告就醫時，身體有急迫之不適症狀，而該症狀在醫師施以相當檢查並住院觀察之前，尚難判斷病因，自有住院之必要。再原告住院後，醫師確有安排消化道內視鏡檢查及超音波檢查，並據此診斷造成上開不適症狀之病因，此有健仁醫院出院病歷摘要附卷可考（本院卷一第352頁），是以，自原告急診就醫當時之急迫不適病狀，以及住院後醫師確有積極施以相當檢查等情觀之，堪認原告確有住院觀察、治療之必要。至原告入院時意識是否清楚、生命徵兆有無改變等情，本非醫師決定病患是否需住院之唯一標準，被告中國人壽單以原告入院當時意識清楚、生命徵兆穩定之情，抗辯無住院必要云云，殊不足採。
⑵附表二編號2、4部分：
①原告經潮州安泰醫院醫師診斷有住院接受治療之必要乙節，
業據該院以104年3月25日（104）潮安醫字第0042號函文函覆本院：「四、病患主訴胸痛、腹痛、喘、右手腫脹，於
103年3月8日（即附表二編號4）坐救護車至本院急診就醫，會骨科醫師，左手第四掌骨骨折，需打石膏，觀察是否有腔室症候群，另有高血壓、糖尿病控制不良之情形，需住院觀察。五、病患於…103年2月10日（即附表二編號2）於急診有吐血和血便之主訴症狀，因無法預測疾病進展程度，故住院檢查。後線主治醫師係根據病患病情診治至病患病情穩定改善，沒有生命危險，才可出院」等語明確（本院卷二第155頁）。
②被告中國人壽雖抗辯原告於如附表二編號2所示期間住院後
，經醫師診斷之病症均屬慢性疾病，長期服藥治療即可，且原告入院時，生命徵象穩定，無吐血絲情形，入院當日醫師給予止血劑與潰瘍治劑即已足夠，並無住院必要云云（本院卷一第122頁）。然原告於103年2月10日22時5分急診入院時，主訴有解黑便、咖啡色嘔吐物、吐鮮血之情形已有2天等情，有該院之急診病歷、急診護理評估紀錄單為憑（本院卷一第270、272頁），被告中國人壽抗辯原告入院時無吐血絲情形云云，即有誤會；再原告既主訴有上開出血情形，醫師為尋找確認出血原因，避免原告繼續出血影響其生命安全，而安排原告入院檢查，並無違反任何醫學常規，且原告於102年2月10日22時5分入院後，即經告知24小時內禁食，醫師於103年2月12日10時9分進行上消化道內視鏡檢查，檢查原告有胃食道逆流等症狀，原告於103年2月12日17時許仍有少量解黑便之情形，此亦有護理紀錄單附卷可憑（本院卷一第294至295頁），由此堪認原告入院時自陳之血便等主訴，並無不實，而醫師依其主訴認有住院確認出血原因之必要，亦合於醫學常規，被告中國人壽未綜合原告入院當時之所有主訴病症，逕以原告經檢查後之病症為回流性食道炎等，抗辯該病症無住院必要云云，顯為事後片面之詞，並不足採。
③被告中國人壽復抗辯原告於附表二編號4所示期間住院除有
腹痛及少數腹瀉情形外，並無生命徵兆改變，自無住院必要云云（本院卷一第123頁）。然如潮州安泰醫院前揭函文函覆內容所述，原告急診入院時，除主訴胸痛、腹痛、喘外，並經骨科醫師會診診斷原告有左手第四掌骨骨折，醫師為觀察原告是否有腔室症候群，故有住院觀察必要，中國人壽未慮及上情，徒以原告無生命徵兆改變云云抗辯無住院必要，殊不足採。
⑶附表二編號3部分：
①原告經右昌聯合醫院醫師診斷有住院接受治療之必要乙節，
業據該院以104年3月18日右昌字第0000000000號函文函覆本院：「…②103年2月19日至103年2月26日（即附表二編號3）復因急性腹痛入院診斷為急性胰臟炎，必須住院，無法以門診取代住院，住院日數如診斷書所寫明確之必要日數。」等語明確（本院卷二第147頁）。
②被告中國人壽雖抗辯原告既係急性胰臟炎入院，應會做基本
之血液檢查，然原告之病歷就此並無記載，且依護理紀錄所載，原告入院期間均係腹痛、喉嚨痛等症狀，並無併發異常或生命徵兆改變之情形，顯無住院必要云云（本院卷一第12
2頁背面）。然查，原告於103年2月19日因急性腹痛、急性胸痛、急性氣喘，而由救護車送至皇安醫療社團法人小康醫院（下稱皇安小康醫院）急診，皇安小康醫院並對原告施以全套血液檢查（CBC），之後原告再轉診至右昌醫院等情，此有皇安小康醫院診斷證明書、右昌醫院診斷證明書、皇安小康醫院急診記錄表、急診紀錄單、救護記錄、轉診單、右昌醫院出院病歷摘要附卷可憑（本院卷一第54頁背面、55頁、156、158、159、160頁，院二卷第4頁），由是可知右昌醫院未對原告施以血液檢查，乃係因皇安小康醫院就此項目業已檢驗。又原告急診入右昌醫院時，主訴為急性腹痛、噁心等（見出院病歷摘要「主訴欄」，本院卷二第4頁），此嚴重腹痛是否會影響原告之生命安全，在醫師施以相當檢查前，本難判定，是以，醫師綜合原告當時整體病症，認有安排住院檢查之必要，本合於醫學常理，且原告住院後醫師便對其施以腹部超音波檢查、胃鏡檢查、大腸鏡檢查等，並因而檢查原告患有急性胰臟炎（見出院病歷摘要「住院治療經過欄」），可知原告住院後，醫師確有積極對之施以檢查查明病因，由此亦可佐證原告確有住院之必要。被告中國人壽殊未慮及影響生命徵兆改變之原因眾多，心跳等數值並非唯一判斷標準，辯稱原告當時無住院必要云云，顯不足採。
⑷附表二編號6部分：
原告經右昌聯合醫院醫師診斷有住院接受治療之必要乙節，業據該院以104年3月18日右昌字第0000000000號函文函覆本院：「③103年3月17日至103年3月24日（即附表二編號
6）住院是因掌骨骨折，需接受手術內固定術，必須住院，無法以門診取代住院，住院日數如診斷書寫明確為必要之日數」等語明確（本院卷二第147頁）。被告中國人壽雖抗辯因骨折手術住院，日數至多1至2日，原告住院共8日實屬過長云云（本院卷一第123頁）。然病患因骨折手術住院，所需之住院日數本無一定，端由醫師視病患傷口復原程度等情決定，右昌醫院既以上開函文表明原告住院日數均屬必要，而中國人壽就其抗辯骨折手術住院僅需1至2日等情復無法舉證，則其所辯，尚不能採。
⑻綜上所述，堪認原告如附表二所示之各次住院治療，均係經
由醫師考量原告身體狀況後而診斷有住院之必要，且於住院期間確有從事診療等措施，已符合系爭Ｃ、Ｄ、Ｅ契約所約定「經醫師診斷確定必須住院診療或手術」之要件，原告自得據以向被告中國人壽請領保險金。被告中國人壽雖聲請第三機關鑑定原告住院之必要性（本院卷一第166頁背面），然醫師基於其專業知識及經驗判斷應如何治療病患為適當，不同醫師對於相同之病症是否住院治療以及住院時間長短如何，容或有不同考量。本件系爭Ｃ、Ｄ、Ｅ契約既約定委由醫師為個案判斷，則對於醫師之判斷結果自應予以尊重，況本院業將各醫院函覆住院必要性之函文內容提示予被告中國人壽辯論，其仍無法具體指明該函文內容有何顯不可採之處（本院卷二第230、231），而本院將該函文內容與卷存之病歷相互比對後，認如附表二所示之住院處置，並無違反任何醫學常規，是本院基於上開理由，認本件無庸再交由其他醫療機關鑑定原處置醫師判斷是否正確、有無必要等情，併予說明。
⒉原告請求附表二編號3所示之救護車保險金1,000元，有無理
由？原告主張其於103年2月19由救護車送至皇安小康醫院急診，依系爭Ｃ契約第7條第2項第6款之約定，得請求「救護車保險金1,000元」等情，為被告中國人壽所否認，並辯稱原告未提出單據證明有該筆費用支出云云（本院卷一第122頁背面）。按系爭Ｃ契約第7條第2項第6款約定：「被保險人於本附約有效期間內因第二條約定之疾病或傷害，或其引起之併發症，經醫師診斷必須住院之治療或手術時，本公司給付下列各項保險金。…六、救護車保險金：被保險人因緊急事故而以救護車送醫院而住院者，本公司本次給付一千元」（本院卷一第29頁背面）。查原告於103年2月19由救護車送至皇安小康醫院急診，之後再轉診至右昌醫院並住院等情，此有皇安小康醫院診斷證明書、右昌醫院診斷證明書、皇安小康醫院急診記錄表、急診紀錄單、救護記錄、轉診單、右昌醫院出院病歷摘要附卷可憑（本院卷一第54頁背面、55頁、156、158、159、160頁，院二卷第4頁），而原告在右昌醫院住院確有其必要性，已如前述，則被告中國人壽依上開約定，本應給付原告救護車保險金1,000元。被告中國人壽雖抗辯原告未提出相關單據證明有支出救護車費用之事實，故得拒絕理賠云云，然系爭Ｃ契約就救護車保險金申領程序約定於第15條第7款：「七、請求救護車保險金者，另具使用救護車證明文件」（本院卷一第30頁背面），本件原告提出之皇安小康醫院診斷證明書，其上既已明載「該員（即原告）於103年2月19日急診，由新埤119送入，治療共乙次，續轉院治療」等語（本院卷一第54頁背面），已足認原告業已提出使用救護車之證明文件，被告中國人壽辯稱原告未提出救護車收據證明，不能請求該筆保險金云云，為卸責之詞，而不足採。
⒊原告得向中國人壽請求之保險金若干？
⑴除附表二系爭Ｆ契約欄原告請求之實支實付保險金4,573元
、2,320元外，附表二其餘保險金之計算式、遲延利息、遲延利息起算日等節，兩造均同意若原告確有住院必要，則原告得請求之金額如附表二所示。另附表二系爭Ｆ契約欄原告請求之實支實付保險金4,573元、2,320元，中國人壽並不爭執原告確有支出之事實（本院卷二第230頁）。而原告於附表二所示期間住院均有其住院之必要性，業如前述，是原告原得請求被告中國人壽給付之保險金應為357,679元，然因中國人壽已部分給付32,500元，則原告得請求中國人壽給付之保險金應為325,179元（計算式：357,679元－32,500元＝325,179元）。從而，原告依系爭Ｃ、Ｄ、Ｅ、Ｆ契約之法律關係，請求中國人壽給付325,179元，及其中如附表二「本院判決應給付金額欄」所示之金額，分別自附表二「遲延利息起算日欄」所示之日起至清償日止，按週年利率10％計算之利息，為有理由，應予准許，逾此部分之遲延利息請求，即無理由，應予駁回。
⑵被告中國人壽雖抗辯依保險法第34條第1項、第2項規定「保
險人應於要保人或被保險人交齊證明文件後，於約定期限內給付賠償金額。無約定期限者，應於接到通知後十五日內給付之」、「保險人因可歸責於自己之事由致未在前項規定期限內為給付者，應給付遲延利息年利一分」，可知保險人需因有可歸責之事由，始需按週年利率10％計算之利息負遲延責任，然因本件尚未由第三機關鑑定原告有無住院之必要，故其未給付保險金，並非可歸責於其，故無須負遲延責任云云（本院卷一第124頁）。然如前所述，系爭Ｃ、Ｄ、Ｅ契約既已明文將被保險人即原告有無住院之必要性委由醫師個案判斷，而原告業已檢附醫院醫師出具之住院證明，被告中國人壽本應給付保險金，縱其對原告之住院必要性有所質疑，認有送第三機關鑑定之必要，則其亦應進行相關送鑑定程序，然其卻捨此不為，逕予拒絕給付，其遲延給付，顯屬可歸責於己之事由，故其辯稱非可歸責於己而未給付保險金云云，並不足採。
⑶被告中國人壽雖又抗辯原告另向同業投保，其每次住院可向
同業請領之日額保險金達10,000元，原告恐有藉由輕病住院獲得高額住院保險金之道德風險云云。然原告請求既已符合系爭Ｃ、Ｄ、Ｅ、Ｆ契約之約定，被告中國人壽本應依約給付保險金，其執原告與其他保險公司之法律關係拒絕給付云云，本屬無據。況系爭Ｃ、Ｄ、Ｅ契約屬定額保險，此為被告中國人壽所明知，其既認定額保險有道德風險，則其承保時，自得就原告之投保狀況、身體健康狀況等情予以調查決定是否承保，其既決定接受原告之投保，自不得再以原告有道德風險之臆測之詞，拒絕理賠，是其此部分抗辯，均屬無據。
八、綜上所述，原告依系爭Ａ、Ｂ契約之法律關係，請求被告國泰人壽給付537,500元，及其中如附表一「本院判決應給付金額欄」所示之金額，分別自附表一「遲延利息起算日欄」所示之日起至清償日止，按週年利率10％計算之利息，另依系爭Ｃ、Ｄ、Ｅ、Ｆ契約之法律關係請求被告中國人壽給付325,179元，及其中如附表二「本院判決應給付金額欄」所示之金額，分別自附表二「遲延利息起算日欄」所示之日起至清償日止，按週年利率10％計算之利息，為有理由，應予准許；逾此所為請求，為無理由，應予駁回。
九、兩造均陳明願供擔保，請准分別宣告假執行、免為假執行，就原告勝訴部分，經核於法並無不合，爰分別酌定相當擔保金額准許之。至於原告其餘假執行之聲請，因原告其餘之訴遭駁回而失所附麗，應併予駁回。
據上論結，本件原告之訴為一部有理由、一部無理由，依民事訴訟法第79條、第390條第2項、第392條第2項，判決如主文。
中華民國104年9月30日
民事第二庭法官陳采葳以上正本係照原本作成。
如對本判決上訴，須於判決送達後20日內向本院提出上訴狀。如委任律師提起上訴者，應一併繳納上訴審裁判費。
中華民國104年10月1日
書記官王楨珍┌──────────────────────────────────────────────────────┐│附表一：原告主張依系爭Ａ、Ｂ契約約定，被告國泰人壽應給付之保險金││以及本院判決金額。│├──┬─────────┬────────────────┬───────────────┬────────┤│編號│住院期間│原告主張依系爭Ａ契約【名稱：溫馨│原告主張依系爭Ｂ契約【名稱：日│遲延利息起算日││├─────────┤醫療日額保險附約（本院卷一第18頁│額型傷害醫療保險附約（本院卷一││││醫療機構│）】國泰人壽應給之保險金│第23頁背面）】國泰人壽應給付之│││├─────────┤│保險金├────────┤││住院日數│││本院判決應給付金││├─────────┤││額│││住院原因││││├──┼─────────┼────────────────┼───────────────┼────────┤│1│102年4月10日起至│1.住院日額醫療保險金：│││││102年4月16日止│每日2,000元×7日＝14,000元。││102年5月12日││││2.醫療雜費保險金：││││├─────────┤每日1,000元×7日＝7,000元。│││││建仁醫院│3.出院居家療養保險金：││││├─────────┤每日1,000元×7日＝7,000元。│││││7日│4.住院前後門診保險金：││││├─────────┤每日500元×1次＝500元。│││││胃潰瘍併胃食道逆流││││││、糖尿病控制不良、├────────┬───────┤├────────┤││高血壓│小計：│28,500元││28,500元│├──┼─────────┼────────┴───────┼───────────────┼────────┤│2│102年4月30日起至│1.住院日額醫療保險金：││102年6月13日│││102年5月3日止│每日2,000元×4日＝8,000元。││││││2.醫療雜費保險金：││││├─────────┤每日1,000元×4日＝4,000元。│││││潮州安泰醫院│3.出院居家療養保險金：││││├─────────┤每日1,000元×4日＝4,000元。│││││4日│││││├─────────┤│││││下腸胃道出血、疑似││││││痔瘡出血、急性支氣││││││管炎、糖尿病、高血├────────┬───────┤├────────┤││壓│小計：│16,000元││16,000元│├──┼─────────┼────────┴───────┼───────────────┼────────┤│3│102年5月23日起至│1.住院日額醫療保險金：││102年8月7日│││102年5月26日止│每日2,000元×4日＝8,000元。││││││2.醫療雜費保險金：││││├─────────┤每日1,000元×4日＝4,000元。│││││右昌聯合醫院│3.出院居家療養保險金：││││├─────────┤每日1,000元×4日＝4,000元。│││││4日│4.外科手術保險金：││││├─────────┤每日2,000元×15倍＝30,000元。│││││1.內外痔瘡併脫肛。││││││2.內外痔瘡併脫肛完││││││全切除併脫肛根除├────────┬───────┤├────────┤││術手術。│小計：│46,000元││46,000元│├──┼─────────┼────────┴───────┼───────────────┼────────┤│4│102年7月8日起至│1.住院日額醫療保險金：││102年8月17日│││102年7月12日止│每日2,000元×5日＝10,000元。││││││2.加護病房保險金：││││├─────────┤每日4,000元×2日＝8,000元。│││││潮州安泰醫院│3.醫療雜費保險金：││││├─────────┤每日1,000元×5日＝5,000元。│││││5日│4.出院居家療養保險金：││││├─────────┤每日1,000元×5日＝5,000元。│││││急性胃炎、惡性高血├────────┬───────┤├────────┤││壓、糖尿病、肌筋炎│小計：│28,000元││28,000元│├──┼─────────┼────────┴───────┼───────────────┼────────┤│5│102年7月16日起至│1.住院日額醫療保險金：││102年9月4日│││102年7月29日止│每日2,000元×14日＝28,000元。││││││2.醫療雜費保險金：││││├─────────┤每日1,000元×14日＝14,000元。│││││東港安泰醫院│3.出院居家療養保險金：││││├─────────┤每日1,000元×14日＝14,000元。│││││14日│4.住院前後門診保險金：││││├─────────┤每日500元×1次＝500元。│││││高血壓、糖尿病、胃├────────┬───────┤├────────┤││潰瘍、胸痛、低鉀血│小計：│56,500元││56,500元│││症、頸部淋巴腫大│││││├──┼─────────┼────────┴───────┼───────────────┼────────┤│6│102年8月5日起至│1.住院日額醫療保險金：││102年10月4日│││102年8月7日止│每日2,000元×3日＝6,000元。││││││2.醫療雜費保險金：││││├─────────┤每日1,000元×3日＝3,000元。│││││東港安泰醫院│3.出院居家療養保險金：││││├─────────┤每日1,000元×3日＝3,000元。│││││3日│4.住院前後門診保險金：││││├─────────┤每日500元×1次＝500元。│││││胃潰瘍、糖尿病、高├────────┬───────┤├────────┤││血壓│小計：│12,500元││12,500元│├──┼─────────┼────────┴───────┼───────────────┼────────┤│7│102年8月27日起至│1.住院日額醫療保險金：││102年11月2日│││102年8月28日止│每日2,000元×1日＝2,000元。││││││2.醫療雜費保險金：││││├─────────┤每日1,000元×1日＝1,000元。│││││茂隆骨科醫院│3.出院居家療養保險金：││││├─────────┤每日1,000元×1日＝1,000元。│││││1日│││││├─────────┤│││││右側第十一肋骨骨折││││││、右髕骨下方撕裂性││││││骨折、左大腿挫傷併││││││血腫、左大腿蜂窩性├────────┬───────┤├────────┤││組織炎│小計：│4,000元││4,000元│├──┼─────────┼────────┴───────┼───────────────┼────────┤│8│102年8月28日起至│1.住院日額醫療保險金：│1.住院日額醫療保險金：│102年11月2日││【即│102年9月5日止│每日2,000元×9日＝18,000元。│每日1,500元×10日＝15,000元│││聲明││2.醫療雜費保險金：│。│││更正├─────────┤每日1,000元×9日＝9,000元。│2.骨折醫療保險金：│││狀（│國軍高雄總醫院│3.出院居家療養保險金：│每日750元×18日＝13,500元。│││下稱├─────────┤每日1,000元×9日＝9,000元。│（應給付28天，未住院部分18天│││更正│9日│4.外科手術保險金：│，應再給付18天）│││狀）├─────────┤每日2,000元×10倍＝20,000元。││││附表│左大腿蜂窩性組織炎│││││6編│併膿瘍、右髕骨骨折│││││號│├────────┬───────┼─────────┬─────┼────────┤│7-1││小計：│56,000元│小計：│28,500元│64,500元││】│││││││├──┼─────────┼────────┴───────┼─────────┴─────┼────────┤│9│102年10月10日起至│1.住院日額醫療保險金：││102年12月20日││【即│102年10月16日止│每日2,000元×7日＝14,000元。││││更正││2.醫療雜費保險金：││││狀附├─────────┤每日1,000元×7日＝7,000元。││││表6│建仁醫院│3.出院居家療養保險金：││││編號├─────────┤每日1,000元×7日＝7,000元。││││8】│7日│││││├─────────┤│││││胃食道逆流及十二指├────────┬───────┤├────────┤││腸潰瘍、惡性高血壓│小計：│28,000元││28,000元│││控制不良│││││├──┼─────────┼────────┴───────┼───────────────┼────────┤│10│102年11月20日起至│1.住院日額醫療保險金：││103年1月15日││【即│102年11月29日止│每日2,000元×10日＝20,000元。││││更正││2.醫療雜費保險金：││││狀附├─────────┤每日1,000元×10日＝10,000元。││││表6│高雄榮民總醫院│3.出院居家療養保險金：││││編號├─────────┤每日1,000元×10日＝10,000元。││││9】│10日│││││├─────────┼────────┬───────┤├────────┤││呼吸急促、胸痛│小計：│40,000元││40,000元│├──┼─────────┼────────┴───────┼───────────────┼────────┤│11│102年12月17日起至│1.住院日額醫療保險金：││103年2月8日││【即│102年12月21日止│每日2,000元×5日＝10,000元。││││更正││2.醫療雜費保險金：││││狀附├─────────┤每日1,000元×5日＝5,000元。││││表6│潮州安泰醫院│3.出院居家療養保險金：││││編號├─────────┤每日1,000元×5日＝5,000元。││││10】│5日│4.住院前後門診保險金：││││├─────────┤每日500元×1次＝500元。│││││胃食道逆流、糖尿病││││││控制不良、高血壓控├────────┬───────┤├────────┤││制不良、急性腸胃炎│小計：│20,500元││20,500元│├──┼─────────┼────────┴───────┼───────────────┼────────┤│12│103年1月15日起至│1.住院日額醫療保險金：││103年3月3日││【即│103年1月22日止│每日2,000元×8日＝16,000元。││││更正││2.醫療雜費保險金：││││狀附├─────────┤每日1,000元×8日＝8,000元。││││表6│東港安泰醫院│3.出院居家療養保險金：││││編號├─────────┤每日1,000元×8日＝8,000元。││││11】│8日│││││├─────────┤│││││疑似冠心症、糖尿病││││││、高血壓、逆流性食├────────┬───────┤├────────┤││道炎│小計：│32,000元││32,000元│├──┼─────────┼────────┴───────┼───────────────┼────────┤│13│103年2月10日起至│1.住院日額醫療保險金：││103年4月10日││【即│103年2月14日止│每日2,000元×5日＝10,000元。││││更正││2.醫療雜費保險金：││││狀附├─────────┤每日1,000元×5日＝5,000元。││││表6│潮州安泰醫院│3.出院居家療養保險金：││││編號├─────────┤每日1,000元×5日＝5,000元。││││12】│5日│││││├─────────┤│││││回流性食道炎糖尿病├────────┬───────┤├────────┤││、本態性高血壓│小計：│20,000元││20,000元│├──┼─────────┼────────┴───────┼───────────────┼────────┤│14│103年2月19日起至│1.住院日額醫療保險金：││103年4月17日││【即│103年2月26日止│每日2,000元×8日＝16,000元。││││更正││2.醫療雜費保險金：││││狀附├─────────┤每日1,000元×8日＝8,000元。││││表6│右昌聯合醫院│3.出院居家療養保險金：││││編號├─────────┤每日1,000元×8日＝8,000元。││││13】│8日│4.外科手術保險金：││││├─────────┤每日2,000元×5倍＝10,000元。│││││急性胰臟炎、急性咽││││││喉炎、回流性食道炎││││││、大腸息肉行息肉切││││││除術、高血壓性心臟├────────┬───────┤├────────┤││病│小計：│42,000元││42,000元│├──┼─────────┼────────┴───────┼───────────────┼────────┤│15│103年3月8日起至103│1.住院日額醫療保險金：│1.住院日額醫療保險金：│103年5月31日││【即│年3月11日止│每日2,000元×4日＝8,000元。│每日1,500元×4日＝6,000元。│││更正││2.醫療雜費保險金：││││狀附├─────────┤每日1,000元×4日＝4,000元。││││表6│潮州安泰醫院│3.出院居家療養保險金：││││編號├─────────┤每日1,000元×4日＝4,000元。││││14】│4日│││││├─────────┤│││││左手第四掌骨骨折炎││││││、糖尿病控制不良、├────────┬───────┼────────┬──────┼────────┤││高血壓控制不良│小計：│16,000元│小計：│6,000元│22,000元│├──┼─────────┼────────┴───────┼────────┴──────┼────────┤│16│103年3月15日│1.住院前後門診保險金：││││【即├─────────┤每日500元×1次＝500元。││103年5月31日││更正│茂隆骨科醫院│││││狀附├─────────┤│├────────┤│表6│左手掌挫傷合併左第│││500元││編號│四掌骨骨折│││││14-1││││││】│││││├──┼─────────┼────────────────┼───────────────┼────────┤│17│103年3月17日起至│1.住院日額醫療保險金：│1.住院日額醫療保險金：│││【即│103年3月24日止│每日2,000元×8日＝16,000元。│每日1,500元×8日＝12,000元。│103年5月31日││更正││2.醫療雜費保險金：│2.骨折醫療保險金：│││狀附├─────────┤每日1,000元×8日＝8,000元。│每日750元×2日＝1,500元。（│││表6│右昌聯合醫院│3.出院居家療養保險金：│應給付14天，未住院部分2天，│││編號├─────────┤每日1,000元×8日＝8,000元。│應再給付2天）│││14-2│8日│4.外科手術保險金：││││】├─────────┤每日2,000元×10倍＝20,000元。│││││左側第四掌骨閉鎖性│5.住院前後門診保險金：│││││骨折│每日500元×2次＝1,000元。││││││6.外科手術保險金（拔除鋼針）：││││││每日2,000元×5倍＝10,000元。│││││├────────┬───────┼────────┬──────┼────────┤│││小計：│63,000元│小計：│13,500元│76,500元│├──┴─────────┼────────┴───────┴────────┴──────┴────────┤││原告請求總額：557,500元││合計：│本院判決總額：537,500元││││└────────────┴─────────────────────────────────────────┘┌───────────────────────────────────────────────────────────────────────┐│附表二：原告主張依系爭Ｃ、Ｄ、Ｅ、Ｆ契約約定，被告中國人壽應給付之保險金││以及本院判決金額。│││├──┬───────┬────────────────┬───────────┬──────────┬───────────┬────────┤│編號│住院期間│原告主張依系爭Ｃ契約【名稱：住院│原告主張依系爭Ｄ契約【│原告主張依系爭Ｅ契約│原告主張依系爭Ｆ契約│遲延利息起算日││├───────┤健康保險附約（乙）型，（本院卷一│名稱：新康泰綜合住院醫│【名稱：人身意外傷害│【名稱：傷害醫療保險給││││醫療機構│第28頁背面）】中國人壽應給之保險│療保險附約（本院卷一第│住院醫療定額給付附加│付附加條款（本院卷一第│││├───────┤金│42頁】中國人壽應給付之│條款（本院卷一第36頁│35頁背面）】中國人壽應├────────┤││住院日數││保險金│背面）】中國人壽應給│給付之保險金│本院判決應給付││├───────┤││付之保險金││金額│││住院原因││││││├──┼───────┼────────────────┼───────────┼──────────┼───────────┼────────┤│1【│102年10月10日│1.住院保險金：│1.住院日額保險金：│││││即更│起至102年10月│每日3,000元×7日＝21,000元。│每日2,000元×7日＝│││102年11月13日││正聲│16日止│2.出院在家療養保險金：│14,000元。│││││明狀├───────┤每日1,500元×7日＝10,500元。││││││（下│建仁醫院│││││││稱更├───────┤││││││正狀│7日│││││││）附├───────┤││││││表7│胃食道逆流及十│││││││編號│二指腸潰瘍、惡│││││││8】│性高血壓控制不├────────┬───────┤││├────────┤││良│小計：│31,500元││││13,000元│││││││││（即31,500元＋│││││││││14,000元－中國人│││││││││壽已部分給付32,5│││││││││00元＝13,000元）││││││││││├──┼───────┼────────┴───────┼───────────┼──────────┼───────────┼────────┤│2【│103年2月10日起│1.住院保險金：│1.住院日額保險金：│││103年3月9日││即更│至103年2月14日│每日3,000元×5日＝15,000元。│每日2,000元×5日＝│││││正狀│止│2.出院在家療養保險金：│10,000元。│││││附表├───────┤每日1,500元×5日＝7,500元。││││││7編│潮州安泰醫院│││││││號12├───────┤││││││】│5日│││││││├───────┤│││││││回流性食道炎糖││││││││尿病、本態性高├────────┬───────┤││├────────┤││血壓│小計：│22,500元││││32,500元│├──┼───────┼────────┴───────┼───────────┼──────────┼───────────┼────────┤│3【│103年2月19日起│1.住院保險金：│1.住院日額保險金：│││103年4月10日││即更│至103年2月26日│每日3,000元×8日＝24,000元。│每日2,000元×8日＝│││││正狀│止│2.出院在家療養保險金：│16,000元。│││││附表├───────┤每日1,500元×8日＝12,000元。││││││7編│右昌聯合醫院│3.外科手術保險金：││││││號13├───────┤每日3,000元×15倍＝45,000元。││││││】│8日│4.救護車保險金：每次1,000元。││││││├───────┤│││││││急性胰臟炎、急││││││││性咽喉炎、回流││││││││性食道炎、大腸││││││││息肉行息肉切除││││││││術、高血壓性心├────────┬───────┤││├────────┤││臟病│小計：│82,000元││││98,000元│├──┼───────┼────────┴───────┼───────────┼──────────┼───────────┼────────┤│4【│103年3月8日起│1.住院保險金：│1.住院日額保險金：│1.意外傷害住院日額保│1.意外傷害事故實際支出│103年5月31日││即更│至103年3月11日│每日3,000元×4日＝12,000元。│每日2,000元×4日＝│險金：每日1,000元│醫療費用：4,573元。│││正狀│止│2.出院在家療養保險金：│8,000元。│×4日＝4,000元。││││附表├───────┤每日1,500元×4日＝6,000元。││││││7編│潮州安泰醫院│││││││號14├───────┤││││││】│4日│││││││├───────┤│││││││左手第四掌骨骨││││││││折炎、糖尿病控││││││││制不良、高血壓├────────┬───────┤││├────────┤││控制不良│小計：│18,000元││││34,573元│├──┼───────┼────────┴───────┼───────────┼──────────┼───────────┼────────┤│5【│103年3月15日│││1.意外傷害門診醫療費││103年5月31日││即更├───────┤││用保險金：每日500││││正狀│茂隆骨科醫院│││元×1次＝500元。││││附表├───────┤││││││7編│左手掌挫傷合併│││││││號14│左第四掌骨骨折│││││││-1】│││││├────────┤│││││││500元│├──┼───────┼────────────────┼───────────┼──────────┼───────────┼────────┤│6【│103年3月17日起│1.住院保險金：│1.每日病房費用保險金：│1.意外傷害住院日額保│1.意外傷害事故實際支出│103年5月31日││即更│至103年3月24日│每日3,000元×8日＝24,000元。│每日2,000元×8日＝│險金：每日1,000元│醫療費用：│││正狀│止│2.出院在家療養保險金：│16,000元。│×8日＝8,000元。│門診收據：2,320元。│││附表││每日1,500元×8日＝12,000元。│2.住院醫療費用保險金：│2.意外傷害門診醫療費││││7編├───────┤3.外科手術保險金：│18,586元│用保險金：每次500││││號14│右昌聯合醫院│每日3,000元×15倍＝45,000元。││元×3日＝1,500元。││││-2】├───────┤4.外科手術保險金（拔除鋼針）：││（3/15,3/27,3/28）│││││8日│每日3,000元×5倍＝15,000元。││3.骨折未住院：││││├───────┤││每日1,000元×1/2×│││││左側第四掌骨閉│││2日＝1,000元。（│││││鎖性骨折│││應給付14日，未住院││││││││部分2日，應再給付2││││││││日)││││││││4.意外傷害住院手術費││││││││用保險金：每日││││││││1,000元×20倍×16││││││││％＝3,200元。│││││││││││││├────────┬───────┼─────┬─────┼────┬─────┤├────────┤│││小計：│96,000元│小計：│34,586元│小計：│13,700元││146,606元│├──┴───────┼────────┴───────┴─────┴─────┴────┴─────┴───────────┼────────┤││原告請求總額：325,179元│││合計：│本院判決總額：325,179元││││││││││└──────────┴───────────────────────────────────────────────────┴────────┘