裁判字號：臺灣臺南地方法院101年簡字第45號判決
裁判日期：民國102年05月08日
裁判案由：勞工保險爭議
臺灣臺南地方法院行政訴訟簡易判決
101年度簡字第45號民國102年4月24日辯論終結原告 余俊達 被告勞工保險局代表人 羅五福 訴訟代理人 宋傳中
謝幸真 林綉鎔 上列當事人間勞工保險爭議事件，原告不服行政院勞工委員會中華民國101年11月2日勞訴字第0000000000號訴願決定，提起行政訴訟，本院判決如下：
主文原告之訴駁回。
訴訟費用新台幣貳仟元由原告負擔。
事實及理由
一、程序事項：
（一）原告起訴狀及準備書狀均將被告「勞工保險局」誤繕為「行政院勞工委員會勞工保險局」，應係原告誤解勞工保險局為行政院勞工委員會之附屬機關所致，本院逕予更正。
（二）按有民事、刑事或其他行政爭訟牽涉行政訴訟之裁判者，行政法院在該民事、刑事或其他行政爭訟終結前，得以裁定停止訴訟程序，行政訴訟法第177條第2項固定有明文。
原告於起訴狀請求先行裁定停止訴訟程序等語。惟於102年3月13日本院言詞辯論時又當庭表示無須停止訴訟（本院卷第45頁），本院認另案刑事判斷與本件行政訴訟判斷無涉，又本件行政訴訟並非以該刑案結果為斷，自無庸停止本件訴訟程序。
二、事實概要：緣臺灣基督長老教會新樓醫療財團法人麻豆新樓醫院被保險人余俊達即原告，以因「左膝後十字韌帶斷裂、左膝後外側韌帶斷裂」致左膝失能，於101年3月30日（原處分機關收文日期）檢據申請職業傷害失能給付。案經被告勞工保險局審查，以其失能程度符合勞工保險失能給付標準附表第12-29項第11等級之給付標準，乃以101年5月31日保給核字第000000000000號函（原處分）核定，按該等級發給240日職業傷害失能給付計新臺幣（下同）351,192元。原告不服，向被告審定機關勞工保險監理委員會申請審議，亦經該會於101年8月14日以101保監審字第2208號審定書（審議決定）審議駁回後，遂向行政院勞工委員會提起訴願，亦經該會於101年11月2日以勞訴字第0000000000號訴願決定駁回，遂提起本件行政訴訟。
三、本件原告主張：
（一）原告之左膝後十字韌帶斷裂、外側韌帶斷裂應符合勞工保險失能等級第9級之審核內容，說明如下：
⒈按關於上肢「動搖關節」不論其為他動或自動，均依下
列標準，定其等級:(1)勞動及日常行動有顯著妨礙，時常必須裝著固定裝具者，準用關節喪失機能規定等級。
(2)勞動及日常行動，有相當之妨礙，但無經常裝著固定裝具之必要者，準用關節遺存顯著運動失能規定等級。勞工保險失能給付標準附表之失能審核第九大點亦有明文規定。
⒉經查，原告因車禍事件後，因左膝後十字韌帶斷裂、外
側韌帶斷裂，術後膝前後位移仍近1公分，後十字韌帶仍幾近斷裂狀態，加上外側韌帶難以重建，以致膝部極不穩定，無穿著固定裝具根本無法勞動，無論出門或上班騎車，若無堅硬之護具保護，膝部內韌帶易有合併斷裂的風險，屆時欲手術重建韌帶，除自體韌帶有限外，手術會更加複雜且困難，膝關節穩定度將變得難以回復。此並非單純原告所述，亦有成大醫院骨科鑑定門診及骨科主治醫師所開具診斷書證明。惟被告並無任何運動醫學專科醫師親自審視，亦不採納醫學中心之專科醫師之診斷書內容，僅在固定裝具上有其意見，然本案重點應審查勞保人是否「時常必須」或者「無經常」裝著固定裝具，此之行政處分亦有違誤。
⒊然原處分書所載：「可置換人工關節」乙事。經查，人
工膝關節置換成功率雖高，但不代表人工關節即可使得原告之關節活動之穩定度會回覆正常，因人工膝關節並無重建韌帶設計，依據長庚、北榮運動醫學科醫師專業見解，由於膝外側韌帶亦斷裂，即使日後置換人工膝關節後，為了要使膝部穩定，外側韌帶的重建會較為複雜且困難，因此，原處分認定置換人工關節即可解決關節不穩乙事，實有違誤。
⒋是以，被告在無任何運動醫學專科醫師親自審視，亦不
採納醫學中心之專科醫師之診斷書內容，即駁回原告之訴願，此之作為亦有所違誤，故原告援依上開規定，故請求鈞院判決如訴之聲明。
（二）成大醫院骨科鑑定門診診斷書已載明「勞動及日常行動有顯著妨礙，時常必須裝著固定裝具」，病歷可查；101年8月24日開立失能診斷醫師亦再開立診斷書「患者左膝仍有不穩定狀態，需長期持續使用膝護具輔助」補充說明，原告左膝之動搖關節已符合所述標準，應準用關節喪失機能規定等級等情，並聲明求為判決撤銷訴願決定、審議決定及原處分。
四、被告則以：本案先後經本局及勞工保險監理委員會特約專科醫師就國立成功大學醫學院附設醫院101年3月30日出具之失能診斷書、診斷證明書及相關病歷資料詳加審查後，咸認原告所患符合勞工保險失能給付標準附表第12-29項第11等級，本局原核定應無不當等語。
（一）原告以因左膝後十字韌帶斷裂左膝後外側韌帶斷裂於101年3月30日（被告收文日期）申請失能給付。案經被告將所送國立成功大學醫學院附設醫院101年3月30日出具之失能診斷書及調取相關病歷資料，送請被告特約專科醫師提供之醫理見解略以：「本件左膝動搖關節不需經常著固定器，適用第12-29項第11等級。」此有醫師審查意見附卷可稽。據此，被告以101年5月31日保給核字第000000000000號函核定，原告失能程度符合勞工保險失能給付標準附表第12-29項第11等級，按第11等級發給240日職業傷病失能給付計351,192元。原告不服被告之核定申請審議，經勞工保險監理委員會以101年8月14日101保監審字第2208號審定書審定駁回，理由略以：「經本會將審議所附診斷證明書，併全卷資料送請特約專科醫師審查，據醫理見解：依成功大學醫學院附設醫院出具之失能診斷書載『左膝十字韌帶重建後，左膝仍有後方向性不穩定位移約0.5至1公分』，惟申請人並無膝之活動度受限，且膝關節為人工可置換之關節，故勞工保險局以第12-29項第11等級核付失能給付已屬合理。」原告仍不服，提起訴願，被告為審慎處理，將原告所附國立成功大學醫學院附設醫院100年1月26日、100年7月27日、101年2月10日及101年8月24日出具之診斷證明書併原案資料再送請被告另1位特約專科醫師提供之醫理見解略以：「依所附病歷資料，左膝後十字韌帶斷裂及後外側韌帶斷裂，重建術後，依醫理多少有遺存不穩定，所使用之膝護具有多種，與條文所列固定裝具者有差異，故以醫理仍只符遺存顯著運動失能等級。」此有醫師審查意見附卷可稽。原告所請訴願案經行政院勞工保委員會以101年11月2日勞訴字第0000000000號函訴願決定駁回。
（二）原告訴稱「被告在無任何運動醫學專科醫師親自審視，亦不採納醫學中心之專科醫師之診斷書內容，即駁回原告之訴願，此之作為有所違誤」乙節，惟查失能症狀程度常涉醫理專業，依行政院衛生署89年3月17日衛署醫字第00000000號書函說明3：「診斷書之內容，係由醫師依病人病情或依該病人之病歷據實填載，‧‧‧至於該診斷書所載之病情，是否符合殘障給付標準，係由該殘障給付主管機關逕依權責認定。」次查，被保險人之失能症狀及失能程度常涉及醫理專業領域，非被告或勞工保險監理委員會之一般承辦人員所能逕予認定。故被告於審核保險給付案件時，除以原告檢附之診斷書等書面資料予以審核外，如有必要，亦須另外徵詢專科醫師意見，故勞工保險條例第28條明文規定被告或勞工保險監理委員會為審核保險給付或爭議事項，得調查有關文件，並得通知出具診斷書之醫院診所檢送必要之有關診療病歷等，即雖以專門醫師診斷證明為依據，最終審查之核定權仍在被告。至於特約醫師提供專業意見之法律授權，就如同行政法上之「行政助手」，且被告特約醫師協助勞保保險給付審核，勞工保險局組織條例第11條第2項，得視業務需要聘用兼任醫師12人至20人已有規定，如同法院判決借重法醫見解，故被告委託特約醫師審查，係借助專業醫師判讀相關文件提供專業意見，合先敘明。又本案經被告2位特約專科醫師就國立成功大學醫學院附設醫院101年3月30日出具之失能診斷書、國立成功大學醫學院附設醫院100年1月26日、100年7月27日、101年2月10日及101年8月24日出具之診斷證明書及相關病歷資料詳加審查，認原告失能程度符合勞工保險失能給付標準附表第12-29項第11等級，被告按第11等級核給應無不當。等語，資為抗辯，並聲明求為判決駁回原告之訴。
五、本件如事實概要欄所載之事實，業經兩造分別陳明在卷，並有失能給付申請書、失能診斷書、特約專科醫師醫理見解、勞工保險局101年5月31日保給核字第000000000000號函、勞工保險監理委員會保險爭議審定書（101保監審字第2208號）、國立成功大學醫學院附設醫院診斷證明書、行政院勞工委員會101年11月2日勞訴字第0000000000號函暨訴願決定書附原處分卷可稽。是本件爭點在於應審酌原告所受之傷勢是否符合勞工保險失能給付之第9級損害？抑第11級之損害？
六、本院判斷：
（一）按勞工保險條例第54條第1項規定：「被保險人遭遇職業傷害或罹患職業病，經治療後，症狀固定，再行治療仍不能期待其治療效果，經保險人自設或特約醫院診斷為永久失能，並符合失能給付標準規定發給一次金者，得按其平均月投保薪資，依規定之給付標準，增給百分之五十，請領失能補償費。」第54條之1規定：「前2條失能種類、狀態、等級、給付額度、開具診斷書醫療機構層級及審核基準等事項之標準，由中央主管機關定之。……」勞工保險失能給付標準附表「下肢機能失能」第12-23項規定：「一下肢三大關節中，有一大關節喪失機能者。」為第9等級。第12-29項規定：「一下肢三大關節中，有一大關節遺存顯著運動失能者」為第11等級。又該失能種類失能審核六規定，下肢之動搖關節及假關節審定，參照上肢之各該項規定。「上肢機能失能」失能審核九規定，關於上肢「動搖關節」，不論其為他動或自動，均依下列標準，定其等級：（一）勞動及日常行動有顯著妨礙，時常必須裝著固定裝具者，準用關節喪失機能規定等級。（二）勞動及日常行動，有相當之妨礙，但無經常裝著固定裝具之必要者，準用關節遺存顯著運動失能規定等級。
（二）查被告審核失能給付之承辦人員均為一般行政人員，而失能給付之申請給付與否及等級之判定，又常涉及專業醫理之判斷，並非被告一般承辦人員所能逕行認定，故被告於審核給付案件時，除以被保險人或受益人檢附之保險資料、診斷書等書面資料予以審核外，如有必要，亦須另外徵詢專科醫師意見或實地派員訪查瞭解實情等，故法令明文規定勞工保險局或勞工保險監理委員會為審核保險給付或爭議事項，得調查有關之文件，得另行指定醫院或醫師複檢、並得通知出具診斷書之醫院診所檢送必要之有關診療病歷等，即雖以專門醫師診斷證明為依據，在無法確定失能等級及給付與否之前，尚須審酌相關病歷檢查報告、訪查報告及特約專科醫師提供之專業意見等，以為審核之參據，然最終審查之核定權仍在被告機關。
（三）本件原告於申請失能給付時所送之國立成功大學醫學院附設醫院101年3月30日出具之失能診斷書載略：「診斷失能之傷病名稱：左膝後十字韌帶斷裂、左膝後外側韌帶斷裂。失能部位：左膝。左膝後十字韌帶斷裂重建，左膝仍遺存有向後方向性不穩定，位移約0.5-1公分距離。」被告勞工保險局檢具原告所送失能診斷書及調取相關病歷資料，送請該局特約專科醫師審查意見略以︰「本件左膝動搖關節不需經常著固定器，適用第12-29項11等級。」據此，被告乃核定原告失能程度符合勞工保險失能給付標準附表第12-29項第11等級，發給240日職業傷害失能給付。原告不服該核定，向勞工保險監理委員會申請審議，亦經該會據特約專科醫師審查意見略以︰「依成功大學失能證明『左膝十字韌帶重建後，左膝仍有向後方向性不穩定位移約0.5-1公分』申請人並無膝之活動度受限，且膝關節為人工可置換之關節，應尚不符永久失能，勞保局原核付第11等級失能已為寬鬆。」審定申請審議駁回。
（四）原告仍不服，續向行政院勞工委員會提起訴願。被告再將訴願時所附診斷證明書併原案資料送請該局另位特約專科醫師審查意見略以：「依所附病歷資料，左膝後十字韌帶斷裂及後外側韌帶斷裂重建術後，依醫理多少有遺存不穩定，所使用之膝護具有多種，與條文所列固定裝具者有差異，故以醫理仍只符遺存顯著運動失能等級。」是被告勞工保險局及勞工保險監理委員會共3位特約專科醫師審查意見均認原告此次所請失能程度符合第12-29項第11等級。據此，被告勞工保險局據原告所附失能診斷書與專科醫師之審查意見綜合審定後所為之核定，尚難謂有違誤，勞工保險監理委員會遞予維持，亦無不合。
（五）至於原告又提出台灣基督長老教會新樓醫療財團法人台南新樓醫院普通診斷證明書，惟此診斷證明書非「失能診斷書」，且依上開規定仍需被告所屬特約專科醫師審查核定，自難遽採。本件為判決之基礎已臻明確，兩造其餘之攻擊或防禦方法及未經援用之證據，經本院斟酌後，認為無需再送鑑定，且均不足以影響本判決之結果，亦與本案爭點無涉，自無逐一詳予論駁之必要，併此敘明。
七、從而，原處分以其失能程度符合勞工保險失能給付標準附表第12-29項第11等級之給付標準，乃以101年5月31日保給核字第000000000000號函核定，按該等級發給240日職業傷害失能給付351,192元，並無違法，訴願決定予以維持，核無不合。原告訴請撤銷，為無理由，應予駁回。
據上論結，本件原告之訴為無理由，依行政訴訟法第98條第1項前段，判決如主文。
中華民國102年5月8日
行政訴訟庭法官侯明正
一、上為正本係照原本作成。
二、如不服本判決，應於判決送達後20日內，向本院提出上訴狀，上訴狀並應記載上訴理由，表明關於原判決所違背之法令及其具體內容或依訴訟資料可認為原判決有違背法令之具體事實，其未表明上訴理由者，應於提出上訴後20日內向本院補提理由書（上訴狀及上訴理由書均須按他造人數附繕本），並繳納上訴費新臺幣3,000元。
書記官李淑惠中華民國102年5月9日