裁判字號：臺灣高等法院98年醫上訴字第7號刑事判決
裁判日期：民國98年10月27日
裁判案由：過失致死
臺灣高等法院刑事判決98年度醫上訴字第7號上訴人台灣台北地方法院檢察署檢察官被告甲○○選任辯護人林炎平律師
蘇癸旨律師上列上訴人因被告過失致死案件，不服台灣台北地方法院九十七年度醫訴字第七號，中華民國九十八年七月七日第一審判決（起訴案號：台灣台北地方法院檢察署九十七年度偵續字第一一九號），提起上訴，本院判決如下：
主文上訴駁回。
理由
一、公訴意旨略以：被告甲○○為西園醫院（址設臺北市○○區○○路二段二七０號）一般外科主任醫師，係從事業務之人。 沈中平 於民國九十五年三月十四日下午二時四十分許，因腹部劇烈疼痛前往西園醫院就醫，經被告診斷後要求住院治療、檢查，詎被告於沈中平住院診治期間，竟疏未對沈中平為有效之檢查，亦未發現病症，且未施以適當醫療行為之處置，致沈中平於同年三月二十日晚間八時四十三分，自西園醫院轉診至國立臺灣大學醫學院附設醫院（下稱臺大醫院），經臺大醫院醫師進行診治、檢查後，竟發現沈中平患有腸阻塞、動脈瘤及高血壓等病徵，且小腸已大部分壞死，經臺大醫院於翌（二十一）日緊急進行小腸切除手術，復接受人工靜脈導管植入術，必須長期仰賴全靜脈營養輸入。嗣沈中平於同年八月九日再入住臺大醫院，於同年十一月八日凌晨三時二十六分，終因被告上揭疏忽導致沈中平心肺衰竭、肝炎併肝硬化及肝衰竭、短腸症候群等原因而死亡，因認被告涉犯刑法第二百七十六條第二項之業務過失致人於死罪嫌。
二、按犯罪事實應依證據認定之，無證據不得認定犯罪事實；無證據能力、未經合法調查之證據，不得作為判斷之依據；不能證明被告犯罪或其行為不罰者，應諭知無罪之判決，刑事訴訟法第一百五十四條第二項、第一百五十五條第二項、第三百零一條第一項分別定有明文。次按認定不利於被告之事實，須依積極證據，苟積極證據不足為不利於被告事實之認定時，即應為有利被告之認定，更不必有何有利之證據，復有最高法院三十年上字第八一六號判例可資參考。又事實之認定，應憑證據，如未能發現相當證據，或證據不足以證明，自不能以推測或擬制之方法，為裁判基礎；認定犯罪事實，所憑之證據，雖不以直接證據為限，間接證據亦包括在內，然無論直接或間接證據，其為訴訟上之證明，須於通常一般之人均不致於有所懷疑，而得確信其為真實之程度者，始得據之為有罪之認定，倘其證明尚未達到此一程度，而有合理性懷疑之存在時，即無從為有罪之認定，此亦有最高法院四十年臺上字第八六號、七十六年臺上字第四九八六號判例可資參照。而認定犯罪事實應依證據，為刑事訴訟法所明定，故被告否認犯罪事實所持之辯解，縱屬不能成立，仍非有積極證據足以證明其犯罪行為，不能遽為有罪之認定（最高法院三十年上字第一八三一號判例要旨參照）。另業務上過失致人於死罪，其死亡之結果須與業務上過失有相當之因果關係，如死亡結果之發生，並非由於行為人之業務上過失所致，則難構成該罪；刑法上之過失犯，其過失責任之有無，應以行為人之懈怠或疏虞與結果之發生，有無相當因果關係為斷。所謂相當因果關係，係指依經驗法則，綜合行為當時所存在之一切事實，為客觀之事後審查，認為在一般情形下，有此環境，有此行為之同一條件，均可發生同一之結果者，則該條件即為發生結果之相當條件，行為與結果即有相當因果關係。反之，若在一般情形下，有此同一條件存在，而依客觀之審查，認為不必皆發生此結果者，則該條件結果並不相當，不過為偶然之事實而已，其行為與結果間即無相當因果關係（最高法院六十九年度臺上字第三一五九號、八十五年度臺上字第四二六九號裁判要旨參照）。況刑事訴訟法第一百六十一條第一項亦規定，檢察官就被告犯罪事實，應負舉證責任，並指出證明之方法，是檢察官對於起訴之犯罪事實，應負提出證據及說服之實質舉證責任，倘其所提出之證據，不足為被告有罪之積極證明，或其指出證明之方法，無從說服法院以形成被告有罪之心證，基於無罪推定之原則，自應為被告無罪判決之諭知，亦經最高法院著有九十二年臺上字第一二八號判例可資參照。
三、本件公訴人認被告涉犯前開業務過失致人於死犯行，無非係以告訴人乙○○之指訴、西園醫院病歷及ＣＴ片、臺大醫院病歷、行政院衛生署九十六年六月二十七日衛署醫字第０九六０二０九七四九號書函暨檢附之行政院衛生署醫事審議委員會編號0000000號鑑定書、行政院衛生署九十七年八月十五日衛署醫字第０九七０二一三四二二號書函暨檢附之行政院衛生署醫事審議委員會編號0000000號鑑定書為主要依據。
四、程序方面：按被告以外之人於審判外之言詞或書面陳述，除法律有規定者外，不得作為證據；又被告以外之人於審判外之陳述，雖不符合同法第一百五十九條之一至第一百五十九條之四之規定，但經當事人於審判程序同意作為證據，法院審酌該言詞陳述或書面陳述作成時之情況，認為適當者，亦得為證據。當事人、代理人或辯護人於法院調查證據時，知有第一百五十九條第一項不得為證據之情形，而未於言詞辯論終結前聲明異議者，視為有前項之同意，刑事訴訟法第一百五十九條第一項及第一百五十九條之五分別定有明文。本判決下列所引用之各該被告以外之人於審判外之陳述（包含書面陳述），雖屬傳聞證據，惟當事人於本院審判期日中表示同意作為證據方法而不予爭執，本院審酌上開證據資料製作時之情況，尚無違法不當及證明力明顯過低之瑕疵，亦認為以之作為證據應屬適當。揆諸前開規定，爰依刑事訴訟法第一百五十九條之五規定，認前揭證據資料均有證據能力，先予敘明。
五、訊據被告對於沈中平自九十五年三月十四日起至三月二十日止在西園醫院急診、伊擔任沈中平住院時之主治醫師等事實固坦承不諱，然否認有何業務過失致人於死之犯行，辯稱：沈中平係因主動脈剝離造成供應到小腸的血液循環不足，但當時沈中平在西園醫院就診住院時並沒有出現典型主動脈剝離的胸痛、背痛，胸部Ｘ光攝影也正常，沒有縱膈腔擴大的症狀，在其與心臟科 鄭仁露 醫師會診後，也無法查覺到沈中平有主動脈剝離，且其確實有為沈中平為相關之檢查，並無疏失，在九十五年三月二十日下午經過電腦斷層檢查發現沈中平有主動脈剝離的情形就開始聯絡家屬，並告知建議轉診的理由等語。經查：
㈠沈中平於九十五年三月十三日因上腹痛至西園醫院急診室就
診，由 呂政忠 醫師診視後因症狀改善而離院。同年月十四日，沈中平又因急性腹痛至西園醫院急診室就診，由被告建議住院為進一步之診斷及治療，住院期間沈中平有接受腹部之身體檢查、腹部超音波檢查、小腸攝影檢查、大腸鏡檢查、胃鏡檢查，於同年月二十日並接受腹部電腦斷層攝影檢查（ＣＴｓｃａｎ），報告為腹主動脈瘤剝離，上腸系膜動脈混濁不清，小腸明顯且廣泛脹大，疑似缺血性腸炎，因西園醫院無心臟外科醫師，被告建議病人轉診至臺大醫院，轉院時診斷為：⑴腹主動脈瘤剝離、⑵疑似缺血性腸炎、⑶十二指腸潰瘍出血、⑷腸阻塞、⑸混合痔出血。沈中平於九十五年三月二十日二十時四十三分轉診至臺大醫院後，翌日（二十一日）凌晨一時二十分由 吳明勳 醫師進行緊急剖腹探查、小腸切除及小腸造口手術治療，術中發現小腸明顯紅腫、脹大、壞死約一百六十公分長，剩餘小腸約五十公分長。術後住進加護病房照護，於同年四月四日轉出加護病房，同年四月十四日接受人工靜脈導管植入術，以供長期全靜脈營養輸入，沈中平於九十五年四月二十日出院，之後每隔二週均至臺大醫院門診就診，沈中平於九十五年八月九日再次住進臺大醫院，同年九月五日經檢查診斷為Ｂ型肝炎，同年九月十四日檢查發現疑似急性腎衰竭，同年九月二十一日診斷為Ｂ型肝炎再復發，同年十月二十六日血液培養發現念珠菌，表示出現菌血症，但沈中平之肝、腎功能未明顯好轉持續變差，同年十一月三日出現肝衰竭及肝腦病變，於九十五年十一月八日死亡，死亡診斷為：⑴Ｂ型肝炎併肝硬化及肝腦病變、⑵短腸症候群、⑶腹主動脈瘤剝離合併上腸系膜動脈阻塞，接受小腸切除及小腸造口術後、⑷肝炎再復發、⑸多囊性腎病等情，有西園醫院病歷影本、臺大醫院病歷影本等在卷可按（見他字第七一五０號卷第五九至一二七頁，偵字第一五五二六號卷第九０至三七六頁），堪信為真實。
㈡被告固曾於九十五年三月十四日起至同年三月二十日止擔任
沈中平於西園醫院急診、住院之主治醫師，且沈中平已於九十五年十一月八日死亡，惟被告是否應擔負刑法上之業務過失致人於死罪責，仍應視被告之醫療行為與沈中平之死亡間是否具有相當因果關係而定。惟：
⒈臺灣臺北地方法院檢察署檢察官將九十五年度他字第七一五
０號全部卷宗（含臺大醫院九十五年十一月二十二日校附醫秘字第０九五０二一三七六三號函文所檢附之沈中平於九十五年三月二十日至該院急診、會診紀錄，九十五年三月二十一日手術紀錄、術後病理報告及入出院摘要等病歷影本一冊），連同台灣台北地方法院九十五年度聲字第二八四六號卷就診之病歷影本一份、Ｘ光片十一片、ＣＴ片三片等資料送行政院衛生署醫事審議委員會鑑定：請就被害人沈中平於九十五年三月十三日至二十日在西園醫院就診期間之下列事項進行鑑定：⑴被告是否未及時診斷出病因並及時治療、⑵被告上開期間之處置是否違反醫療常規、⑶被告是否延誤告知被害人應轉診、⑷被害人死亡與小腸壞死有無因果關係等事項。該審議委員會就上開事項之鑑定意見為：⑴急性腹痛的病因相當複雜，包括內科及外科的問題均有可能引起相關症狀，常會造成醫師在病程的初期無法作出確定診斷。病人於九十五年三月十四日因腹痛而至西園醫院住院治療，最初診斷為疑似腸阻塞，依據病歷記載，病人初期拒絕鼻胃管放置，故施予保守治療（禁食、水份及電解質補充），其後經醫師解釋病情，病人同意並接受鼻胃管放置，以協助排氣消脹，這段時間醫師也針對病人之各項症狀而安排不同檢查（如九十五年三月十四日之腹部超音波檢查、九十五年三月十五日之小腸攝影檢查、九十五年三月十六日之大腸鏡檢查、九十五年三月十七日之胃鏡檢查、及九十五年三月二十日之腹部電腦斷層攝影檢查）。綜觀整體的醫療過程，病人腹痛症狀並無改善，而且有發燒及白血球持續上升現象，被告並未及時診斷出病因與及時治療。⑵治療急性腹痛，醫生在病程的初期無法作出確定診斷時，會先對病人施予保守治療（如禁食、鼻胃管排氣消脹、水份及電解質補充），並且嚴密觀察病人症狀之變化。若保守治療效果不好，病人的症狀未改善並且更加劇烈時，就應該高度懷疑是外科病因所造成的，安排進一步的手術治療。綜觀整體的醫療過程，病人腹痛的症狀持續並無改善，而且有發燒之現象，被告之未及時考慮外科之相關病因，並安排手術治療，已違反醫療常規。⑶病人於九十五年三月十四日住進西園醫院，至三月二十日轉院，整體七天的療程中，病人的腹痛症狀並無改善，直到三月二十日電腦斷層攝影檢查，懷疑是缺血性腸炎造成之急性腹痛，並且合併有腹主動脈瘤剝離。因西園醫院無心臟外科醫師，才建議病人轉診至臺大醫院，被告難謂無延誤告知病人轉診之時機。⑷病人因小腸壞死接受手術治療時間是九十五年三月二十一日，而死亡時間是九十五年十一月八日。死亡診斷為：①心肺衰竭、②肝炎併肝硬化及肝衰竭、③短腸症候群。因鑑定附件並未包括臺大醫院第二次住院（九十五年八月九日至九十五年十一月八日）之完整病歷，不易判斷其因果關係。病人因小腸壞死施行手術切除，而導致短腸症候群，確實會造成營養不良，代謝失調，然而病人手術時間與死亡時間相差半年以上（九十五年三月二十一日與九十五年十一月八日），而且中間並曾出院回家休養（九十五年四月二十日出院），初步判斷病人之死亡與小腸壞死並無直接因果關係。此有行政院衛生署九十六年六月二十七日衛署醫字第０九六０二０九七四九號書函暨檢附之行政院衛生署醫事審議委員會編號0000000號鑑定書在卷可按（見他字第七一五０號卷第一八九至一九二頁反面）。
⒉臺灣臺北地方法院檢察署檢察官再將前述鑑定時所使用資料
連同該署九十六年度偵字第一五五二六號全部卷宗、九十七年度偵續字第一一九號卷宗（內含臺大醫院九十七年二月二十九日校附醫秘字第０九七０二０二一一五號函所檢附之病歷影本）送行政院衛生署醫事審議委員會鑑定沈中平之死亡與接受手術治療間有無因果關係，該審議委員會之鑑定意見為：「病人於九十五年四月二十日自臺大醫院出院後，每隔二週均會至臺大醫院門診就診。而於九十五年八月九日因多日全身倦怠、無力、暈眩及數次昏倒現象，經門診醫師吳明勳診視，安排住進臺大醫院，入院時診斷為：①短腸症候群，疑似脫水、②腹主動脈瘤剝離合併上腸系膜動脈阻塞（缺血性腸炎）接受小腸切除及小腸造口術後、③十二指腸潰瘍、④多囊性腎病，治療計畫為給予病人水分及全靜脈營養補充，並且偵測病人肝功能、腎功能及電解質變化。病人於住院期間因肝、腎功能持續變差、黃疸指數持續上升，於九十五年九月五日檢查發現Ｂ型肝炎抗原陽性、Ｂ型肝炎抗體陰性，診斷為Ｂ型肝炎。於九月十四日檢查發現腎功能指數上升，疑似急性腎衰竭。於九月二十一日檢查發現Ｂ型肝炎病毒去氧核醣核酸量上升，診斷為Ｂ型肝炎再復發，建議使用ｌａｍｉｖｕｄｉｎｅ治療。於十月二十六日血液培養發現念珠菌，表示病人出現菌血症，建議使用Ｄｉｆｌｕｃａｎ治療；但病人肝、腎功能未明顯好轉持續變差。十一月三日出現肝衰竭及肝腦病變。十一月五日家屬簽署不施行心肺復甦術同意書，病人於十一月八日死亡，死亡診斷為：①Ｂ型肝炎併肝硬化及肝腦病變、②短腸症候群、③腹主動脈瘤剝離合併上腸系膜動脈阻塞，接受小腸切除及小腸造口術後、④肝炎再復發、⑤多囊性腎病。根據臺大醫院門診及病人第二次住院（九十五年八月九日至九十五年十一月八日）病歷記載，病人死亡原因為：Ｂ型肝炎併肝硬化及肝腦病變，與小腸壞死並無因果關係。」等情，亦有行政院衛生署九十七年八月十五日衛署醫字第０九七０二一三四二二號書函暨檢附之行政院衛生署醫事審議委員會編號0000000號鑑定書在卷可稽（見偵續字第一一九號卷第一九至二三頁反面）。
⒊被告雖辯稱：被害人的臨床症狀，我們據此做醫療檢查，到
離開我這邊到台大會診，都沒有腹膜炎現象，就是腹部沒有發炎、壓痛、肚子僵硬、反彈痛，如果有這些症狀醫生沒有處理就是有疏失等語（見本院卷第三四頁）。然被告於九十五年三月十八日零時五十分，在沈中平之病歷上記載firm、tenderness、guarding等語（見他字第七一五０號卷第八六頁反面），準此堪認此時沈中平之腹部已有疑似腹膜炎的症狀，是被告辯稱沈中平之腹部未有僵硬、觸痛等情，顯與事實不符，尚難採信。再沈中平於同日（十八日）十一時三十分經由腸胃科醫師建議照Ｘ光檢查無異狀後；沈中平仍於同日下午六時主訴「疼痛肚子脹」，且翌日（十九日）中午十二時之護理記錄單載「病人腹脹痛厲害」，此有西園醫院護理記錄單在卷可憑（見他字第七一五０號卷第一八一頁正反面），由此可見沈中平於此期間之腹痛症狀並未減緩，而被告卻遲至二十日早上十時四十分，始安排沈中平為腹部電腦斷層攝影檢查（CTscan）（見他字第七一五０號卷第一一九頁反面、一二０頁）。換言之，被告於九十五年三月十八日十一時三十分後迄至同年月二十日早上十時四十分前，即未再對沈中平的病情安排進一步之檢查處理。按沈中平於九十五年三月十四日因腹痛至西園醫院住院治療，至同年月三月十八日十一時三十分前，被告皆一直以保守性治療為沈中平找病因；然依上揭沈中平在西園醫院之病歷所載，可見被告於同年月十八日即已發現沈中平有疑似腹膜炎之症狀，其卻僅繼續對沈中平施以保守性治療，並遲至同年月二十日早上十時四十分始以腹部電腦斷層攝影檢查。準此，自難謂被告於九十五年三月十八日十一時三十分後迄至同年月二十日早上十時四十分前，對沈中平的醫療過程，無任何疏失可言。是被告所辯，應不可採。又被告雖於偵查中辯稱：病歷的病程紀錄，主要是由護理師轉任之醫師助理所寫，經驗較不夠，（九十五年）三月十八日所記錄之理學檢查不確實，病人並無腹膜炎現象，當日腸胃科會診記錄及被告三月二十日病歷記錄才正確云云（見偵字第一五五二六號卷第四頁）。惟沈中平於九十五年三月十八日在西園醫院之病歷上蓋有被告之職章，此有該病歷在卷可稽（見他字第七一五０號卷第八六頁反面）。依此，被告自難將該日有關沈中平之病程紀錄推卸為該醫師助理所寫；況該日之病程紀錄縱由醫師助理所寫，被告亦應隨後檢視醫師助理所寫是否正確，不得臨訟再行主張該日病程紀錄不正確，是被告此部分之辯解，尚不足採。另被告雖於原審辯稱：病人轉院時按壓腹部仍然是軟的，台大的急診醫師及一般外科會診醫師在病歷上的紀錄也都表示病人的腹部還是軟的，沒有明顯的腹膜炎現象云云（見原審卷㈡第一三三頁反面）。然上揭西園醫院九十五年三月十八日之病歷既記載沈中平之症狀有firm、tenderness、guarding等情，且沈中平於同日下午六時主訴「疼痛肚子脹」，翌日（十九日）中午十二時之護理記錄單亦載「病人腹脹痛厲害」；衡情，被告自應依據沈中平上揭症狀為更進一步之檢查，豈能以嗣後台大醫院之檢查報告作為卸責之詞，故被告此部分之辯稱，亦無可採。
⒋然就上開二鑑定書內容觀之，沈中平係於九十五年三月十四
日至同月二十日經被告診療，於九十五年三月二十一日在臺大醫院施行上開小腸壞死切除手術後已於九十五年四月二十日出院返家休養，並於同年十一月八日死亡，是沈中平之死亡與被告之診療行為已相隔半年之久，且病患之死因為Ｂ型肝炎併肝硬化及肝腦病變，與病患之小腸壞死顯無直接因果關係。從而，被告所涉前開違背醫療常規之情節固可能有一般執行業務上之懲處事由，惟要難遽認與被害人死亡有何因果關連性，而責被告以刑法業務過失致人於死之罪責。另告訴人即證人乙○○於原審之證述，僅足以證明沈中平就診之經過及沈中平死亡之事實，然究無足證明被告所為之醫療行為與沈中平之死亡間有相當之因果關係，不足以證明被告涉有本案犯行而為不利於被告之認定。
⒌至行政院衛生署醫事審議委員會就被告是否延誤告知被害人
應轉診鑑定結果（即前述⒈⑶），雖認被告有延誤告知病人轉診之時間云云。但被告於九十五年三月二十日早上十時四十分，為沈中平進行腹部電腦斷層攝影檢查後，於同日下午二時二十分取得檢查報告，同日下午三時三十分即聯絡沈中平家屬進行轉院事宜，有西園醫院護理紀錄單一份可稽（見他字第七一五０號卷第一二０頁正反面）。可見被告係於九十五年三月二十日始知悉沈中平之正確病因，隨即於當日即安排沈中平轉院台大醫院事宜，故此部分自難謂被告有延誤告知病人轉診時間之疏失。是上開行政院衛生署醫事審議委員會之鑑定結果認被告有延誤告知病人轉診之時間云云，自不足採，併予敘明。
六、綜上所述，被告於九十五年三月十八日即已發現沈中平有疑似腹膜炎之症狀，其竟遲至同年月二十日早上十時四十分，始以腹部電腦斷層攝影進行檢查，被告此期間之醫療過程，固有疏失；然此疏失與沈中平之死亡間並無因果關係。此外，復查無其他積極證據足資證明被告有公訴意旨所指之犯行。是被告被訴之犯罪事實，要屬不能證明。原審以不能證明被告犯罪而諭知被告無罪之判決，核無不合。檢察官上訴指摘原審判決不當，請求撤銷改判，為無理由，應予駁回。
據上論斷，應依刑事訴訟法第三百六十八條，判決如主文。
本案經檢察官邱美育到庭執行職務。
中華民國98年10月27日
刑事第十七庭審判長法官趙功恆
法官陳世宗法官陳憲裕以上正本證明與原本無異。
如不服本判決，應於收受送達後10日內向本院提出上訴書狀，其未敘述上訴之理由者並得於提起上訴後10日內向本院補提理由書（均須按他造當事人之人數附繕本）「切勿逕送上級法院」。
書記官張玉如中華民國98年10月30日