裁判字號：臺灣新北地方法院104年保險字第7號民事判決
裁判日期：民國104年11月03日
裁判案由：給付保險金
臺灣新北地方法院民事判決104年度保險字第7號原告 簡玉帆 訴訟代理人 呂清雄 律師被告新光人壽保險股份有限公司法定代理人 吳東進 訴訟代理人 陳世偉
黃嵩諺 陳致葳 上列當事人間給付保險金事件，本院於民國104年10月20日言詞辯論終結，判決如下：
主文原告之訴及假執行之聲請均駁回。
訴訟費用由原告負擔。
事實及理由
一、原告起訴主張：㈠原告於民國100年1月21日向被告投保新光人壽新美麗人生終身壽險之平安意外傷害險附約，保單號碼0000000000，保險金額為新台幣（下同）180萬元；另於100年9月6日向被告投保新光人壽新美麗人生終身壽險之平安意外傷害險附約，保單號碼0000000000，保險金額為100萬元；復於100年10月4日向被告投保新光人壽新美麗人生終身壽險之平安意外傷害險附約，保單號碼0000000000，保險金額為200萬元，傷害險附約之總保險金額為480萬元。㈡原告於101年4月30日騎機車發生車禍意外事故，經衛生福利部台北醫院診斷為「股骨幹閉鎖性骨折」，因未痊癒於101年8月至10月間至台北新光醫院接受門診治療2次，嗣於102年1月10日於台大醫院接受異體骨及自體腸骨移植手術，至102年1月14日出院。又於102年11月11日經台北市立聯合醫院中興院區診斷為「因上述疾患（股骨閉鎖性骨折，術後，未完全癒合），右下肢無力，遺存顯著運動障礙，須持杖步行，無法蹲下，勞動力比一般人明顯低下」，原告遂持上開診斷書於103年9月25日向被告申請殘廢保險金，被告則以原告未提出「載有上開三項關節活動度」之診斷證明書而拒絕理賠。㈢原告目前傷勢符合系爭保險契約傷害保險附約附表「殘廢程度與保險金給付表」第9-4-10項次：「一下肢髖、膝、足踝關節遺存永久顯著運動障害」之第7級殘廢，原告自得依附約第3條及第11條第1項約定請求給付40％即192萬元之保險金。又依據台北市立聯合醫院中興院區回函說明二、載明：「…，故其步態明顯異常，其生理影響之程度約可等同於第9-4-13項次『一下肢髖、膝及足踝關節永久遺存運動障害者…』，…」等文，足證原告102年11月11日之傷勢嚴重程度至少已達系爭保險契約附表9-4-13項次之殘廢程度，被告至少應給付原告20％之殘廢保險金即96萬元。㈣原告於101年4月30日騎機車發生車禍意外事故後，立即被送至衛生福利部台北醫院急診室診治，經檢查初步診斷為「R/ORtfemoralfracture（懷疑右股骨骨折）」，嗣經住院接受骨釘固定手術後出院，出院病歷摘要之診斷記載為「1.Rightfemoralsegmentalfracture（右股骨幹閉鎖性骨折）」。再者，觀諸102年11月11日台北市立聯合醫院中興院區開立之診斷書記載：「因上述疾患（股骨閉鎖性骨折，術後，未完全癒合），右下肢無力，遺存顯著運動障礙，…」等文即可證明：原告因系爭車禍事故所引起右股骨骨折而必須於101年5月1日接受手術，嗣因「右股骨閉鎖性骨折手術後未完全癒合」造成「右下肢無力及顯著運動障礙」之傷勢，故兩者間有因果關係至為明確。次由上開回院函說明二、載明：「…，惟其脊椎骨經X光檢查發現脊柱側彎至腰椎以金屬固定，但合併骨折癒合不良，故其步態明顯異常，其生理影響之程度約可等同於第9-4-13項次『一下肢髖、膝及足踝關節永久遺存運動障害者…』，…」等文，亦足證原告係因系爭車禍接受骨釘固定手術，因手術後「合併骨折癒合不良」造成步態明顯異常，其生理影響之程度約可等同於第9-4-13項次。益徵原告目前之殘廢程度與系爭車禍事故有因果關係。㈤原告依系爭保約第10條第1項請求意外殘廢保險金，應有保險法第54條第2項之適用，亦應有「誠信原則」、「符合被保險人合理期待原則」、「保險契約漏洞補充原則」及「舉重以明輕原則」之適用。爰依給付保險金之法律關係，提起本件訴訟等情。並聲明：㈠被告應給付原告192萬元，及自103年12月27日起至清償日止，按年息百分之10計算之利息。㈡願供擔保，請准宣告假執行。
二、被告則以：㈠按系爭保單條款第10條意外殘廢保險金的給付第1項約定「被保險人於本附約有效期間內遭受第三條約定的意外傷害事故，自意外傷害事故之日起一百八十日內致成附表所列殘廢程度之一者，本公司給付意外殘廢保險金，其金額按該表所列給付。但超過一百八十日致成殘廢者，受益人若能證明被保險人之殘廢程度與該意外傷害事故具有因果關係者，不再此限」。查原告於101年4月30日騎機車發生車禍意外事故，至102年11月11日始經台北市立聯合醫院中興院區診斷為「因上述疾患（股骨閉鎖性骨折，術後，未完全癒合），右下肢無力，遺存顯著運動障礙，須持杖步行，無法蹲下，勞動力比一般人明顯低下」，自意外傷害事故之日起已超過180日，自應先由原告就其主張之第9-4-10項次：
「一下肢髖、膝、足踝關節遺存永久顯著運動障害」之第7級殘廢與意外傷害事故具因果關係，負舉證責任。㈡縱意外傷害事故與原告之傷情具因果關係，惟第9-4-10項次：「一下肢髖、膝及足踝關節遺存永久顯著運動障害」之第7級殘廢因原告未補正關節活動角度之診斷證明書正本，係屬不可歸責於被告之事由，詳述如下：⒈按系爭傷害保險附約「殘廢程度與保險金給付表」註9，9-3.以生理運動範圍，作審定關節機能障害之標準，規定如下：（1）「喪失機能」，係指關節完全強直或完全麻痺狀態者。（2）「顯著運動障害」，係指喪失生理運動範圍二分之一以上者。（3）「運動障害」，係指喪失生理運動範圍三分之一以上者。9-4.運動限制之測定：（1）以各關節之生理運動範圍為基準。機能（運動）障害原因及程度明顯時，採用主動運動之運動範圍，如障害程度不明確時，則需由被動運動之可能運動範圍參考決定之。⒉原告以「一下肢髖、膝及足踝關節遺存永久顯著運動障害」向被告申請第7級意外殘廢保險金，自應先舉證其傷情符合上開殘廢程度與保險金給付表之規定。然原告於台北市立聯合醫院中興院區所開立診斷書僅註明「因上述疾患（股骨閉鎖性骨折，術後，未完全癒合），右下肢無力，遺存顯著運動障礙，須持杖步行，無法蹲下，勞動力比一般人明顯低下」，並未註明其一下肢髖、膝及足踝關節之生理運動範圍為何？（即上開三項關節活動角度）故被告要求原告提供具有上開三項關節活動角度之診斷書，應屬有據。㈢依照保險法第54條第2項規定，保險契約之解釋，應探求契約當事人之真意，不得拘泥於所用之文字；如有疑義時，以作有利於被保險人之解釋為原則，其所得適用之條件應以契約內容之解釋存有疑義或爭議為限，故如契約已就所規範之內容有明確認定者，自不得以該規定為爭執。系爭保單條款第10條意外殘廢保險金的給付第1項約定「被保險人於本附約有效期間內遭受第三條約定的意外傷害事故，自意外傷害事故之日起一百八十日內致成附表所列殘廢程度之一者，本公司給付意外殘廢保險金，其金額按該表所列給付」。所謂附表係指「殘廢程度與保險金給付表」，亦即原告傷情須「符合」該表所列之事項方可申請給付，並無契約解釋上之疑義。亦無所謂「不小於」或「大於」附表某某殘廢程度而適用舉輕以明重原則之問題。又系爭「殘廢程度與保險金給付表」第9-4-10項次既已明確載明須「一下肢髖、膝、足踝關節遺存永久顯著運動障害」方符合第7級殘廢，所謂其關節永久顯著運動障害，當然須按關節活動角度作醫學鑑定，實無法僅以肢體外觀直接判斷。故系爭「殘廢程度與保險金給付表」註9，9-3.以生理運動範圍，作審定關節機能障害之標準，並約定如下：（1）「喪失機能」，係指關節完全強直或完全麻痺狀態者。（2）「顯著運動障害」，係指喪失生理運動範圍二分之一以上者。（3）「運動障害」，係指喪失生理運動範圍三分之一以上者。9-4.運動限制之測定：（1）以各關節之生理運動範圍為基準。機能（運動）障害原因及程度明顯時，採用主動運動之運動範圍，如障害程度不明確時，則需由被動運動之可能運動範圍參考決定之。系爭「殘廢程度與保險金給付表」既已約定以生理運動範圍，作審定關節機能障害之標準，並無契約解釋上之疑義，實無保險法第54條第2項及消費者保護法第11條第2項有疑義利於被保險人解釋原則及最高法院揭櫫之符合被保險人合理期待原則、保險契約漏洞補充原則及舉輕以明重原則之適用等語置辯。並聲明：原告之訴駁回。
三、原告主張其於100年1月21日向被告投保新光人壽新美麗人生終身壽險之平安意外傷害險附約，保單號碼0000000000，保險金額為新台幣（下同）180萬元；另於100年9月6日向被告投保新光人壽新美麗人生終身壽險之平安意外傷害險附約，保單號碼0000000000，保險金額為100萬元；復於100年10月4日向被告投保新光人壽新美麗人生終身壽險之平安意外傷害險附約，保單號碼0000000000，保險金額為200萬元，傷害險附約之總保險金額為480萬元，嗣原告於101年4月30日騎機車發生車禍意外事故，經衛生福利部台北醫院診斷為「股骨幹閉鎖性骨折」，因未痊癒於101年8月至10月間至台北新光醫院接受門診治療2次，嗣於102年1月10日於台大醫院接受異體骨及自體腸骨移植手術，至102年1月14日出院。又於102年11月11日經台北市立聯合醫院中興院區診斷為「因上述疾患（股骨閉鎖性骨折，術後，未完全癒合），右下肢無力，遺存顯著運動障礙，須持杖步行，無法蹲下，勞動力比一般人明顯低下」，原告遂持上開診斷書於103年9月25日向被告申請殘廢保險金，被告則以原告未提出「載有上開三項關節活動度」之診斷證明書而拒絕理賠之事實，有存證信函、被告書函、保險單、病歷、診斷證明書等件在卷可稽為證（苗栗地院卷第8至23頁），且為被告所不爭執，堪信為真實。
四、原告復主張其目前傷勢符合系爭保險契約傷害保險附約附表「殘廢程度與保險金給付表」第9-4-10項次：「一下肢髖、膝、足踝關節遺存永久顯著運動障害」之第7級殘廢，原告自得依附約第3條及第11條第1項約定請求給付40％即192萬元之保險金；又依據台北市立聯合醫院中興院區回函說明二、載明：「…，故其步態明顯異常，其生理影響之程度約可等同於第9-4-13項次『一下肢髖、膝及足踝關節永久遺存運動障害者…』，…」等文，足證原告102年11月11日之傷勢嚴重程度至少已達系爭保險契約附表9-4-13項次之殘廢程度，被告至少應給付原告20％之殘廢保險金即96萬元等情，則為被告所否認，並以前詞置辯。經查：
㈠原告固主張其目前之傷勢雖不符合系爭保險契約傷害保險附
約附表「殘廢程度與保險金給付表」第9-4-10項次：「一下肢髖、膝、足踝關節遺存永久顯著運動障害」之第7級殘廢，惟依舉重以明輕原則等相關法則，原告自得依附約第3條及第11條第1項約定請求被告給付40％即192萬元之保險金。
按系爭保單條款第10條意外殘廢保險金的給付第1項約定「被保險人於本附約有效期間內遭受第三條約定的意外傷害事故，自意外傷害事故之日起一百八十日內致成附表所列殘廢程度之一者，本公司給付意外殘廢保險金，其金額按該表所列給付。但超過一百八十日致成殘廢者，受益人若能證明被保險人之殘廢程度與該意外傷害事故具有因果關係者，不再此限」等語（苗栗地院卷第12頁），又所謂意外傷害事故，依系爭保單條款第3條第1項係指非由疾病引起之外來突發事故（同卷第11頁）。查原告於101年4月30日騎機車發生車禍意外事故，至102年11月11日始經台北市立聯合醫院中興院區診斷為「因上述疾患（股骨閉鎖性骨折，術後，未完全癒合），右下肢無力，遺存顯著運動障礙，須持杖步行，無法蹲下，勞動力比一般人明顯低下」，自意外傷害事故之日起已超過一百八十日，自應先由原告就其主張之第9-4-10項次：「一下肢髖、膝、足踝關節遺存永久顯著運動障害」之第7級殘廢與意外傷害事故具因果關係，負舉證責任。而依原告聲請函查後，臺北市立聯合醫院104年8月24日北市000000000000000號函說明二記載：「經查簡君本院中興院區復健科就診，其右下肢活動關節受損傷勢並不嚴重，惟其脊椎骨經X光檢查發現脊椎側彎，已由胸椎至腰椎以金屬固定，但合併骨折癒合不良，故其步態明顯異常，其生理影響之程度約可等同於第9-4-13項次『一下肢髖、膝及足踝關節永久遺存運動障害者（註：指喪失生理活動範圍三分之一以上者）。』，但不及於9-4-10項次『一下肢髖、膝及足踝關節永久遺存運動障害者（註：指喪失生理活動範圍二分之一以上者）。』嚴重。」等語（本院卷第157頁），參以原告於該院之病歷記載「自發性脊柱側凸及脊柱後側凸」可知（本院卷第58、59頁），可見原告係本身即有脊椎側彎，且因車禍意外造成其右下肢活動關節受損傷勢並不嚴重，顯不及於系爭保單條款9-4-10項次之殘廢程度，亦無有舉重以明輕法則之適用餘地。是原告主張其殘廢程度，不小於系爭保險附表第9-4-10項次規定「一下肢髖、膝、足踝關節遺存永久顯著運動障害」殘廢程度之事實，應不足採信。
㈡原告復主張依鑑定報告等同於系爭保單條款9-4-13項次「一
下肢髖、膝及足踝關節遺存永久運動障害者（註：指喪失生理活動範圍三分之一以上者）」。惟按系爭保單條款第10條意外殘廢保險金的給付第1項約定「被保險人於本附約有效期間內遭受第三條約定的意外傷害事故，自意外傷害事故之日起一百八十日內致成附表所列殘廢程度之一者，本公司給付意外殘廢保險金，其金額按該表所列給付。但超過一百八十日致成殘廢者，受益人若能證明被保險人之殘廢程度與該意外傷害事故具有因果關係者，不再此限」，已如前述，原告仍應先就其主張之第9-4-13項次：「一下肢髖、膝、足踝關節遺存永久運動障害」之殘廢與意外傷害事故具因果關係，負實質舉證責任，但原告並未積極舉證以實其說，已有未合。況依上開函說明三記載：「 次查簡君 之前開立之勞工失能保險給付係針對脊椎，無法符合『勞工保險失能給付標準附表』第12-27項目規定『一下肢遺存顯著運動失能者。」之失能狀態」，益徵原告目前之傷勢在於本身脊椎側彎的問題，屬於疾病，並非本次意外所致。是原告雖有發生意外車禍事故，然依上開鑑定報告意見，應屬本身脊椎側彎所導致之因素較大，而車禍意外造成其右下肢活動關節受損傷勢則並不嚴重，且依原告目前體況，其一下肢髖、膝、足踝關節根本無存障害，步態異常係因脊椎側彎所致，無依該項申請殘廢之問題，自不符合系爭條款所約定之殘廢。故原告主張其於102年11月11日之傷勢嚴重程度，至少已達系爭保險契約附表9-4-13項次之殘廢程度，被告至少應給付原告20％之殘廢保險金即96萬元云云，亦無可取。
五、從而，原告依給付保險金之法律關係，請求被告應給付原告192萬元，及自103年12月27日起至清償日止，按年息百分之10計算之利息，為無理由，應予駁回。又原告之訴既經駁回，其假執行之聲請即失依附，應併駁回之。
六、本件事證已臻明確，兩造其餘主張及攻擊防禦方法，核與判決結果不生影響，爰不一一論述，附此敘明。
七、訴訟費用負擔之依據：依民事訴訟法第78條。中華民國104年11月3日
民事第一庭法官連士綱以上正本係照原本作成如對本判決上訴，須於判決送達後20日內向本院提出上訴狀。如委任律師提起上訴者，應一併繳納上訴審裁判費。
中華民國104年11月3日
書記官羅采蘋