臺灣新竹地方法院103年度保險字第5號民事判決

裁判字號：臺灣新竹地方法院103年保險字第5號民事判決

裁判日期：民國103年05月08日

裁判案由：給付保險金

臺灣新竹地方法院民事判決103年度保險字第5號原告 莊淑惠 訴訟代理人 呂清雄 律師被告新安東京海上產物保險股份有限公司法定代理人 陳忠鏗 訴訟代理人 李儒雅
陳賢哲 上列當事人間給付保險金事件，本院於民國103年4月24日辯論終結，判決如下：
主文被告應給付自民國一０二年十月三十日起至清償日止，以本金新臺幣柒拾肆萬元計算，按年息百分之十之利息。
訴訟費用由被告負擔。
事實及理由
壹、程序部分：按訴狀送達後，原告不得將原訴變更或追加他訴，但擴張或減縮應受判決事項之聲明者，不在此限，民事訴訟法第255條第1項第3款定有明文。次按，原告於判決確定前，得撤回訴之全部或一部。但被告已為本案之言詞辯論者，應得其同意；訴之撤回應以書狀為之。但於期日，得以言詞向法院或受命法官為之；訴之撤回，被告於期日到場，未為同意與否之表示者，自該期日起；其未於期日到場或係以書狀撤回者，自前項筆錄或撤回書狀送達之日起，10日內未提出異議者，視為同意撤回，民事訴訟法第262條第1項、第2項、第4項亦定有明文。查，原告原起訴請求「被告新安東京海上產物保險股份有限公司（下稱新安產險公司）應給付原告新臺幣（下同）74萬元，及自民國101年10月22日起至清償日止，按年息10％計算之利息；被告遠雄人壽保險事業股份有限公司（下稱遠雄人壽公司）應給付原告50萬元，及自102年1月16日起至清償日止，按年息10％計算之利息；願供擔保，請准宣告假執行」，後因被告新安產險公司、遠雄人壽公司分別理賠給付原告74萬元、50萬元，原告於103年3月14日具狀撤回對被告遠雄人壽公司之起訴（見本院卷第169頁），而該撤回狀之繕本亦已於103年3月19日送達於被告遠雄人壽公司，有送達證書可佐（見本院卷第172頁），且被告遠雄人壽公司迄今未提出異議，依上開說明，應視為同意原告撤回訴訟；又原告復另於本院103年4月24日言詞辯論期日，對被告新安產險公司之請求，變更聲明為「被告應給付自102年10月30日起至清償日止，以本金74萬元計算，按年息10％之利息」，並經被告新安產險公司當庭表明無意見，此有該言詞辯論筆錄在卷可稽，揆諸前開規定，原告所為訴之變更及撤回對遠雄人壽公司之訴訟，程序上均無不合，應予准許。
貳、實體部分：
一、原告起訴主張：
（一）原告於100年12月6日騎機車發生車禍，經送至南門綜合醫院急診室緊急醫治，自當日起至101年1月6日止住院共32天，其中在加護病房共住11天，出院時之診斷記載為「⒈嚴重頭部外傷併腦挫傷、顱內出血、廣泛性蜘蛛膜下腔出血左側肢體（偏癱）。⒉胸部挫傷併右側氣血胸及雙側多處肋骨骨折。⒊雙側鎖骨骨折。⒋臉部挫傷併左側上頷骨骨折。⒌下唇撕裂傷。」，而原告自101年1月9日起至離家較近之為恭紀念醫院神經內科及復健科接受後續治療，至101年6月6日止（治療滿六個月），為恭綜合醫院開立之診斷證明書仍載明「右側大腦出血併左側肢體偏癱，行動不良，無法自行坐起，大小便失禁，洗澡洗衣需他人幫忙，日常生活起居部分須人幫忙」，嗣原告再至衛生署苗栗醫院接受評估治療，該院醫師於101年10月22日在診斷證明書內亦載明：「病人因上述損傷，致兩側肢體不全性癱瘓、平衡功能障礙、認知功能障礙，日常生活無法自理，部分需人協助，包括洗澡、穿脫衣物、行走等。」，符合「強制汽車責任保險殘廢給付標準表」第2-2障害項目規定的第2級殘廢「中樞神經系統機能之病變，引起截癱或偏癱，終身無工作能力，為維持生命必要之日常生活活動之一部須他人扶助者」。
（二）又原告因發生系爭車禍事故所導致之傷勢，原得向被告新安產險公司請領133萬元，但被告新安產險公司卻先認定原告傷勢僅係「為維持生命必要之日常生活活動尚可自理者。」，符合「強制汽車責任保險殘廢給付標準表」第2-4項目第7等級殘廢而僅給付59萬元；經原告申訴後，被告新安產險公司於102年1月4日再度回函拒賠，理由略為「…。況依強制汽車責任保險殘廢給付標準表神經障害審核基準第3點規定：『因創傷或失智症等所致之認知功能失能，須經心理衡鑑或職能評估、「簡易智能狀態測驗（MMSE）」、「 魏氏 成人智力測驗」（WAIS）或「臨床失智評估量表（CDR）」等評估始可診斷。』申請人並未提供上述資料本公司，尚難認定…」，原告雖認殘廢給付標準表第2-2障害項目並無規定須具備「認知功能失能」情事，但仍配合被告新安產險公司要求，分別於102年5月9日及102年7月間先後提供原告之「簡易智能狀態測驗（MMSE）」報告，總分13分（屬於重度認知功能障礙，可能無法獨力生活），以及「魏氏成人智力測驗」（WAIS），其內容記載「綜合結論與建議：…，個案目前認知功能下降至中度智能不足範圍，全量表智商為41，臨床失智程度評估值為3，屬於嚴重失智程度。」，惟被告新安產險公司仍拒絕認定原告達第2等級殘廢，足見被告新安產險無意履行兩造契約，有違誠信。後因國立臺灣臺灣大學醫學院附設醫院新竹分院於102年12月25日函覆本院，原告符合「神經障害系列」第2-2項規定，被告新安產險公司始再給付原告74萬元，但被告新安產險公司卻拒絕支付利息。
（三）本件原告自發生系爭車禍事故後，即備足文件向被告新安產險公司請求給付保險金，而被告新安產險公司卻於101年10月22日回函拒絕給付，然依保險法第34條規定，被告新安產險公司應於接到通知後15日內給付之，但因可歸責於自己之事由致未在前項規定期限內為給付者，應給付遲延利息年利1分，而原告請求之利息起算日已較法定之起算日晚，應為法之所許，故依保險法第34條請求被告新安產險公司，以本金74萬元計算，按年息10％之利息，並聲明：如主文第一項所示。
（四）對被告抗辯所為之陳述：原告已依財團法人金融消費評議中心之建議，分別於102年5月9日及102年7月間先後提供原告之「簡易智能狀態測驗（MMSE）」報告及「魏氏成人智力測驗」（WAIS）予被告新安產險公司，惟被告新安產險公司仍拒絕認定原告達第2等級殘廢，足見被告新安產險公司有可歸責之事由。
二、被告則以：伊於原告發生系爭車禍之始，即與原告聯繫，然因兩造就殘廢等級之認定上，始終無法達成一致，原告亦無法提供更明確之事證證明，而原告向財團法人金融消費者評議中心申請評議，該中心顧問醫師就當時之相關事證，亦無從認定符合「神經障害系列」第2-2項目規定的第2級殘廢，進而駁回原告之申訴；且伊於原告依強制汽車責任保險法申請賠付保險金時，委請醫療專業人士審核後，認定屬「強制汽車責任保險殘廢給付標準表」第7等級殘廢，即於101年7月30日匯款支付59萬元，並無「拒賠」、「不支付」情事，而伊亦建議原告至地區教學醫院以上之醫院檢驗查證後，再具狀向伊申請賠付。嗣經本院函請國立臺灣大學醫學院附設醫院新竹分院鑑定，其函覆原告符合「神經障害系列」第2-2項規定後，伊於103年2月27日確認原告所檢附之資料後，即於103年3月11日給付原告保險金74萬元，完全符合強制汽車責任保險法第35條第3項規定；而本件延遲至今，乃係肇因於原告不願再為鑑定，反觀伊於原告提出確定文件後，即依法給付，實不應在苛責伊為利息部分之給付，故原告雖係依強制汽車責任保險法第25條第3項規定請求利息，但於法無據等語置辯。
三、兩造不爭執之事項：
（一）原告於100年12月6日騎乘機車發生車禍，經送至南門綜合醫院醫治，自當日起至101年1月6日止住院共32天，其所受之傷勢為：「⒈嚴重頭部外傷併腦挫傷、顱內出血、廣泛性蜘蛛膜下腔出血左側肢體（偏癱）。⒉胸部挫傷併右側氣血胸及雙側多處肋骨骨折。⒊雙側鎖骨骨折。⒋臉部挫傷併左側上頷骨骨折。⒌下唇撕裂傷。」等傷。
（二）原告復建之為恭紀念醫院開立診斷證明書載明：「右側大腦出血併左側肢體偏癱，行動不良，無法自行坐起，大小便失禁，洗澡洗衣需他人幫忙，日常生活起居部分須人幫忙」。
（三）原告於衛生署苗栗醫院接受評估治療，該院於101年10月22日診斷證明書亦載明：「病人因上述損傷，致兩側肢體不全性癱瘓、平衡功能障礙、認知功能障礙，日常生活無法自理，部分需人協助，包括洗澡、穿脫衣物、行走等。」。
（四）本院調閱原告於系爭車禍事故發生後，在南門綜合醫院、財團法人為恭紀念醫院之病歷資料後，送國立臺灣大學醫學院附設醫院新竹分院鑑定，國立臺灣臺灣大學醫學院附設醫院新竹分院於102年12月25日函覆：「…二、本院醫師說明：依據病歷記載，病患因外傷性腦傷致認知功能嚴重損傷、語言理解及表達有明顯障礙、左側肢體偏癱無力併平衡協調障礙、運動功能不佳、行走緩慢不穩、日常生活需他人協助照顧，綜合以上表現應有符合『神經障害系列』第2-2項規定」。
（五）原告發生系爭車禍事故時為明新科技大學學生，明新科技大學為原告向遠雄人壽公司投保學生平安保險，保約號碼為0000000000。被告新安產險公司為強制汽車責任保險之保險人，原認定原告為第7級殘廢已給付59萬元，遠雄人壽公司亦認定原告為第7級殘廢並給付40萬元，但於國立臺灣大學醫學院附設醫院新竹分院鑑定函覆原告符合「神經障害系列」第2-2項規定後，被告新安產險公司、遠雄人壽公司分別再給付原告74萬元、50萬元。
四、兩造之爭點：原告請求週年利率10％計算之利息，是否有理由？
五、本院之判斷：
（一）按保險人應於要保人或被保險人交齊證明文件後，於約定期限內給付賠償金額。無約定期限者，應於接到通知後15日內給付之。保險人因可歸責於自己之事由致未在前項規定期限內為給付者，應給付遲延利息年利一分，保險法第34條有明文規定。又按保險人於被保險汽車發生汽車交通事故時，依本法規定對請求權人負保險給付之責；保險人應於被保險人或請求權人交齊相關證明文件之次日起10個工作日內給付之；相關證明文件之內容，由主管機關會商相關機關（構）訂定公告之；保險人因可歸責於自己之事由致未在前項規定期限內為給付者，自期限屆滿之次日起，應按年利一分給付遲延利息，強制汽車責任保險法第25條第1項、第2項、第3項亦有明文規定。另上開規定之目的，在於課予保險人從速給付保險金之義務，並避免保險人挾其經濟上之優勢恣不理賠，致使請求權人蒙受遲延給付不利益所為之衡平規定，準此，就保險人是否可歸責，即應從有利於請求權人方面為解釋，亦即除非有具體原因可認保險人遲延給付乃屬不可歸責，否則保險人尚不得僅以其對訟爭之保險給付有所懷疑，即認其不可歸責而得免除其給付遲延利息之責任。
（二）經查，原告於系爭車禍事故發生後，檢具南門綜合醫院診斷證明書等文件，向被告新安產險公司請求給付保險金，被告新安產險公司於101年10月22日函覆拒絕依「強制汽車責任保險殘廢給付標準表」第2等級給付，僅依第7等級殘廢給付59萬元；嗣被告新安產險公司後又於102年1月4日發函表示原告提供之財團法人為恭紀念醫院、苗栗醫院診斷證明書，認定之前後差詎頗大，無法判斷是否達終身無工作能力狀態，且原告未提供「簡易智能狀態測驗（MMSE）」報告、「魏氏成人智力測驗」（WAIS）或「臨床失智評估量表」（CDR），尚難認定原告符合障害項目2-2項第2等級等語，而原告則於財團法人金融消費評議中心建議提供可量化日常行為能力之巴式量表及神經心理評估測驗結果，以釐清殘障等級後，分別於102年5月9日及102年7月間先後提供原告之「簡易智能狀態測驗（MMSE）」及「魏氏成人智力測驗」（WAIS）等情，有原告提出之被告新安產險公司函文、南門綜合醫院診斷證明書、財團法人為恭紀念醫院診斷證明書、苗栗醫院診斷證明書、申請函、「簡易智能狀態測驗（MMSE）」及「魏氏成人智力測驗」（WAIS）報告等件為證，並有財團法人金融消費評議中心評議書在卷可佐（見本院卷第50～57頁），且為被告新安產險公司所不爭執，則被告新安產險公司於收受前揭「簡易智能狀態測驗（MMSE）」及「魏氏成人智力測驗」（WAIS）資料後，已得據以判斷核付保險金，但其因兩造間關於被告殘廢程度之爭執，而於國立臺灣大學醫學院附設醫院新竹分院於102年12月25日鑑定函覆後，始於103年3月11日給付保險金，自屬因可歸責於自己之事由，未在法定期限內為保險給付。至被告新安產險公司固雖辯稱財團法人金融消費者評議中心顧問醫師就當時之相關事證，亦無從認定原告符合第2級殘廢，且其於國立臺灣大學醫學院附設醫院新竹分院鑑定函覆原告符合「神經障害系列」第2-2項規定後，即於103年3月11日給付保險金74萬元，而本件延遲至今，乃係肇因於原告不願再為鑑定云云，然查，財團法人金融消費者評議中心顧問醫師根據為恭紀念醫院及苗栗醫院在系爭車禍事故發生後6個月後所出具診斷證明書，皆提及原告現有多重神經障礙及日常生活無法自理，理應符合第2級殘障等級，但根據遠雄人壽公司及被告新安產險公司分別回覆之意見，並非認定原告現存神經學症狀能從事輕便工作，或完全不符合第2級或第3級殘障等級，而是對於原告之嚴重程度缺乏可以定量的量表疑義。因此可考慮直接請診治醫院提供可量化日常行為能力之巴式量表及神經心理評估測驗結果，以釐清殘障等級等語（見本院卷第55～56頁），而原告後於就診之醫院即財團法人為恭紀念醫院為簡易智能狀態測驗及全套心理測驗，並分別於102年5月9日及102年7月間先後對被告新安產險公司提供原告之「簡易智能狀態測驗（MMSE）」及「魏氏成人智力測驗」（WAIS）（見本院卷第19～22頁），則原告既已提出相關證明文件，揆諸前揭說明，被告新安產險公司自得開始為調查、估算之程序，確定理賠範圍，並應於上開規定期間內為給付，以防止保險人以調查程序為藉口，遲不確定是否賠償及賠償範圍，詎被告新安產險公司於本院審理中仍以原告不願再為鑑定，以致遲延給付等語置辯，故被告新安產險公司顯係因可歸責於自己之事由致未在前項規定期限內為給付者。是以，原告依上開規定，請求被告應給付自102年10月30日起至清償日止，以本金74萬元計算，按年息10％之利息，為有理由，應予准許。
六、本件事證已臻明確，兩造其餘攻擊、防禦及舉證，經審酌後核與本院心證形成與判決結果均無影響，爰不另一一論述，附此敘明。
七、訴訟費用負擔之依據：民事訴訟法第78條。中華民國103年5月8日
民事第一庭法官彭淑苑以上正本係照原本作成。
如對本判決上訴，須於判決送達後20日內向本院提出上訴狀。
如委任律師提起上訴者，應一併繳納上訴審裁判費。
中華民國103年5月8日
書記官蔡美如