裁判字號：臺北高等行政法院92年訴字第5532號判決
裁判日期：民國93年11月18日
裁判案由：勞保
臺北高等行政法院判決九十二年度訴字第五五三二號
原告甲○○訴訟代理人丁○○被告勞工保險局代表人乙○總經理）訴訟代理人丙○○
戊○○右當事人間因勞保事件，原告不服行政院勞工委員會中華民國九十二年十一月二十八日（發文日期：九十二年十二月九日）勞訴字第○九二○○五八○七六號訴願決定，提起行政訴訟。本院判決如左：
主文原告之訴駁回。
訴訟費用由原告負擔。
事實
一、事實概要：原告以國泰人壽保險股份有限公司為投保單位，參加勞工保險為被保險人。原告於民國（下同）九十二年四月十日，以其因左頰靜脈畸型術後致遺存疤痕，向被告申請殘廢給付。案經被告審查，以原告所患未達殘廢給付標準表規定之給付標準，乃於九十二年五月二十二日保給殘字第○九二六○四四一二九○號函（下稱原處分）否准所請。原告不服，向勞工保險監理委員會申請審議，亦經該會於九十二年九月十九日以九二保監審字第二九○○號審定書審定駁回，原告仍有不服，提起訴願，嗣經行政院勞工委員會訴願決定駁回，遂提起本件行政訴訟。
二、兩造聲明：㈠原告聲明求為判決：
⒈訴願決定、爭議審定及原處分均撤銷。
⒉被告應作成給付原告新台幣（下同）二八○、一二六元之行政處分。
㈡被告聲明求為判決：如主文所示。
三、兩造之爭點：原告顏面所遺存之障害其殘廢程度是否已適合勞工保險殘廢給付標準表第五十七項目？㈠原告主張之理由：
⒈被告不予給付之理由為，被告送請被告特約專科醫師審查，原告顏面存留之疤
痕為規則之線狀痕，亦無組織凹陷，未達勞工保險殘廢給付標準表規定之給付標準。
⒉行政院勞工委員會不予給付之理由：一、至於所稱不規則線狀痕，係指該線狀
痕未具有規則性或非直線型態。業經該會九十二年九月二十五日勞保三字第○九二○○五一二六五號函釋在案。二、惟查被保險人之殘廢症狀及程度常涉及醫理專業領域，非被告或勞工保險監理委員會之一般承辦人員所能逕予認定。⒊臉為非平面，亦即臉應為畸形對等面（臉之左右兩側有對等性，臉之上下兩處
無對等性，對整張臉來說它是凹凸不平且帶有圓弧形狀），觀此，臉之條件即為不規則的臉。臉既然是不規則的臉，所以不論是線狀痕在臉上任何一處或任何位置，若是有疤痕之線狀痕，即屬畸形線狀痕（即不規則）縱使臉上巧合有一直線之線狀痕，亦應屬不規則線狀痕。何謂不規則？何謂規則？要件為何？應如何認定？應如何解釋？被告均未詳加說明，不規則與規則之間，其二者之分界點在那裡？法律上應如何區分？若是如直尺一般的直，稱之為規則，試問要偏多少才稱之為不規則？被告及勞工保險監理委員會，皆未詳述說明或解釋之，被告及勞工保險監理委員會都推給被告特約專科醫師稱規則及被告特約專科醫師稱未達標準。按行政機關對人民作出處分時，應具備明確理由，行政機關若是未備明確理由而所作出之處分，即為瑕疵處分，被告及其特約專科醫師未詳述說明理由，原告實難甘服。
⒋原告臉上疤痕之線狀痕並非一直線，從起點測量有偏差，從中間點測量也有偏
差，從末點測量亦有偏差。請被告將原告申請勞工保險殘廢時所附之彩色照片送交鈞院，以利鈞院做為審判之參酌。
㈡被告主張之理由：
⒈按「被保險人或其受益人，於保險效力開始後，停止前發生保險事故者，得依
本條例規定，請領保險給付。」「被保險人因普通傷害或罹患普通疾病，經治療終止後，如身體遺存障害，適合殘廢給付標準表規定之項目，並經保險人自設或特約醫院診斷為永久殘廢者，得按其平均月投保薪資，依同表規定之殘廢等級及給付標準，一次請領殘廢補助費，殘廢給付標準表如附表二。被保險人領取普通傷病給付期滿，或其所患普通傷病經治療一年以上尚未痊癒，如身體遺存障害，適合殘廢給付標準表規定之項目，並經保險人自設或特約醫院診斷為永不能復原者，得比照前項規定辦理。」為勞工保險條例第十九條第一項及第五十三條分別定有明文。又依勞工保險殘廢給付標準表「頭、臉、頸部醜形」系列第五十七障害項目規定「頭部、顏面部或頸部受損壞致遺存顯著醜形者。」為第十殘廢等級，給付標準二二○日。同系列附註第二項規定，「顯著醜形」依左列範圍為準˙˙˙㈡在顏面部遺存雞卵大以上之瘢痕或五公分以上之不規則線狀痕，或直徑三公分以上之組織凹陷（與人相遇時可引起他人注意之程度）者。
⒉本案原告因左頰靜脈畸型術後致遺存疤痕，申請殘廢給付。據其檢附 宏庚 診所
九十二年四月六日開具同日審定殘廢之勞工保險殘廢診斷書載：殘廢部位：左臉﹔殘廢詳況：左頰七公分不規則疤痕。案經被告將診斷書及被告所附照片送請專科醫師審查，經簽示審查意見略以：「依所附照片顯示，病患顏面存留之疤痕為規則之線狀疤痕，無組織凹陷，與給付標準不符。」被告乃據以核定原告所患未達殘廢給付標準，而核定所請應不予給付。揆諸前揭法令規定，於法並無不合。
⒊原告雖訴稱，臉本身為非平面，即為一張不規則之臉，故不論是「線狀痕」在
臉上任何一處或任何位置，若是有疤痕之線狀痕，即為不規則線狀痕等語云云。惟查被保險人之殘廢症狀及程度常涉及醫理專業領域，非被告所能逕予認定。故被告於審核保險給付案件時，除以被保險人或受益人檢附之診斷書等書面資料予以審核外，如有必要，亦須另外徵詢專科醫師意見或實地派員訪查瞭解實情等，故法令明文規定保險人為審核保險給付，得調查有關文件，得另行指定醫院或醫師複檢、並得通知出具診斷書之醫院診所檢送必要之有關診療病歷等，即雖以專門醫師診斷證明為依據，審查核定權仍在被告。本件被告業將原告提出之診斷書等相關資料，送請特約專科醫師簽具審查意見後，方作成核定。原告不服原核定，向監理會申請審議，亦經該會之特約專業醫師審查後，認為：「依宏庚診所九十二年四月六日出具診斷書及所附照片審查，本例之臉上疤痕之程度，未達臉部顯著醜形之標準，核定不給付並無不當。」而經勞工保險監理委員會據以審定申請審議駁回。是本案原告顏面所遺留疤痕，雖診斷書載明有七公分長，但既經被告專科醫師審定認為「疤痕為規則之線狀疤痕」，即與前述「顯著醜形」之給付標準不符。從而被告核定不予給付，並無違法或不當。
理由
一、本件訴訟程序進行中，被告之代表人已變更為乙○，此有行政院九十三年六月十五日院授人力字第○九三○○六二七六一號令在卷可按，並由新任代表人具狀聲明承受訴訟，核無不合，應予准許。
二、原告起訴主張：原告係勞工保險之被保險人，日平均投保薪資為一二七三‧三元，原告因左頰靜脈畸型術後致遺存不規則疤痕七公分長，乃向被告申請殘廢給付二二○日，詎遭否准，為此訴請如聲明所示云云。
三、被告則以：原告顏面存留之疤痕為規則之線狀疤痕，無組織凹陷，與勞工保險殘廢給付標準表所定之標準不符，爰否准原告之殘廢給付申請等語置辯。
四、本件兩造不爭之原告係勞工保險之被保險人，日平均投保薪資為一二七三‧三元，原告因左頰靜脈畸型術後致遺存疤痕七公分長等情，並有勞工保險殘廢給付申請書、勞工保險殘廢診斷書、彩色照片一幀附於原處分卷可稽，堪認為真實。
五、按「被保險人因普通傷害或罹患普通疾病：經治療終止後，如身體遺存障害，適合殘廢給付標準表規定之項目，並經保險人自設或特約醫院診斷為永久殘廢者，得按其平均月投保薪資，依同表規定之殘廢等級及給付標準，一次請領殘廢補助費，‧‧‧。被保險人領取普通傷病給付期滿，或其所患普通傷病經治療一年以上尚未痊癒，如身體遺存障害，適合殘廢給付標準表規定之項目，並經保險人自設或特約醫院診斷為永不能復原者，得比照前項規定辦理。」勞工保險條例第五十三條定有明文。而勞工保險殘廢給付標準表「頭、臉、頸」障害系列僅列有第五十七障害項目：「頭部、顏面部或頸部受損壞致遺存顯著醜形者。」，是本件之爭執，厥在於原告顏面所遺存之障害其殘廢程度是否已達於上開第五十七項標準？
六、經查：㈠按勞工保險殘廢給付標準表關於「頭、臉、頸」障害系列第五十七項係規定「頭
部、顏面部或頸部受損壞致遺存顯著醜形者」，而該障害項目之附註一規定：頭部、顏面部及頸部之醜形係指遺存於頭部、臉部及頸部日常露出有礙外觀之醜形者。又附註二規定，「顯著醜形」依左列範圍為準：㈠在頭部遺存手掌大（不包括五指）以上之瘢痕者。㈡在顏面部遺存雞卵大以上之瘢痕或五公分以上之不規則線狀痕，或直徑三公分以上之組織凹陷（與人相遇時可引起他人注意之程度）者。㈢在頸部遺存手掌大（不包括五指）以上之瘢痕者。是關於顏面部遺存之疤痕須為雞卵大以上之瘢痕或五公分以上之不規則線狀痕或直徑三公分以上之組織凹陷三者之一，且達與人相遇時可引起他人注意之程度之有礙外觀之醜形，始足當之。又按勞工保險殘廢給付標準表即係前引勞工保險條例第五十三條第一項規定所稱之附表，易言之，該殘廢給付標準表之各項標準與附註規定均係立法院依立法程序所制訂，性質上屬勞工保險條例此一法律之一部分，原告依勞工保險條例之規定申請殘廢給付，自以符合該標準表之各要件為必要。
㈡查依原告提出之宏庚診所於九十二年四月六日掣給之勞工保險殘廢診斷書，固勾
選「顏面部遺存雞卵大以上之瘢痕或五公分以上之不規則線狀痕」，並於附圖旁註明「左頰七公分不規則疤痕」，然其所繪之附圖卻係一直線之疤痕，此有該診斷書在原處分卷可按。再依原處分卷所附之原告顏面部彩色照片一張及經本院於言詞辯論期日當庭勘驗原告顏面部疤痕之結果，該疤痕沿原告左臉法令紋之走向而下，因屬術後疤痕故其呈直線狀，且因縫合緊密，寬度甚小，色澤又與四周皮膚相近，殊難謂與人相遇時可引起他人如何之注意，與前揭所稱之「顯著醜形」尚屬有間。
㈢況本件經被告送請其專科醫師審查結果以：「依所附照片顯示，病患顏面存留之
疤痕為規則之線狀疤痕，無組織凹陷，與給付標準不符。」亦有審查意見書附於原處分卷可按，該審查結果並無違法處，足供參考，原告聲請通知本件審查之專科醫師到庭作證，核無必要。
七、綜上所述，原告之主張，並無可採。原處分否准原告殘廢給付之申請，認事用法，均無違誤，爭議審定及訴願決定遞予維持，亦無不合，原告訴請如聲明所示，為無理由，應予駁回。
據上論結，本件原告之訴為無理由，爰依行政訴訟法第九十八條第三項前段，判決如
主文。中華民國九十三年十一月十八日
臺北高等行政法院第四庭
審判長法官王立杰
法官黃本仁法官王碧芳右為正本係照原本做成。
如不服本判決，應於送達後二十日內，向本院提出上訴狀並表明上訴理由，如於本判決宣示後送達前提起上訴者，應於判決送達後二十日內補提上訴理由書（須按他造人數附繕本）。
中華民國九十三年十一月十八日
法院書記官鄭聚恩