臺北高等行政法院90年度訴字第6799號判決

裁判字號：臺北高等行政法院90年訴字第6799號判決

裁判日期：民國91年12月25日

裁判案由：勞保

臺北高等行政法院判決九十年度訴字第六七九九號
原告甲○○被告勞工保險局代表人 廖碧英 總經理訴訟代理人乙○○
丙○○右當事人間因勞保事件，原告不服行政院勞工委員會中華民國九十年十月十五日台九十勞訴字第○○一三九二三號訴願決定，提起行政訴訟，本院判決如左：
主文原告之訴駁回。
訴訟費用由原告負擔。
事實
一、事實概要：台北市理燙髮美容業職業工會被保險人即原告以其因僧帽瓣閉鎖不全、接受心臟人工瓣膜置換術後，八十九年七月六日審定成殘，於民國八十九年七月二十一日檢據申請殘廢給付。經被告審查，以其當時所患不符合勞工保險殘廢給付標準表之規定，於八十九年十月六日以八九保給字第六○六九三六一號書函核定所請殘廢給付不予給付。原告不服，申請爭議審議，經勞工保險監理委員會（下稱監理會）以九十年二月二十日八九保監審字第六一七四號審定書駁回，提起訴願，亦遭決定駁回，遂提起行政訴訟。
二、兩造聲明：㈠原告聲明：
⒈原處分、審定決定及訴願決定均撤銷。
⒉被告應給付原告新台幣（下同）二八一、六○○元，並自八十九年十月六日起至清償日止按週年利率百分之五計算之利息。
㈡被告聲明：駁回原告之訴。
三、兩造之爭點：原告主張八十九年七月六日審定成殘審時，是否符合勞工保險殘廢給付標準表之規定？㈠原告主張之理由：
⒈長庚醫院開具之勞保殘廢診斷書確認原告須「長期追蹤藥物控制且不宜從事粗
重工作」，符合殘廢給付標準表第四十七項四四○日之給付標準，被告不採該診斷，有違行政程序法第八條、第九條及第一百六十一條之規定。
⒉原告於「靜態時」經檢測左心室射出分數為75％，心功能尚可，惟「動態時」
不能有粗重勞累之工作，勞動能力和一般勞工相比顯較低下，依殘廢給付意在補償勞工因勞動力減損之立法意旨，被告處分自有不當。
㈡被告主張之理由：
⒈原告因僧帽瓣閉鎖不全，接受心臟人工瓣膜置換術後，申請殘廢給付，並檢附
財團法人長庚紀念醫院出具之殘廢診斷書為證，被告為審核，調閱原告於該醫院就診病歷資料，送請專業醫師審查，審查意見略以：病人之心臟病已接受開心手術治療，術後超音波檢查顯示心臟大小正常，左心室射出分數為七十五％亦正常，應無心臟殘障，被告乃核定所請不予給付。
⒉按殘廢診斷書所載之殘廢程度，原為出具醫師之個人判斷意見，被告就原告之
殘廢程度，原即得於職權範圍內依法認定事實，不受原告提出之殘廢診斷書記載所拘束，被告除就原告所檢附之殘廢診斷書予以審核外，另調閱原告於財團法人長庚紀念醫院就診病歷資料，送請專業醫師審查，認原告手術後心臟未遺存障害；另原告向監理會申請審議，該會專業醫師審查意見略以：「本病人開心瓣膜置換後，其左心室射出率為七十五％。左心室功能正常，二尖瓣逆流不明顯，門診追蹤並無任何心衰竭現象，並無永久性殘廢存在，勞保局不以殘廢給付為合理。」足認原告所患未符合勞工保險殘廢給付標準表之規定。
理由
一、按「被保險人因普通傷害或罹患普通疾病，經治療終止後，如身體遺存障害適合殘廢給付標準表規定之項目，並經保險人自設或特約醫院診斷為永久殘廢者，得按其平均月投保薪資，依同表規定之殘廢等級及給付標準，一次請領殘廢補助費，．．．。被保險人領取普通傷病給付期滿，或其所患普通傷病經治療一年以上尚未痊癒，如身體遺存障害，適合殘廢給付標準表規定之項目，並經保險人自設或特約醫院診斷為永不能復原者，得比照前項規定辦理。」為勞工保險條例第五十三條所明定。又依勞工保險殘廢給付標準表胸腹部臟器障害系列第四十七項目障害規定，胸腹部臟器機能遺存顯著障害，終身祗能從事輕便工作者為第七等級殘廢，給付標準四四○日；第五十二項目障害規定，胸腹部臟器遺存障害者為第十二殘廢等級，給付標準一○○日。其附註一、胸腹部臟器：㈠胸部臟器，包括心臟、心囊、主動脈、‧‧‧等。附註二、胸腹部臟器障害等級之審定：胸腹部臟器機能遺存障害，須將症狀綜合衡量，永久喪失勞動能力與影響其日常生活活動或社會生活活動之狀況及需他人扶助之情形，比照精神、神經障害等級審定基本原則、綜合審定其等級。附註六、「胸腹部臟器機能遺存障害者」係指胸腹部遺存機能障害，致工作上確有明顯之阻害而由醫學上可予證明者，適用第五十二項第十二級。至於施行胃或膽囊切除術，如經過順利，未遺存明顯之永久性機能障礙者，不在給付範圍。
二、原告主張其因僧帽瓣閉鎖不全、接受心臟人工瓣膜置換術後，須長期追蹤藥物控制且不宜從事粗重工作，於八十九年七月六日審定成殘，符合殘廢給付標準表第四十七項四四○日之給付標準，固據提出財團法人長庚紀念醫院開具之勞工保險殘廢診斷書影本為證。惟經被告調閱原告病歷資料送請專業醫師審查，審查意見為：「病人之心臟病已接受開心手術治療，術後超音波檢查顯示心臟大小正常，左心室射出分數75％亦正常，並無心臟殘障。」有原告病歷影本及醫師審查意見表在原處分卷可稽。按依勞工保險條例第五十六條、勞工保險條例施行細則第七十六條第三項所定，保險人於審核殘廢給付除得另行指定醫院或醫師複檢外，並得通知出具殘廢診斷書之醫院或診所檢送必要之檢查紀錄或有關診療病歷，是其審查核定權仍在被告。本件被告除就原告檢附之殘廢診斷書等書面資料予以審核外，另向其門診追蹤治療並出具殘廢診斷書之財團法人長庚紀念醫院調閱其病歷，並徵詢專科醫師意見後，認原告主張審定成殘時並不符合勞工保險殘廢給付標準表之規定，核定不予給付，自無不合。況原告向監理會申請審議，該會專業醫師審查意見亦為：「本病人開心瓣膜置換後，其左心室射出率為75％，左心室功能正常，二尖瓣逆流不明顯，門診追蹤並無任何心衰竭現象，並無永久性殘廢存在，勞保局不以殘廢給付為合理。」有醫師審查意見表在審議卷可徵，原告主張並無可採。從而被告核定否准殘廢給付，審議及訴願決定遞予維持，揆諸首開規定，均無違誤，原告徒執前詞，聲請撤銷，並請求被告給付二八一、六○○元，及自八十九年十月六日起至清償日止按週年利率百分之五計算之利息，為無理由，應予駁回。
三、據上論結，本件原告之訴為無理由，爰依行政訴訟法第九十八條第三項前段，判決如主文。
中華民國九十一年十二月二十五日
臺北高等行政法院第四庭
審判長法官鄭忠仁
法官林育如法官楊莉莉右為正本係照原本作成。
如不服本判決，應於送達後二十日內，向本院提出上訴狀並表明上訴理由，如於本判決宣示後送達前提起上訴者，應於判決送達後二十日內補提上訴理由書（須按他造人數附繕本）。
中華民國九十一年十二月二十五日
書記官黃舜民