臺灣高雄地方法院民事判決 100年度雄保險簡字第11號
原 告 林芳義
被 告 富邦人壽保險股份有限公司
法定代理人 鄭本源
訴訟代理人 潘聖元
趙美華
黃杉睿
李昌明 律師
上列當事人間請求給付保險金事件，本院於民國101年2月24日
言詞辯論終結，判決如下：
主文
原告之訴駁回。
訴訟費用由原告負擔。
事實及理由
一、原告起訴主張被告應給付原告新臺幣（下同）133,250元，
嗣於訴訟程序中，擴張其請求金額為190,257元。原告上開
訴之追加，核符民事訴訟法第255條第1項第2款、第3款
規定，應予准許，合先敘明。
二、原告主張：原告於民國86年3月25日向美國安泰人壽保險公
司臺灣分公司投保終身壽險，並加保意外傷害醫療保險（MR
）3萬元。嗣於87年2月3日加保日額型住院醫療終身保險
（PHIB）10單位、日額型意外傷害醫療保險（AHI）10單位
。復於89年8月28日加保定額型手術醫療終身保險（PSI）
10單位。復再於90年2月4日加保日額型意外傷害醫療保險
（AHI）成為20單位、加保日額型住院醫療終身保險（PHIB
）成為20單位、加保意外傷害醫療保險（MR）成為5萬元、
並另加保住院醫療定期保險（HSR）計畫C。美國安泰人壽
保險公司臺灣分公司嗣經公司改組、合併並更名為富邦人壽
保險股份有限公司即被告。原告於98年6月29日在高雄醫學
大學住院接受人工關節置換術，依照兩造保險契約約定，被
告應給付原告如附表「申請金額」欄所示之保險金共199,50
7元，然被告僅給付附表編號4至編號6「給付金額」欄所
示共9,250元，尚有190,257元未給付，爰請求被告給付等
語。並聲明：被告應給付原告190,257元。
三、被告則以：原告前以自己為要保人及被保險人，向美國安泰
人壽保險公司臺灣分公司投保「安泰分紅終身壽險」，並加
保意外傷害醫療保險（MR）3萬元。嗣分別於87年、89年、
90年再加保如前段所述之保險。此保險契約嗣由被告承受（
為敘述之簡潔，以下於敘及合併前之安泰人壽股份有限公司
時均簡稱為被告）。原告於98年6月29日至同年7月4日在
高雄醫學大學附設醫院住院6日接受人工髖關節置換手術，
係因右髖股骨頭壞死，乃於該醫院進行右髖人工全關節置換
手術，並因右股骨頸部骨折癒合、右股骨頭壞死，接受人工
關節置換時取出原固定鋼釘。原告早於87年11月間及88年1
月間，即因「右股骨頸骨折」、「傷口感染、右股骨頸骨折
術後」先後於長庚紀念醫院住院接受手術治療，是以原告自
長庚紀念醫院出院後，於89年及90（按被告誤繕為92）年間
就系爭保險契約申請前揭第2次與第3次加保時，被告即考
量其已存在之股骨骨折傷勢以及後續影響，分別於89年9月
4日及90年3月13日各出具批註書載明原告右股骨部位因有
骨折之既往史，故該部位之治療不在該2次加保險種之承保
範圍內，並均經原告簽名同意。據上所述，原告此次因右髖
股骨頭壞死而進行右髖人工全關節置換手術，因係上開2份
批註書所約定之除外承保範圍，被告乃依加保前之日額型住
院醫療終身保險（PHIB）10單位之承保範圍內，按其住院醫
療保險金每日1,000元，出院療養保險金每日500元，以及
住院前一週內門診保險金250元，給付9,250元（計算式：
1000×6＋500×6＋250＝9250），並無違誤等語，資為
抗辯。並聲明：㈠原告之訴駁回；㈡如受不利判決，願供擔
保請准免為假執行。
四、兩造不爭執事項：
㈠原告前於86年3月25日以自己為要保人及被保險人，向被告
投保「安泰分紅終身壽險」，並加保意外傷害醫療保險（MR
）3萬元。嗣於87年2月3日加保日額型住院醫療終身保險
（PHIB）10單位、日額型意外傷害醫療保險（AHI）10單位
。復於89年8月28日加保定額型手術醫療終身保險（PSI）
10單位。復再於90年2月4日加保日額型意外傷害醫療保險
（AHI）成為20單位、加保日額型住院醫療終身保險（PHIB
）成為20單位、加保意外傷害醫療保險（MR）成為5萬元、
並另加保住院醫療定期保險（HSR）計畫C。
㈡原告曾簽署89年9月4日及90年3月13日批註書。
㈢原告於98年因右股骨頭壞死而接受人工關節置換術，本件治
療係住院6日。
㈣如原告本件得依定額型手術醫療終身保險（PSI）請求，得
請求之保險金為168,750元（手術保險金112,500元加療養
保險金56,250元）。
㈤如原告本件得依住院醫療定期保險（HSR）請求，其得請求
之保險金為12,257元。
㈥如原告本件得依日額型住院醫療終身保險（PHIB）20單位請
求，其得請求之保險金為18,500元（即每日含住院保險金2,
000元及出院療養保險金1,000元，共6日，再加計住院前
後門診保險金500元）。
㈦如原告得依上開第一項所列保險險種及單位請求，本件治療
得請求之保險金共199,507元。被告已給付之9,250元係含
日額型住院醫療終身保險（PHIB）10單位應給付之住院醫療
、出院療養保險金共9,000元及住院前後門診保險金250元
。原告因此認為被告尚須給付190,257元。
五、本件爭點：原告98年6月間右股骨頭壞死之檢查與治療是否
為89年9月4日及90年3月13日批註書所約定之除外承保事
項？
六、得心證之理由：
㈠查，被告於89年9月4日及90年3月13日各出具1批註書，
並由原告簽名同意。此2批註書所載內容各為「被保險人於
加保前即有右股骨頭骨折既往史，是故凡上述部位之後續追
蹤、檢查與治療，鋼釘取出之手術，不在本保單定額型手術
醫療終身保險（PSI）之承保障範圍」、「被保險人於加保
前即有右股骨頭骨折加裝鋼釘之既往史，是故凡右股骨頭骨
折檢查與治療，鋼釘取出之手術治療，僅在本保單日額型意
外傷害醫療保險（AHI）10單位，日額型住院醫療終身保險
（PHIB）10單位及一般型意外傷害醫療保險（MR）3萬承保
範圍之內，但不在本次加保之住院醫療定期保險（HSR）承
保範圍內」，有系爭2批註書在卷可考（本院卷第55頁、第
56頁）。上開2批註書所載內容均已明確表示因原告之既往
病史，故該部位相關之後續檢查與治療等事項非原告於上開
時間所加保之險種及數量之承保範圍。被告稱伊於原告在89
年、90年欲加保時即考量原告前已存在之股骨骨折傷勢及後
續影響，經風險評估後，出具批註書要求加註除外責任，始
同意加保等語，應屬可採。次查，原告雖稱其係股骨頸受傷
，非股骨頭，故被告在90年之批註書記載「股骨頭」應該是
寫錯了等語。惟醫學學理所稱之「股骨頭」（caputfemori
s）固係指股骨頸（collumfemoris）上方之圓球狀部分，
與股骨頸同屬「股骨」（femur）之一部，審酌一般日常用
語常將「骨骼」稱做「骨頭」，且原告於87年骨折之部位係
右股骨頸，此於診斷證明書已明確記載（本院卷第53頁），
被告當無誤認原告骨折部位之理，且被告亦應係明瞭股骨頸
骨折可能造成之後續病症，始在評估要求原告須簽署系爭2
批註書後同意加保，是被告於2份批註書記載「股骨頭」應
非精確指稱股骨頸上方之球狀部分骨骼，毋寧係指「股骨頸
」及「股骨頭」等鄰接之相關部位，亦可能係指整支股骨。
從而，縱被告於批註書上均以「股骨頭」敘述原告骨折及除
外承保事項涉及之部位，仍應認系爭2批註書所載係被告基
於原告右股骨頸骨折之病史所為風險控管而界定之除外承保
內容，亦即於理解、解釋批註書內容時，不應將「股骨頭」
一詞限縮於股骨頸上方球狀部分之骨骼，縱不將其範圍解為
整支右股骨，至少應包含右股骨頸及右股骨頭等原告骨折處
之鄰近相關部位，始為合理。
㈡再查，原告雖主張其98年之右股骨頭壞死與之前之右股骨頸
骨折無關，故非上開批註書之除外承保事項，被告應依約給
付保險金等語。惟股骨頭（此處指依醫學學理所定義之部位
）內之血管係經股骨頸延伸而至，股骨頸骨折除非程度極輕
微，例如僅骨骼表面產生裂痕而無移位，否則難以避免會損
壞通往股骨頭之血管，縱骨折經癒合，股骨頭仍可能發生缺
血性壞死。原告87年之右股骨頸骨折在長庚紀念醫院高雄醫
學中心（按即高雄長庚紀念醫院）經手術復位固定後，於88
年又發生傷口感染，並因此入院接受手術治療。參酌上情，
原告98年被診斷出之右股骨頭壞死與87年所發生之右股骨頸
骨折是否無關，尚非無疑。原告87年之右股骨頸骨折是否可
能導致日後發生右股骨頭壞死乙節，經本院函詢高雄長庚紀
念醫院，其以100年10月27日（100）長庚院高字第A90573
號函覆：就醫學而言，股骨頸骨骨折後，供應股骨頭血液循
環之血管斷裂機率極高，故股骨頸骨骨折雖經手術復位，臨
床仍有30~40%之機率可能發生股骨頭壞死情形等語（見本院
卷第84頁）。原告98年右股骨頭壞死與其87年右股骨頸骨折
是否有關，亦經本院函詢高雄醫學大學附設中和紀念醫院（
原告於98年在此院經診斷右股骨頭壞死並進行人工關節置換
術），其以100年11月8日高醫附行字第1000004491號函覆
稱原告右股骨頭壞死，學理上應與以前右股骨頸骨折有關等
語（見本院卷第81頁）。又查，原告98年進行人工關節置換
術後，於98年7月4日出院，其出院病歷摘要之病史欄記載
：原告在十多年前曾有創傷（右股骨頸骨折，在長庚醫院進
行內部固定手術），其受有右臀部走路疼痛之症狀已有5至
6年；其他症狀或特徵：行動範圍受限，右腿長縮減；其經
門診檢查顯示右股骨頭壞死（帶有舊的骨折痕跡及植入物）
，因要進行右髖人工關節置換術（righttotalhiparthro
plasty）而入院等語（按此紀錄係以英文記載，此為經翻譯
之大意），此有原告於高雄醫學大學附設中和紀念醫院之病
歷附卷足憑。原告雖主張其右臀部是偶爾走路會痛，不是天
天在痛，然縱非每日均有疼痛之情形，亦足證原告於98年被
診斷出右股骨頭壞死之前，與87年骨折部位並非無關之身體
部位即於多年間出現不適之情況；原告並自陳其當時感到痛
的時候就去小診所拿止痛藥，後來痛得比較嚴重，才去高醫
看，照了X光之後醫生說骨頭壞死必須換掉等語。由此可推
知原告右股骨頭壞死並非一夕之間造成，毋寧係在數年間漸
漸形成最終被發現之壞死情況。綜合審酌上開相關醫學學理
、醫院函覆，及原告該段期間之相關症狀，實難認原告98年
發現之右股骨頭壞死與87年之右股骨頸骨折確實無任何因果
關係。原告主張其右股骨頭壞死與87年之右股骨頸骨折無關
，並非可採。
㈢末查，90年批註書雖記載「但不在本次加保之住院醫療定期
保險（HSR）承保範圍內」，漏未記載同為該次加保之日額
型住院醫療終身保險（PHIB）10單位、日額型意外傷害醫療
保險（AHI）10單位，及意外傷害醫療保險（MR）之增額2
萬元，惟該批註書內容已記載「凡右股骨頭骨折檢查與治療
，鋼釘取出之手術治療，僅在本保單日額型意外傷害醫療保
險（AHI）10單位，日額型住院醫療終身保險（PHIB）10單
位及一般型意外傷害醫療保險（MR）3萬承保範圍之內」等
語，原告亦陳稱該批註書意指若是除外承保之事項，僅能以
舊的保險契約申請理賠，是若認係90年批註書所載之除外承
保事項，原告即不得以該次加保後之契約為計算基礎請求被
告給付保險金。原告98年因右股骨頭壞死而為檢查、治療所
涉及之部位既屬前開89年及90年批註書所記載之部位，且與
系爭2批註書所由起之原告病史即87年之右股骨頸骨折並非
毫無因果關係，依約應為除外承保事項，是原告不得主張被
告應給付依定額型手術醫療終身保險（PSI）、住院醫療定
期保險（HSR），及日額型住院醫療終身保險（PHIB）20單
位計算之保險金。被告稱原告本件右股骨頭壞死所為治療僅
能依原保險範圍即日額型住院醫療終身保險（PHIB）10單位
請求保險給付，即屬有據。被告已依日額型住院醫療終身保
險（PHIB）10單位計算應給付之保險金即附表編號4至6「
給付金額」欄所示共9,250元，原告主張本件治療非屬批註
書所載之除外承保範圍，故被告仍應給付190,257元等語，
洵屬無據。從而，原告主張被告應給付其190,257元，為無
理由，不應准許，應予駁回。
七、本件事證已臻明確，兩造其餘攻擊、防禦方法及所提證據，
經審酌後，核與判決結果無影響，爰不逐一論列。
八、訴訟費用負擔之依據：民事訴訟法第78條。
中華民國101年3月8日
高雄簡易庭法官卓育璇
附表
┌──┬─────────┬────────┬─────┬────┐
│編號│險種│給付項目│申請金額│給付金額│
├──┼─────────┼────────┼─────┼────┤
│1│住院醫療定期保險│醫院雜費│12,257元│0元│
││（HSR）││││
├──┼─────────┼────────┼─────┼────┤
│2│定額型手術醫療終│手術保險金─主要│112,500元│0元│
││身保險（PSI）│手術│││
├──┼─────────┼────────┼─────┼────┤
│3│定額型手術醫療終│療養保險金│56,250元│0元│
││身保險（PSI）││││
├──┼─────────┼────────┼─────┼────┤
│4│日額型住院醫療終│住院醫療─30天內│12,000元│6,000元│
││身保險（PHIB）││││
├──┼─────────┼────────┼─────┼────┤
│5│日額型住院醫療終│出院療養保險金│6,000元│3,000元│
││身保險（PHIB）││││
├──┼─────────┼────────┼─────┼────┤
│6│日額型住院醫療終│住院前後門診保險│500元│250元│
││身保險（PHIB）│金│││
└──┴─────────┴────────┴─────┴────┘
以上正本係照原本作成。
如不服本判決，應於送達後20日內，向本院提出上訴狀並表明上
訴理由，如於本判決宣示後送達前提起上訴者，應於判決送達後
20日內補提上訴理由書（須附繕本）。
書記官陳長慶
中華民國101年3月8日