裁判字號：臺灣高等法院98年上易字第2680號刑事判決
裁判日期：民國98年12月23日
裁判案由：過失傷害
臺灣高等法院刑事判決98年度上易字第2680號上訴人臺灣板橋地方法院檢察署檢察官被告乙○○選任辯護人李宗輝律師
劉緒倫律師上列上訴人因被告過失傷害案件，不服臺灣板橋地方法院97年度易字第1783號，中華民國98年9月22日第一審判決（起訴案號：
臺灣板橋地方法院檢察署97年度偵字第1094號），提起上訴，本院判決如下：
主文上訴駁回。
理由
一、公訴意旨略以：被告乙○○為址設臺北縣中和市○○路○○○號1樓之尖端牙醫診所之牙醫師，為從事醫療業務之人。於民國95年3月23日某時許，甲○○因左側後方之牙齒疼痛，前往上開牙醫診所由乙○○診療，經判定為「顳顎關節咬合」發生問題，而乙○○本應針對患者所患之病徵依其專業能力詳實檢查，採取適當之醫療作為，若採取「不可逆」之修磨牙齒咬合干擾治療方法時，應注意去除干擾即可，不應大幅修磨，失去牙齒最大嵌合位置之支撐咬點，依當時之狀況並無不能注意之情事，竟疏未注意及此，在未告知告訴人醫治方針之情形下，於翌（24）日某時，替甲○○施作「去除咬合干擾整修」，將甲○○後排兩側約11顆牙齒大幅修磨，致甲○○之後排牙齒失去最大嵌合位置之支撐咬點，而產生說話口吃、咬字困難、嘴巴無法閉合無法咬碎食物，伴隨顏面肌筋膜疼痛等傷害，因認被告乙○○所為係犯刑法第284條第2項之業務過失傷害罪嫌等語。
二、按犯罪事實應依證據認定之，無證據不得認定犯罪事實，刑事訴訟法第154條第1項定有明文。且告訴人之指訴，係以使被告受刑事訴追為目的，是其陳述是否與事實相符，仍應調查其他事實以資審認，始得為不利被告之認定。再認定不利於被告之事實，需依積極證據，茍積極證據不足為不利於被告事實之認定時，即應為有利於被告之認定，更不必有何有利之證據，最高法院52年台上字第1300號、30年台上字第816號著有判例可資參照。次按，刑事訴訟上證明之資料，無論其為直接證據或間接證據，均須達於通常一般人均不致於有所懷疑，而得確信其為真實之程度，始得據為有罪之認定，若其關於被告是否犯罪之證明未能達此程度，而有合理性懷疑之存在，致使無從形成有罪之確信，根據「罪證有疑，利於被告」之證據法則，即不得遽為不利被告之認定，此觀諸最高法院76年台上字第4986號判例意旨甚明。
三、公訴人認定被告乙○○有上揭業務過失傷害之犯行，無非係以被告乙○○於偵查中之供述為告訴人施以修磨牙齒咬合干擾治療方法之事實，及告訴人甲○○於偵查中之指訴、證人 李嵩堯 、 彭任傳 、 張森 、 陳韻之 、 程道揚 於偵查中之證述，此外，並有告訴人之牙模1組扣案，及該診所病歷、行政院衛生署醫事審議委員會00000000號鑑定書各1份在卷為其主要論據。
四、訊據被告乙○○固坦承於上開時、地為告訴人施以修磨牙齒咬合干擾治療方法，及嗣後告訴人之後排牙齒失去最大嵌合位置之支撐咬點之事實，惟堅決否認有何業務過失傷害之犯行，辯稱：全口的咬合上下總共32顆牙齒，上下互扣息息相關，所以在不平衡干擾的調整過程，一共是32顆牙齒都會牽涉到。因為告訴人有缺牙，有些根管治療咬合面已被磨平，有些前牙扣得很緊，所以被告酌量適度的給予必要的輕微修磨，這只是牽涉到0.1MM斜坡面牙齒的修整，並沒有觸及牙齒最大嵌合位置的支撐咬點，所以不是大幅修了11顆牙齒，而完全破壞牙齒結構，或完全破壞咬合定位。告訴人無法咬碎食物，顏面筋膜疼痛，是原本就有的症狀，並不是因為被告修磨牙齒後才出現這個症狀。另告訴人牙齒咬合不正，下顎原先因牙齒扣緊，被鎖在後縮的位置，因為被告施以修磨牙齒，當干擾減輕或干擾去除時，下巴關節鬆開，下顎有機會回到正常的稍前方位置，這是告訴人之關節位置變化，導致牙齒扣咬變化，在這種狀況，自然會有後牙沒咬到的情形，所以後牙沒有咬合接觸，跟被告的修磨牙齒去除干擾沒有關係，告訴人失去最大嵌合位置支撐咬點與被告無關。另告訴人在94年4月19日至萬芳醫院就診的病歷記載，懷疑顳顎功能障礙，給予追蹤觀察，病人來被告診所時主訴是左半側牙齒疼痛，東西無法嚼碎，容易緊張長期失眠，有服用安眠藥，這些模糊的症狀表現，經過X光及臨床扣診，被告確定主訴區的牙齒及牙周沒有相對應的病灶及病情，觸診肌肉區域，明顯壓痛致告訴人承受不起，因此診斷為顳顎關節肌肉障礙症候群，並給予適度的說明，及安排第一步驟做咬合干擾修整的治療，告訴人症狀本來就存在，其他醫師診所或許誤診為牙周炎或是牙髓炎，沒有對症治療，但被告確診為顳顎關節肌肉障礙症候群，診斷正確。至於業務過失傷害部分，臨床上無法即刻辨明及診斷的症狀及問題時，唯一的方法就是使用保守性，可逆性之臨床步驟，加以觀察追蹤，以便後續之診斷及治療方案之改進，被告對告訴人之診斷十分明確，並確知咬合問題及咬合干擾是造成問題主因，而直接對告訴人進行咬合干擾之排除，希望儘快減輕病痛，重獲健康。另外，針對顳顎關節功能障礙症候群問題之臨床處置，藥物控制、咬合板治療、臨床咬合整修，或其他臨床處理步驟，例如拔牙等，本來就是靈活運用的臨床考量與裁決，這些都是根基於紮實之學術基礎所演繹出來的臨床術法及臨床智慧，被告診斷正確，並以獨具之臨床經驗，直接進行牙齒咬合之修整處置，自無任何過失。醫病之間的互信是治療的基礎，除了醫者的專業，還要病人的配合，咬合處理的問題要繼續處理，被告在第一次為告訴人5到6分鐘的口腔處理後，與告訴人約定下次門診時間，但告訴人可能因受其他診所醫師之影響，拒絕與被告溝通，堅稱被告有醫療疏失，但顳顎關節功能障礙症候群是口腔臨床非常困難的領域，很多牙醫師包括不同科的專家對顳顎障礙的症狀都避之唯恐不及，因為治療很困難，變數很大，被告在這方面的臨床經驗有相當的累積和實證，且告訴人又係經雙方之朋友介紹前來被告之診所就診，所以被告才積極想要幫助告訴人，而介入一系列的治療，但被告只對告訴人的口腔診治一次，亦即作牙齒修磨之後，被告就沒有機會再對告訴人的口腔診治，被告並無過失等語。經查：
㈠、證據能力部分：
⑴、按「被告以外之人於偵查中向檢察官所為之陳述，除顯有不
可信之情況者外，得為證據。」，刑事訴訟法第159條之1第2項定有明文。查證人李嵩堯、彭任傳、張森、陳韻之、程道揚等5人於偵查中所為之證述，雖為被告以外之人於審判外之言詞陳述，惟業據各該證人依法具結，查無不可信之情況，又被告乙○○及辯護人並未主張各該證人所為陳述，有何「顯有不可信之情況」，依上開規定，自得為證據。
⑵、按證人應命具結；證人依法應具結而未具結者，其證言不得
作為證據，刑事訴訟法第186條第1項本文前段、第158條之3分別定有明文。又告訴人之指訴雖係以使被告受刑事訴追為目的，但非刑事訴訟法第3條所稱之「當事人」，乃當事人以外之第三人，除依同法第271條之1規定到庭單純陳述意見時，毋庸具結外，如就與待證事實有重要關係之親身知覺、體驗事實陳述時，即居於證人之地位，自應依同法第186第1項規定命其具結，使告訴人知悉其有據實陳述之義務，以擔保其證言之真實性，該供述證據始具證據能力，如未踐行人證之法定調查程序，應不得作為證據，最高法院93年度臺上字第6838號裁判意旨亦可參照。查本件告訴人甲○○於偵查中之陳述，係就其親身見聞之事實而為陳述，就被告而言，乃係居於證人之地位，惟檢察官未依上開規定命其具結，揆諸前揭說明，其於偵查中向檢察官所為之陳述，自不得作為證據。
⑶、除前述有證據能力之人證外，本案所引用之供述及非供述證
據，經本院依法踐行調查證據程序，檢察官、被告及其選任辯護人均不爭執各該證據之證據能力，且亦查無依法應排除其證據能力之情形，是後述所引用證據之證據能力均無疑義。
㈡、實體部分：
⑴、被告乙○○為址設臺北縣中和市○○路○○○號1樓之尖端牙醫
診所之牙醫師，於95年3月24日為告訴人甲○○施以修磨牙齒咬合干擾治療方法，及嗣後告訴人之後排牙齒失去最大嵌合位置之支撐咬點之事實，為被告所自承，核與證人李嵩堯、彭任傳、陳韻之、程道揚於偵查中之證述相符，並有告訴人於尖端牙醫診所、國立臺灣大學醫學院附設醫院、臺北市立萬芳醫院牙科、銘深牙醫診所、上林牙醫診所、臺北國貿牙醫診所、哈佛牙醫診所之病歷資料各1份附卷可稽，是此部分之事實堪以認定，合先敘明。
⑵、按刑法上之過失犯，以行為人對於結果之發生應注意並能注
意而不注意為成立要件，且必須危害之發生，與行為人之欠缺注意，具有因果聯絡關係，始能成立。又過失責任之有無，應以行為人之懈怠或疏虞與結果之發生，有無相當因果關係為斷，所謂相當因果關係，即以所生之結果觀察，認為確因某項因素而惹起，又從因素觀察，認為足以發生此項結果，始克當之。即刑法上之過失，其過失行為與結果間，在客觀上有相當因果關係始得成立，所謂相當因果關係，係指依經驗法則，綜合行為當時所存在之一切事實，為客觀之事後審查，認為在一般情形下，有此環境、有此行為之同一條件，均可發生同一之結果者，則該條件即為發生結果之相當條件，行為與結果即有相當之因果關係。反之，若在一般情形下，有此同一條件存在，而依客觀之審查，認為不必皆發生此結果者，則該條件與結果並不相當，不過為偶然之事實而已，其行為與結果間即無相當因果關係，最高法院著有26年上字第1754號、23年上字第5223號、58年台上字第404號、76年台上字第192號判例可資參照。而行為人所應具有之注意程度，應依客觀標準認定之。此之客觀標準係指一個具有良知理性且小心謹慎之人，處於與行為人同一之具體情狀下所應保持的注意程度。就醫師言，應以「醫療成員之平均、通常具備之技術」為判斷標準。在我國實務操作上，則以「醫療常規」名之，苟醫師以符合醫療常規之方式對病人為診療行為，即難謂其醫療行為有何未盡到注意義務之情形，自不能以過失犯相繩。故本案之關鍵即在於被告乙○○對告訴人甲○○之診斷與治療行為，是否有違「醫療常規」之過失？
①、就診斷言，依據卷附之臺北市立萬芳醫院牙科之病歷資料記
載，告訴人於94年10月19日至萬芳醫院牙科就診之病歷資料記載TMJD（懷疑顳顎關節功能障礙）、FOLLOW（追蹤觀察）（見臺灣板橋地方法院檢察署95年度他字第6479號偵查卷第59頁）。另依國立臺灣大學醫學院附設醫院診斷證明書記載，告訴人曾於95年6月5日、7日、14日、21日、7月5日、26日、8月10日、19日、23日前往該院牙科部顳顎關節特別門診就診（見上開95年度他字第6479號偵查卷第4頁），且證人 鍾廷章 於偵查中證稱：「（94年11月21日告訴人有無去看診？）告訴人第一次就診，表明不舒服，我做全口X光檢查，告訴人咬合有問題，可能造成關節問題。．．．但之後告訴人沒有再由我處理。」等語（見同署97年度偵字第1094號號偵查卷第31頁）。證人程道揚於偵查中證稱：「（告訴人有無罹患顳顎關節肌肉症候群？）聽告訴人描述應該有。」等語（見同署97年度偵字第1094號號偵查卷第45頁）。另告訴人甲○○於原審審理中證稱：「（在94年10月19日在萬芳醫院的時候，是否就已經診斷你是顳顎功能障礙的問題？）正確日期我不記得，但是萬芳醫院說有可能．．．」、「（那些醫院是否有跟你說你是顳顎關節的問題？）除了臺大醫院以外其他醫生都說不確定，他們說那不是他們的專業．
．．」等語（見原審98年9月1日審判筆錄），故被告診斷告訴人罹患顳顎關節肌肉障礙症候群，難認有誤診。
②、次按鑑定機關專業之意見固僅為證據資料之一，在於提供法
院判斷之參考，其結論如何不得拘束法院，然法院並非具有醫學專業知識，其在調查證據、法律適用以外之事項所具知識，僅與社會通常之人相同，僅對醫學具備平常之知識，是以，專業鑑定機關之鑑定意見，若以社會通常之人所具備之平常知識觀之，即可認具備明顯重大之瑕疵，法院固不應專以專業鑑定機關之鑑定結果為唯一憑據，而仍應就被告有無業務過失，本於調查證據之結果為綜合判斷，或再送其他專業鑑定機關覆為鑑定，然若專業鑑定機關之鑑定意見，並無何等明顯重大之瑕疵，則非具有醫學專業知識之法院自應尊重該等鑑定意見，合先敘明。經查，檢察官檢具本案卷證，送請行政院醫事審議委員會鑑定被告醫療行為診治過程是否有過失？經該委員會以編號00000000號鑑定書回覆鑑定意見以：「病人於95年3月23日因左後方牙痛，至尖端牙科診所就診，由醫師乙○○診視，診斷為『顎關節肌肉症候群』。施醫師於就診病歷中記載，病人左側咀嚼肌肉群明顯疼痛，因此取模、上咬合器分析，發現有明顯前突干擾。因此於次日進行干擾調整，欲治療『顎關節肌肉症候群』。在二、三十年前之觀念，當時認為目前所謂顳顎障礙（顎關節肌肉症候群）之病因，來自咬合干擾，因此治療之主要方法為先以保守可逆方法，如藥物、咬合板等去除臨床疼痛徵候，其次再以作義齒、矯正或咬合調整等不可逆方式去除咬合干擾。以防止徵候群再發作。施醫師有作咬合分析，但病歷中未明白記錄為何於次日立即作咬合調整，及哪些牙齒作了調整。咬合調整應去除干擾即可，不應大幅修磨，也不可失去最大嵌合位置之支撐咬點。於告證一之模型外觀來看，並未做太大幅度之修磨（是否為修磨過之口內模型？）（備註：此為修磨前之口內模型）。是否修磨後牙齒之高度喪失，尚不得知。目前之觀念認為咬合干擾，尚未確定為顳顎障礙的病因之一。因此採用保守可逆之治療方法，包含藥物、物理治療及咬合板等去除病人疼痛。以目前之觀念，以去除咬合干擾不可逆之治療為主要治療方式，似乎是不合時宜，惟是否即得認其有疏失，則尚難斷言．．．」等語，有行政院醫事審議委員會鑑定書1份附卷可稽（見上開95年度他字第6479號偵查卷第106頁至第108頁）。復經原審檢具本案卷證及告訴人施作去除咬合干擾修磨前後之2具齒模，送請行政院醫事審議委員會鑑定被告醫療行為診治過程是否有過失？經該委員會以編號0000000號鑑定書回覆鑑定意見以：「㈠、『顳顎關節肌肉症候群』病因相當多，部分病例尚無明確可靠之治療方式。㈡、卷證資料所附咬合器上之模型，其咬合關係並不一定等同於病人口腔內實施之咬合關係，故僅依此模型，無法作成判斷。㈢、咬合關係，是否會造成『顳顎關節肌肉症候群』，仍未有確定之學理根據。施醫師於就診病歷中記載，病人左側咀嚼肌肉群明顯疼痛，因此取模、上咬合器分析，發現有明顯前突干擾。因此於次日進行干擾調整，欲治療『顎關節肌肉症候群』。在二、三十年前之觀念，當時認為目前所謂顳顎障礙（顎關節肌肉症候群）之病因，來自咬合干擾，因此治療之主要方法為先以故宜採保守、可逆之治療方法，包括藥物、物理治療及咬合板等，消除病人疼痛；本案醫師採取11顆牙齒修磨方式，為不合時宜之方式，業經本會前次（96年12月14日）鑑定在案。」等語，有行政院醫事審議委員會鑑定書1份附卷可稽（見原審刑事卷）。上開鑑定意見僅認為被告對告訴人罹患之「顳顎關節肌肉症候群」，以去除咬合干擾不可逆之治療為主要治療方式，是不合時宜，惟是否有疏失，尚難斷言。
③、被告固然承認對告訴人之11顆牙齒作咬合調整，惟並未承認
對告訴人之牙齒做大幅修磨，上開鑑定意見認為咬合調整應去除干擾即可，不應大幅修磨，也不可失去最大嵌合位置之支撐咬點，但上開鑑定意見並未認定被告有對告訴人之牙齒作做大幅修磨。而證人程道揚於偵查中僅證稱：「（95年3月23日之後告訴人有無到過貴所就診？）有。告訴人說她前面牙齒會咬到很痛，我查看發現後排牙齒有些修磨調整過。」等語（見97年度偵字第1094號號偵查卷第44頁）；證人李嵩堯於偵查中僅證稱：「（告訴人95年3月23日之後有無就診？）告訴人有回來一次，我忘記時間，我幫她看一下，我發現左邊下方後牙區塊狀況跟之前根管充填時不同。．．．」等語（見97年度偵字第1094號號偵查卷第31頁）；證人彭任傳於偵查中僅證稱：「（告訴人95年3月23日之後有無就診？）有。．．．」、「（．．．當時告訴人之牙齒有無遭修磨之痕跡？）應該有。．．．」等語（見97年度偵字第1094號號偵查卷第31頁、第32頁）；但並未證稱告訴人之後排兩側牙齒有被大幅修磨。而證人陳韻之於偵查中僅證稱：「（告訴人95年3月23日之後有無到台大牙醫就診？）有。」、「（當時告訴人牙齒狀況？）當時後牙已經修補過，我無法看到有無修磨過，．．．。」等語（見97年度偵字第1094號號偵查卷第39頁）；證人張森於偵查中僅證稱：「（告訴人95年3月23日之後有無到哈佛牙醫就診？）有。」、「（當時告訴人牙齒狀況？）．．．我不清楚告訴人後排牙齒有無修磨。」等語（見97年度偵字第1094號號偵查卷第39頁），故無法憑證人李嵩堯、彭任傳、張森、陳韻之、程道揚於偵查中之證述，即認被告對告訴人後排兩側11顆牙齒做大幅修磨。另告訴人甲○○於原審審理中亦證稱：「被告是一次幫我磨11顆，大概只有用了2、3分鐘．．．」等語（見原審98年9月1日審判筆錄），故被告固有對告訴人為修磨牙齒，但尚乏證據證明有對告訴人後排兩側11顆牙齒做大幅修磨之行為。
④、又按業務上之正當行為，不罰，刑法第22條定有明文；又醫
師診治病人時，應向病人或其家屬告知其病情、治療方針、處置、用藥、預後情形及可能之不良反應，醫師法第12條之一亦有規定。是醫師診治病人時，向病人或其家屬告知病人之病情、治療方針、處置、用藥、預後情形及可能之不良反應等事項，即為該醫師執行業務時之法定義務，如竟未依法告知，所為業務即欠正當，自不能主張係出於業務上之正當行為而為診治。惟所謂告知「病情、治療方針、處置、用藥、預後情形及可能之不良反應」，須至何種程度，始能謂已盡告知義務，因醫療行為之種類繁多，對於各種醫療行為尚難劃定統一之告知內容，亦難訂定一抽象標準以作為各種不同醫療行為之告知準則。告訴人甲○○於原審審理中證稱：「（請描述你去被告診所就醫的情形？）被告說我的情況不好，被告說了很多專有名詞，有說顳顎關節的問題，因為我不懂，後來醫生就建議我要拔掉3顆牙齒，是左下最後2顆其中1顆是智齒，另外一顆是右上最後1顆，然後說要植牙，還有作咬合矯正，後來還要作牙齒整磨，第一天拔了1顆智齒，並做病情診斷，第二天作牙齒整磨，做了11顆．．．」、「（當初被告給你磨牙齒的時候，是否有跟你說因為什麼原因要磨牙齒？）他講了很多原因，他只是跟我說要做咬合整修．．．」、「（你第二次到被告診所修磨牙齒之後，被告是否有告訴你什麼時候回診？）被告約一個星期後，等他回國。」等語（見原審98年9月1日審判筆錄），足認被告於對告訴人磨牙前，有詳細告知磨牙之原因，及診治方式，並約定下次門診時間？公訴人認為被告並未盡告知告訴人醫治方針之義務，亦有誤認。何況被告於治療進行前是否已盡說明風險之義務與被告執行醫療行為中有無過失，二者間並無因果關係。
⑤、另按醫療本即存在不可預知之危險及變異，醫師於醫療過程
中，選擇對病患最有利之治療方式，尤其就存在斟酌判斷空間之事項，原即見仁見智，利弊互見，事涉高度醫療專業，及個人學養，理應尊重專業醫師之判斷。倘無明顯輕率疏忽，或顯著不合醫療常規之情，不能因醫師採擇其一，摒除其他，即謂其有違反醫療常規之判斷錯誤情事。不能認為被告所為處置，因存在不同甚或更高明作法，即謂其等有違反醫療常規情事。本件，告訴人於前往尖端牙醫診所診療前，已前往萬芳醫院牙科等處，因牙齒咬合問題接受保守診療，顯見保守可逆之治療方式，已難收效。且被告係台北醫學院牙醫系畢業，美國西雅圖華盛頓大學金口修復牙醫碩士，並在台北醫學大學兼任臨床副教授，講授「咬合學」，可謂學驗俱豐，則依其專業判斷，可逆性治療對被告幫助不大，而採不可逆治療，毋寧是根據其專業判斷之結果。被告辯稱告訴人牙齒咬合不正，下顎原先因牙齒扣緊，被鎖在後縮的位置，因為被告施以修磨牙齒，當干擾減輕或干擾去除時，下巴關節鬆開，下顎有機會回到正常的稍前方位置，告訴人之關節位置變化，導致牙齒扣咬變化，衡情會有一段咬合之適應期。且修磨牙齒僅係被告治療之第一步，應以後續之治療觀察其成效，惟告訴人於修磨牙齒後，即不再接受被告之診治，已無從驗證被告預定後續之治療是否生效。且行政院醫事審議委員會鑑定意見亦認『顳顎關節肌肉症候群』病因相當多，部分病例尚無明確可靠之治療方式，則不可逆之治療方式，亦是可能選項之一，縱不合時宜，但可能有效，是尚難遽此即認被告有何過失。
五、綜上，公訴人所舉證據，均不足以證明被告對告訴人施以修磨牙齒咬合干擾治療方法有過失，及被告之過失與告訴人之後排牙齒失去最大嵌合位置之支撐咬點間有相當因果關係。此外，復查無其他積極確切之證據足以證明被告確有公訴人所指之業務過失傷害犯行，揆諸前揭法條及判例意旨，不能證明被告犯罪，自應諭知無罪之判決。
六、原審詳查後，認不能證明被告犯罪，乃諭知無罪之判決，核原審認事用法，尚無違誤。檢察官上訴，仍執陳詞，認被告有以大幅修磨牙齒方式，致告訴人之後排牙齒失去最大嵌合位置支撐，且未告知治療方式得其同意云云，核無理由，已論述如上，上訴應予駁回。
據上論斷，應依刑事訴訟法第368條，判決如主文。
本案經檢察官許仲瑩到庭執行職務。
中華民國98年12月23日
刑事第十七庭審判長法官趙功恆
法官黃雅芬法官陳世宗以上正本證明與原本無異。
不得上訴。
書記官魏汝萍中華民國98年12月23日