臺灣臺中地方法院96年度保險字第3號民事判決

裁判字號：臺灣臺中地方法院96年保險字第3號民事判決

裁判日期：民國97年02月13日

裁判案由：給付保險金

臺灣臺中地方法院民事判決96年度保險字第3號原告丙○○訴訟代理人 游琦俊 律師複代理人 王文聖 律師
黃錦郎 律師被告三商美邦人壽保險股份有限公司法定代理人甲○○訴訟代理人 朱坤棋 律師複代理人 王素珍 律師
乙○○上列當事人間請求給付保險金事件，經本院於民國97年1月22日言詞辯論終結，判決如下：
主文被告應給付原告新臺幣伍拾捌萬捌仟元，及其中新台幣參拾萬參仟元自民國九十四年五月五日起至民國九十五年四月五日止；其中新台幣玖萬元自民國九十四年五月五日起至清償日止；其中新台幣壹拾玖萬伍仟元自民國九十四年十一月二十七日起至清償日止，均按年息百分之十計算之利息。
原告其餘之訴駁回。
訴訟費用由被告負擔。
本判決原告勝訴部分，於原告以新臺幣壹拾玖萬陸仟元為被告供擔保後，得假執行。但被告以新臺幣伍拾捌萬捌仟元為原告預供擔保，得免為假執行。
原告其餘假執行之聲請駁回。
事實及理由
壹、原告主張：其於民國87年12月19日向被告投保「15年繳費新福全增額終身壽險」保險契約，並加保「15年繳費重大疾病終身壽險附約」、「15年繳費日額型住院醫療終身健康保險附約（日額1,000元）」、「15年繳費手術醫療終身健康保險附約」、「15年繳費防癌終身健康保險附約」、「15年繳費新防癌終身健康保險附約計畫二」、「65歲終期重大疾病及2、3級殘廢豁免保費附約」、「意外身故及殘廢保險金」、「傷害醫療保險日額」、「傷害醫療保險金限額」等附約，又於88年12月13日加保「HIW（即『15年繳費日額型住院醫療終身健康保險附約』）（日額2,000元）」等附約，其後因罹患枕骨大孔腦膜瘤併橋腦病變、腰椎神經根病變、平衡重障等重大疾病經手術治療後，又陸續治療：㈠自94年1月25日起至94年3月15日止在中山大學附設醫院大慶院區住院50日；㈡自94年3月22日起至94年4月13日止在署立台中醫院住院23日；㈢自94年4月15日起至94年5月7日止在行政院退除役官兵輔導委員會台中榮民總醫院住院22日；㈣自94年5月16日起至94年7月4日止在中國醫藥大學院附設醫院住院50日；㈤自94年7月15日起至94年7月27日止在國軍台中總醫院住院13日；㈥自94年8月3日起至94年8月3日止在國軍台中總醫院急診留院觀察1日；㈦自94年8月4日起至94年8月8日止在仁愛醫院大里院區住院5日；㈧自94年8月15日起至94年8月31日止在中國醫藥大學附設醫院住院17日；㈨自94年9月22日起至94年10月31日止在中山大學附設醫院大慶院區住院40日，其中㈠至㈧項所示每次出院日期與再入院日期間隔未逾越14日，依照日額型住院醫療終身健康保險附約保險契約基本條款第2項第8款之約定屬於「同一次住院」，第㈨項所示為另一次住院，原告就上揭住院事實均曾向被告申請理賠（給付住院保險金、出院療養保險金），惟被告僅就其中第㈢至㈧項部分為給付，另就㈠、㈡及㈨部分則拒絕給付，是被告應給付原告㈠及㈡部分之保險金未隔14日，自應合併計算，合計應為73日，前30日為4,500元（住院保險金日額3,000元+出院療養保險金每日1,500元=4,500元），合計135,000元，後43日為6,000元（住院保險金日額4,500元+出院療養保險金每日1,500元=6,000元），合計258,000元，㈠及㈡部分之保險金共計393,000元，另㈨部分40日，前30日為4,500元，合計135,000元，後10日為6,000元，合計60,000元，合併計算為195,000元，關於㈠及㈡部分之保險金，原告係於94年4月19日提出，依約被告應於15日內給付之，於同年5月5日起逾期，另㈨部分原告於94年11月11日提出，於同年11月27日起逾期，茲依照日額型住院醫療終身健康保險附約第16條之約定，請求逾期之日起至清償日止，按年息百分之10計算之利息等語。並聲明：㈠被告應給付原告588,000元，其中393,000元自94年5月5日起；其中195,000元自94年11月27日起，均至清償日止按年息百分之10計算之利息；㈡願供擔保，請准宣告假執行。
貳、被告則以：關於原告所述㈠及㈡部分均係同一疾病住院，且出院後再出院間隔未逾越14日，依契約之約定自得視為同一次住院，合計共73日無誤，然原告於上開住院期間於附表所示之日期曾有請假紀錄，且有逾假未歸之情形，是其至少有15日不得列入其實際在醫院治療之日數，此部分原告得請求之日應為58日，故其所得請求之保險金應僅為303,000元，因被告不同意原告扣除15日請假部分，因此拒絕受領保險金，被告爰於95年4月6日將保險金303,000元及延滯利息，合計327,730元以支票寄送原告，惟原告於收受後又將支票退回，則被告就此項保險金之請求並不負遲延責任；而關於原告所述㈨部分，乃原告於94年初完成手術治療出院後，即密集在台中地區六所大型醫院（即中山醫院、署立台中醫院、中國醫藥大學附設醫院、台中榮民總醫院、國軍台中醫院、仁愛醫院）間輪流住院，其不斷轉院就醫之行為除與常情相違，其是否有住院必要已有疑義，是被告應無給付保險金之理由等語置辯。並聲明：㈠原告之訴及假執行之聲請均駁回。㈡如受不利判決，願供擔保請准宣告免為假執行。
參、兩造不爭執之事實：
一、原告於87年12月19日向被告投保「15年繳費新福全增額終身壽險」本約，並加保「15年繳費日額型住院醫療終身保險」附約，每次住院前30日之保險給付每日為4,500元，30日以後則為每日6,000元。
二、如原告所主張事實欄㈠及㈡部分之住院符合契約所約定之住院給付條件，被告應賠付原告所計算之保險金金額（即135,000元+258,000元，共計393,000元），及自94年5月5日起按年息百分之10計算之利息。
三、如原告所主張事實欄㈨部分之住院符合契約所約定之住院條給付件，被告應賠付原告195,000元及自94年11月27日起至清償日止，按年息百分之10計算之利息。
肆、得心證之理由：本件兩造爭執所在應在於原告事實欄所述㈠及㈡部分住院期間是逾請假時間未歸之情形？若有，該請假日數部分是否可排除兩造保險契約住院給付之外？就此部分因被告曾寄支票予原告，是否因此被告得免除其給付遲延之責任？另關於原告事實欄㈨所述部分原告請求住院給付是否因被告曾密集在六所大型醫院輪流住院，需再就有無住院必要提出舉證？
一、查原告主張其於87年12月19日向被告投保「15年繳費新福全增額終身壽險」保險契約，並加保「15年繳費重大疾病終身壽險附約」、「15年繳費日額型住院醫療終身健康保險附約（日額1,000元）」、「15年繳費手術醫療終身健康保險附約」、「15年繳費防癌終身健康保險附約」、「15年繳費新防癌終身健康保險附約計畫二」、「65歲終期重大疾病及2、3級殘廢豁免保費附約」、「意外身故及殘廢保險金」、「傷害醫療保險日額」、「傷害醫療保險金限額」等附約，又於88年12月13日加保「HIW（即『15年繳費日額型住院醫療終身健康保險附約』）（日額2,000元）」，其後因罹患枕骨大孔腦膜瘤併橋腦病變、腰椎神經根病變、平衡重障等重大疾病經手術治療後，又陸續於：㈠自94年1月25日起至94年3月15日止在中山大學附設醫院大慶院區住院50日；㈡自94年3月22日起至94年4月13日止在署立台中醫院住院23日；㈢自94年4月15日起至94年5月7日止在行政院退除役官兵輔導委員會台中榮民總醫院住院22日；㈣自94年5月16日起至94年7月4日起在中國醫藥大學附設醫院住院50日；㈤自94年7月15日起至94年7月27日止在國軍台中總醫院住院13日；㈥自94年8月3日起至94年8月3日止在國軍台中總醫院急診留院觀察1日；㈦自94年8月4日起至94年8月8日止在仁愛醫院大里院區住院5日；㈧自94年8月15日起至94年8月31日止在中國醫藥大學附設醫院住院17日；㈨自94年9月22日起至94年10月31日止在中山醫學大學附設醫院大慶院區住院40日，及關於㈠及㈡部分之保險金，原告係於94年4月19日提出，依約被告應於15日內給付之，於同年5月5日起逾期，另㈨部分原告於94年11月11日提出，於同年11月27日起逾期，又依照日額型住院醫療終身健康保險附約第16條之約定，若被告遲延給付時，原告得請求逾期之日起至清償日止，按年息百分之10計算之利息等事實，提出三商人壽保單號碼：000000000000號保險單、人壽保險要保書、新福全增額終身壽險保險契約基本條款、定期壽險附約保險契約基本條款、定值增額終身保險附約保險契約基本條款、增額終身保險附約保險契約基本條款、重大疾病健康保險附約保險契約基本條款、全家福住院醫療保險附約保險契約基本條款、個人傷害保險附約保險契約基本條款、住院醫療保險附約保險契約基本條款、新住院醫療保險附約保險契約基本條款、日額型住院醫療終身健康保險附約保險契約基本條款、防癌終身健康保險附約保險契約基本條款、新防癌終身健康保險附約保險契約基本條款、 常春 住院醫療保險附約保險契約基本條款、重大疾病終身壽險附約保險契約基本條款、重大疾病定期壽險附約保險契約基本條款、重大疾病及二、三級殘廢豁免保險費附約保險契約基本條款、批註書、契約內容變更申請書、健康聲明書、保單面頁、手術醫療終身健康保險附約保險契約基本條款、中山醫學大學附設醫院、行政院衛生署台中醫院診斷證明書、中山醫學大學附設醫院診斷證明書等為證，被告對上情亦不爭執，可信為真。
二、次查，原告於附表所示住院期間，曾請假外出，僅附表所示編號及部分有按時回診外，其餘部分則均有超越請假時間始往回住院醫院診療之情形（詳如附表所示），此可參照本院所調閱之中醫醫院附設醫院護理紀錄足稽，堪信屬實。
三、按保險契約之解釋，應探求契約當事人之真意，不得拘泥於所用之文字；如有疑義時，以作有利於被保險人之解釋為原則，保險法第54條第2項定有明文，查兩造所簽訂之「日額型住院醫療終身健康保險附約保險契約基本條款第2條第6款就住院之定義為：係指被保險人因疾病或傷害，經醫師診斷，必須入醫院診療時，經辦理住院手續並確實在醫院接受治療者，又查參照原告在中山醫學大學附設復健醫院復健科病房住院之病人請假規則規定內容記載有：本院門禁時間為晚上10點，嚴禁在外過夜，晚上10點至隔日早上8點不得請假，星期一至星期五期間可以請假，每次以四小時為限，星期六和星期日只能選擇一天，請假一次，每次四小時為限，請假前須告知護理人員並詢問負責之住院醫師，經同意後填寫請假單，才可離開，請假若無法於規定時間返院，需打電話至護理站告知護理人員，並盡快返室，另勿不假外出，避免發生危險等語，足見病人住院期間並非均不得請假外出，僅因請假外出需經醫師同意，填寫假單後，始得離去，並應於規定之請假時數內返室，若未能返室，亦需與護士保持聯繫，以免住院期間在外發生危險，而依照契約之文義解釋，住院亦無不得請假之明文，似尚難僅因被保險人有請假事實，而即排除住院之解釋範圍外，至於請假後逾期未歸部分，雖其逾期返室造成實際住院時間之縮短，然參考上開請假規則，若無法於規定時間返院，乃需儘快與護理人員保持聯繫，避免在外發生危險，是若事後仍有返回接受住院治療，而未脫離醫護人員之管控範圍，解釋上仍應屬住院治療之範圍。兩造之契約關於住院之約定，既未明文排除請假之適用，對於逾期未歸之情形亦無明文，而對於本件原告僅係在部分時間超越請假時限之情形，更缺乏明文，欲直接解釋僅在部分時間不在醫院內即不屬契約所約定之住院，實非無疑，參照上開說明，自有需為有利被保險人解釋之餘地。本件原告自
94年1月25日起至94年3月15日止在中山大學附設醫院大慶院區住院50日，期間雖於附表所示期間曾有請假外出，於附表所示編號及部分則有按時回診，此部分既與原告住院之醫院規定相符，解釋上實難認為處於非住院狀態，至於其餘部分則雖有逾越請假時間限制才回診之情形，除附表編號八部分逾越醫院不得請假時間上限達30分鐘外，其餘部分原告均於醫院規定得請假規定之時間範圍離開醫院，又參酌原告返回醫院後，均仍持續接受醫院或護理人員之處置，此亦可參照護理紀錄可參，是見原告即使有逾期未歸之情形，然仍有部分時間處於醫院醫護人員之管制治療範圍，且此種情形契約之約定條文既未作任何明文排除，而屬有疑義，依照首開說明，自應作有利被保險人即原告之解釋較為妥適。
四、再者，被告抗辯原告於94年初完成手術治療出院後，即密集在台中地區六所大型醫院（即中山醫院、署立台中醫院、中國醫藥大學附設醫院、台中榮民總醫院、國軍台中醫院、仁愛醫院）間輪流住院，又自94年9月22日起至94年10月31日止在中山大學附設醫院大慶院區住院40日，其不斷轉院就醫之行為除與常情相違，其是否有住院必要已有疑義等語，惟查，原告雖多次於多家醫院住院治療，惟參照原告契約約定之住院，僅需因疾病，經醫師診斷，必須入醫院診療時，經辦理住院手續並確實在醫院接受治療，即可申請住院保險金，並未限制以未曾於多家醫院輪流住院為前提，而原告於中山大學附設醫院住院治療，既因腦幹腫瘤併雙側肢體無力及平衡感異常，經醫師診斷後，辦理住院手續而至復健科病房住院治療，其既符合上開住院之約定，被告抗辯原告需就其住院之必要負舉證責任云云，應非有據。
五、復查債務人固無一部清償之權利，惟除依當事人之意思、給付之性質或債務之本旨，必須全部為整體給付外，如債務人為一部給付，經債權人受領者，尚非不生一部清償之效力。最高法院94年度台上字第829號著有判決意旨可參，如前所述，原告所主張事實欄㈠及㈡部分之住院符合契約所約定之住院條件，被告應賠付原告所計算之保險金金額393,000元，及自94年5月5日起至清償日止，按年息百分之10計算之利息；原告所主張事實欄㈨部分之住院符合契約所約定之住院條件，被告應賠付原告195,000元及自94年11月27日起至清償日止，按年息百分之10計算之利息。惟查，被告抗辯其曾於95年4月6日將部分保險金303,000元及延滯利息24,730元，合計327,730元以支票寄送原告，此亦為原告所不爭執，惟原告於收受後又將支票退回被告，而關於保險金之給付屬金錢給付，其性質為可分之債，依照兩造當事人之意思或債務之本旨，亦無全部為整體給付之必要，故被告為該部分之給付解釋上仍應認為發生清償效力，要難令被告再負給付遲延之責，是關於此部分原告之請求於303,000元債權之範圍內已生清償之效果，不得再請求遲延利息，是被告此部分所辯尚屬可採。從而，原告依據保險契約請求被告給付588,000元，其中303,000元自94年5月5日起至95年4月5日為止；其中90,000元自94年5月5日起至清償日止；其中195,000元自94年11月27日起至清償日止，均按年息百分之10計算之利息部分，為有理由，應予准許，其餘逾此部分請求，為無理由，應予駁回。
六、原告陳明願供擔保請准宣告假執行，於原告勝訴部分（即本判決主文第1、2項及命被告負擔訴訟費用部分），核無不合，爰酌定相當擔保金額准許之；被告就此部分陳明供擔保，請准宣告免為假執行，亦無不合，並酌定相當之金額准許之。至於原告敗訴部分，其假執行之聲請，因失所依附，應予駁回。
伍、訴訟費用負擔之依據：民事訴訟法79條。中華民國97年2月13日
民事第三庭法官許石慶正本係照原本作成。
如對本判決上訴，須於判決送達後20日內向本院提出上訴狀。
中華民國97年2月13日
書記官附表：
┌──┬────┬────────┬─────────┐│編號│請假日期│實際離院時間│是否有逾假未歸情形│├──┼────┼────────┼─────────┤│一、│⒈│10時至20時│是│├──┼────┼────────┼─────────┤│二、│⒈│7時至20時│是│├──┼────┼────────┼─────────┤│三、│⒉⒋│18時至21時40分│否│├──┼────┼────────┼─────────┤│四、│⒉⒍│9時至21時│是│├──┼────┼────────┼─────────┤│五、│⒉⒎│13時至22時│是│├──┼────┼────────┼─────────┤│六、│⒉⒏│11時至22時│是│├──┼────┼────────┼─────────┤│七、│⒉⒐│8時至22時│是│├──┼────┼────────┼─────────┤│八、│⒉⒑│8時至22時30分│是│├──┼────┼────────┼─────────┤│九、│⒉⒒│10時至22時│是│├──┼────┼────────┼─────────┤│十、│⒉⒓│10時40分至22時│是│├──┼────┼────────┼─────────┤│十│⒉⒔│8時30分至22時│是│├──┼────┼────────┼─────────┤│十│⒉⒕│12時至15時30分│否│├──┼────┼────────┼─────────┤│十│⒉⒛│9時30分至21時│是│├──┼────┼────────┼─────────┤│十│⒉│15時30分至21時│是│├──┼────┼────────┼─────────┤│十│⒉│10時至22時│是│├──┼────┼────────┼─────────┤│十│⒊⒍│9時至21時│是│└──┴────┴────────┴─────────┘