裁判字號：臺灣高等法院104年保險上字第21號民事判決
裁判日期：民國105年06月07日
裁判案由：給付保險金
臺灣高等法院民事判決104年度保險上字第21號上訴人新光產物保險股份有限公司法定代理人 吳昕紘 訴訟代理人 陳岳瑜 律師複代理人 丁嘉玲 律師被上訴人 徐報寅 訴訟代理人 賴錫卿 律師
謝殷倩 律師上列當事人間請求給付保險金事件，上訴人對於中華民國104年9月25日臺灣臺北地方法院103年度保險字第78號第一審判決提起上訴，本院於105年5月24日言詞辯論終結，判決如下：
主文上訴駁回。
第二審訴訟費用由上訴人負擔。
事實及理由
一、本件被上訴人主張：伊以自己為被保險人，向上訴人投保新光產物團體傷害保險，並簽訂保險契約（下稱系爭契約），約定保險金為新臺幣（下同）200萬元，期間自民國101年11月14日至102年11月14日止。 嗣伊 於102年1月20日在高雄市○○區○○路新莊國小前發生車禍事故（下稱系爭事故），致頭部受有嚴重撞擊，且因目擊對方死亡受有重大驚嚇，致伊有器質性腦徵候群、入睡及維持睡眠之短暫障礙、初老年期癡呆症併憂鬱現象，且憂鬱係肇因頭部受撞併恐懼而引發之精神障礙，心理衡鑑64分（思考反應慢）， 貝克 憂鬱量表
3.5分（重度憂鬱），並有失智及專注力不足之障礙，認知功能退化後遺症，無法參與及維持病前社會職業功能等中樞神經系統機能遺存顯著障害之情形，且與系爭事故有相當因果關係，應屬系爭契約之承保範圍，上訴人自應負損害賠償責任。其次，伊因系爭事故所致中樞神經系統機能顯著障害之情形，致伊無法自行從事任何工作，屬神經障害項目殘廢等級第3級，保險金之給付比例為80﹪，伊得請求上訴人給付保險金160萬元。爰依系爭契約之法律關係，求為命被上訴人給付160萬元及自102年9月16日起至清償日止，按週年利率百分之10計算之利息。
二、上訴人則以：被上訴人主張之身體狀況，與系爭事故並無因果關係，並非系爭事故所致之意外傷害，非屬系爭契約之承保範圍。且其身體狀況未達系爭契約約定之殘廢等級1-1-4或1-1-3，自不得請求給付保險金等語，資為抗辯。
三、原審為上訴人一部勝訴、一部敗訴之判決，即判命上訴人應給付被上訴人160萬元及自102年11月6日起至清償日止，按週年利率百分之10計算之利息。另駁回被上訴人其餘之訴。上訴人就其敗訴部分，全部聲明不服，上訴聲明：（一）原判決不利上訴人之部分廢棄。（二）上開廢棄部分，被上訴人在第一審之訴駁回。被上訴人答辯聲明：上訴駁回（被上訴人就其敗訴部分，未據聲明不服，已告確定）。
四、兩造不爭執事項：（見本院卷第52頁正、反面）
（一）被上訴人以自己為被保險人，向上訴人投保新光產物團體傷害保險，並簽訂系爭契約，約定保險金為200萬元，系爭契約於附表殘廢程度與保險金給付表有如系爭約款（即系爭契約附表項次1-1-3）之約定，又系爭契約期間自101年11月14日至102年11月14日止。
（二）102年1月20日系爭事故發生時，被上訴人係由 徐獻樟 以自用小客車搭載，並與駕駛普通輕型機車之駕駛人 林秀梅 發生擦撞，林秀梅當場死亡，被上訴人於現場昏迷，經救護車送往衛生福利部旗山醫院（下稱旗山醫院）急救，到旗山醫院後清醒，並轉診至長庚醫療財團法人高雄長庚紀念醫院（下稱高雄長庚醫院）救治，有高雄市○○○○○道路交通事故當事人登記聯單、交通事故初步分析研判表、道路交通事故現場圖、事故照片附卷可查（見原審卷第79至85頁）。
（三）上訴人曾於102年10月21日接獲被上訴人向其申請按系爭契約附表項次1-1-4為保險金之給付，有蓋有上訴人收文章之申請書附卷為證（見原審卷第146頁）。
（四）上訴人曾於102年11月4日、103年1月9日函覆被上訴人，認系爭事故未造成被上訴人中樞神經受損，未予理賠，有上開函文附卷為證（見原審卷第21、134、137頁）。
（五）上訴人於103年4月29日收到財團法人金融消費評議中心（下稱金評中心）書函，檢送評議書正本及評議決定回函，並載明評議決定：「本中心就申請人（按即被上訴人）之請求尚難為有利申請人之認定」。
（六）本件經高雄長庚醫院104長庚院高字第E31630號函檢送被上訴人精神鑑定報告。
（七）上開事項為兩造所不爭執，並有系爭契約、高雄市○○○○○道路交通事故當事人登記聯單、交通事故初步分析研判表、道路交通事故現場圖、事故照片、上訴人之健康傷害保險申請書、金評中心103年4月29日金評議字第00000000000號書函及所附103年評字第365號評議書、上訴人102年11月4日（102）新產傷健簡字第338號函、上訴人103年1月9日（103）新產傷健簡字第009號函、高雄長庚醫院10
4長庚院高字第E31630號函及檢附之精神鑑定報告書可證（見原審卷第24、104至112、79至85、146、157至159、1
34、137、266至273頁），堪信為真實。
五、本件經依民事訴訟法第463條準用同法第270條之1第1項第3款規定，整理並協議簡化爭點後，兩造同意就本院105年1月19日準備程序中，兩造協議簡化之爭點為辯論範圍（見本院卷第52頁反面）。茲就兩造之爭點及本院之判斷，分述如下：
（一）系爭事故是否為系爭契約之承保範圍？被上訴人是否因系爭事故造成系爭約款之「中樞神經系統機能遺存顯著障害」？有無相當因果關係？
１、按傷害保險人於被保險人遭受意外傷害及其所致殘廢或死亡時，負給付保險金額之責。前項意外傷害，指非由疾病引起之外來突發事故所致者，保險法第131條定有明文。
又意外傷害保險係在承保被保險人非由疾病引起之外來突發事故所致傷害及其所致殘廢或死亡之損失，而人之傷害或死亡之原因，其一來自內在原因（如器官老化、疾病及細菌感染），另一則為外來事故（意外事故），所謂外來事故，係指內在原因以外之一切事故而言，其事故之發生為外來、偶然而不可預見。意外傷害保險契約之受益人請求保險人給付保險金，雖應證明被保險人係因意外事故而受傷害，惟受益人如證明該事故確已發生，且依經驗法則，其發生通常係外來、偶然而不可預見者，應認其已盡證明之責。於此情形，保險人如抗辯其非屬意外，自應就其抗辯之事實（老化、疾病及細菌感染）負證明之責，始符合舉證責任分配之原則。換言之，基於公平原則應減輕受益人之舉證責任；被保險人倘非老化、病死及細菌感染，原則上即應認係意外（最高法院103年度台上字第1465號、102年度台上字第1023號判決意旨參照）。
２、本件被上訴人主張於系爭事故當場昏迷約1小時，經送往旗山醫院急救，到旗山醫院後清醒，並轉診至高雄長庚醫院救治，且其器質性腦徵候群（慢性）、入睡及維持睡眠之短暫障礙、初老年期癡呆症併憂鬱現象等病症與系爭事故具有相當因果關係等情，業據其提出旗山醫院103年1月22日診斷證明書、102年1月20日救護紀錄表、旗山醫院病歷資料、中華民國身心障礙證明、高雄市杉林區身心障礙者鑑定表及所附身心障礙鑑定報告、高雄市政府消防局執行救護服務證明、長庚醫院病歷資料為憑（見原審卷第30至51、86至103、217至227頁）。而被上訴人自系爭事故後出現恐懼，不敢再上車給人載、也不敢開車、上車會緊張恐慌，不敢返回或經過車禍現場，失眠，淺眠，容易驚醒、頭痛、集中力不足、耐心不足，容易發脾氣等症狀，乃自102年4月17日起至旗山醫院就診，經醫師診斷為器質性腦徵候群（慢性）、入睡及維持睡眠之短暫障礙、初老年期癡呆症併憂鬱現象，其後持續門診追蹤治療，102年6月5日診斷有失智情形，中樞神經損傷，開立身心障礙手冊，103年1月22日診斷證明書診斷為車禍後有認知功能退化後遺症，中樞神經損傷，無法參與及維持病前社會職業功能等語；期間為申請身心障礙證明，被上訴人並經旗山醫院醫師鑑定認其障礙原因為腦傷後遺症，障礙部位為腦部，符合中度身心障礙，而發給被上訴人中華民國身心障礙證明等情，有旗山醫院103年1月22日診斷證明書、旗山醫院病歷資料、中華民國身心障礙證明、高雄市杉林區身心障礙者鑑定表及所附身心障礙鑑定報告在卷足憑（見原審卷第30至32、34至51、120至133、217至227頁）。另經原審函詢被上訴人之病況及與系爭事故之關聯性，旗山醫院回函略以：被上訴人自102年4月17日起於旗山醫院精神科門診追蹤治療，診斷其中樞神經罹患器質性腦徵候群，其病情程度，是否已達終身不能從事任何工作之問題，被上訴人除非有長久的病情進步，目前評估下確實無法從事任何工作（包括一般工作或輕便工作），因其102年6月5日心理評鑑結論，總智商（FIQ）為65，已為智能障礙、智能不足之範疇，以這種心智功能，僅能從事庇護工作（非輕便工作），由他人協助並督導，無法獨立勝任，即便是輕便工作，亦無法獨立勝任，且確實需要專人照顧，由於其總智商為65，此心智程度與小學四年級學生（約10歲）相當，需有人看護及照顧，但非指「24小時全天看護」，其心智程度，也並未退步到需專人「24小時全天看護」，其並非生活不能自理，仍可有能力進行日常生活基本功能（自行進食、自行如廁、自行上下樓梯等等）；而其罹病成因推測為102年1月20日之車禍，腦震盪、昏迷所導致，因此診斷為器質性腦徵候群，加上時間時序上，被上訴人功能退化，在系爭事故後才發生，方為此判斷等語，有旗山醫院104年3月12日函文 可佐 （見原審卷第244頁）。
是被上訴人既係自系爭事故後出現認知功能退化後遺症，中樞神經損傷，並經醫師診斷為器質性腦徵候群、入睡及維持睡眠之短暫障礙、初老年期癡呆症併憂鬱現象等症狀，即難謂非因系爭事故所致，並屬中樞神經系統疾病。
３、至原審函請高雄長庚醫院對被上訴人為精神鑑定，鑑定結果雖謂：被上訴人事發之後經電腦斷層掃描與腦波檢查均無異常，無法證實被上訴人受有腦部傷害，因此鑑定人員無法下器質性腦病變之診斷，而其所罹患之重度憂鬱症、創傷後壓力症候群確屬車禍事件造成之心理創傷，但與外力造成之傷勢無直接相關等語（見原審卷第272至273頁）。然鑑定結果亦稱：被上訴人事發前並無精神病史，也未曾罹患典型憂鬱症狀，鑑定人員雖無法下器質性腦病變之診斷；但從精神觀點而言，被上訴人罹患重度憂鬱症、創傷後壓力症候群，目前病情呈現慢性化現象，在精神科大約2年時間治療下，情緒並無明顯好轉，至今需旁人協助才能短暫從事輕便工作，無法回復病前職業功能。其所罹患之重度憂鬱症、創傷後壓力症候群確屬車禍事件造成之心理創傷，在醫學實務上確有類似案例，症狀與嚴重性均呈現慢性化，治療效果不佳等語（見原審卷第272至273頁）。而參與鑑定之 李俊毅 醫師於105年1月25日出具之診斷證明書載明被上訴人所罹患之重度憂鬱症、慢性創傷後壓力症候群為車禍後之心理創傷，廣義而言，屬於中樞神經病變後造成之情緒障礙，目前認知功能嚴重受損，職業與生活功能下降，工作需旁人協助與監督，並持續藥物治療等語，有高雄長庚醫院105年1月25日診斷證明書在卷足憑（見本院卷第55頁）。另經本院函詢高雄長庚醫院被上訴人所罹疾病是否屬中樞神經系統疾病及其與系爭事故之關聯性，該院於105年4月1日回函稱經負責鑑定之主治醫師答覆，被上訴人所罹患之重度憂鬱症、創傷後壓力症候群係屬中樞神經系統疾病，且依時間序而言，與系爭事故應有相關等語（見本院卷第61頁）。足徵被上訴人於系爭事故發生以前，並無精神病史，雖高雄長庚醫院醫師無法下器質性腦病變之診斷，然其所罹患之重度憂鬱症、創傷後壓力症候群仍屬中樞神經系統疾病，並為系爭事故所致。
４、準此，旗山醫院及高雄長庚醫院對被上訴人所為之診斷雖有所不同，一為器質性腦徵候群、入睡及維持睡眠之短暫障礙、初老年期癡呆症併憂鬱現象，一為重度憂鬱症、創傷後壓力症候群，然就其所診斷之被上訴人疾病則均明確認屬中樞神經系統疾病，且係因系爭事故所致，並未有何不同。而被上訴人無論於旗山醫院或高雄長庚醫院所為測驗，其總智商均為65，為智能障礙、智能不足之範疇，無法獨立勝任輕便工作，需由他人協助並督導始能完成，並已達「中樞神經系統機能遺存顯著障害」之程度等情，有上開旗山醫院104年3月12日函文、高雄長庚醫院精神鑑定報告書、105年4月1日函文附卷可稽（見原審卷第244、267至273頁、本院卷第61頁），自已達系爭約款之「中樞神經系統機能遺存顯著障害」之程度。
５、上訴人雖辯稱被上訴人主張之身體狀況，與系爭事故並無因果關係，並非系爭事故所致之意外傷害，非屬系爭契約之承保範圍云云，並以高雄長庚醫院102年1月21日診斷證明書、被上訴人高雄長庚醫院102年1月20日、21日急診病歷及相關報告單、金評中心103年評字第365號評議書及所參考之諮詢顧問意見書為憑（見原審卷第114、150至155、157至159頁、金評中心卷第160頁）。經查，高雄長庚醫院102年1月21日診斷證明書及其急診病歷及相關報告單固僅記載被上訴人胸壁挫傷，未進行腦部相關檢查，惟102年1月20日救護紀錄表載明被上訴人車禍昏迷，到院後清醒（見原審卷第33頁），旗山醫院103年1月22日診斷證明書亦明確記載車禍昏迷約1小時，到旗山醫院急診室才轉醒，之後再轉高雄長庚醫院等語（見原審卷第30頁）。是被上訴人既於系爭事故當時昏迷約1小時，時間非短，高雄長庚醫院復未就昏迷部分進行腦部或其他相關檢查，當無從排除被上訴人仍受有其他中樞神經系統疾病之可能性，而非僅有胸壁挫傷，故高雄長庚醫院上開精神鑑定報告書、105年1月25日診斷證明書、105年4月1日函文均認被上訴人之重度憂鬱症、創傷後壓力症候群為系爭事故所致，旗山醫院104年3月12日函文亦認被上訴人之病症成因為102年1月20日之車禍，腦震盪、昏迷所導致，尚難執高雄長庚醫院102年1月21日診斷證明書、被上訴人高雄長庚醫院102年1月20日、21日急診病歷及相關報告單遽認被上訴人之病症非屬系爭契約之承保範圍。其次，金評中心評議書之判斷對法院本無拘束力，且金評中心103年評字第365號評議書認被上訴人之器質性腦徵候群、入睡及維持睡眠障礙、初老期痴呆症併憂鬱現象與系爭事故無因果關係，非屬系爭約款之中樞神經障礙，無非以其參考之諮詢顧問意見書為依據（見原審卷第159頁、金評中心卷第160頁）。然該諮詢顧問意見書僅為其內部諮詢文件，並未詳載其判斷依據及理由，能否遽以採信，實有疑義。遑論其意見忽略被上訴人昏迷約1小時，誤認僅10幾分鐘，更有可議。反觀旗山醫院與高雄長庚醫院均係直接對被上訴人進行醫療或為鑑定，熟悉其病情，均明確診斷被上訴人症狀係屬中樞神經系統疾病，且係因系爭事故所致，自較為可採。再者，上訴人雖另引用上開高雄長庚醫院精神鑑定報告書、旗山醫院104年3月12日函文其中部分文字認被上訴人病症與系爭事故無關，並指摘高雄長庚醫院105年4月1日函文僅有結論而無理由，或未回答問題，且與精神鑑定報告書矛盾云云。然綜合參酌高雄長庚醫院精神鑑定報告書、105年1月25日診斷證明書及105年4月1日函文即知其明確認被上訴人之重度憂鬱症、創傷後壓力症候群係屬中樞神經系統疾病，並為系爭事故所致，前後並無矛盾。另旗山醫院104年3月12日函文亦認其診斷之被上訴人器質性腦徵候群係系爭事故所致，並屬中樞神經系統疾病。是上訴人此部分所辯，尚無可採。
６、從而，旗山醫院及高雄長庚醫院對被上訴人之診斷縱有所不同，然就其所診斷之被上訴人症狀則均明確認屬中樞神經系統疾病，且係因系爭事故所致，自屬系爭契約之承保範圍，被上訴人業已盡其舉證責任。而上訴人既無法舉證證明係因被上訴人之內在原因（諸如老化、疾病及細菌感染）所致，即應認係系爭事故所致，並有相當因果關係。
（二）被上訴人主張之體況是否符合系爭契約所約定之殘廢等級1-1-4「中樞神經系統機能遺存顯著障害，終身只能從事輕便工作者」，或是否符合殘廢等級1-1-3「中樞神經系統機能遺存顯著障害，終身不能從事任何工作，且日常生活尚能自理者」？可否請求給付保險金？
１、按保險契約率皆為定型化契約，被保險人鮮有依其要求變更契約約定之餘地，而因社會之變遷，保險巿場之競爭，各類保險推陳出新，故於保險契約之解釋，應本諸保險之本質及機能為探求，並應注意誠信原則之適用，倘有疑義時，應為有利於被保險人之解釋（保險法第54條第2項參照，最高法院103年台上字第1465號判決意旨參照），
２、系爭契約第5條承保範圍約定：「被保險人於本契約有效期間內，因遭受意外傷害事故，致其身體蒙受傷害而致殘廢或死亡時，本公司依照本契約約定，給付保險金。所稱意外傷害事故，指非由疾病引起之外來突發事故」，其附表並約明殘廢程度與保險金給付比例，附表註1記載：「神經障害等級之審定基本原則：綜合其病灶症狀，對於永久影響日常生活活動狀態及需他人扶助之情況依下列各項狀況定其等級。於審定時需有精神科、神經科、神經外科或復健科等專科醫師診斷證明資料為依據」，註1：1-1-(5)載明：「有失語、失認、失行等之病灶症狀、四肢麻痺、錐體外路症狀、記憶力障害、知覺障害、感情障害、意欲減退、人格變化等高度障害；或者麻痺等症狀，雖為輕度，身體能力仍存，但非他人在身邊指示，無法遂行其工作者，適用第3級」，有系爭契約附卷可稽（見原審卷第105至108頁、第179至181頁）。而針對被上訴人殘廢等級，旗山醫院104年3月12日函文記載：被上訴人除非有長久的病情進步，目前評估下確實無法從事任何工作（包括一般工作或輕便工作），因其102年6月5日心理評鑑結論，總智商（FIQ）為65，已為智能障礙、智能不足之範疇，以這種心智功能，僅能從事庇護工作（非輕便工作），由他人協助並督導，無法獨立勝任，即便是輕便工作，亦無法獨立勝任，且確實需要專人照顧，由於其總智商為65，此心智程度與小學四年級學生（約10歲）相當，需有人看護及照顧，但非指「24小時全天看護」，其心智程度，也並未退步到需專人「24小時全天看護」，其並非生活不能自理，仍可有能力進行日常生活基本功能（自行進食、自行如廁、自行上下樓梯等等）等語（見原審卷第244頁）。高雄長庚醫院鑑定結果亦謂：被上訴人在精神科大約2年時間治療下，情緒並無明顯好轉，至今需旁人協助才能短暫從事輕便工作，無法回復病前職業功能（見原審卷第
273頁）。而高雄長庚醫院105年1月25日診斷證明書同載明上旨（見本院卷第55頁）。準此，被上訴人既因系爭事故致其中樞神經系統機能遺存顯著障害，總智商下降為65，屬智能障礙、智能不足之範疇，須在他人協助督導下始能完成工作，無法獨立勝任輕便工作，然有能力進行日常生活基本功能，即應認其殘廢等級為系爭契約所約定之殘廢等級1-1-3「中樞神經系統機能遺存顯著障害，終身不能從事任何工作，且日常生活尚能自理者」，而非系爭契約所約定之殘廢等級1-1-4「中樞神經系統機能遺存顯著障害，終身只能從事輕便工作者」，蓋系爭契約所約定之殘廢等級1-1-3與1-1-4之區別在於能否從事工作，並未於所指「輕便工作」與「不能工作」之間區別足以從事「庇護工作」者之歸類，且系爭契約附表註1：1-1-(5)已載明非他人在身邊指示，無法遂行其工作者，適用第3級，是被上訴人既須在他人協助督導下始能完成工作，無法獨立勝任輕便工作，當符合第3級即系爭契約所約定之殘廢等級1-1-3。
３、上訴人雖辯稱被上訴人未舉證證明「終身」不能從事任何工作云云。惟旗山醫院104年3月12日函文謂：被上訴人除非有長久的病情進步，目前評估下確實無法從事任何工作（包括一般工作或輕便工作）等語，而被上訴人自系爭事故後迄今之病情並未好轉，且類似案例於醫學實務上症狀與嚴重性皆呈現慢性化，治療效果亦不佳，亦據高雄長庚醫院105年1月25日診斷證明書、精神鑑定報告書載明在卷，均詳如上述，足認被上訴人之症狀已符合系爭契約所約定之殘廢等級1-1-3約身不能從事任何工作之情形，上訴人此部分所辯，尚無足取。
４、從而，被上訴人確因系爭事故致系爭約款之保險事故發生，則其依系爭約款請求上訴人給付系爭契約約定保險金200萬元之百分之80即160萬元，尚無不合。又按保險人應於要保人或被保險人交齊證明文件後，於約定期限內給付賠償金額；無約定期限者，應於接到通知後15日內給付之。
保險人因可歸責於自己之事由致未在前項規定期限內為給付者，應給付遲延利息年利一分，保險法第34條定有明文。查上訴人於102年10月21日即接獲被上訴人向其申請為保險金之給付，為兩造所不爭執（見不爭事項㈢），並有蓋有上訴人收文章之申請書附卷為憑（見原審卷第146頁），上訴人至遲應於接到理賠申請後15日即102年11月5日以前給付保險金，然上訴人於102年11月4日、103年1月9日函覆被上訴人因其未達殘廢等級標準，故不予理賠（見原審卷第21、134、137頁），顯屬因可歸責於上訴人之事由而未給付保險金，是被上訴人請求自102年11月6日起至清償日止，按週年利率百分之10計算之利息，即無不合。
至上訴人雖再聲請向高雄長庚醫院函查，然本院先前即依上訴人聲請向高雄長庚醫院函查，高雄長庚醫院業於105年4月1日函覆（見本院卷第61頁），其105年1月25日診斷證明書亦針對被上訴人症狀有所說明，經綜合參酌高雄長庚醫院精神鑑定報告書、105年1月25日診斷證明書及105年4月1日函文即知其明確認被上訴人之重度憂鬱症、創傷後壓力症候群係屬中樞神經系統疾病，並為系爭事故所致，並未有所矛盾，即無再次函查之必要，併此敘明。
六、綜上所述，被上訴人依系爭契約之法律關係，請求上訴人給付160萬元及自102年11月6日起至清償日止，按週年利率百分之10計算之利息部分，為有理由，應予准許。原審就此部分為上訴人敗訴之判決，即無不合。上訴意旨指摘原判決此部分不當，求予廢棄改判，為無理由，應予駁回。
七、本件事證已臻明確，兩造其餘之攻擊或防禦方法及所用之證據，經本院斟酌後，認為均不足以影響本判決之結果，爰不逐一論列，附此敘明。
八、據上論結，本件上訴為無理由，依民事訴訟法第449條第1項、第78條，判決如主文。
中華民國105年6月7日
民事第三庭
審判長法官黃莉雲
法官吳素勤法官陳容正正本係照原本作成。
如不服本判決，應於收受送達後20日內向本院提出上訴書狀，其未表明上訴理由者，應於提出上訴後20日內向本院補提理由書狀（均須按他造當事人之人數附繕本）上訴時應提出委任律師或具有律師資格之人之委任狀；委任有律師資格者，另應附具律師資格證書及釋明委任人與受任人有民事訴訟法第466條之1第1項但書或第2項（詳附註）所定關係之釋明文書影本。如委任律師提起上訴者，應一併繳納上訴審裁判費。
中華民國105年6月7日
書記官莊昭樹附註：
民事訴訟法第466條之1（第1項、第2項）：
對於第二審判決上訴，上訴人應委任律師為訴訟代理人。但上訴人或其法定代理人具有律師資格者，不在此限。
上訴人之配偶、三親等內之血親、二親等內之姻親，或上訴人為法人、中央或地方機關時，其所屬專任人員具有律師資格並經法院認為適當者，亦得為第三審訴訟代理人。