臺灣新竹地方法院93年度竹簡字第2號民事判決

裁判字號：臺灣新竹地方法院93年竹簡字第2號民事判決

裁判日期：民國93年09月17日

裁判案由：給付保險金

臺灣新竹地方法院民事簡易判決九十三年度竹簡字第二號
原告丙○○訴訟代理人丁○○被告國際紐約人壽保險股份有限公司法定代理人甲○○訴訟代理人乙○○右當事人間給付保險金事件，本院於民國九十三年九月九日辯論終結，判決如左：
主文被告應給付原告新台幣貳拾柒萬捌仟元，及自民國九十三年一月十日起至清償日止，按年息百分之五計算之利息。
訴訟費用由被告負擔。
本判決第一項得假執行。但被告如以新台幣貳拾柒萬捌仟元為原告預供擔保，得免為假執行。
事實
一、原告主張：原告之配偶丁○○前於民國八十九年十二月間以自己為要保人，原告為被保險人，向被告公司投保終身壽險（含人身傷害險等六項附約），兩造並訂有保險契約，依上開保險契約「全福住院醫療終身保險附約」第五條、第十二條第二項第五款但書約定，被保險人因懷孕而於期間發生併發症住院者，被告公司應給付被保險人「住院醫療保險金」，原告於懷孕期間發生雙胞胎併早期子宮收縮之併發症，而分別於九十二年四月十三日至四月十七日（共四日）、九十二年七月二十六日至八月九日（共十四日）、同年八月九日至九月二十三日（共四十六日）、同年十月二日至十一月十一日（共四十日），前後因上述懷孕之併發症千元計算，被告共應給付原告二十七萬八千元，惟被告公司以上開併發症為除外責任而拒絕理賠，為此爰依保險契約之法律關係，請求被告如數給付。並聲明：
（一）被告應給付原告二十七萬八千元，及自起訴狀繕本送達之翌日起至清償日止，按年息百分之五計算之利息。（二）請准供擔保宣告假執行。
二、被告則以：
（一）系爭保險契約第四條雖約定：於保險契約有效期間，被保險人因第二條約定之疾病或傷害住院時，被告應給付保險金等字樣。然系爭保險契約就疾病之給付範圍仍有其限制，此觀諸第十二條之約定自明，依該契約第十二條第五款約定：被保險人因懷孕、流產或分娩而住院或門診者，被告公司並不負給付保險金之責，雖該款但書另有約定，例外給付保險金之情形，但亦僅限於懷孕期間所發生之併發症、遭受意外傷害所致，或醫療行為之必要流產等三項情形。本件原告據以聲請理賠之原因為其經診斷為：「妊娠…併先兆流產」、「妊娠…併早期宮縮」等症狀而住院，事實上就該等症狀之處理即是俗稱之「安胎」；然而，安胎絕非是保險契約條款第十二條第二項第五款但書之「併發症」，充其量亦謹是所謂之「療養」或「靜養」之行為，而就此種行為，在保險契約第十二條第二項第四款已明文為「除外責任」。
（二）住院醫療險是就被保險人因疾病之事故而需住院治療時，給予保險金之保險，所以其前提是以被保險人有保險契約所承保之疾病存在時，方符合給付之條件。財政部核定之「住院醫療費用保險單示範條款」，亦明定因「懷孕、流產或分娩」而住院診療者，保險公司不負保險金給付之責，實乃因該三種情形僅係懷孕過程中之一些現象，而非屬住院醫療險所欲承保之疾病範圍，故予以明列為「除外責任」。本件保險契約第十二條第二項第五款但書約定，被保險人於懷孕期間發生「併發症」，被告公司固應給付保險金，然而，所謂之「併發症」是指被保險人因懷孕而併生之症狀而言，蓋系爭保單之保險重點在原告之醫療險，故是否為承保之疾病，自應以懷孕之母體（即原告）為保護客體，而本件之「安胎」行為，其目的僅是為安置胎兒，以免胎兒發生流產，其行為顯是以保護胎兒為目的，與系爭保單之保護客體已然不同，自非承保範圍。況且，觀諸前開條款之規定，既然在「流產」之情況都已認定為除外責任，而不予理賠，則就預防流產之「安胎」行為，從舉重明輕之原則觀之，顯非系爭保險契約之承保範圍。
（三）並聲明：１、原告之訴駁回。２、如受不利被告之判決，被告願供擔保免為假執行。
三、兩造不爭執之事項：
（一）原告之夫丁○○於八十九年十二月三十一日，以其為要保人，原告為被保險人，與被告公司簽訂系爭保險契約。
（二）原告為系爭保險契約之受益人。
（三）原告於懷孕期間發生雙胞胎併早期子宮收縮之併發症，而分別於九十二年四月十三日至四月十七日（共四日）、九十二年七月二十六日至八月九日（共十四日）、同年八月九日至九月二十三日（共四十六日）、同年十月二日至十一月十一日（共四十日），總計住院一百零四日。
（四）系爭保險契約第五條約定，被保險人經醫師診斷確定必須住院，且經住院診療時，住院診療在三十日以內者，被告依「住院給付日額」乘以其實際住院日數（含入院日及出院日）給付住院醫療保險金，超過三十日部分則依「住院給付日額」的一點五倍，乘以超過三十日的實際住院日數給付住院醫療保險金。兩造所約定之住院給付日額為每日二千元。
四、得心證之理由：本件兩造所爭執之處應為，原告於懷孕期間因雙胞胎併早期子宮收縮之併發症而外條款之範圍？
（一）按保險契約之解釋，應探求契約當事人之真意，不得拘泥於所用之文字；如有疑義時，應作有利於被保險人之解釋為原則，保險法第五十四條第二項定有明文。另保險契約中之除外條款於保險事故發生時，保險人得據為不予理賠之事由，是除外條款應作明確嚴格之解釋。
（二）系爭保險契約第四條約定，「被保險人於本附約有效期間內因第二條約定之疾病或傷害住院或門診診療時，本公司依本附約約定給付保險金」；第五條約定，「被保險人經醫師診斷確定必須住院，且經住院診療時，…本公司給付住院醫療保險金」等字樣，有保險契約附卷可憑（本院卷第十至十一頁）。雖系爭保險契約第二條並未就疾病之定義為明文解釋，惟就上開第四條、第五條約款觀之，系爭保險契約所稱之「疾病」，當指：被保險人因疾病結果，而必須受醫療者而言，保險事故始於醫療，而於依醫學觀點而無治療須要時終止。查原告於右述期間，因「妊娠六週五天併先兆流產」、「妊娠二一週，雙胞胎併早期宮縮」、「妊娠二十三週多雙胞胎併早期子宮收縮」、「妊娠三一週多併早期子宮收縮，雙胞胎妊娠」之症狀，經醫師診斷必須住院治療且實際住院日期如前所述之事實，業據原告提出診斷證明書四份為證（本院卷第十九至二十二頁），足認原告之前述症狀與系爭保險契約所載「疾病」之定義相符，被告抗辯認原告上開病症非屬疾病，其住院乃靜療或療養行為云云，然未舉證以實其說，自無足採。
（三）被告雖另抗辯原告之上開症狀，屬系爭保險契約第十二條第五款之除外條款，不應理賠云云。惟查，系爭保險契約第十二條第五款約定：被保險人因下列事故而住院，本公司不負給付各項保險金的責任，五、懷孕、流產或分娩。但懷孕期間所發生之併發症或因遭受意外傷害事故所致或醫療行為所必要之流產，不在此限等字樣。本件原告之症狀，係因懷孕而住院，惟是否屬於上開約款所稱「懷孕期間所發生之併發症」？經遍查系爭保險契約全文均未就此名詞為任何定義，另經本院向馬偕紀念醫院新竹分院查詢，原告因「妊娠多雙胞胎併早期子宮收縮」之症狀住院，上開症狀是否屬於「懷孕期間所發生併發症」，經該院回覆稱：「（一）主要早產因子共十二項，即（１）多胞胎…（三）上述所述因子即是造成早產（即子宮早期收縮併疼痛）的原因。」等字樣，有該院九十三年八月十二日 馬院 竹外系字第乙九三五○一七號函在卷可考（本院卷第
八三、八四頁），雖未明確回覆原告上開症狀是否屬懷孕期間併發症，惟亦未將原告之症狀排除於懷孕期間併發症之列。再參諸，被告提出該公司嗣後於九十一年十二月三十一日經主管機關財政部核准之保險附約第十二條第五款，已就懷孕合併症界定為：子宮外孕，子癇症，子癇前症，葡萄胎，妊娠毒血症，前置胎盤，胎盤早期剝離，胎盤早期鈣化，產後大量出血、妊娠劇吐症等症狀之事實，業據被告提出「紐約人壽全福住院醫療終身保險附約」可佐（本院卷第四九、五十頁），可認原告所訂定系爭保險契約第十二條第五款但書所載之「懷孕期間併發症」所指為何確有疑義，因之，被告公司於嗣後之保險契約中始有將上開名詞予以界定明確之必要。職是，依前揭保險法第五十四條第二項規定意旨，本件保險契約第十二條第五款除外條款之約定，其中何謂「懷孕期間之併發症」既未明確約定，且解釋該條款時，顯有疑義，自應為有利於被保險人即原告之解釋，而認原告上開症狀屬於系爭保險契約第十二條第五款但書所稱之「懷孕期間併發症」，被告上開抗辯，即難成立。
（四）從而，原告依系爭保險契約第五條約定，住院診療在三十日以內者，以二千元計算，三十日以上者，以三千元計算，共住院一百零四日，得請求被告給付二十八萬二千元【計算式（30x2000）+（74x3000）=282000】，原告請求二十七萬八千元，及自起訴狀繕本送達之翌日即九十三年一月十日起至清償日止，按年息百分之五計算，未逾上開得請求之金額，應予准許。
（五）本件係就民事訴訟法第四百二十七條第一項訴訟適用簡易程序所為被告敗訴之判決，爰依職權宣告假執行。原告雖聲請以供擔保為條件之假執行宣告，惟核其真意僅在促請本院為宣告假執行之職權發動，爰不另為駁回之諭知，附此敘明。另被告 陳明 願供擔保請准免為假執行之宣告，亦無不合，爰酌定相當擔保金額准許之。
五、訴訟費用負擔之依據：民事訴訟法第七十八條。中華民國九十三年九月十七日
臺灣新竹地方法院民事第二庭
法官滕治平右為正本係照原本作成。
如對本判決上訴，須於判決送達後廿日內向本院提出上訴狀。
書記官劉宗源中華民國九十三年九月十七日