裁判字號：臺北高等行政法院90年訴字第5477號判決
裁判日期：民國91年05月21日
裁判案由：勞保
臺北高等行政法院判決九十年度訴字第五四七七號
原告甲○○被告勞工保險局代表人 廖碧英 總經理訴訟代理人乙○○
丙○○右當事人間因勞保事件，原告不服行政院勞工委員會中華民國九十年八月十日台九十勞訴字第０００三六四三號訴願決定，提起行政訴訟。本院判決如左：
主文訴願決定及原處分均撤銷；被告應遵照本判決之法律見解對於原告另行作成決定。
原告其餘之訴駁回。
訴訟費用由被告負擔。
事實
甲、事實概要：緣原告係由南投縣各業工人聯合會申報加入勞工保險之被保險人，因罹患肝硬化合併食道靜脈曲張出血、脾腫大及腹水，於民國（下同）八十九年五月四日檢送佑民綜合醫院同年四月二十八日開具之勞工保險殘廢診斷書及該院提供之病歷影本，申請普通疾病殘廢給付。經被告審查，以原告所患並無黃疸、腹水、肝腦病變等失代償現象，且食道靜脈曲張非常輕微，未達勞工保險條例第五十三條附表之勞工保險殘廢給付標準表之給付標準，乃於八十九年七月十日以八九保給字第六０四四九五九號書函核定所請不予給付。原告不服，循序申請審議、提起訴願，均遭駁回，遂向本院提起本件行政訴訟，並主張其於訴願時已提出財團法人中國醫藥學院附設醫院八十九年十一月十四日檢查病歷及診斷證明書，可證明其病況符合殘廢給付標準表之給付標準。
乙、兩造聲明：
一、原告聲明：
（一）訴願決定及原處分均撤銷。
（二）被告應給付原告殘廢給付四四０日。
二、被告聲明：駁回原告之訴。
丙、兩造之爭點：被告是否應審酌原告於訴願時提出之財團法人中國醫藥學院附設醫院八十九年十一月十四日檢查病歷及診斷證明書，以查明其病況符合殘廢給付標準表之給付標準？原告主張：
一、依據佑民綜合醫院原告之主治醫師於八十九年四月二十八日出具之殘廢診斷書可明顯看出，原告因罹患肝硬化併食道靜脈曲張出血、脾腫大及腹水等疾病因而造成終身只能從事輕便之工作。並且於被告所設計的勞工保險殘廢診斷書之「前項殘廢有無好轉可能」欄中，亦勾選『無』好轉之可能。且原告於八十九年三月二十一日至八十九年三月二十八日曾因前述疾病而住進台中中國醫藥學院附設醫院，至今原告仍在門診中。且於此次爭議期間，也曾請台中中國醫藥學院附設醫院醫師證明原告是否與佑民綜合醫院之主治醫師診斷相同，並於九十年一月二日開出診斷書證明。其診斷證明內容亦明確指出原告因上述疾病因而造成只能從事輕便之工作。如此應已經很明確指出原告已符合上開條件，即勞工保險殘廢給付標準表，胸腹部臟器障害系列第四十七項：「胸腹部臟器機能遺存顯著障害，終身祇能從事輕便工作者」。第七等級殘廢給付四四０日才是。
三、依勞工保險殘廢給付標準表之附註規定，其勞工保險之殘廢給付的定義，係指「勞動力的損失狀態」，與一般社會概念中的瞎眼、耳聾、斷手、斷腳才叫殘廢之固有傳統概念並不相同。因此，其無法僅憑病歷內容，進而認定一個人的疾病及勞動力的損失狀態。
四、另依勞工保險條例第五十六條之規定：「保險人於審核殘廢給付認為有複檢必要時，得另行指定醫院或醫師複檢」。則被告之職責應只是審定核定其原告之資料是否屬實、資料是否備齊及診斷書內容是否合乎殘廢標準表內容：：等之類，被告如對殘廢診斷有疑，自應循規定之複檢程序，另行指定醫院或醫師予複檢，惟被告未踐行此程序，僅於爭議審定、訴願程序中，一再聲稱：「經被告機關調閱原告佑民醫院之病歷資料後，再經特約專業醫師認定原告不符合勞工保險殘廢之申請。其殘廢複檢之特約專業醫師，是由勞工保險監理委員會專業醫師來審查。」但始終未見被告之其他特約醫療院所之複檢證明。則試問勞工保險監理委員會於法律上，是否有此特約專業醫師之法定編制？其特約專業醫師是否於法律上有法定之診斷權責？且勞工保險條例第五十六條所謂「複檢」，應是由保險人指定醫院或醫生，被保險人再親自至指示之醫院或醫生複檢才屬公平。
五、相信在所有醫師裡最了解原告之症狀者應該只有原告之主治醫師，然其主治醫生自己都指稱原告經自己醫治之後其原告所罹患之身體還是永久只能從事輕便之工作不能從事過重之工作，且是永遠不能復原了。如此已有兩位原告之主治醫師均在不同時問均同樣指出相同證明，證明原告所罹患之症狀確實已符合勞工保險殘廢給付標準表，胸腹部臟器障害系列第四十七項：「胸腹部臟器機能之申請遺存顯著障害，終身祇能從事輕便工作者」。第七等級殘廢給付四四０日。被告所謂的特約專業醫師在無法定之診斷且無任何複檢之情形下拒絕原告之請求，於法實有未合。
六、原告現在之病況，有於訴願時提出之財團法人中國醫藥學院附設醫院八十九年十一月十四日檢查病症及診斷證明書可以證明已符合殘廢給付標準表之給付標準。被告不應要求原告重新申請。
被告主張：
一、按「被保險人因普通傷害或罹患普通疾病，經治療終止後，如身體遺存障害適合殘廢給付標準表規定之項目，並經保險人自設或特約醫院診斷為永久殘廢者，得按其平均月投保薪資，依同表規定之殘廢等級及給付標準，一次請領殘廢補助費‧‧‧。被保險人領取普通傷病給付期滿，或其所患普通傷病經治療一年以上尚未痊癒，如身體遺存障害，適合殘廢給付標準表規定之項目，並經保險人自設或特約醫院診斷為永不能復原者，得比照前項規定辦理。」勞工保險條例第五十三條定有明文。又勞工保險殘廢給付標準表第四十七項規定「胸腹部臟器機能遺存顯著障害，終身祗能從事輕便工作者。」為第七等級殘廢，給付標準四四０日；第五十二障害項目規定「胸腹部臟器遺存障害者」為第十二殘廢等級，給付標準一００日。勞工保險殘廢給付標準表胸腹部臟器障害附註二，胸腹部臟器障害等級之審定：胸腹部臟器機能遺存障害，須將症狀綜合衡量，永久喪失勞動能力與影響其日常生活活動或社會生活活動之狀況及需他人扶助之情形，比照精神、神經障害等級審定基本原則、綜合審定其等級。附註
六：「胸腹部臟器機能遺存障害者」係指胸腹部遺存機能障害，致工作上確有明顯之阻害而由醫學上可予證明者‧‧‧。
二、本件原告於八十九年五月四日向被告提出殘廢給付申請，並檢附佑民綜合醫院八十九年四月二十八日出具同日治療終止之勞工保險殘廢診斷書，其上紀載略以，原告因肝硬化合併食道靜脈瘤及腹水，曾接受靜脈瘤硬化術治療，無法從事繁重工作，宜從事輕便工作。經被告特約專業醫師就原告於該院之病歷及診斷書審查認，依資料顯示，原告目前並無黃疸、腹水、肝腦病變等失代償現象，且食道靜脈曲張非常輕微，尚未符合殘廢給付規定，被告據此判定原告不符合勞工保險殘廢給付標準，核定不予給付，揆諸首揭法條規定，並無不合。
三、本件原告指稱被告對其殘廢給付之診斷未踐行複檢程序，而原告已經過二位主治醫師於其殘廢診斷書上載明只能從事輕便工作，故主張應適用第七殘廢等級云云，然依據勞工保險條例第五十六條規定，保險人於審核保險給付認為有複檢必要時，得另行指定醫院或醫師複檢，本件被告於審核時，除以原告檢附之診斷書等書面資料予以審核外，另外向原告門診追蹤治療並出具殘廢診斷書之佑民綜合醫院調閱原告之相關病歷資料，並徵詢專科醫師意見作為核定依據，事證業已明確，並無複檢之必要，併予指明。
四、原告如認為其現在症狀已符合殘廢給付標準表之給付標準，可重新申請。理由
一、按「被保險人因普通傷害或罹患普通疾病，經治療終止後，如身體遺存障害適合殘廢給付標準表規定之項目，並經保險人自設或特約醫院診斷為永久殘廢者，得按其平均月投保薪資，依同表規定之殘廢等級及給付標準，一次請領殘廢補助費‧‧‧。被保險人領取普通傷病給付期滿，或其所患普通傷病經治療一年以上尚未痊癒，如身體遺存障害，適合殘廢給付標準表規定之項目，並經保險人自設或特約醫院診斷為永不能復原者，得比照前項規定辦理。」勞工保險條例第五十三條定有明文。又勞工保險殘廢給付標準表第四十七項規定「胸腹部臟器機能遺存顯著障害，終身祗能從事輕便工作者。」為第七等級殘廢，給付標準四四０日；第五十二障害項目規定「胸腹部臟器遺存障害者」為第十二殘廢等級，給付標準一００日。勞工保險殘廢給付標準表胸腹部臟器障害附註二，胸腹部臟器障害等級之審定：胸腹部臟器機能遺存障害，須將症狀綜合衡量，永久喪失勞動能力與影響其日常生活活動或社會生活活動之狀況及需他人扶助之情形，比照精神、神經障害等級審定基本原則、綜合審定其等級。附註六：「胸腹部臟器機能遺存障害者」係指胸腹部遺存機能障害，致工作上確有明顯之阻害而由醫學上可予證明者‧‧‧。
二、本件原告因罹患肝硬化合併食道靜脈曲張出血、脾腫大及腹水，於八十九年五月四日檢送佑民綜合醫院同年四月二十八日開具之勞工保險殘廢診斷書及該院提供之病歷影本，申請普通疾病殘廢給付。經被告審查，以原告所患並無黃疸、腹水、肝腦病變等失代償現象，且食道靜脈曲張非常輕微，未達勞工保險條例第五十三條附表之勞工保險殘廢給付標準表之給付標準，乃於八十九年七月十日以八九保給字第六０四四九五九號書函核定所請不予給付，經核固無不合。惟原告於訴願時已提出財團法人中國醫藥學院附設醫院八十九年十一月十四日檢查病歷及診斷證明書，主張其病況符合殘廢給付標準表之給付標準，是本件所需審究之爭點為被告是否應審酌原告原告於訴願時提出之財團法人中國醫藥學院附設醫院八十九年十一月十四日檢查病歷及診斷證明書，以查明其病況符合殘廢給付標準表之給付標準？
三、經查，勞工保險被保險人依勞工保險條例規定向勞工保險局申請殘廢給付，核其性質係被保險人依法申請勞工保險局作成一符合勞工保險殘廢給付標準表第某項某級給付標準之核定之行政處分，且依法其不服核定者，應申請審議、訴願後，方得提起行政訴訟，故應屬行政訴訟法第五條之課以義務之訴。而關於課以義務之訴判決之給付時點，應以事實審行政法院言詞辯論終結時之法律及事實狀態為基準時。是本件原告既已於訴願時即提出中國醫藥學院附設醫院八十九年十一月十四日檢查病歷及診斷證明書，主張其病況符合殘廢給付標準表之規定，被告即應就此加以審酌，迺被告竟要求原告另行申請，於法即有未合；訴願決定就該項證據未加以審酌，亦嫌疏略，均應予撤銷。又本件原告之訴就此部分雖有理由，惟本案件之核定涉及被告之行政裁量決定，爰判命被告遵照本院判決之法律見解對於原告作成決定；並駁回原告就被告應給付原告殘廢給付四四０日部分之請求。
據上論結，原告之訴為部分有理由、部分無理由，依行政訴訟法第二百條第四款、第一百零四條，民事訴訟法第七十九條但書，判決如主文。
中華民國九十一年五月二十一日
臺北高等行政法院第五庭
審判長法官張瓊文
法官劉介中法官黃清光右為正本係照原本作成。
如不服本判決，應於送達後二十日內，向本院提出上訴狀並表明上訴理由，如於本判決宣示後送達前提起上訴者，應於判決送達後二十日內補提上訴理由書（須按他造人數附繕本）。
中華民國九十一年五月二十三日
書記官楊子鋒