臺灣苗栗地方法院89年度重訴字第136號民事判決

裁判字號：臺灣苗栗地方法院89年重訴字第136號民事判決

裁判日期：民國91年06月21日

裁判案由：給付保險金

臺灣苗栗地方法院民事判決八十九年度重訴字第一三六號
原告乙○○法定代理人 簡松棋 訴訟代理人甲○○右當事人間請求給付保險金事件，本院判決如左：
主文原告之訴駁回。
訴訟費用由原告負擔。
事實
甲、原告方面：
一、聲明：被告應給付原告新台幣（下同）六百三十萬元，及自民國八十九年三月二十二日起至清償日止，按年息百分之十計算之利息。
二、陳述：原告於民國八十七年十月二十日向被告投保壽險附加意外傷害保險，保單號碼為000000000─九號，保險金額為三百萬元；復於八十八年二月六日向被告投保旅行平安保險，保單號碼為ＴＡ00000000號，保險金額為一千五百萬元，保險期間自八十八年二月十二日上午十時起生效，共計五日；以上兩筆保險金額合計為一千八百萬元。嗣原告隨即赴韓國旅遊，詎原告自韓國搭機返國後，竟於同月十六日下午八時許，意外在 桃園 中正國際機場入境大廳之樓梯處滑倒，致右肩關節機能永久完全喪失，並於八十九年三月六日經行政院衛生署桃園醫院（下稱桃園醫院）診斷確定。因原告右肩所受之傷害已符合兩造保險契約所附殘廢程度與保險金給付表內第四級第十七項「一上肢三大關節中之一關節或二關節之機能永久完全喪失」之要件，依保險契約之約定，被告應給付保險金額百分之三十五之比例即六百三十萬元之保險理賠金予原告，詎原告履向被告催討請求給付保險金，均未獲置理，為此依兩造所訂前開保險契約請求被告給付保險金六百三十萬元及自八十九年三月二十二日起至清償日止，按年息百分之十計算之利息。
三、對被告抗辯所為之陳述：
（一）原告雖曾於八十五年一月二十九日因右肩習慣性脫臼而停服兵役，但當時醫師僅告知進行復健治療即可，且原告於停役返鄉後，經前往國術館治療即告痊癒，此後於公司任職工作均正常無礙，而原告於八十八年二月十二日至十六日前往韓國期間係於旅遊中從事激烈之滑雪活動，足證原告於事故發生前身體各項機能情形良好，原告目前右肩關節殘廢係因跌倒所致，與停役時之原因並無因果關係。
（二）原告於前揭時地不慎跌倒致傷之經過，有在場民眾目睹，並代原告向航空警察局員警求助，由員警協助通知原告友人將原告送醫，有當時員警之執勤紀錄可資查證，但現已無從找到該名證人，然尚有桃園醫院之急診病歷及Ｘ光片可調取加以證明。
（三）依兩造所訂保險契約所附殘廢程度與保險金給付表第四級第十七項約定「一上肢三大關節中之一關節或二關節之機能永久完全喪失者」，應給付保險金額百分之三十五，另附註五載明「關節機能的喪失係指關節永久完全僵硬或關節不能隨意識活動而言」，而桃園醫院出具之勞工保險殘廢診斷書於「殘廢部位與程度之詳細圖解說明」欄內載明「右肩部肌肉萎縮無力，右肩無活動能力，致機能障礙成殘」等語，美商人壽保險股份有限公司台灣分公司查詢病歷摘要重點欄亦載為「因肌萎縮無力，致右肩下垂及不穩定性脫臼（拉進去後馬上又掉出來），右肩無力上舉，右肩關節無法活動（右肩關節機能嚴重障礙）」等語，另於鈞院八十九年度訴字第四０九號原告訴請統一安聯人壽保險股份有限公司給付保險金事件審理中，經鈞院囑託台中榮民總醫院 譚台笙 醫師就原告右肩關節機能進行鑑定後陳稱：「原告右肩的肌肉有萎縮，無法自立抬舉．．．．
肌力正常共有六分，四分以上可以對抗地心引力，原告在二至三分之間，不能對抗地心引力，也就是不能自主舉起，但是我拉著他的手，則可以前舉．．．
」等語，且鑑定人開立勞工保險殘廢診斷書載明原告之右關節可前舉十度，後舉五度，活動範圍十五度，足證原告右肩關節已無自主活動能力，並達於前開契約所定殘廢給付標準。
四、證據：提出本院調解不成立證明書、保險單首頁、幸福人壽旅行平安保險要保書、勞工保險殘廢診斷書、苗栗縣政府函、身心障礙者鑑定表、意外傷害保險附約保單條款、旅行平安保險保單條款、被告公司函影本各一份，並聲請訊問證人呂雲雀、 陳進業 。
乙、被告方面：
一、聲明：原告之訴駁回。
二、陳述：
（一）兩造所訂意外傷害保險附約保單條款第六條及平安保險契約第二條約定：被保險人於契約有效期間內，因遭受意外傷害事故，致其身體蒙受傷害而致殘廢或死亡時，依照契約約定給付保險金。前項所稱意外傷害事故，指非由疾病引起之外來突發事故，是原告應先就係遭受非由疾病引起之外來突發事故致成殘廢且其所受傷害已達系爭約款第四級第十七項之殘廢程度等節負舉證責任。然原告所稱跌倒之情節，均出於其自身片面敘述，並無其他證人在場目睹，處理員警到場時原告已坐在地上，員警亦不知報警者為何人。
（二）據原告當日急診病歷記載其病症之成因為習慣性脫臼，並無任何意外造成之紀錄，而原告之右肩於投保前即有習慣性脫臼之病史，然其於急診及嗣後歷次門診均未告知醫師此一病史，並一再強調其脫臼係肇因於樓梯跌倒，此一隱匿之態度顯然違反常理與經驗法則，且原告於病歷記載中主訴造成脫臼之時間與成因均不相同，足證並無其所稱意外事故之存在。
（三）由原告退役前於三軍總醫院所作之電腦斷層掃描脫臼成因部位與桃園醫院手術報告中所發現受損部位完全相同，而依鑑定人即台中榮民總醫院譚台笙醫師於鈞院八十九年度訴字第四０九號事件中所為鑑定意見，原告所述跌倒後以手撐地之摔法應造成「後位脫臼」，然原告並無此一傷害結果，其無從以脫臼之事實證明確有意外之發生。另原告就同一原因事實之發生經過於本件及鈞院八十九年度四０九號事件審理中對被告之答辯及防禦見招拆招，陳述不一，前後矛盾，實難認其主張之意外事故確屬存在。而人之身體倘向前直匍倒地，直接傷害之部分應係右手腕而非肩關節，然原告之右手腕、右手掌及右手肘均無受傷，亦與經驗法則有違，縱原告所陳意外事故確曾發生，依前開鑑定人意見可知原告之殘廢結果係因手術不當所導致，與原告所述意外事故間當無因果關係之存在。
三、證據：提出被告公司函、桃園醫院病歷摘要、國防部軍醫局函、被告滑雪照片、三軍總醫院電腦斷層掃描紀錄、本院勘驗筆錄、醫學百科全書節本、原告手術紀錄、新陽明醫院病歷摘要表影本各一份、被告模擬原告以手撐地照片二幀。
丙、本院依職權調閱本院八十九年度訴字第四０三號、第四０九號民事卷宗。理由
一、原告起訴主張：⑴其於八十七年十月二十日向被告投保壽險附加意外傷害保險，保單號碼為000000000─九號，保險金額為三百萬元；復於八十八年二月六日向被告投保旅行平安保險，保單號碼為ＴＡ00000000號，保險金額為一千五百萬元，保險期間自八十八年二月十二日上午十時起生效，共計五日；以上兩筆保險金額合計為一千八百萬元。嗣原告隨即赴韓國旅遊，詎原告自韓國搭機返國後，竟於同月十六日下午八時許，意外在桃園中正國際機場入境大廳之樓梯處滑倒，致右肩關節機能永久完全喪失，並於八十九年三月六日經桃園醫院診斷確定。因原告右肩所受之傷害已符合兩造保險契約所附殘廢程度與保險金給付表內第四級第十七項「一上肢三大關節中之一關節或二關節之機能永久完全喪失」之要件，依保險契約之約定，被告應給付保險金額百分之三十五之比例即六百三十萬元之保險理賠金予原告，詎原告履向被告催討請求給付保險金，均未獲置理。⑵原告雖曾於八十五年間因右肩習慣性脫臼而停服兵役，但原告於停役返鄉後，經前往國術館治療即告痊癒，此後任職工作均正常無礙，而原告於八十八年二月十二日至十六日前往韓國期間係於旅遊中從事激烈之滑雪活動，足證原告於事故發生前身體各項機能情形良好，原告目前右肩關節殘廢係因跌倒所致，與停役時之原因並無因果關係。⑶原告於前揭時地不慎跌倒致傷之經過，有當時在場民眾目睹，並代原告向航空警察局員警求助，由員警協助通知原告友人將原告送醫，但現已無從找到該名證人，然尚有桃園醫院之急診病歷及Ｘ光片可調取加以證明。⑷又依兩造所訂保險契約所附殘廢程度與保險金給付表第四級第十七項約定「一上肢三大關節中之一關節或二關節之機能永久完全喪失者」，應給付保險金額百分之三十五，另附註五載明「關節機能的喪失係指關節永久完全僵硬或關節不能隨意識活動而言」，而桃園醫院出具之勞工保險殘廢診斷書於「殘廢部位與程度之詳細圖解說明」欄內載明「右肩部肌肉萎縮無力，右肩無活動能力，致機能障礙成殘」等語，美商人壽保險股份有限公司台灣分公司查詢病歷摘要重點欄亦載為「因肌萎縮無力，致右肩下垂及不穩定性脫臼（拉進去後馬上又掉出來），右肩無力上舉，右肩關節無法活動（右肩關節機能嚴重障礙）」等語，另於本院八十九年度訴字第四０九號原告訴請統一安聯人壽保險股份有限公司給付保險金事件審理中，經囑託台中榮民總醫院譚台笙醫師就原告右肩關節機能進行鑑定後陳稱：「原告右肩的肌肉有萎縮，無法自立抬舉．．．．肌力正常共有六分，四分以上可以對抗地心引力，原告在二至三分之間，不能對抗地心引力，也就是不能自主舉起，但是我拉著他的手，則可以前舉．．．」等語，且鑑定人開立勞工保險殘廢診斷書載明原告之右關節可前舉十度，後舉五度，活動範圍十五度，足證原告右肩關節已無自主活動能力，並達於前開契約所定殘廢給付標準。為此依兩造所訂前開保險契約請求被告給付保險金六百三十萬元及自八十九年三月二十二日起至清償日止，按年息百分之十計算之利息等語。
二、被告則以：⑴兩造所訂意外傷害保險附約保單條款第六條及平安保險契約第二條約定：被保險人於契約有效期間內，因遭受意外傷害事故，致其身體蒙受傷害而致殘廢或死亡時，依照契約約定給付保險金。前項所稱意外傷害事故，指非由疾病引起之外來突發事故。是原告應先就係遭受非由疾病引起之外來突發事故致成殘廢且其所受傷害已達系爭約款第四級第十七項之殘廢程度等節負舉證責任。然原告所稱跌倒之情節，均出於其自身片面敘述，並無其他證人在場目睹，處理員警到場時原告已坐在地上，員警亦不知報警者為何人，是原告所述意外發生經過並不明確。⑵據原告當日急診病歷記載其病症之成因為習慣性脫臼，並無任何意外造成之紀錄，而原告之右肩於投保前即有習慣性脫臼之病史，然其於急診及嗣後歷次門診均未告知醫師此一病史，並一再強調其脫臼係肇因於樓梯跌倒，此一隱匿之態度顯然違反常理與經驗法則，且原告於病歷記載中主訴造成脫臼之時間與成因均不相同，足證並無其所稱意外事故之存在。⑶由原告退役前於三軍總醫院所作之電腦斷層掃描脫臼成因部位與桃園醫院手術報告中所發現受損部位完全相同，而依鑑定人即台中榮民總醫院譚台笙醫師於本院八十九年度訴字第四０九號事件中所為鑑定意見，原告所述跌倒後以手撐地之摔法應造成「後位脫臼」，然原告並無此一傷害結果，其無從以脫臼之事實證明確有意外之發生。⑷人之身體倘向前直匍倒地，直接傷害之部分應係右手腕而非肩關節，然原告之右手腕、右手掌及右手肘均無受傷，亦與經驗法則有違，縱原告所陳意外事故確曾發生，依前開鑑定人意見可知原告之殘廢結果係因手術不當所導致，與原告所述意外事故間當無因果關係之存在等語，資為抗辯。
三、原告主張其於八十七年十月二十日向被告投保壽險附加意外傷害保險，保單號碼為000000000─九號，保險金額為三百萬元；復於八十八年二月六日向被告投保旅行平安保險，保單號碼為ＴＡ00000000號，保險金額為一千五百萬元，保險期間自八十八年二月十二日上午十時起生效，共計五日；以上兩筆保險金額合計為一千八百萬元等事實，業據其提出保險單首頁、幸福人壽旅行平安保險要保書影本各一紙為證，且為被告所不爭執，自堪信為真實。
四、原告另主張其於八十八年二月十六日自韓國旅遊返國時，意外於當日下午八時許在桃園中正國際機場入境大廳之樓梯處滑倒，致右肩關節機能永久完全喪失云云，惟此部分事實已為被告所否認，並辯稱原告早年即因右肩關節習慣性脫臼而停服兵役，原告應就係遭受非由疾病引起之外來突發事故致成殘廢且其所受傷害已達系爭約款第四級第十七項之殘廢程度等節負舉證責任，而原告所述意外事故發生經過情形並不明確，與經驗法則均屬相違，又無任何證人在場目擊，無從認定確有前開意外事故之發生，且縱令其所稱跌倒之意外事故確屬真實，然原告之殘廢結果係因手術不當所導致，與其所述意外事故間當無因果關係之存在等語。是原告右肩所受之傷害是否符合兩造保險契約所附殘廢程度與保險金給付表內第四級第十七項「一上肢三大關節中之一關節或二關節之機能永久完全喪失」之要件、是否確有原告所稱跌倒之外來突發意外事故發生、倘原告傷勢確已符合兩造保險契約約定之殘廢程度且有上開意外事故之存在，其右肩殘廢與該突發事故二者間是否具因果關係等節，厥為本件所應審究之首要爭點。
五、依兩造所訂意外傷害保險附約保單條款第六條及旅行平安保險契約第二條約定「被保險人於本契約有效期間內，因遭受意外傷害事故，致其身體蒙受傷害而致殘廢或死亡時，依照本契約的約定，給付保險金。前項所謂意外傷害事故指非由疾病引起之外來突發事故。」，又保險契約所附殘廢程度與保險金給付表第四級第十七項規定「一上肢三大關節中之一關節或二關節之機能永久完全喪失者」及附註五載明「關節機能的喪失係指關節永久完全僵硬或關節不能隨意識活動而言」等語，有原告所提前開保險契約條款各一份在卷可稽。經查，原告主張其右肩之關節機能永久完全喪失乙節，業據其提出與所述相符之桃園醫院開立勞工保險殘廢診斷書及台中榮民總醫院診斷書影本各一份為證，依桃園醫院上開診斷書於「殘廢部位與程度之詳細圖解說明」欄內載明「右肩部肌肉萎縮無力，右肩無活動能力，致機能障礙成殘」等語，而依台中榮民總醫院九十年九月五日之診斷證明書載為「右肩無法自主運動」，另該醫院同年十一月八日之診斷證明書則載明「病人右肩關節無法自主運動，可以被動性活動」等語，復經本院於八十九年度訴字第四０九號原告就同一原因事實請求統一安聯人壽保險股份有限公司給付保險金事件審理中，經囑託台中榮民總醫院就原告右肩關節機能進行鑑定之結果，據鑑定人即該醫院譚台笙醫師陳稱：「原告右肩的肌肉有萎縮，無法自立抬舉．．．．原告在今年八月份有來門診，他目前的狀況是人的肩膀有四個面（前、後、內、外），原告的右肩往外的功能完全喪失，前、後的部分還有一點功能，沒有到完全喪失的地步，前鉅肌、三角肌、肩胛股下肌這三條肌肉神經嚴重損傷，功能很差，二頭肌、三頭肌是輕微損傷，胸大肌、胸小肌、肩胛骨上肌是正常，肌力正常共有六分，四分以上可以對抗地心引力，原告在二至三分之間，不能對抗地心引力，也就是不能自主舉起，但是我拉著他的手，則可以前舉．．．」等語（見本院八十九年度訴字第四０九號卷九十年九月二十四日勘驗筆錄），另鑑定人所開立勞工保險殘廢診斷書所附之肢體障礙各關節可活動範圍度數表載明原告之右關節可前舉十度，後舉五度，活動範圍十五度等情，業經本院依職權調閱前開卷宗查明屬實，是綜合前開診斷書之記載及鑑定人之意見，原告之右肩關節僅可前後活動十五度，往外功能完全喪失，肌力無法對抗地心引力，其右肩關節目前確已無法「自主運動」，並已符合系爭保險契約前揭附註五所謂「關節不能隨意識活動」之要件，亦即原告右肩所受之傷害確已達於保險契約所附殘廢程度與保險金給付表第四級第十七項之殘廢程度無訛。
六、按當事人主張有利於己之事實者，就其事實有舉證之責任，民事訴訟法第二百七十七條前段定有明文。又按民事訴訟如係由原告主張權利者，應先由原告負舉證之責，若原告先不能舉證，以證實自己主張之事實為真實，則被告就其抗辯事實即令不能舉證，或其所舉證據尚有疵累，亦應駁回原告之請求，最高法院十七年上字第九一七號判例意旨可資參照。查原告主張其係於前開時間意外在桃園中正國際機場入境大廳樓梯處跌倒，並因而導致其右肩關節殘廢云云，惟未據其就該意外事故之發生於本件審理程序中提出任何證明方法以實其說，其雖陳稱於意外事故發生時曾有目擊證人當場目睹，但復表示現已無從找到該名證人云云，是原告就此部分事故發生經過之舉證責任已有未盡；而原告就同一原因事實於本院八十九年度訴字第四０九號請求統一安聯人壽保險股份有限公司給付保險金事件審理中，承審法官曾於九十年三月十日前往桃園中正國際機場於原告所稱事發現場進行勘驗，經證人即該機場當時值勤警員 楊嘉世 證稱：「當時是無線電呼叫，我當時是在大廳值勤，我接到呼叫時，他們說有一名民眾受傷，後來我趕到現場，在我們入境大廳往停車場方向，我看到那個民眾坐在樓梯下面的地上，當時那個人就說他受傷了．．．．。」、「（工作紀錄簿上所載「腳踩到鞋帶．．．．」何人所述？）是傷患坐在地上時說的。」等語（見本院八十九年度訴字第四０九號卷九十年三月十日勘驗筆錄），亦經本院依職權調閱前開事件卷宗核明無訛，是證人楊嘉世僅係於值勤時接獲呼叫前往現場處理，其雖於抵達當時發現原告坐在地上待援，然證人並未親眼目睹原告所述跌倒意外事故之發生經過。故原告是否確曾於前開時地因其所述之跌倒意外事故致傷等節，除原告自身之陳述外，並無其他證據資料可供參酌，而原告就此一有利於己之事實既未能提出任何證明方方法以實其說，應認其尚未就所述突發意外事故確有發生乙節盡舉證之責任，自不能遽為有利於原告之認定。
七、另查本院於前揭八十九年度訴字第四０九號給付保險金事件審理中囑託台中榮民總醫院譚台笙醫師鑑定原告右肩是否殘廢之結果，該鑑定人表示：「原告右肩的肌肉有萎縮，無法自立抬舉，右肩的神經有受損，在以前三總的病歷讀起來只是好像神經沒有受損，只是關節有不穩定的狀況，到了省桃有不完全的神經受損報告，那時就有三角肌無力萎縮之記載．．．．原告的損傷出在於肌肉與神經，而非骨頭．．．．省桃病歷八十八年三月二十五日手術前就有記載右肩習慣性脫臼，三月二十五日那天手術是作肩關節復位、唇部修補，鋼針暫時固定，四個月以後因活動不好再作關節鬆動術」、「（省桃作的手術會造成神經損傷嗎？）如果扳開器等器械用的不好，有可能造成神經受損。」、（會嚴重到目前的狀況嗎？）有可能，但是不能百分之百的肯定是這個原因造成。」、（原告之傷勢究竟為跌倒或手術不當引起？）因為原告受傷並沒有來讓我看，所以我也無法很確定的認定，我只能看他以前的病歷，根據省桃病歷，跌倒當天急診，並沒有寫到神經損傷。其次按照我個人經驗，脫臼分為前位、後位、上位、下位、外位，其中後位脫臼比較容易引起神經損傷，原告的脫臼是屬於前位的脫臼，比較少引起神經損傷，我覺得比較可能是手術時拉到，因時間很久了無法很確定，我只能確定原告的神經是有受損，而且殘障的認定是在運動神經，而非自主與感覺神經。」等語（見本院八十九年度訴字第四０九號卷九十年九月二十四日勘驗筆錄），並經本院調閱前開事件卷宗核明屬實。綜合上開鑑定人所為鑑定意見，係認原告右肩關節無法自主運動之原因係在於肌肉與神經之損傷，然原告於前揭事發日期送往桃園醫院急診之病歷並無任何關於神經損傷之記載，又原告所受前位脫臼之傷害引起神經損傷之可能性甚低，故原告右肩神經受損較有可能係手術引起，而非如其所述係因跌倒所致。此外，原告亦未提出其他證據方法就此加以證明，尚難認為其右肩關節殘廢狀況係因其所述跌倒事故造成並有因果關係之存在。
八、綜右所述，原告右肩關節所受傷害固已符合兩造所訂保險契約約定殘廢給付之程度，然其就所陳外來突發之跌倒事故確有發生及經過情形為何、上開傷殘結果與前揭跌倒事故二者間存在因果關係等節均未能舉證以實其說，揆諸前揭法條規定及判例意旨，尚難認定其已符合兩造間前開旅行平安保險契約第二條約定之情形而得請求給付保險金，被告前揭所辯即屬可採。從而，原告遽依上揭保險契約之約定，訴請被告給付如聲明所示之保險金及遲延利息，尚屬無據，應予駁回。
九、本件事證已臻明確，兩造所提其餘證據及攻擊防禦方法，經核與判決之結果均不生影響，爰不一一論述，附此敘明。
十、據上論結，本件原告之訴為無理由，依民事訴訟法第七十八條，判決如主文。中華民國九十一年六月二十一日
臺灣苗栗地方法院民事庭~B法官邱光吾右為正本係照原本作成。
如對本判決上訴，須於判決送達後廿日內向本院提出上訴狀。
~B法院書記官籃營昌中華民國九十一年六月二十一日