裁判字號：臺北高等行政法院94年簡字第79號判決
裁判日期：民國95年01月18日
裁判案由：全民健康保險
臺北高等行政法院判決
94年度簡字第00079號原告中央健康保險局代表人甲○○總經理）住訴訟代理人 王瀅雅 律師被告乙○○
丙○○丁○○兼共同訴訟代理人戊○○上列當事人間因全民健康保險事件，原告提起行政訴訟。本院判決如下：
主文被告應連帶給付原告新臺幣壹拾捌萬壹仟貳佰零玖元，及自民國94年9月18日起至清償日止，按年息百分之五計算之利息。
訴訟費用由被告連帶負擔。
事實及理由
一、程序說明：㈠本件訴訟標的之價額在新臺幣（下同）20萬元以下，依行政
訴訟法第292條第2項、第1項第3款規定及司法院民國（下同）92年9月17日院台廳行一字第23681號令，應適用簡易程序，本院並依同法第233條第1項規定，不經言詞辯論，逕行裁判。
㈡按「原告訴狀送達後，原告不得將原訴變更或追加他訴。但
經被告同意，或行政法院認為適當者，不在此限。」「有左列情形之一者，訴之變更或追加，應予准許：一、訴訟標的對於數人必須合一確定者，追加其原非當事人之人為當事人。」行政訴訟法第111條第1項及第3項第1款定有明文。本件於原告起訴後，追加同為繼承人之特約醫事服務機構光華中醫診所負責醫師 葉宗枝 子女即丁○○及戊○○為被告，並有繼承系統表、戶籍謄本附卷可稽，本院認為適當，應予准許。
二、事實概要：被告之被繼承人葉宗枝擔任負責醫師之代號0000000000之光華中醫診所於90年11月28日與原告簽立全民健康保險特約醫事服務機構合約（下稱兩造合約），有效期間自91年3月1日至93年2月28日。嗣葉宗枝於92年2月17日死亡，光華中醫診所並於同年3月27日繳銷開業登記，原告所屬臺北分局乃依兩造合約第31條規定自上開日終止合約。原告結算其溢付葉宗枝擔任負責醫師之光華中醫診所醫療費用計181,209元（計算明細如附表），案經原告發文函催被告返還未果。原告為追扣溢付之費用，以被告乙○○及丙○○為被告提本件給付訴訟，嗣並追加丁○○及戊○○為被告。
三、原告主張：被告之被繼承人即光華中醫診所之負責醫師葉宗枝，前於90年11月28日申請加入為原告特約之醫事服務機構，依兩造合約第1條約定，葉宗枝應依照全民健康保險法、同法施行細則、全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法、全民健康保險醫療辦法、其他相關法令及雙方間之合約約定，辦理全民健康保險醫療業務。嗣葉宗枝於92年2月17日死亡，光華中醫診所並於同年3月27日繳銷開業登記，依兩造合約第31條規定，經衛生主管機關註銷原有開業執照者，自註銷之日起終止合約，故兩造合約業於92年3月27日終止。而依兩造合約第20條之4規定，終止特約後原告應停止暫付，並進行相關費用之結算；原告依全民健康保險法第50條第1項、第2項、第3項、第52條、全民健康保險醫事服務機構醫療服務審查辦法第3條、第4條第2項、第7條、第14條、第15條第16條及第30條規定核定之結果，於92年3月27日合約終止前，原告91年全部及92年第1季合計應追繳181,209元，此係包括應補付予葉宗枝、向葉宗枝追扣點數結算金額及追回溢付門診醫療費用（包括應扣減2倍金額）之全部結算後金額計181,209元。依兩造合約第18條、第20條第2項約定，原告對於特約診所如期申報之醫療費用，經檢核合乎規定者，應依約定之暫付成數辦理暫付事宜，嗣後再加以審核，迨審核完畢後如有溢付再加以追扣。故若暫付之金額多於原告核定之金額，即屬無法律上之原因而受益，依法自應返還予原告，原告自得請求葉宗枝之繼承人即被告，將上開溢付之款項繳回予原告。據此，依行政訴訟法第8條第1項、兩造合約第18條、第20條第2項約定及公法上不當得利返還請求權，求為判決被告應連帶給付原告181,209元，及自94年9月18日起至清償日止，按年息5%計算之利息等語。
四、被告則以：被告係光華中醫診所負責醫師葉宗枝之繼承人，對其生前執業事項並無所悉，亦無從得知其應辦理繳回之款項正確數額；原告提出其所屬臺北分局未沖銷帳明細表僅列出當事人葉宗枝醫師所應追繳之部分，至於補付部分均不列，此觀原告92年12月16日健保北門字0000000000號函，其應補付葉宗枝24,030元即未列入；依原告93年6月24日健保北門字0000000000號函說明三所示，91年第3季應追扣金額為54,248元，而原告92年12月16日健保北門字0000000000號函則謂91年第3季所應追討之金額為24,334元，前後來文追償金額不符；再依前開原告提出之未沖銷帳明細表，其所示91年3月至10月金額，顯與原告92年7月15日健保北門字第0923001586號函說明一所示金額有所出入，其計算方式或有瑕疵；被告有誠意處理葉宗枝之事，於92年3月間（5月26日前），曾依據原告寄達之催單，以郵政劃撥繳付1筆原告追討葉宗枝之款項約七千或九千餘元，惟未保留收據，繳納詳細日期亦不確定。原告現轉為向被告追討，其間已達2年之久，葉宗枝是否曾經繳交溢領金額部分已不可考，原告本身掌握全部核算資源，其未能適時核算，所列款項金額亦有出入或不全，又僅列追討之部分，實難信服，求為判決駁回原告之訴云云。
五、按全民健康保險法第50條規定：「（第1項）保險醫事服務機構應依據醫療費用支付標準及藥價基準，向保險人申報其所提供醫療服務之點數及藥品費用。（第2項）保險人應依前條分配後之醫療給付費用總額經其審查後之醫療服務總點數，核算每點費用；並按各保險醫事服務機構經審查後之點數，核付其費用。（第3項）門診藥品費用經保險人審查後，核付各保險醫事服務機構；其支付之費用，超出前條預先設定之藥品費用總額時，其超出部分之一定比例應自當季之門診醫療給付費用總額中扣除，並於下年度調整藥價基準。（第4項）前項扣除比例，由醫療費用協定委員會定之；醫療費用協定委員會無法於限期內達成協定，應由主管機關逕行裁決。」及第52條規定：「保險人為審查保險醫事服務機構辦理本保險之醫療服務項目、數量及品質，應遴聘具有臨床或實際經驗之醫藥專家，組成醫療服務審查委員會；其審查辦法，由主管機關定之。」全民健康保險醫事服務機構醫療服務審查辦法第3條規定：「（第1項）本辦法所稱醫療服務審查包括醫療服務申報及支付、程序審查及專業審查、事前審查、實地審查及檔案分析。（第2項）前項所稱醫療服務申報及支付包括醫療服務點數申報、暫付、抽樣、核付及申復等程序。」第4條規定：「（第1項）保險醫事服務機構向保險人申報醫療服務點數應檢具下列文件：一、醫療服務點數申報總表。二、醫療服務點數清單。三、醫療服務醫令清單。（第2項）前項文件應於申報時一併提供，文件不完整或填報錯誤者，保險人應敘明理由通知更正後受理，並於階段時程採電子資料申報。（第3項）為醫療服務審查所需之病歷或診療相關證明文件，保險醫事服務機構須於保險人通知後提供。」第7條規定：「保險醫事服務機構如期申報之醫療服務點數，無第4條第2項所列情事者，保險人應依下列規定辦理暫付事宜：一、未有核付紀錄或核付紀錄未滿3個月者，暫付9成。二、核付紀錄滿3個月以上者，以最近3個月核減率之平均值為計算基準，其暫付成數如附表一。三、暫付金額依每點以1元計算，計算至百元，百元以下不計。實施總額預算部門之受委託單位得擬訂每點暫付金額訂定原則，由保險人報請主管機關核定後公告，但每點暫付金額仍以不高於1元為限。四、保險醫事服務機構當月份申報之醫療服務點數，經保險人審查後，其核定金額低於暫付金額時，保險人應於下次應撥付醫療服務費用中抵扣，如醫療服務費用不足抵扣者，保險人應予追償。」第10條規定：「（第1項）保險醫事服務機構送核、申復、補報之醫療服務案件，保險人應於受理申請文件之日起60日內核定，屆期未能核定者，應先行全額暫付。（第2項）實施總額預算部門之保險醫事服務機構，以最近1季結算每點支付金額計算，未有結算每點支付金額者，暫以每點1元計之。但其受委託單位得擬訂每點核定金額訂定原則，由保險人報請主管機關核定後公告。（第3項）保險醫事服務機構申報醫療服務點數，有第4條第2項情事須更正者，其60日核付自資料補正送達日起算。（第4項）保險人依第4條第3項規定，通知保險醫事服務機構檢送病歷或診療證明文件等資料，保險醫事服務機構應於通知日起7日內（不含例假日）完成，逾期補件依其補件送達日起60日內辦理核付。」第10條之1規定：「實施總額預算部門之保險醫事服務機構，申報之醫療服務點數其每點支付金額之計算，以當季結束後第3個月月底前核定之當季及前未核定季別之醫療服務點數計算為原則，但得考量核付進度調整結算日期。」第14條規定：「（第1項）保險醫事服務機構醫療服務申報資料，保險人應依下列項目進行程序審查：一、保險對象之資格。二、保險給付範圍之核對。三、保險支付標準及藥價基準正確性之核對。四、申報資料填載之完整性及正確性。五、檢附資料之齊全性。六、論病例計酬案件之基本診療項目之初審。七、事前審查案件之核對。八、其他醫療服務申報程序審查事項。（第2項）保險醫事服務機構申報之醫療服務案件，經前項審查發現有違反本法相關規定者，應不予支付該項費用，並註明不予支付內容及理由。但保險醫事服務機構得備齊相關文件向保險人申請補正，經查證屬實且符合本法相關規定者得予支付。」第15條規定：「保險醫事服務機構申報醫療服務案件，經專業審查有下列情形之一者，應不予支付不當部分之服務，並註明不予支付內容及理由。一、治療與病情診斷不符。二、因診療行為引發之非必要連續就診。三、治療材料之使用與病情不符。四、治療內容與保險支付標準規定不符。五、非必要之檢查或檢驗。六、非必要之住院或住院日數不適當。七、病歷記載不完整無法支持其診斷與治療內容。八、病歷記載內容經二位審查醫師認定字跡難以辨識。九、用藥種類與病情不符或有重複。一○、用藥份量與病情不符或有重複。一一、未依臨床常規逕用非第一線藥物。一二、用藥品項產生之交互作用不符臨床常規。一三、適應症不符，不應申報論病例計酬案件。一四、論病例計酬案件醫療品質不符專業認定。一五、論病例計酬案件有不當移轉至他次門、住診施行。一六、論病例計酬案件不符出院條件。一七、其他違反相關法令或醫療品質不符專業認定。」第16條規定：「（第1項）保險醫事服務機構申報之醫療服務案件，保險人得採抽樣方式進行專業審查。（第2項）抽樣以隨機抽樣為原則，其抽樣及回推方式詳如附表二，隨機抽樣採等比例回推，立意抽樣則不回推。（第3項）保險人得就保險醫事服務機構申報醫療服務案件進行分析，於回饋分析資料後依分析結果，增減隨機抽樣比率或免除抽樣審查。（第4項）保險人、保險醫事服務機構得經協商，以某一期間抽取若干月份之審查結果，做為該期間其他月份核減率之計算基礎。」第30條規定：「（第1項）保險醫事服務機構醫療服務點數申報資料，經保險人檔案分析審查，符合不予支付指標者，其申報費用，保險人應依該指標處理方式不予支付。（第2項）前項不予支付指標及處理方式，由保險人與保險醫事服務機構代表共同擬訂，報請主管機關核定後公告。」依行為時（即91年3月29日修正公布者）全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法第33條規定：「（第1項）保險醫事服務機構有下列情事之一者，保險人應扣減其2倍之醫療費用：
一、未依處方箋或病歷記載提供醫療服務者。二、未經醫師診斷逕行提供醫療服務者。三、處方箋之處方或醫療費用申報內容與病歷記載不符者。四、未記載病歷，申報醫療費用者。（第2項）前項應扣減之醫療費用，保險人得於保險醫事服務機構應領之醫療費用中逕行抵扣。」現行（即91年12月30日修正公布者）全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法第33條規定：「（第1項）保險醫事服務機構有下列情事之一者，保險人應扣減其10倍之醫療費用：一、未依處方箋或病歷記載提供醫療服務者。二、未經醫師診斷逕行提供醫療服務者。三、處方箋之處方或醫療費用申報內容與病歷記載不符者。四、未記載病歷，申報醫療費用者。（第2項）前項應扣減之醫療費用，保險人得於保險醫事服務機構應領之醫療費用中逕行抵扣。」依兩造合約第18條第1項約定：「乙方如期申報醫療費用且資料經甲方檢核合乎規定者，甲方應予辦理暫付事宜。」第20條第1項、第2項約定：「（第1項）乙方申請之醫療費用（含補報），甲方應於收到申請文件之日起60日內完成申請費用暨教學醫院之醫事人員訓練成本費用之核付（第2項）前項申報案件，須補件或更正資料者，其核付日期自補件或更正資料送達之日起算。乙方如採電子資料申報者，甲方未能如期於上述期限核付時，應全額暫付。俟審核完竣如有溢付，甲方得於乙方申報之醫療費用內逕予追扣。」及第20條之4約定：「（第1項）乙方因停辦或終止特約時，甲方應停止暫付，並進行相關費用之結算。（第2項）前項合約終止之結算，乙方如未涉及違規處分，甲方應於合約終止之日起60日內完成。乙方如係涉及違規處分，甲方應俟處分相關事項確認後，於60日內完成結算。」
六、關於原告主張被告之被繼承人葉宗枝擔任負責醫師之代號0000000000之光華中醫診所於90年11月28日與原告簽立兩造合約，有效期間自91年3月1日至93年2月28日，嗣葉宗枝於92年2月17日死亡，光華中醫診所並於同年3月27日繳銷開業登記，原告所屬臺北分局乃依兩造合約第31條規定自上開日終止合約，原告結算其溢付葉宗枝擔任負責醫師之光華中醫診所醫療費用計181,209元（計算明細如附表）等情，有光華中醫診所開業執照、臺北縣新莊市衛生所92年4月1日北衛莊字第0920001054號函、繼承系統表、戶籍謄本、兩造合約、原告所屬臺北分局92年4月21日健保北醫字第0920016513號函、92年7月15日健保北門字第0923001586號函、93年6月24日健保北門字第0933002063號函、光華中醫診所91年3月至91年10月未沖銷帳明細表、光華中醫診所92年第1季中醫總額預算收入計算過程明細表、原告92年6月13日健保北字第0922002174號函、原告所屬臺北分局函（稿）、原告列印光華中醫診所之91年1月1日至94年9月30日暫收及待結轉帳項分戶帳及原告列印光華中醫診所之中醫總額預算收入追扣補付明細附卷可稽。經查：
㈠被告雖辯稱：依原告93年6月24日健保北門字0000000000號
函說明三所示，91年第3季應追扣金額為54,248元，而原告92年12月16日健保北門字0000000000號函則謂91年第3季所應追討之金額則為24,334元，前後來文追償金額不符云云，惟因原告91年第3季之點數結算第1次結算時誤以1點1元為核定點值進行結算，嗣後發現該季實際上各分局係以1點1.06元為核定點值，而進行第2次點值結算以追扣其間差額，即光華中醫診所第1次結算應追扣24,334元，經原告所屬臺北分局以92年12月16日健保北門字第0923001286號函知；第2次結算後應再追扣29,914元，合計為54,248元，原告所屬臺北分局並以93年6月24日健保北門字第0933002063號函知應追扣之總金額，尚無前後追償金額不同之歧異，被告上開所辯不足採取。
㈡被告復辯稱：依原告提出其所屬臺北分局未沖銷帳明細表僅
列出葉宗枝醫師所應追繳之部分，至於補付部分均未列，此觀原告92年12月16日健保北門字0000000000號函，其應補付葉宗枝24,030元即未列入云云。查原告所屬臺北分局92年12月16日健保北門字0000000000號函所載應補付葉宗枝擔任負責醫師之光華中醫診所24,030元部分，與其應繳回給原告之虛報醫療門診費用及依91年12月30日修正前之全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法第33條第1項第1款規定，應扣減2倍違規部分醫療費用之金額，互相扣抵後，其尚應再繳回差額8,460元予原告〔詳後述㈣之計算〕，是原告應補付葉宗枝擔任負責醫師之光華中醫診所之24,030元，均已計入本件請求金額，被告上開所辯亦不足採。
㈢被告又辯稱：依前開原告提出之未沖銷帳明細表，其所示91
年3月至10月金額，顯與原告92年7月15日健保北門字第0923001586號函說明一所示金額有所出入，其計算方式或有瑕疵云云。惟查，原告提出之未沖銷帳明細表，包括光華中醫診所負責醫師葉宗枝因死亡終止合約後，原告所應追扣91年度整年度之點數結算金額、虛報醫療門診費用與應扣減2倍違規部分醫療費用（已扣除91年度第1季原告應補付葉宗枝醫師之點數結算金額24,030元），合計為168,908元。至原告所屬臺北分局92年7月15日健保北門字第0923001586號函已明載請求繳回歸墊32,490元，係屬兩造合約存續期間內虛報醫療門診費用，並無金額不符之情，被告此部分所辯，亦不足採。
㈣原告所屬臺北分局92年7月15日健保北門字第0923001586號
函之總金額32,490元，乃葉宗枝擔任負責醫師之光華中醫診所於合約終止前，經原告於91年11月25日派員實地查訪該診所後，發現該診所有溢報醫療費用之情形，故要求該診所應繳回虛報醫療門診費用10,830元與扣減2倍違規部分醫療費用21,660元，共計32,490元；上開金額於扣抵91年度第1季原告應補付葉宗枝擔任負責醫師之光華中醫診所之24,030元後，該診所尚應繳回虛報醫療門診費用8,460元。此與未沖銷帳明細表總金額168,908元，其中扣除91年度各季應追扣之點數結算金額（91年度第2季為35,088元；91年度第3季第1次為24,334元；91年度第3季第2次為29,914元；91年度第4季為71,112元）後，所餘金額相等，原告並無計算錯誤。上開未沖銷帳明細表所列帳之月份與金額，雖與原告所屬臺北分局92年7月15日健保北門字第0923001586號函說明一所列金額不同，惟此乃原告會計帳上未沖銷帳之列帳問題，並不影響葉宗枝擔任負責醫師之光華中醫診所應繳回金額之計算。又未沖銷帳明細表所列之未沖銷金額，除應追回之虛報醫療費用外，包括91年度第1季、第2季、第3季第1次、第2次及第4季應追扣之點數結算金額，均已於追繳時隨函檢送予被告，此有被告提出之催繳函及上開各季之追扣補付明細表可參。
㈤被告另辯稱：曾於光華中醫診所終止兩造合約後依原告之通
知以郵政劃撥方式匯入金額七千或九千餘元云云。查被告應係接獲原告催繳90年10月至12月醫療費用依中醫基層總額預算點數結算計應追扣10,868元之通知後，於92年6月間以上開函文檢附之郵政劃撥儲金存款通知單，如數繳納上開金額，原告並將被告戊○○所繳納之上開金額與90年10至12月之追扣款沖銷完畢，有原告所屬臺北分局函（稿）、原告列印光華中醫診所之91年1月1日至94年9月30日暫收及待結轉帳項分戶帳明細附卷可稽，是上開款項與本件原告請求追扣之金額應無關連。此部分所辯，並不足採。
㈥綜上，依兩造合約第18條、第20條第2項約定，原告對於特
約診所如期申報之醫療費用，經檢核合乎規定者，應依約定之暫付成數辦理暫付事宜，嗣後再加以審核，迨審核完畢後如有溢付再加以追扣。故若暫付之金額多於原告核定之金額，即屬無法律上之原因而受益，依法自應返還予原告，原告自得請求光華中醫診所負責醫師葉宗枝之繼承人即被告，將上開溢付之款項計181,209元繳回予原告。
七、按行政程序法第149條規定：「行政契約，本法未規定者，準用民法相關之規定。」而依民法第199條第1項規定：「債權人基於債之關係，得向債務人請求給付。」同法第233條第1項前段規定：「遲延之債務，以支付金錢為標的者，債權人得請求依法定利率計算之遲延利息。」同法第203條規定：「應付利息之債務，其利率未經約定，亦無法律可據者，週年利率為百分之五。」同法第229條第2項規定：「給付無確定期限者，債務人於債權人得請求給付時，經其催告而未為給付，自受催告時起，負遲延責任。其經債權人起訴而送達訴狀，…與催告有同一之效力。」從而，原告依兩造合約第18條、第20條第2項約定及公法上不當得利返還請求權，訴請被告繳還如主文所示之金額及自94年9月18日起（被告乙○○、丙○○已於94年3月4日收受訴狀繕本之送達，嗣原告追加被告丁○○及戊○○，追加起訴狀於94年9月15日當庭由被告兼訴訟代理人戊○○收受，原告於94年9月22日當庭陳明減縮利息起算日為94年9月18日）至清償日止，按週年利率百分之五計算之利息，即有理由，應予准許，爰判決如主文所示。
八、據上論結，本件原告之訴為有理由，依行政訴訟法第233條第1項、第104條、民事訴訟法第85條第2項，判決如主文。
中華民國95年1月18日
第一庭法官胡方新上為正本係照原本作成。
本件以訴訟事件所涉及之法律見解具有原則性者為限，始得於本判決送達後20日內向本院提出上訴狀並表明上訴理由，如已於本判決宣示後送達前提起上訴者，應於判決送達後20日內補具上訴理由（均按他造人數附繕本），且經最高行政法院許可後方得上訴。
中華民國95年1月18日
書記官陳幸潔