裁判字號：最高行政法院97年判字第1029號判決
裁判日期：民國97年11月20日
裁判案由：勞保
最高行政法院判決
97年度判字第1029號上訴人甲○○訴訟代理人 施竣中 律師被上訴人勞工保險局代表人乙○○上列當事人間勞保事件，上訴人對於中華民國95年10月12日臺北高等行政法院94年度訴字第2716號判決，提起上訴，本院判決如下：
主文上訴駁回。
上訴審訴訟費用由上訴人負擔。
理由
一、上訴人前由國軍桃園總醫院附設民眾診療服務處申報參加勞工保險，而於民國92年5月15日退保。嗣上訴人以其罹患左側腓腸神經病變等病症致殘，於93年8月11日(被上訴人收文日期)檢據向被上訴人申請殘廢給付，案經被上訴人以93年8月19日保給殘字第09360543990號函，以上訴人已於92年5月15日退保，據所送國立台灣大學醫學院附設醫院(下稱台大醫院)93年7月21日出具之殘廢診斷書記載，所患於93年7月21日診斷成殘，當時保險效力業已停止逾1年，乃否准上訴人所請殘廢給付。上訴人不服，向勞工保險監理委員會(下稱監理會)申請審議，經被上訴人重新審查結果，認上訴人於93年5月7日即可診斷殘廢，爰以93年11月15日保給殘字第09360826380號函，核定上訴人殘廢程度符合勞工保險殘廢給付標準表第9項第13等級，發給60日普通傷害殘廢給付計新台幣(下同)76,398元。上訴人仍不服，向監理會申請審議，經該會以94年3月18日94保監審字第0288號審議駁回。上訴人猶未甘服，遂循序提起行政訴訟。
二、上訴人起訴主張：按事實關係之認定，則有賴事實及證據之調查，倘行政機關未善盡調查之能事，率然作成行政處分者，可以構成處分違法之原因。本件上訴人腳傷後兩年多以來，此一病況未進展並持續變化，醫理見解認為此係較少見與較難診斷之交感神經失養症致慢性疼痛症候群，當可依疾病個別化進行差異性評估，惟被上訴人之特約專科醫師僅以書面審查而未請上訴人至醫院複檢，顯與勞工保險條例第56條規定有違，其認定事實難謂適法。是上訴人聲請向台大醫院、長庚醫院及振興復健中心函詢，並請傳訊振興復健中心物理治療師 武而謨 ，與被上訴人特約審查醫師 陳哲雄 進行交互辯論，以彰顯事實。又依台大醫院92年6月27日暨93年2月27日出具之診斷證明書，亦記載上訴人日常生活需他人照顧與扶助，顯示上訴人在保險有效期間及退保效力停止日1年內即需要輔具助行走及他人照顧。末按在保險福利資源接近缺乏，不知悉永久殘廢之資訊的前提下，應將勞工保險條例第30條所謂「得請領之日」，解為「可合理期待請求權人為請求」之日，以保障上訴人之權利等語，求為判決撤銷訴願決定、審議審定及原處分，並命被上訴人作成核付上訴人勞工保險殘廢給付標準表第8障害項目第7等級殘廢給付之處分。
三、被上訴人則以：上訴人於92年5月15日自國軍桃園總醫院附設民眾診療服務處辦理退保，但93年5月7日即可診斷殘廢，被上訴人乃核定按第13等級給付60日殘廢給付。上訴人不服，主張其依勞工保險殘廢給付標準表「精神神經障害」系列附註七之(一)規定，符合第7等級云云。被上訴人為求慎重，經調齊上訴人就診之全數醫院病歷，並由被上訴人專業醫師及勞工保險監理委員會專業醫師審查後，仍認為上訴人殘廢程度符合勞工保險殘廢給付標準表第9項第13等級，於法並無違誤，至於上訴人所稱縣市政府以巴氏量表作為判斷殘廢之標準，係針對身心障礙者所為之鑑定，與本件被上訴人係依據勞工保險殘廢給付標準表認定上訴人是否符合殘廢給付標準，係屬二事。末依勞工保險條例第20條第2項規定，被上訴人亦僅得就其退保後1年內之就診病歷資料加以審核等語，資為抗辯，求為判決駁回上訴人之訴。
四、原審斟酌全辯論意旨及調查證據之結果，以：(一)按勞工保險條例第19條之原則性規定，乃因勞工保險係在職保險，必須於保險效力開始後、停止前發生保險事故者，始得請領保險給付；但為顧及被保險人於保險有效期間發生傷病事故，於保險效力停止後，必須連續請領傷病給付或住院診療給付，或因同一傷病及其引起之疾病致殘廢或死亡者，乃於勞工保險條例第20條第1項、第2項再次放寬給付條件；是勞工保險條例第20條第1項、第2項之規定，既係同條例第19條之例外規定，即應採從嚴之解釋，方符勞工保險乃在職保險之原則性。(二)依勞工保險條例第20條第1項、第2項規定可知，被保險人於保險效力停止後始發生殘廢事故而得請領殘廢給付者，必須同時符合：⑴被保險人在保險有效期間所發生之傷病事故；⑵於保險效力停止後，連續請領傷病給付或住院診療給付之1年期間內；⑶因同一傷病及其引起之疾病致殘廢者，方得請領殘廢給付。所謂因同一傷病及其引起之疾病致殘廢者，乃指該殘廢之結果，係因同一傷病及其引起之疾病所導致者而言，亦即須具有相當因果關係者。(三)上訴人係於92年5月15日由國軍桃園總醫院附設民眾診療服務處申報退保，據上訴人93年8月11日申請普通傷害殘廢給付時所檢附之勞工保險殘廢診斷書(計有：台大醫院93年9月3日開具93年5月7日審定成殘之勞工保險殘廢診斷書、長庚醫院93年8月19日開具同日審定成殘之勞工保險殘廢診斷書、台大醫院93年7月21日開具同日審定成殘之勞工保險殘廢診斷書)，僅有台大醫院93年9月3日所開具勞工保險殘廢診斷書之審定成殘日期「93年5月7日」為上訴人退保後1年內，則其殘廢保險事故，既未發生在保險有效期間內，自不符合勞工保險條例第19條第1項之規定而得請領殘廢給付。至於勞工保險條例第20條係規定「在保險有效期間所發生之傷病事故」，而依同條例第33條請領傷病給付之規定，乃以被保險人遭遇普通傷害或普通疾病住院診療，不能工作，以致未能取得原有薪資，正在治療中者為其要件，因此所稱傷病(保險)事故，應以經住院診療者為限，就此，上訴人並未舉證證明其因殘廢保險事故之同一傷病，曾在保險有效期間內經住院診療而向被上訴人連續請領傷病給付或住院診療給付，自難認為上訴人之情形已符合勞工保險條例第20條之規定而得請領殘廢給付。(四)行政院勞工委員會87年4月30日(87)台勞保二字第017789號函釋雖放寬勞保被保險人於加保有效期間因傷病「門診」診療，於保險效力停止之日起1年內因同一傷病致殘廢，亦得核發殘廢給付。惟按當事人主張有利於己之事實者，就其事實有舉證之責任，民事訴訟法第277條前段定有明文，依行政訴訟法第136條之規定，上開規定為行政訴訟程序所準用。又按人民提起課予義務訴訟請求行政機關作成授益行政處分，係在增加自己之權利，依上開之規定，自應就權利發生實體上規定要件最低度事實負舉證責任，本件上訴人主張其身體殘廢程度較被上訴人所認定之等級為高，自應就此一事實負舉證之責任。(五)查上訴人係於92年5月15日退保，因此本件僅能以上訴人退保1年內之殘廢程度審定其殘廢等級，縱上訴人目前同一部位殘廢程度加重，亦非勞工保險條例第20條所定核給殘廢給付之範圍，故上訴人目前同一部位殘廢程度情形，並非本件應予審究之重點。況勞工保險殘廢給付標準表立法之結構，係以「身體障害之狀態」即所遺存身體障害之程度為評價，且為殘廢等級區分之基準，而不以病名為判斷，故上訴人所舉坊間醫學刊物對於醫學病名及治療用藥病理之研究，不得作為本件個案遺存障害程度之認定標準，至上訴人所稱縣市政府以巴氏量表作為判斷殘廢之標準，係針對身心障礙者所為之鑑定，而與本件應依勞工保險殘廢給付標準表認定上訴人是否符合殘廢給付標準，要係二事。經查，本件上訴人所患，無論是左側腓腸神經病變，或是左下肢交感神經失養症致慢性疼痛症候群、左腳踝外傷後疼痛症候群，均是由於外傷引起之疼痛症候群，則依勞工保險殘廢給付標準表「精神神經障害」附註一及附註七之規定，應依上訴人疼痛發作頻度，疼痛強度與持續時間及疼痛原因之他覺所見，對於疼痛「影響勞動能力等」判定其等級。就此上訴人所舉其於台大醫院、振興復健中心、三軍總醫院、台北榮總、長庚醫院、國軍桃園總醫院之病歷資料，及各醫院開具之診斷證明書，部分與上訴人所稱其於92年1月4日受傷所施行之治療無涉，部分為上訴人於92年5月15日退保後之治療經過及身體障害情形，不得作為本件判斷之憑據外，台大醫院審定上訴人93年5月7日成殘前之各醫院病歷資料及診斷證明書，亦僅為上訴人所患之治療經過，尚難遽依片段之治療經過即率認上訴人身體遺存之障害程度及殘廢等級，況且上開病歷資料及診斷證明書，未有如勞工保險殘廢給付標準表「精神神經障害」附註七所定「依其疼痛發作頻度，疼痛強度與持續時間及疼痛原因之他覺所見，對於疼痛『影響勞動能力等』」之相關判斷，尚難遽認上訴人於93年5月7日審定成殘時僅能從事輕便勞動以外之勞動。再者，本件依上訴人前任職之國軍桃園總醫院92年5月22日(92)醫樸證字號第178號服務證明書所示，上訴人係自89年6月16日至92年5月15日止，擔任該院精神科社工師，因腳傷需長期復健治療，無法勝任精神科繁重之醫療業務；職是，上訴人係因「腳傷需長期復健治療」而無法於該醫院工作，而非因上訴人所患疼痛程度已影響其勞動能力。此外，台大醫院94年2月21日校附醫秘字第0940201669號致函臺灣士林地方法院之函文內容，亦僅有「92年8月22日神經傳導速度暨肌電圖檢查發現有左側小腿腓腸神經病變」為上訴人92年5月15日退保後1年內之治療情形，惟上開檢查結果，並非上訴人所患影響勞動能力之判斷，不能執為有利於上訴人之論據。(六)上訴人主張其身體障害程度符合第8項第7等級云云。惟查，精神、神經障害等級之審定基本原則為綜合其病灶症狀，對於永久喪失勞動能力與影響日常生活或社會生活活動狀態及需他人扶助之情況綜合衡量定其等級；有關勞工保險殘廢給付標準表「精神神經障害」系列第8障害項目規定「中樞神經系統機能遺存顯著障害，終身祗能從事輕便工作者」為第7等級，係指因中度精神、神經障害，精神及身體之勞動能力較一般顯明低下者【勞工保險殘廢給付標準表「精神神經障害」附註一(五)參照】；而按勞工保險殘廢給付標準表第8障害項目第7等級及第9障害項目第13等級，均係神經系統病變遺存障害，兩者區別在於減損勞動能力之程度高低而已。經查，本件依據台大醫院93年9月3日出具上訴人93年5月7日審定成殘之勞工保險殘廢診斷書，記載上訴人右上肢、右下肢及左上肢肌力均為5分，左下肢肌力尚有4分，僅略低於一般正常人【按人體4肢肌力程度係以5分計，故亦稱為5分法，各級肌力所代表之意義：5分為正常肌力；4分為居於5分與3分之間，運動可能正常，但比檢查者力量小一點；3分為抗地心引力；2分為可水平移動；1分為肌束活動；0分為完全無力】，且其日常生活大部分可自理，難謂上訴人外傷後疼痛症候群之病症所影響勞動能力之程度已達第8項第7等級。(七)況且，本案經被上訴人調齊上訴人就診之全數醫院病歷資料，併同上訴人申請書件、殘廢診斷書等，3次送請特約專科醫師審查，3次審查意見均認為上訴人殘廢程度符合勞工保險殘廢給付標準表第9項第13等級，有上開審查意見表影本附原處分卷可稽。嗣上訴人不服被上訴人所為處分，申請審議時，亦據監理會送請其專科醫師審查，審查意見明載︰「依台大醫院殘廢證明『左下肢慢性疼痛及無力，左下肢肌力4，須持杖行走，終身僅可從事輕便工作』，本病人肌力4，只略低於正常，應可不必持杖行走，其慢性疼痛部分，一者為自覺症狀，另者並無相當殘廢等級，以病人精神科工作，不必終身僅從事輕便工作，以肌力4而言，勞保局核以第9項第13等級尚為合理。」等語，復有該審查意見表附審議案卷可佐。從而，本件既經被上訴人及監理會多位專業醫師審查結果，均認上訴人殘廢程度符合第9項第13等級，則被上訴人依據勞工保險殘廢給付標準表第9項第13等級核定上訴人所請殘廢給付，即無不合。(八)勞工保險條例第28條及第56條明文規定保險人(即被上訴人)為審核保險給付，或監理會為審議爭議案件，得調查有關之文件，得另行指定醫院或醫師複檢，並得通知出具診斷書之醫院診所檢送必要之有關診療病歷或Ｘ光片等，而被上訴人為審核被保險人是否符合給付標準表之殘廢等級，自得依職權送請其聘用之專業醫師表示審查意見，或以監理會專業醫師之審查意見，以為其審核之參據，此項專業醫師審查意見之審核，要屬被上訴人之法定職權。易言之，被保險人申請保險給付時，所檢據特約醫院出具之診斷證明書，僅係其申領保險給付之必備要件；惟被上訴人審核是否符合給付標準時，要非僅以該診斷證明書為唯一參據，此觀上開法條規定自明。再者，行政程序法第36條及第41條第1項分別規定：「行政機關應依職權調查證據，不受當事人主張之拘束，對當事人有利及不利事項一律注意。」「行政機關得選定適當之人為鑑定。」。查被上訴人係勞工保險之保險人，於當事人向其提出勞工保險各項給付申請時，被上訴人須開始行政程序，並有上揭依職權調查證據之義務，且於遇有醫理上之諸疑義時，得以具有專業知識之第三人即專科醫師，於行政程序中陳述關於特別法規或經驗定則之意見，而以其陳述，為證據之用。況本件被上訴人係依上訴人所提勞工保險殘廢診斷書、診斷證明書、相關病歷資料等，並參酌被上訴人及監理會特約專科醫師之專業意見，依法綜合審查而為終局之核定，核本件處分並無上訴人所指違反行政程序法之規定可言。因將原決定及原處分均予維持，駁回上訴人之訴。
五、本院經核原判決並無不合，茲就上訴意旨再論斷如下：(一)按「被保險人或其受益人，於保險效力開始後，停止前發生保險事故者，得依本條例規定，請領保險給付。」、「被保險人在保險有效期間所發生之傷病事故，於保險效力停止後，必須連續請領傷病給付或住院診療給付者，1年內仍可享有該項保險給付之權利；傷病給付期限依第35條及第36條規定；住院診療之被保險人經保險人自設或特約醫院認為可出院療養時應即出院。被保險人依前項規定連續請領保險給付期間內，因同一傷病及其引起之疾病致殘廢或死亡者，仍得請領殘廢給付或死亡給付。其非因病癒而經保險人自設或特約醫院同意出院後，在保險效力停止之日起1年內，因同一傷病及其引起之疾病致殘廢或死亡者亦同。」、「被保險人因普通傷害或罹患普通疾病，經治療終止後，如身體遺存障害，適合殘廢給付標準表規定之項目，並經保險人自設或特約醫院診斷為永久殘廢者，得按其平均月投保薪資，依同表規定之殘廢等級及給付標準，1次請領殘廢補助費……。被保險人領取普通傷病給付期滿，或其所患普通傷病經治療1年以上尚未痊癒，如身體遺存障害，適合殘廢給付標準表規定之項目，並經保險人自設或特約醫院診斷為永不能復原者，得比照前項規定辦理。」勞工保險條例第19條第1項、第20條及第53條分別定有明文。次按勞工保險殘廢給付標準表「精神神經障害」系列第8障害項目規定「中樞神經系統機能遺存顯著障害，終身祗能從事輕便工作者」為第7等級，給付標準440日；同表第9障害項目規定「神經系統之病變，由醫學上可證明局部遺存頑固神經症狀者」為第13等級，給付標準60日。另按勞工保險殘廢給付標準表「精神神經障害」附註一規定：「精神神經障害等級」之審定基本原則為：「綜合其病灶症狀，對於永久喪失勞動能力與影響日常生活或社會生活活動狀態及需他人扶助之情況定其等級。」；附註七規定：「『外傷後疼痛症候群』障害等級之審定：外傷後疼痛症候群：外傷後疼痛之特別形態，因四肢或其他神經不完全損傷而生之所謂『Causalgia』，於自然經過仍不消退，由醫學上可予證明者，得依左列標準審定其等級。㈠由於腦神經及脊髓神經之外傷或其他原因之神經痛，依其疼痛發作頻度，疼痛強度與持續時間及疼痛原因之他覺所見，對於疼痛影響勞動能力等判定其等級：例如於輕便勞動以外之勞動，經常有障害程度之疼痛者：適用第7級。㈡由於外傷引起之『Causalgia』，按前列說明分別按其程度以第7級、第13級審定之。」(二)本件原審認被上訴人調齊上訴人就診之全數醫院病歷送請特約醫師提供醫理見解，經參照上開附註七規定，認上訴人障害情形僅左側下肢肌力4分，並未達與同表第8項第7等級之顯著障害程度，且非屬中樞神經之部位，依勞工保險條例第53條及勞工保險殘廢給付標準表規定，僅有第9項第13等級可資適用，故被上訴人依該項目等級所為處分，於法並無違誤。並於判決理由欄說明勞工保險條例第19條之原則性規定，乃因勞工保險係在職保險，必須於保險效力開始後、停止前發生保險事故者，始得請領保險給付；但為顧及被保險人於保險有效期間發生傷病事故，於保險效力停止後，必須連續請領傷病給付或住院診療給付，或因同一傷病及其引起之疾病致殘廢或死亡者，乃於勞工保險條例第20條第1項、第2項再次放寬給付條件；是勞工保險條例第20條第1項、第2項之規定，既係同條例第19條之例外規定，即應採從嚴之解釋，方符勞工保險乃在職保險之原則性。且依上開規定可知，被保險人於保險效力停止後始發生殘廢事故而得請領殘廢給付者，必須同時符合：⑴被保險人在保險有效期間所發生之傷病事故；⑵於保險效力停止後，連續請領傷病給付或住院診療給付之1年期間內；⑶因同一傷病及其引起之疾病致殘廢者，方得請領殘廢給付。所謂因同一傷病及其引起之疾病致殘廢者，乃指該殘廢之結果，係因同一傷病及其引起之疾病所導致者而言，亦即須具有相當因果關係者。上訴人係於92年5月15日退保，因此本件僅能以上訴人退保1年內之殘廢程度審定其殘廢等級，縱上訴人目前同一部位殘廢程度加重，亦非勞工保險條例第20條所定核給殘廢給付之範圍，故上訴人目前同一部位殘廢程度情形，並非本件應予審究之重點。則原審本於職權調查認定上開事實，於證據法則、經驗法則及論理法則均屬無違；而對於上開規定採從嚴解釋亦與勞工保險條例第1條之規定無違。至於勞工保險條例第20條第2項定所定「在保險效力停止之日起1年內」，該1年之起算點法條載明為「保險效力停止之日」，在本件應即為「退保日」無疑。上訴人主張該「1年」消滅時效期間之起算點應以「可合理期待請求權人為請求」之日，自乏論據。(三)再按行政法院為裁判時，應斟酌全辯論意旨及調查證據之結果，依論理及經驗法則判斷事實之真偽，並將前項判斷而得心證之理由，記明於判決，行政訴訟法第189條定有明文。是行政法院認定事實應憑調查所得之證據，就證據與事實之關聯性如何，其證明力之有無，形成心證之理由，記明於判決理由項下。原判決就本件係由被上訴人調齊上訴人就診之全數醫院病歷資料，併同上訴人申請書件、殘廢診斷書等，3次送請特約專科醫師審查，綜合判斷審查認定上訴人慢性疼痛之病情除自覺疼痛外，主要為輕度無力。其對日常生活之處理，無明顯影響，對勞動力影響為輕度，適用9項13等級等情，於判決理由欄詳加敘明，並說明依勞工保險條例第28條及第56條所規定，保險人(即被上人)為審核保險給付，或監理會為審議爭議案件，得調查有關之文件，得另行指定醫院或醫師複檢，並得通知出具診斷書之醫院診所檢送必要之有關診療病歷或Ｘ光片等，而被上訴人為審核被保險人是否符合給付標準表之殘廢等級，自得依職權送請其聘用之專業醫師表示審查意見，或以監理會專業醫師之審查意見，以為其審核之參據，此項專業醫師審查意見之審核，要屬被上訴人之法定職權。被保險人申請保險給付時，所檢據特約醫院出具之診斷證明書，僅係其申領保險給付之必備要件；惟被上訴人審核是否符合給付標準時，要非僅以該診斷證明書為唯一參據。則上訴人雖於原審具狀聲請去函詢問臺大醫院、振興醫院，並傳訊振興復健中心物理治療師武而謨，另並於補充上訴理由狀主張原審應依職權函詢臺大醫院上訴人之主治醫師 饒紀倫 ，自非必要。原判決雖未說明何以對上訴人聲請調查應依職權調查之上開證據未予調查，惟查，行政法院於案件審理結果，遇有多種獨立的理由足以支持判決之成立，法院只採用其中一種或數種為理由之情形，或支持主文成立之理由記載有簡略之嫌，尚不構成判決理由不備的瑕疵，即尚不得認定判決違法。綜觀本件原審判決，已就上訴人請求判決聲明逐項論述，足以支持判決之成立，就上訴人其餘攻擊方法，不影響本案判決結果者，不一一論敍，於法即無不合。(四)末按勞工保險殘廢給付標準表第9項第13等級及第8項第7等級，均係神經系統病變遺存障害導致影響其勞動能力，兩者區別在於減損勞動能力之程度高低而已，此亦為本件爭點之所在。原判決已就本件爭點，明確詳述其得心證之理由，與本件應適用之法令規定要無不合，尚無判決不適用法規或適用不當之違法；亦難謂有判決不備理由之違法。至於上訴人其餘訴稱各節，乃上訴人就原審取捨證據、認定事實之職權行使，指摘其為不當，均無可採。綜上所述，上訴意旨指摘原判決違誤，求予廢棄，難認有理由，應予駁回。
六、據上論結，本件上訴為無理由。依行政訴訟法第255條第1項、第98條第1項前段，判決如主文。
中華民國97年11月20日
最高行政法院第三庭
審判長法官黃璽君
法官胡方新法官鄭忠仁法官黃本仁法官吳東都以上正本證明與原本無異中華民國97年11月20日
書記官王福瀛