裁判字號：臺灣高等法院104年保險上字第24號民事判決
裁判日期：民國105年08月23日
裁判案由：給付保險金
臺灣高等法院民事判決104年度保險上字第24號上訴人 簡玉帆 訴訟代理人 呂清雄 律師被上訴人新光人壽保險股份有限公司法定代理人 吳東進 訴訟代理人 林巧琪 律師
黃訓章 律師 陳世偉 上列當事人間請求給付保險金事件，上訴人對於中華民國104年11月3日臺灣新北地方法院104年度保險字第7號第一審判決提起上訴，本院於105年8月9日言詞辯論終結，判決如下：
主文原判決關於駁回上訴人後開第二項之訴部分，暨訴訟費用之裁判均廢棄。
被上訴人應給付上訴人新臺幣玖拾陸萬元，及自民國一百零三年十二月二十七日起至清償日止，按週年利率百分之十計算之利息。
其餘上訴駁回。
第一、二審訴訟費用由被上訴人負擔百分之五十，餘由上訴人負擔。
事實及理由
一、上訴人起訴主張：伊自民國100年1月21日起，陸續向被上訴人投保如附表所示之保險，保險金額合計為480萬元（下合稱系爭保險）， 嗣伊 於101年4月30日騎機車發生車禍意外事故（下稱系爭意外事故），經臺北市立聯合醫院中興院區（下稱北市聯醫中興院區）於102年11月11日診斷為「因上述疾患（股骨閉鎖性骨折，術後，未完全癒合），右下肢無力，遺存顯著運動障礙，須持杖步行，無法蹲下，勞動力比一般人明顯低下」，依保險法第54條第2項、消費者保護法第11條第2項之規定，此一傷勢應與系爭保險之附約條款（下稱系爭附約條款）之附表即「殘廢程度與保險金給付表」（下稱系爭附表）第9-4-10項次：「一下肢髖、膝、足踝關節遺存永久顯著運動障害」之第7級殘廢等級相當，而得請求被上訴人給付40％之保險金；或至少已與系爭附表第9-4-13項次：「一下肢髖、膝及足踝關節永久遺存運動障害」之第9級殘廢等級相當，而得請求被上訴人給付20％之保險金；或介於上開兩殘廢等級之間，而得按比例請求被上訴人給付30％之保險金。詎被上訴人拒絕理賠，爰依系爭附約條款第10條第1項約定及保險法第34條第1項、第2項規定，請求被上訴人給付192萬元本息。（原審為上訴人敗訴判決，上訴人不服，提起上訴）並於本院聲明：㈠原判決廢棄；㈡被上訴人應給付上訴人192萬元，及自103年12月27日起至清償日止，按週年利率10％計算之利息；㈢願供擔保請准宣告假執行。
二、被上訴人則以：上訴人肢體障礙狀況係因其本身患有脊椎側彎所致，應屬疾病而非意外，上訴人應就其肢體障礙狀況與系爭意外事故間之因果關係負舉證責任。又上訴人肢體障礙狀況不符合系爭附表註9所定之關節活動度及生理活動範圍限制，自不符合系爭附表第9-4-10項次、第9-4-13項次之殘廢程度。而系爭附表已約定以生理運動範圍作審定關節機能障害之標準，上訴人肢體障礙狀況不符合該表所列之事項，並無契約解釋上之疑義，自無保險法第54條第2項及消費者保護法第11條第2項有疑義利於被保險人解釋原則之適用，而不得逕認其符合系爭附表所定殘障程度等語，資為抗辯。並於本院聲明：㈠上訴駁回；㈡如受不利判決，願供擔保請准宣告免為假執行。
三、兩造不爭執之事實：㈠上訴人自100年1月21日起，陸續向被上訴人投保如附表所示之系爭保險。
㈡上訴人於101年4月30日發生車禍意外事故，經衛生福利部
臺北醫院（下稱臺北醫院）診斷為「股骨幹閉鎖性骨折」，因未痊癒而於101年8月至10月間至新光醫院接受門診治療
2次，嗣於102年1月10日於臺大醫院接受異體骨及自體腸骨移植手術，至102年1月14日出院。102年5月起至北市聯醫中興院區進行復建治療。上訴人於103年9月25日持北市聯醫中興院區102年11月11日診斷證明書，向被上訴人申請系爭保險之殘廢保險金，被上訴人以其未提出「載有上開三項關節活動度」之診斷證明書而拒絕理賠。
㈢上訴人自100年5月起因脊椎側彎病症在北市聯醫中興院區
就醫，於102年5月1日接受胸腰椎固定矯正手術後，經北市聯醫中興院區於102年6月28日診斷其為脊柱失能。
上開事實，業據上訴人提出103年9月25日竹南郵局第446號存證信函、理賠補催辦通知書、系爭保險契約條款及保險單、臺北醫院病歷、臺大醫院病歷、北市聯醫中興院區102年11月11日診斷證明書、勞工保險失能診斷書為證（參臺灣苗栗地方法院104年度保險字第2號卷，下稱苗院卷，第8至23頁；本院卷第18頁正反面），並有原審調取之北市聯醫中興院區病歷、臺大醫院病歷在卷可稽（參原審卷第56至58、64至131頁），復為被上訴人所不爭執（參本院卷第34頁反面至35頁），堪認為真實。
四、上訴人主張：伊因系爭意外事故受傷，致右下肢無力遺存運動障礙，而與系爭附表第9-4-10項次之第7級殘廢等級或第9-4-13項次之第9級殘廢等級相當，或介於上開兩等級之間，而得依系爭附約條款第10條第1項約定，按相當之等級請求被上訴人給付40％、20％或30％之保險金等語，惟為被上訴人所否認，並以前詞置辯。本院依民事訴訟法第463條準用第270條之1第1項第3款規定，於105年3月10日整理並經兩造協議簡化為本件辯論基礎之爭點為（參本院卷第35頁）：
㈠上訴人右下肢是否有符合系爭保單附表「殘廢程度與保險金給付表」第（9-4-10）（9-4-13）項次之殘廢程度。
㈡上訴人如有符合上項之殘廢程度，是否係因101年4月30日發生車禍意外事故所致。
㈢上訴人依系爭附約條款第10條第1項約定，請求被上訴人給
付意外殘廢保險金，有無理由。如有理由，得請求給付之金額若干。
五、經查：㈠系爭附約條款第10條第1項約定：「被保險人於本附約有效
期間內遭受第三條約定的意外傷害事故，自意外傷害事故發生之日起一百八十日以內致成附表所列殘障程度之一者，本公司給付『意外殘廢保險金』，其金額按該表所列給付。但超過一百八十日致成殘廢者，受益人若能證明被保險人之殘廢程度與該意外傷害事故具有因果關係者，不在此限。」；又第3條第1款約定：「意外傷害事故：係指被保險人於本附約有效期間內，因遭受意外傷害事故，致其身體蒙受傷害而致殘廢或死亡。」、「前款所稱意外傷害事故，指非由疾病引起之外來突發事故。」。是依上開約定，被保險人如於保險期間內遭受意外傷害事故，致成系爭附表所列殘障程度之一者，被上訴人應按系爭附表所列給付意外殘廢保險金。㈡又系爭附約條款就下肢機能障害之殘廢程度，於系爭附表第
9-4-10項次約定「一下肢髖、膝及足踝關節遺存永久顯著運動障害者」，為第7級殘廢；系爭附表9-4-13項次則約定「一下肢髖、膝及足踝關節永久遺存運動障害者」，為第9級殘廢（參苗院卷第14頁反面）。又系爭附表之註9-2約定：
「『一上肢肩、肘及腕關節永久遺存顯著運動障害』，係指一上肢各關節遺存顯著運動障害，如下列情況者：⑴一上肢肩、肘及腕關節均永久遺存顯著運動障害，及該手五指均永久喪失機能者。⑵一上肢肩、肘及腕關節均永久遺存顯著運動障害者。」；註9-3約定「以生理運動範圍，作審定關節機能障害之標準，規定如下：（中略）⑵『顯著運動障害』，係指喪失生理運動範圍二分之一以上者。⑶『運動障害』，係指喪失生理運動範圍三分之一以上者；註9-4約定：「運動限制之測定：⑴以各關節之生理運動範圍為基準。（下略）」。又系爭附表註13-2約定：「下肢之機能障害『喪失機能』、『顯著運動障害』或『運動障害』之審定，參照上肢之各該項規定。」（參苗院卷第15頁反面）。依上開約定，系爭附表第9-4-10項次所定第7級殘廢，係指「一下肢髖、膝、足踝關節均遺存永久喪失生理運動範圍二分之一者」，系爭附表9-4-13項次所定第9級殘廢，係指「一下肢髖、膝、足踝關節永久遺存喪失生理運動範圍三分之一者」，則兩造間關於意外殘廢保險金之請領及給付金額，自應依上開約定之殘障等級定之。
㈢而上訴人於101年4月30日發生車禍意外事故造成股骨閉鎖
性骨折，已如前述，而其因上開股骨閉鎖性骨折術後未完全癒合，致其右下肢無力，遺存顯著運動障礙需持杖步行，無法蹲下，勞動力比一般人明顯低下，此據上訴人提出北市聯醫中興院區102年11月11日診斷證明書為證（參苗院卷第23頁，下稱系爭診斷證明書）。又北市聯醫函覆原審查詢說明：上訴人右下肢關節活動度受損傷勢並不嚴重，惟其脊椎骨經X光檢查發現脊椎側彎，已由胸椎至腰椎以金屬固定，但合併骨折癒合不良，故其步態明顯異常，其生理影響之程度約可等同於系爭附表9-4-13項次「一下肢髖、膝及足踝關節永久遺存運動障害者（指喪失生理活動範圍3分之1以上者）」，但不及系爭附表9-4-10項次約定「一下肢髖、膝、足踝關節遺存永久顯著運動障害者（指喪失生理活動範圍2分之1以上者）」，此有北市聯醫104年8月24日北市醫興字第10432994100號函在卷可稽（參原審卷第157頁，下稱北市聯醫第一次函）。另經本院再為查詢，北市聯醫亦函覆說明：上訴人係股骨骨折且未完全癒合，並合併腰椎慢性神經根病變，非單一疾病，後者會導致下肢無力，又因骨折未完全癒合，導致障礙明顯；而系爭診斷證明書及北市聯醫第一次函所記載「遺存顯著運動障礙」、「永久遺存運動障害」等，僅屬描述上訴人病情之敘述性詞彙，並非依系爭附表關於喪失生理運動範圍之定義；又北市聯醫第一次函係就上訴人股骨骨折合併神經根病變之情形予以判定，其骨折程度無法完全符合系爭附表第9-4-10項次之定義，卻又較第9-4-13項次為嚴重等語，此有北市聯醫105年5月11日北市醫興字第10530568700號函存卷可憑（參本院卷第66頁，下稱北市聯醫第二次函）。是依上開診斷證明書及北市聯醫函覆說明，堪認上訴人因腰椎慢性神經根病變合併股骨骨折且未完全癒合，導致顯著之生理活動障礙，其生理影響之程度較系爭附表第9-4-13項次之第9級殘廢程度為嚴重，然尚不及系爭附表第9-4-10項次之第7級殘廢程度。
㈣按保險契約之解釋，應探求契約當事人之真意，不得拘泥於
所用之文字；如有疑義時，以作有利於被保險人之解釋為原則，保險法第54條第2項定有明文。又定型化契約如有疑義，應為有利於消費者之解釋，消費者保護法第11條第2項亦有明定。是於定型化之保險契約，衡酌契約約款係由保險人單方擬定，且保險人具有經濟上強勢地位及保險專業知識，一般要保人或被保險人多無法與之抗衡，不具對等之談判能力；參以保險契約為最大誠信契約，蘊涵誠信善意及公平交易意旨，保險人於保險交易中不得獲取不公平利益，要保人、被保險人之合理期待應受保護，故於保險契約之定型化約款之解釋，應依一般要保人或被保險人之客觀合理了解或合理期待為之，不得拘泥囿於約款文字（最高法院103年度台上字第1721號判決意旨參照）。被上訴人抗辯上訴人下肢各關節並無喪失生理運動範圍2分之1或3分之1以上之情形，不符系爭附表第9-4-10項次、9-4-13項次以下肢各關節生理運動範圍為審定關節機能障害之標準等語，固為上訴人所不爭執（參本院卷第34頁）。惟系爭附約條款第10條第1項約定：「被保險人於本附約有效期間內遭受第三條約定意外傷害事故，自意外傷害事故發生之日起一百八十日以內致成附表所列殘障程度之一者，本公司給付『意外殘廢保險金』，其金額按該表所列給付。但超過一百八十日致成殘廢者，受益人若能證明被保險人之殘廢程度與該意外傷害事故具有因果關係者，不在此限。」（參苗院卷第12頁）。而系爭附表係將殘廢分為9級75項，則被保險人殘廢程度究須與系爭附表所列級距文字完全吻合，始有保險金給付；抑或其殘廢程度在系爭附表1至9級之間亦屬系爭保險契約之承保範圍，非無疑義，揆諸前揭說明，此項疑義之解釋應以一般要保人及被保險人之客觀合理期待為之。查系爭附表係以下肢機能之障害是否達「喪失機能」、「顯著運動障害」或「運動障害」之程度定其殘廢等級，並以各關節之生理運動範圍之程度作審定機能障害之標準，此固為系爭附表註9、註13所約明。然被保險人下肢各關節雖無喪失生理運動範圍達系爭附表所定比例之情形，惟其障礙事實上已達相當於系爭附表所定下肢機能障害之程度者，如僅因未能符合系爭附表所列殘廢級距文字所定之測定技術標準，即認非屬系爭保險承保之殘障範圍，顯與系爭保險係以下肢機能之障害程度定其殘廢等級之本旨有違，並與一般要保人及被保險人之客觀合理期待不符而不利於被保險人，依上開說明，此部分疑義自應依有利於被保險人之解釋原則，而認此等下肢機能障害程度亦包含在系爭保險契約承保之殘障範圍內，並按其實際上機能障害程度相當於系爭附表各級項程度之情形，定其殘廢程度。本件上訴人因腰椎慢性神經根病變合併股骨骨折且未完全癒合，導致顯著之生理活動障礙，其生理影響之程度較系爭附表第9-4-13項次之第9級殘廢程度為嚴重，然尚不及系爭附表第9-4-10項次之第7級殘廢程度，已如前述，依前開說明，堪認其右下肢已達相當於系爭附表第9-4-13項次所定第9級殘廢，被上訴人辯以上訴人之右下肢障害非系爭保險承保之殘障範圍等語，尚非可採。又上訴人右下肢生理影響之程度既尚不及系爭附表第9-4-10項次之第7級殘廢程度，則上訴人主張有該項次所定之第7級殘廢程度云云，自無可取。
㈤再按保險事故縱使有多數原因發生競合，只要其中一者屬保
險契約承保範圍，基於保險契約之主要目的在於補償被保險人因不可預料或不可抗力之事故所致之損害，保險人即應負保險金理賠之責。本件上訴人上開右下肢之機能障害，與上訴人因系爭意外事故所致骨折具有因果關係，此據北市聯醫第二次函查覆明確（參本院卷第66頁正反面）。又上訴人前固因脊椎側彎病症於102年5月1日接受胸腰椎固定矯正手術後，經北市聯醫中興院區於102年6月28日診斷其為脊柱失能，已如前述；惟上訴人上開脊椎問題無法等同下肢之殘廢程度，此據北市聯醫第一次、第二次函分別說明在卷（參原審卷第157頁，本院卷第66頁反面）；而本件上訴人係股骨骨折且未完全癒合，並合併腰椎慢性神經根病變，導致下肢障礙明顯，亦據北市聯醫第二次函陳明在卷（參本院卷第66頁），足見上訴人雖原有腰椎慢性神經根病變之疾病，然尚不因此造成右下肢之殘廢，而係至發生系爭意外事故造成股骨骨折未完全癒合之傷害後，始合併腰椎慢性神經根病變而造成其右下肢達等同系爭附表所列殘廢程度，堪認北市聯醫第二次函所指上訴人上開右下肢之機能障害，與上訴人因系爭意外事故所致骨折間具有因果關係乙節，核為有據而可憑採。易言之，上訴人雖原罹有腰椎慢性神經根病變之疾病，然如未發生系爭意外事故之傷害，仍不致造成其右下肢機能障害達等同系爭附表第9-4-13項次所定第9級殘廢程度，是上訴人主張其右下肢殘障與其因系爭意外事故致股骨骨折之傷害間，具有相當因果關係等語，足認屬實而為可採；被上訴人抗辯上訴人肢體障礙狀況係因其本身患有脊椎側彎所致，應屬疾病而非意外，而與系爭意外事故不具因果關係等語，尚非可取。
㈥依系爭附約條款第10條第1項約定，被保險人於系爭保險有
效期間內遭受意外傷害事故致成系爭附表所列殘障程度之一者，被上訴人應給付意外殘廢保險金，其金額按系爭附表所列給付，已如前述；而依系爭附表第9-4-13項次所定，被上訴人就被保險人第9級殘廢應給付意外殘廢保險金之金額，為保險金額之20％（參苗院卷第14頁反面）。是上訴人因系爭意外事故，致右下肢已達相當於系爭附表第9-4-13項次所定第9級殘廢，被上訴人依系爭附約條款第10條第1項及系爭附表第9-4-13項次之約定，應給付之意外殘廢保險金為96萬元（計算式：180萬元×20％＋100萬元×20％＋200萬元×20％＝96萬元）。又上訴人雖猶謂：伊右下肢殘廢程度等同於系爭附表第9-4-13項次所定第9級殘廢及第9-4-10項次所定第7級殘廢之間，依第7級殘廢給付比例40％及第9級殘廢給付比例20％計算，被上訴人應按保險金額之30％給付意外殘廢保險金144萬元等語。惟兩造成立保險契約，就意外殘廢保險金之給付，係約定按不同之殘障程度給付一定比例之金額，此亦關涉被上訴人精算其因給付意外殘障保險金責任所承擔之契約風險，其金額自應依系爭附表所定殘障等級之金額級距定之，而無從由任一方變更其給付比例。況依北市聯醫第一次函及第二次函所示，僅能證明上訴人右下肢機能障害程度較系爭附表第9-4-13項次之第9級殘廢為重，而不及於第9-4-10項之第7級殘廢，尚不能逕為憑認其右下肢殘障程度為30％，上訴人就此亦未能舉證以實其說，自無足憑採，其據此主張被上訴人應按保險金額之30％給付意外殘廢保險金144萬元等語，亦無理由。是以上訴人請求被上訴人給付意外殘廢保險金96萬元，核為有據，其逾此金額所為之請求，則屬無據。又保險人應於要保人或被保險人交齊證明文件後，於約定期限內給付賠償金額；無約定期限者，應於接到通知後15日內給付之；保險人因可歸責於自己之事由致未在前項規定期限內為給付者，應給付遲延利息年利一分，保險法第34條第1項、第2項定有明文。本件上訴人於103年9月25日持北市聯醫中興院區102年11月11日診斷證明書，向被上訴人申請系爭保險之殘廢保險金，上訴人以其未提出「載有上開三項關節活動度」之診斷證明書而拒絕理賠，為兩造不爭執之事項已如前述，堪認上訴人主張被上訴人因可歸責於自己之事由致未在約定期限內給付意外殘廢保險金乙節屬實，則上訴人併依上開規定，請求自103年12月27日起至清償日止，按週年利率10％計算之利息，亦有所據。
六、綜上所述，上訴人依系爭附約條款第10條第1項及保險法第34條第1項、第2項之規定，請求被上訴人給付96萬元，及自103年12月27日起至清償日止，按年息10％計算之利息，為有理由，應予准許；逾此金額所為之請求，則無理由，不能准許。原審就上開應為准許之部分，為上訴人敗訴之判決，尚有未合，上訴意旨指摘原判決此部分不當，求予廢棄改判，為有理由，爰由本院就此部分予以廢棄，改判如主文第二項所示。又原審就上開不能准許之部分，為上訴人敗訴之判決，理由雖未盡相同，結論則無二致，上訴意旨指摘原判決此部分不當，求予廢棄改判，仍為無理由，應駁回其此部分上訴。又上訴人經本院廢棄改判勝訴部分，其金額未逾150萬元，依民事訴訟法第466條第1項、第3項之規定而不得上訴第三審，經本院判決即為確定，自無依其聲請宣告假執行之必要，原審駁回上訴人此部分假執行之聲請，理由雖有不同，惟結論並無二致，仍應予維持。
七、本件事證已臻明確，兩造其餘之攻擊或防禦方法及所提之證據，經本院斟酌後，認為均不足以影響本判決之結果，爰不逐一論列，附此敘明。
八、據上論結，本件上訴為一部有理由，一部無理由，依民事訴訟法第450條、第449條第1項、第2項、第79條，判決如
主文。中華民國105年8月23日
民事第十一庭
審判長法官蘇芹英
法官徐福晋法官楊博欽附表：
┌─┬───────┬──────┬─────┬────┐││投保日期│保險契約名稱│保單號碼│保險金額│├─┼───────┼──────┼─────┼────┤│1│100年1月21日│新光人壽新美│0000000000│180萬元││││麗人生終身壽││││││險之平安意外││││││傷害險附約│││├─┼───────┼──────┼─────┼────┤│2│100年9月6日│同上│0000000000│100萬元│├─┼───────┼──────┼─────┼────┤│3│100年10月4日│同上│0000000000│200萬元│└─┴───────┴──────┴─────┴────┘正本係照原本作成。
不得上訴。
中華民國105年8月24日
書記官陳盈真